IAGGのpress article

6月にソウルで開催されたIAGG（国際老年学会）で発表した内容が、press articleとしてネスレヘルスサイエンスのHPにアップされました。vicious cycle of dysphagia-sarcopenia-dysphagiaがキーワードです。

http://www.nestlehealthscience.com/newsroom/press-releases/iagg-2013---screen-and-intervene--key-steps-to-proactively-address-geriatric-syndromes

上記HPで紹介されている内容のうち、私の発表に関連する部分だけ、ブログで紹介させていただきます。ただ、英語での発信は、発表だけでなく論文でもしていかないといけませんね。

The vicious cycle of dysphagia-sarcopenia-dysphagia
Dysphagia is a key cause of malnutrition leading to sarcopenia. But sarcopenia itself may weaken the muscles involved in swallowing, and lead to more severe dysphagia and the related risks of aspiration and pneumonia⁶. The importance of dysphagia management in the rehabilitation of frail elderly was addressed by Dr Hidetaka Wakabayashi of Yokohama City University Medical Center, Department of Rehabilitation Medicine, Japan. In a study of Japanese older adults with swallowing difficulty, sarcopenic dysphagia was suggested by an association between thin mid-upper arm circumference and poor swallowing function⁷. “A general reduction in lean body mass including those muscles involved in swallowing is responsible for this association” explained Dr Wakabayashi. These results suggest the novel concept of sarcopenic dysphagia; “however, a definition and diagnostic criteria are yet to be established”.

Screen for malnutrition and dysphagia to help those under threat of adverse events
An estimated 75% of dysphagia sufferers are undiagnosed, so Dr Wakabayashi emphasized the importance of identifying those elderly people at risk of, or already suffering from, dysphagia and malnutrition. The gold standard for screening elderly for malnutrition is the Mini Nutritional Assessment (MNA^®), a simple 6-item questionnaire on appetite, weight loss, mobility, acute disease, depression/dementia and body mass index or calf circumference8. Dr Wakabayashi described a new dysphagia screening tool that has recently been developed: the 10-item Eating Assessment Tool (EAT-10). EAT-10 is a questionnaire comprising 10 questions measuring a person’s perceptions of swallowing difficulty. It is designed to rapidly identify dysphagia symptom severity. A score of three or higher indicates dysphagia risk.

 An EAT-10 validation study has been conducted in a Japanese population of 393 frail elderly people (130 men, 263 women), with a mean age of 83 years. The results, publication in press, were described. Only 21% (n=82) of respondents had normal swallowing; 44% (n=172) had dysphagia with aspiration (material in the airway) and 35% (n=139) had dysphagia without aspiration. “Although more testing is required, I am confident that the high sensitivity and specificity of EAT-10 will make it an effective tool for future routine screening for dysphagia” said Dr Wakabayashi. Rehabilitation is the next step for those people identified to suffer dysphagia, and multidomain intervention with oral hygiene, resistance exercise, and modified foods and liquids is important to combat sarcopenic dysphagia, prevent pneumonia, and avoid the spiral of decline into severe frailty.

Key References
6. Wakabayashi H, Fujimoto A. Dysphagia due to sarcopenia: potential and practice of rehabilitation nutrition. 2012. Ishiyaku, Tokyo [Japanese]
7. Kuroda Y, Kuroda R. Relationship between thinness and swallowing function in Japanese older adults: implications for sarcopenic dysphagia. J Am Geriatr Soc. 2012;60(9):1785-6.

嚥下調整食の国際コンセンサス

嚥下調整食の用語や定義に関する国際コンセンサスに向けた現状の論文を紹介します。日本からは栢下淳先生が参加しています。

Julie A. Y. Cichero, et al. The Need for International Terminology and Definitions for Texture-Modified Foods and Thickened Liquids Used in Dysphagia Management: Foundations of a Global Initiative. Current Physical Medicine and Rehabilitation Reports, doi: 10.1007/s40141-013-0024-z

下記のHPで全文見ることができますので、嚥下調整食に関心のある方はぜひ読んでください。

http://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs40141-013-0024-z.pdf

嚥下調整食は国内では日本摂食・嚥下リハ学会が基準化に向けて活動していますが、国際的にはInternational Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI)が活動しそうです。

http://www.iddsi.org/

特筆すべきは日本の嚥下調整食が最も進んでいるようであることが、本文中に明記されていることです。これは栢下先生のお力が非常に大きいと思います。以下、論文からの引用です。

The Japanese Society of Dysphagia Rehabilitation
(JSDR) appears to be the most advanced in providing
measurable specifications for both liquids and foods. The
JSDR is also in the process of converting rheological
measures for liquids expressed in mPa s to line-spread
measure values (cm) [41]. The Japanese system of identifying
texture-modified foods is very advanced, incorporating
energy content (kcal), protein (g) and measures of
hardness, adhesiveness and cohesiveness for each food
level. Measures are also differentiated on whether the food
is served cold (15 C) or warm (45 C). With extremely
texture-modified foods, Japanese clinicians also determine
whether pure´e or jelly textures are safer or easier to
swallow. The Japanese system also includes a recommendation
for 30–40 % weight/volume for barium sulfate to be
added to foods/liquids to ensure substances are radiopaque
for videofluoroscopy examination. Addition rates of locally
available thickening agents (gels, powder thickener, agar)
per 100 ml liquid barium are also available.

以上、引用です。日本の嚥下調整食の基準がそのまま国際基準になるかどうかはわかりませんが、最も進んでいる日本抜きで話が進むようではとても困るのでよかったです。最初に示した表3、表4にも日本のトロミ、嚥下食ピラミッドの基準が明記されています。

ただ、文献を見ると日本からのものは46論文中、2つしかなさそうです。他人事ではありませんが、日本での取り組みを英語できちんと発信していかなければいけないと改めて実感しました。

Abstract
 Conservative estimates suggest that dysphagia
(difficulty swallowing) affects approximately 8 % of the
world’s population. Dysphagia is associated with malnutrition,
dehydration, chest infection and potentially death.
While promising treatments are being developed to
improve function, the modification of food texture and
liquid thickness has become a cornerstone of dysphagia
management. Foods are chopped, mashed or pure´ed to
compensate for chewing difficulties or fatigue, improve
swallowing safety and avoid asphyxiation. Liquids are
typically thickened to slow their speed of transit through
the oral and pharyngeal phases of swallowing, to avoid
aspiration of material into the airway and improve transit to
the esophagus. Food texture and liquid modification for
dysphagia management occurs throughout the world.
However, the names, the number of levels of modification
and characteristics vary within and across countries. Multiple
labels increase the risk to patient safety. National
standardization of terminology and definitions has been
promoted as a means to improve patient safety and interprofessional
communication. This article documents the
need for international standardized terminology and definitions
for texture-modified foods and liquids for individuals
with dysphagia. Furthermore, it documents the
research plan and foundations of a global initiative dedicated
to this purpose.

患者さんがこんなに変わる！基礎からわかるリハ栄養

雑誌リハビリナースの最新号（2013年5号）で「患者さんがこんなに変わる！基礎からわかるリハ栄養」という特集を組んでいただきました。発売は8月27日予定です。

http://www.medica.co.jp/catalog/m/4748

今回は特に回復期リハ病棟に勤務する看護師向けということを意識した内容にさせていただきました。執筆陣は日本リハビリテーション栄養研究会の会員の看護師に依頼しました。多くの看護師に読んでいただければと思います。よろしくお願い申し上げます。

 ＜1総論＞
A：「回復期リハ“栄養”病棟」という考え方
　横浜市立大学附属市民総合医療センター　若林秀隆
B：低栄養と過栄養の病態
　京都府立医科大学附属病院　安江友世


＜2回復期リハ病棟でのリハ栄養の基礎知識＞
A：回復期リハ病棟での栄養評価
　筑波大学　日高紀久江
B：回復期リハ病棟での栄養療法と栄養モニタリング
　浅草病院　建宮実和


＜3疾患・症状ごとのリハ栄養と看護＞
A：脳卒中の回復期リハ栄養と看護の役割
　宇治徳洲会病院　岡田裕子
B：大腿骨頚部骨折の回復期リハ栄養と看護師の役割
　仁風会日高病院　英　裕子
C：誤嚥性肺炎における看護師の役割
　協立総合病院　近藤奈美


＜4リハ栄養カンファレンス＞
◆リハ栄養カンファレンスの実際
　湯布院厚生年金病院　木本ちはる

第3回日本リハ栄養研究会学術集会のご案内

11月30日、12月1日にアクロス福岡で、第3回日本リハ栄養研究会学術集会が開催されます。

https://sites.google.com/site/nutrition1130/home

事前参加登録は上記の学術集会HPから可能となっています。Facebookのために日本リハビリテーション栄養研究会に入会したくない方にも配慮して、非会員の方も事前参加登録が可能となっています（参加費は事前参加登録で8000円、当日参加で10000円です）。

私も講演させていただきますが、その他に吉田貞夫先生の「日本を元気にする！リハビリテーション栄養～超高齢社会を迎えた日本での役割～」や、百崎良先生の「臨床研究のすすめ」、大村健二先生の「リハと栄養はベストカップル」など魅力的な講演があります。

一般演題発表は、ラーニングバー形式で行います。国際学会では学会中にお酒を飲みながらディスカッションをすることもあるかと思いますが、国内学会では稀だと思います。多くの工夫をしている学術集会ですので、皆様のご参加の程よろしくお願い申し上げます。

サルコペニアとアンチエイジング

雑誌「アンチ・エイジング医学」の最新号（2013年8月号）で、サルコペニアとアンチエイジングが特集されています。雑誌HPではまだ6月号が紹介されているようです。

http://www.m-review.co.jp/magazine/id/46

私は「サルコペニアとアンチエイジング‐栄養と運動」の原稿を執筆させていただきました。特にゲノム解析や筋ジストロフィーの筋肉研究に関する原稿は、私が普段あまり目にしない内容でしたので勉強になりました。多くの方に読んでいただければ嬉しいです。よろしくお願い申し上げます。

１．サルコペニアの概念と現状ならびに診断について
２．サルコペニアのゲノム解析
３．サルコペニアの病因と疾患メカニズム
４．筋肉研究の最前線‐筋ジストロフィー
５．サルコペニアとアンチエイジング‐栄養と運動
６．サルコペニアとアンチエイジング‐ホルモンと薬剤

私のTwilog：大半の論文はこちらで紹介

最近、ブログの更新頻度が週1回程度になってきました。リハ栄養・サルコペニアでとても重要だと思う論文は、今後もブログで紹介したいと思います。ただ、ほとんどの論文はTwitterでつぶやくようになりました。

https://twitter.com/HideWakabayashi

私のTwilogのページからツイート検索していただければ、どんな論文をつぶやいているかがわかります。リハ栄養・サルコペニアに関心のある方は、私のTwitterのフォローもしくはTwilogでの検索をよろしくお願い申し上げます。

http://twilog.org/HideWakabayashi

PEWの予防・治療：ISRNMコンセンサス

ISRNM（国際腎臓栄養代謝学会）による慢性腎臓病（CKDのStage3～5）のPEW（protein energy wasting） の予防と治療に関するコンセンサス論文を紹介します。

Ikizler TA, Cano NJ, Franch H, Fouque D, Himmelfarb J, Kalantar-Zadeh K, Kuhlmann MK, Stenvinkel P, Terwee P, Teta D, Wang AY, Wanner C. Prevention and treatment of protein energy wasting in chronic kidney disease patients: a consensus statement by the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Kidney Int. 2013 May 22. doi: 10.1038/ki.2013.147. [Epub ahead of print]

系統的レビューではないので偏りがあるかもしれません。栄養療法の有用性はかなり強調されています。栄養介入で死亡率を改善したという大規模RCTはありませんが、栄養状態が改善することで生命予後も改善するのではと考えられています。

現状では栄養療法に蛋白同化ステロイド、成長ホルモン、運動療法を併用した統合的な治療が最も有用なようです。これはまさにリハ栄養ですね。PEWに対する薬物療法のRCTがこれほど多く行われているとは知りませんでした…。日本でもやっているのでしょうか。

Abstract

Protein energy wasting (PEW) is common in patients with chronic kidney disease (CKD) and is associated with adverse clinical outcomes, especially in individuals receiving maintenance dialysis therapy. A multitude of factors can affect the nutritional and metabolic status of CKD patients requiring a combination of therapeutic maneuvers to prevent or reverse protein and energy depletion. These include optimizing dietary nutrient intake, appropriate treatment of metabolic disturbances such as metabolic acidosis, systemic inflammation, and hormonal deficiencies, and prescribing optimized dialytic regimens. In patients where oral dietary intake from regular meals cannot maintain adequate nutritional status, nutritional supplementation, administered orally, enterally, or parenterally, is shown to be effective in replenishing protein and energy stores. In clinical practice, the advantages of oral nutritional supplements include proven efficacy, safety, and compliance. Anabolic strategies such as anabolic steroids, growth hormone, and exercise, in combination with nutritional supplementation or alone, have been shown to improve protein stores and represent potential additional approaches for the treatment of PEW. Appetite stimulants, anti-inflammatory interventions, and newer anabolic agents are emerging as novel therapies. While numerous epidemiological data suggest that an improvement in biomarkers of nutritional status is associated with improved survival, there are no large randomized clinical trials that have tested the effectiveness of nutritional interventions on mortality and morbidity.Kidney International advance online publication, 22 May 2013; doi:10.1038/ki.2013.147.

dysmobility syndrome

骨粗鬆症、サルコペニア、肥満（サルコペニア肥満）を別々に評価せず、で障害、転倒、骨折のリスクが高い高齢者をdysmobility syndromeと呼ぼうという論文です。内容的には日本のロコモに似ている気もします。リハ栄養でも重要です。

リハはそもそもdysmobility（運動障害）対策として発展してきた面があります。この論文では障害の前段階の用語として、dysmobilityを使おうと提言しています。虚弱やロコモと近い概念だと思いますが、やや違和感があります。

Binkley N, Krueger D, Buehring B: What's in a name revisited: should osteoporosis and sarcopenia be considered components of "dysmobility syndrome?" Osteoporos Int. 2013 Aug 1. [Epub ahead of print]

Abstract
Sarcopenia and osteoporosis are age-related declines in the quantity and quality of muscle and bone respectively, with shared pathogeneses and adverse health consequences. Both absolute and relative fat excess, i.e., obesity and sarcopenic obesity, contribute to disability, falls, and fractures. Rather than focusing on a single component, i.e., osteoporosis, sarcopenia, or obesity, we realized that an opportunity exists to combine clinical factors, thereby potentially allowing improved identification of older adults at risk for disability, falls, and fractures. Such a combination could be termed dysmobility syndrome, analogous to the approach taken with metabolic syndrome. An arbitrary score-based approach to dysmobility syndrome diagnosis is proposed and explored in a small cohort of older adults. Further evaluation of such an approach in large population-based and prospective studies seems warranted.