低アルブミン血症と心不全のレビュー論文を紹介します。
Stephane Arques, Pierre Ambrosi: Human Serum Albumin in the Clinical Syndrome of Heart Failure. Journal of Cardiac Failure doi:10.1016/j.cardfail.2011.02.010
低アルブミン血症は心不全患者によく見られますが、栄養不良、炎症、悪液質の結果と考えられています。その他にも血液希釈、肝障害、蛋白漏出胃腸症、血管壁通過漏洩速度、ネフローゼ症候群で認めます。
つまり、低栄養で低アルブミン血症になることもありますが、その他多くの原因で低アルブミン血症になります。そのため、現在ではアルブミンは栄養指標と考えられていません。むしろ全身のリスク指標、予後指標というのが適切です。
低アルブミン血症が心原性肺水腫の発症を促進することは明らかになっています。低アルブミン血症は末期腎疾患や高齢患者で心不全発症の独立した予測因子です。また低アルブミン血症が予後因子であることも明らかになっています。
低アルブミン血症の場合、飲水量も含めた食事調査や栄養指導が重要ですが、栄養介入やアルブミンの静脈投与が低アルブミン血症の改善に有効かどうかは不明であり、この領域での臨床研究が重要です。
最初に記載したように、低アルブミン血症は栄養不良、炎症、悪液質の結果で、これらが重複していることが少なくありません。そのため、心不全の治療とともに、栄養改善、炎症に対する治療、悪液質に対する治療（これらの中にリハビリテーションも含まれます）を同時に行うことが、低アルブミン血症の心不全患者に重要です。このような包括的治療でないと、十分な効果は期待できないと思います。
Abstract
Hypoalbuminemia is common in patients with heart failure, and this condition becomes more prevalent with increasing age and illness. Hypoalbuminemia is thought to result mainly from malnutrition, inflammation and cachexia. Other causal factors include hemodilution, liver dysfunction, protein-losing enteropathy, increased transcapillary escape rate, and nephrotic syndrome. According to Starling’s law, low plasma oncotic pressure related to hypoalbuminemia induces a fluid shift from the intravascular to the interstitial space, and there is now clinical evidence that hypoalbuminemia facilitates the onset of cardiogenic pulmonary edema. Hypoalbuminemia has emerged as an independent predictor of incident heart failure in end-stage renal disease and elderly patients. Recent data also suggest that hypoalbuminemia provides prognostic information incremental to the usual clinical and biochemical variables in patients with heart failure regardless of clinical presentation. The presence of hypoalbuminemia in patients with heart failure may have potential therapeutic consequence in clinical practice. If present, subclinical excess of fluid must be removed. A dietary survey should also be performed, and renutrition may be indicated. It is unknown whether targeted nutritional intervention and albumin administration confer benefits to hypoalbuminemic patients with heart failure, and further research is warranted in this setting.
2011年4月30日土曜日
2011年4月29日金曜日
低栄養状態時における運動療法の進め方
公立長生病院リハビリテーション科高橋豊さん（PT）が作成された「低栄養状態時における運動療法の進め方」というPDFファイルを見つけました。リハ栄養的に優れた資料です。ご本人の承諾はありませんが、ネットで公開されている資料ですので、紹介させていただきます。
http://yutaka-t.cocolog-nifty.com/blog/files/nst.pdf
以下の内容から構成されています。
研究発表報告
血清アルブミン濃度と６分間歩行距離の関係について
血清アルブミン濃度と握力・体重の関係について
理学療法実施患者の栄養状態に関する調査研究
低栄養状態時における運動療法の進め方
リハ栄養の考え方も、24枚目に紹介されています。栄養障害の程度が軽度、中等度、重度の場合にあわせた運動療法が42枚目から紹介されていますが、とてもよくできています。
多くの方に見ていただけるとよいと思います。よろしくお願いいたします。
http://yutaka-t.cocolog-nifty.com/blog/files/nst.pdf
以下の内容から構成されています。
研究発表報告
血清アルブミン濃度と６分間歩行距離の関係について
血清アルブミン濃度と握力・体重の関係について
理学療法実施患者の栄養状態に関する調査研究
低栄養状態時における運動療法の進め方
リハ栄養の考え方も、24枚目に紹介されています。栄養障害の程度が軽度、中等度、重度の場合にあわせた運動療法が42枚目から紹介されていますが、とてもよくできています。
多くの方に見ていただけるとよいと思います。よろしくお願いいたします。
Michael Groher教授の講演会
Michael Groher教授の講演会が、5月11日（水）18時30分から日本歯科大学8階富士見ホールで開催されます。
http://dent-hosp.ndu.ac.jp/nduhosp/medical/83.html
テーマは脳卒中後の嚥下障害（Dysphagia following stroke）です。参加費は資料代のみ200円です。
申し込みは下記HPより申込用紙を入手して、FAX(03-3261-5706)でお送りください。
http://dent-hosp.ndu.ac.jp/nduhosp/medical/upimg/20110414102057110825937.pdf
・講演会終了後に懇親会を予定しておりますが、会場の広さに限りがございますので、恐縮ではございますが先着順にて承ります。
・尚、同時通訳はありません（和訳のﾊﾝﾄﾞｱｳﾄを配布いたします）。また、懇親会は会費制（別途）です。
皆様のご参加のほどよろしくお願い申し上げます。
http://dent-hosp.ndu.ac.jp/nduhosp/medical/83.html
テーマは脳卒中後の嚥下障害（Dysphagia following stroke）です。参加費は資料代のみ200円です。
申し込みは下記HPより申込用紙を入手して、FAX(03-3261-5706)でお送りください。
http://dent-hosp.ndu.ac.jp/nduhosp/medical/upimg/20110414102057110825937.pdf
・講演会終了後に懇親会を予定しておりますが、会場の広さに限りがございますので、恐縮ではございますが先着順にて承ります。
・尚、同時通訳はありません（和訳のﾊﾝﾄﾞｱｳﾄを配布いたします）。また、懇親会は会費制（別途）です。
皆様のご参加のほどよろしくお願い申し上げます。
2011年4月28日木曜日
EAT-10による嚥下スクリーニング
EAT-10日本語版は、以下のHPからダウンロード可能です。
www.maff.go.jp/j/shokusan/seizo/kaigo/pdf/eat-10.pdf
EAT-10という嚥下スクリーニング法の信頼性、妥当性を検証した論文を紹介します。
Belafsky PC, Mouadeb DA, Rees CJ, Pryor JC, Postma GN, Allen J, Leonard RJ: Validity and Reliability of the Eating Assessment Tool (EAT-10). Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008 Dec;117(12):919-24.
EAT-10というのは、以下の10項目の質問にそれぞれ0 = No problem、4 = Severe problemとして5段階で評価する嚥下機能の自記式スクリーニングツールです。
To what extent are the following scenarios problematic for you?
1. My swallowing problem has caused me to lose weight.
2. My swallowing problem interferes with my ability to go out for meals.
3. Swallowing liquids takes extra effort.
4. Swallowing solids takes extra effort.
5. Swallowing pills takes extra effort.
6. Swallowing is painful.
7. The pleasure of eating is affected by my swallowing.
8. When I swallow food sticks in my throat.
9. I cough when I eat.
10. Swallowing is stressful.
これで40点満点となりますが、3点以上であれば嚥下障害ありと判断します。
入院で嚥下リハを行っている嚥下障害患者に行う必要はありませんが、ごく軽度から軽度の嚥下障害で外来リハも行っていないような方の嚥下障害を見つけるには、信頼性・妥当性検証済のスクリーニングですのでよいと考えます。そのような方に接する機会がある場合には、試していただければと思います。
Abstract
OBJECTIVES: The Eating Assessment Tool is a self-administered, symptom-specific outcome instrument for dysphagia. The purpose of this study was to assess the validity and reliability of the 10-item Eating Assessment Tool (EAT-10).
METHODS: The investigation consisted of 4 phases: 1) line-item generation, 2) line-item reduction and reliability, 3) normative data generation, and 4) validity analysis. All data were collected prospectively. Internal consistency was assessed with the Cronbach alpha. Test-retest reliability was evaluated with the Pearson product moment correlation coefficient. Normative data were obtained by administering the instrument to a community cohort of healthy volunteers. Validity was assessed by administering the instrument before and after dysphagia treatment and by evaluating survey differences between normal persons and those with known diagnoses.
RESULTS: A total of 629 surveys were administered to 482 patients. The internal consistency (Cronbach alpha) of the final instrument was 0.960. The test-retest intra-item correlation coefficients ranged from 0.72 to 0.91. The mean (+/- SD) EAT-10 score of the normal cohort was 0.40 +/- 1.01. The mean EAT-10 score was 23.58 +/- 13.18 for patients with esophageal dysphagia, 23.10 +/- 12.22 for those with oropharyngeal dysphagia, 9.19 +/- 12.60 for those with voice disorders, 22.42 +/- 14.06 for those with head and neck cancer, and 11.71 +/- 9.61 for those with reflux. The patients with oropharyngeal and esophageal dysphagia and a history of head and neck cancer had a significantly higher EAT-10 score than did those with reflux or voice disorders (p less than 0.001). The mean EAT-10 score of the patients with dysphagia improved from 19.87 +/- 10.5 to 5.2 +/- 7.4 after treatment (p less than 0.001).
CONCLUSIONS: The EAT-10 has displayed excellent internal consistency, test-retest reproducibility, and criterion-based validity. The normative data suggest that an EAT-10 score of 3 or higher is abnormal. The instrument may be utilized to document the initial dysphagia severity and monitor the treatment response in persons with a wide array of swallowing disorders.
www.maff.go.jp/j/shokusan/seizo/kaigo/pdf/eat-10.pdf
EAT-10という嚥下スクリーニング法の信頼性、妥当性を検証した論文を紹介します。
Belafsky PC, Mouadeb DA, Rees CJ, Pryor JC, Postma GN, Allen J, Leonard RJ: Validity and Reliability of the Eating Assessment Tool (EAT-10). Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008 Dec;117(12):919-24.
EAT-10というのは、以下の10項目の質問にそれぞれ0 = No problem、4 = Severe problemとして5段階で評価する嚥下機能の自記式スクリーニングツールです。
To what extent are the following scenarios problematic for you?
1. My swallowing problem has caused me to lose weight.
2. My swallowing problem interferes with my ability to go out for meals.
3. Swallowing liquids takes extra effort.
4. Swallowing solids takes extra effort.
5. Swallowing pills takes extra effort.
6. Swallowing is painful.
7. The pleasure of eating is affected by my swallowing.
8. When I swallow food sticks in my throat.
9. I cough when I eat.
10. Swallowing is stressful.
これで40点満点となりますが、3点以上であれば嚥下障害ありと判断します。
入院で嚥下リハを行っている嚥下障害患者に行う必要はありませんが、ごく軽度から軽度の嚥下障害で外来リハも行っていないような方の嚥下障害を見つけるには、信頼性・妥当性検証済のスクリーニングですのでよいと考えます。そのような方に接する機会がある場合には、試していただければと思います。
Abstract
OBJECTIVES: The Eating Assessment Tool is a self-administered, symptom-specific outcome instrument for dysphagia. The purpose of this study was to assess the validity and reliability of the 10-item Eating Assessment Tool (EAT-10).
METHODS: The investigation consisted of 4 phases: 1) line-item generation, 2) line-item reduction and reliability, 3) normative data generation, and 4) validity analysis. All data were collected prospectively. Internal consistency was assessed with the Cronbach alpha. Test-retest reliability was evaluated with the Pearson product moment correlation coefficient. Normative data were obtained by administering the instrument to a community cohort of healthy volunteers. Validity was assessed by administering the instrument before and after dysphagia treatment and by evaluating survey differences between normal persons and those with known diagnoses.
RESULTS: A total of 629 surveys were administered to 482 patients. The internal consistency (Cronbach alpha) of the final instrument was 0.960. The test-retest intra-item correlation coefficients ranged from 0.72 to 0.91. The mean (+/- SD) EAT-10 score of the normal cohort was 0.40 +/- 1.01. The mean EAT-10 score was 23.58 +/- 13.18 for patients with esophageal dysphagia, 23.10 +/- 12.22 for those with oropharyngeal dysphagia, 9.19 +/- 12.60 for those with voice disorders, 22.42 +/- 14.06 for those with head and neck cancer, and 11.71 +/- 9.61 for those with reflux. The patients with oropharyngeal and esophageal dysphagia and a history of head and neck cancer had a significantly higher EAT-10 score than did those with reflux or voice disorders (p less than 0.001). The mean EAT-10 score of the patients with dysphagia improved from 19.87 +/- 10.5 to 5.2 +/- 7.4 after treatment (p less than 0.001).
CONCLUSIONS: The EAT-10 has displayed excellent internal consistency, test-retest reproducibility, and criterion-based validity. The normative data suggest that an EAT-10 score of 3 or higher is abnormal. The instrument may be utilized to document the initial dysphagia severity and monitor the treatment response in persons with a wide array of swallowing disorders.
NST専門療法士8職種のパネルディスカッション案
NST専門療法士8職種のパネルディスカッションの企画案を紹介します。これをリハ栄養研究会で実現できたらいいなあと思っています。
私は約4年前の神奈川NSTフォーラムで当番世話人をさせていただき、NST専門療法士をメインテーマとしました。そのときはNST専門療法士は管理栄養士、薬剤師、看護師、臨床検査技師の4職種でしたので、4職種で10人のパネラーを集めて、NST専門療法士のパネルディスカッションを企画しました。
これがきっかけとなり、神奈川NST専門療法士連絡会が立ち上がりました。神奈川NST専門療法士連絡会では、NST専門療法士志望者向け勉強会（今年は9月10日）や神奈川NST合宿（今年は10月8－9日）を企画しており、いずれも大変好評です。
昨年から理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、歯科衛生士の4職種もNST専門療法士を取得できるようになり、合計8職種となりました。ただ4職種で合計11人とまだまだ少ないのが現状です。
管理栄養士、薬剤師、看護師、臨床検査技師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、歯科衛生士の8職種のNST専門療法士が1人ずつパネラーになって、NST専門療法士やリハ栄養のことをディスカッションできたら面白いのではないかと感じています。
具体的には、管理栄養士、薬剤師、看護師、臨床検査技師の4職種は、NST専門療法士取得後の学習と成長（リハ栄養の学習も含めて）を中心にプレゼン、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、歯科衛生士の4職種はなぜNST専門療法士を目指そうと思ったか、どのように学習したか、NST専門療法士を取得して何がよかったかを中心にプレゼンしていただきます。
その後のディスカッションで、多くの方（特に理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、歯科衛生士の4職種）がNST専門療法士を目指したくなり、リハ栄養の学習をしたくなるような内容にできればいいなあとイメージ（妄想？）しています。
私がML事務局をしているPT・OT・ST・DHのNST専門療法士MLには幸い、8職種のNST専門療法士が少なくとも1人はいるので、実現不可能ではないはずです。NST専門療法士8職種のパネルディスカッションは聞いたことがありませんし、実現に向けて頑張りたいと思います。企画はもっとたたかないといけませんが。
私は約4年前の神奈川NSTフォーラムで当番世話人をさせていただき、NST専門療法士をメインテーマとしました。そのときはNST専門療法士は管理栄養士、薬剤師、看護師、臨床検査技師の4職種でしたので、4職種で10人のパネラーを集めて、NST専門療法士のパネルディスカッションを企画しました。
これがきっかけとなり、神奈川NST専門療法士連絡会が立ち上がりました。神奈川NST専門療法士連絡会では、NST専門療法士志望者向け勉強会（今年は9月10日）や神奈川NST合宿（今年は10月8－9日）を企画しており、いずれも大変好評です。
昨年から理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、歯科衛生士の4職種もNST専門療法士を取得できるようになり、合計8職種となりました。ただ4職種で合計11人とまだまだ少ないのが現状です。
管理栄養士、薬剤師、看護師、臨床検査技師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、歯科衛生士の8職種のNST専門療法士が1人ずつパネラーになって、NST専門療法士やリハ栄養のことをディスカッションできたら面白いのではないかと感じています。
具体的には、管理栄養士、薬剤師、看護師、臨床検査技師の4職種は、NST専門療法士取得後の学習と成長（リハ栄養の学習も含めて）を中心にプレゼン、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、歯科衛生士の4職種はなぜNST専門療法士を目指そうと思ったか、どのように学習したか、NST専門療法士を取得して何がよかったかを中心にプレゼンしていただきます。
その後のディスカッションで、多くの方（特に理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、歯科衛生士の4職種）がNST専門療法士を目指したくなり、リハ栄養の学習をしたくなるような内容にできればいいなあとイメージ（妄想？）しています。
私がML事務局をしているPT・OT・ST・DHのNST専門療法士MLには幸い、8職種のNST専門療法士が少なくとも1人はいるので、実現不可能ではないはずです。NST専門療法士8職種のパネルディスカッションは聞いたことがありませんし、実現に向けて頑張りたいと思います。企画はもっとたたかないといけませんが。
2011年4月27日水曜日
第10回神奈川PDNセミナー
7月9日に第10回神奈川PDNセミナーが開催されます。今回は東日本大震災を受けて、「いつもあるモノが使えない！！どうする？ 災害発生時の胃瘻栄養」がテーマです。
皆様のご参加の程よろしくお願いいたします。
http://www.peg.or.jp/seminar/kaisai/kanagawa/110709.pdf
●日時 2011年7月9日（土） 14：00～17：00予定 （受付開始13：30～）
●会場 神奈川県総合薬事保健センター 多目的ホール
（JR京浜東北線・根岸駅より徒歩約2分)
●代表世話人 赤羽重樹先生 （西神奈川ヘルスケアクリニック 院長）
●定員 120名：胃瘻にかかわるすべての職種
●参加費 1,000円
●プログラム
＜第1部＞ 基調講演
「胃瘻に関わることがら～いま一度整理しておこう～」
赤羽重樹先生（西神奈川ヘルスケアクリニック 院長）
＜第2部＞ 被災地支援レポート
「被災地の現状と医療者のボランティア活動から見た栄養管理の問題点」
望月弘彦先生（クローバーホスピタル 消化器科）
「災害時の栄養管理～限られた中での食事支援、胃瘻ケア～」
江頭文江先生 （地域栄養ケアPEACH厚木 管理栄養士）
●申込 上記HPの申込用紙を用い、ＦＡＸにてお申し込みください。
●共 催 NPO法人PDN・日本シャーウッド株式会社
●後 援 日本医師会、日本歯科医師会、日本薬剤師会、神奈川県看護協会（予定）
※ 地震や計画停電実施等により中止の場合は、悪しからずご了承下さい。
※ 当日に中止決定のご連絡をする可能性もありますので、申込書には確実に連絡のとれる緊急連絡先をご記入下さい。
皆様のご参加の程よろしくお願いいたします。
http://www.peg.or.jp/seminar/kaisai/kanagawa/110709.pdf
●日時 2011年7月9日（土） 14：00～17：00予定 （受付開始13：30～）
●会場 神奈川県総合薬事保健センター 多目的ホール
（JR京浜東北線・根岸駅より徒歩約2分)
●代表世話人 赤羽重樹先生 （西神奈川ヘルスケアクリニック 院長）
●定員 120名：胃瘻にかかわるすべての職種
●参加費 1,000円
●プログラム
＜第1部＞ 基調講演
「胃瘻に関わることがら～いま一度整理しておこう～」
赤羽重樹先生（西神奈川ヘルスケアクリニック 院長）
＜第2部＞ 被災地支援レポート
「被災地の現状と医療者のボランティア活動から見た栄養管理の問題点」
望月弘彦先生（クローバーホスピタル 消化器科）
「災害時の栄養管理～限られた中での食事支援、胃瘻ケア～」
江頭文江先生 （地域栄養ケアPEACH厚木 管理栄養士）
●申込 上記HPの申込用紙を用い、ＦＡＸにてお申し込みください。
●共 催 NPO法人PDN・日本シャーウッド株式会社
●後 援 日本医師会、日本歯科医師会、日本薬剤師会、神奈川県看護協会（予定）
※ 地震や計画停電実施等により中止の場合は、悪しからずご了承下さい。
※ 当日に中止決定のご連絡をする可能性もありますので、申込書には確実に連絡のとれる緊急連絡先をご記入下さい。
Rehabilitation and Clinical Nutrition
リハ学会誌（JJRM）の4月号に「リハビリテーションと臨床栄養」の総説原稿が掲載されました。
半年経過すれば下記のHPで全文PDFファイルで見れるようになりますが、それまではリハ学会員しか見れません。
http://www.jstage.jst.go.jp/browse/jjrmc/-char/ja
そのため今回、抄録だけ掲載しておきます。抄録は英語ですが、本文は日本語です。
私のリハ栄養のこだわりは、抄録の最後にある"No nutrition care, no rehabilitation. Nutrition is a vital sign for rehabilitation."です。この言葉だけでもJJRMに掲載できてよかったと思っています。
Abstract:
Malnutrition often occurs in patients with disabilities. The prevalence of malnutrition in geriatric rehabilitation was higher than in hospital (50.5% vs. 38.7%) according to MNA classification. Nutrition care management of patients with disabilities is often inappropriate. As nutritional status is associated with rehabilitation outcome, a combination of both rehabilitation and nutrition care management may be associated with a better outcome. This concept is defined as rehabilitation nutrition. Rehabilitation nutrition aims to assess patients according to the International Classification of Functioning, Disability and Health including nutrition status and to practice a rehabilitation nutrition care plan under adequate prognosis prediction. It is not enough for patients with disabilities to coordinate only their rehabilitation or clinical nutrition. Rehabilitation nutrition care management is important to improve their activities of daily living and quality of life.
Sarcopenia is a syndrome characterized by progressive and generalized loss of skeletal muscle mass and strength. Primary sarcopenia is considered to be age-related when no other cause is evident, other than ageing itself. Secondary sarcopenia should be considered when one or more other causes are evident, such as activity-related sarcopenia, disease-related sarcopenia, or nutrition-related sarcopenia. Activity-related sarcopenia can result from bed rest, deconditioning, or zero-gravity conditions. Disease-related sarcopenia is associated with invasion (acute inflammatory diseases), cachexia (cancer, advanced organ failure, collagen diseases, etc.), and neuromuscular disease. Nutrition-related sarcopenia results from inadequate dietary intake of energy and/or protein. Treatment, including rehabilitation and nutrition care management, differs according to the causes of sarcopenia. No nutrition care, no rehabilitation. Nutrition is a vital sign for rehabilitation.
半年経過すれば下記のHPで全文PDFファイルで見れるようになりますが、それまではリハ学会員しか見れません。
http://www.jstage.jst.go.jp/browse/jjrmc/-char/ja
そのため今回、抄録だけ掲載しておきます。抄録は英語ですが、本文は日本語です。
私のリハ栄養のこだわりは、抄録の最後にある"No nutrition care, no rehabilitation. Nutrition is a vital sign for rehabilitation."です。この言葉だけでもJJRMに掲載できてよかったと思っています。
Abstract:
Malnutrition often occurs in patients with disabilities. The prevalence of malnutrition in geriatric rehabilitation was higher than in hospital (50.5% vs. 38.7%) according to MNA classification. Nutrition care management of patients with disabilities is often inappropriate. As nutritional status is associated with rehabilitation outcome, a combination of both rehabilitation and nutrition care management may be associated with a better outcome. This concept is defined as rehabilitation nutrition. Rehabilitation nutrition aims to assess patients according to the International Classification of Functioning, Disability and Health including nutrition status and to practice a rehabilitation nutrition care plan under adequate prognosis prediction. It is not enough for patients with disabilities to coordinate only their rehabilitation or clinical nutrition. Rehabilitation nutrition care management is important to improve their activities of daily living and quality of life.
Sarcopenia is a syndrome characterized by progressive and generalized loss of skeletal muscle mass and strength. Primary sarcopenia is considered to be age-related when no other cause is evident, other than ageing itself. Secondary sarcopenia should be considered when one or more other causes are evident, such as activity-related sarcopenia, disease-related sarcopenia, or nutrition-related sarcopenia. Activity-related sarcopenia can result from bed rest, deconditioning, or zero-gravity conditions. Disease-related sarcopenia is associated with invasion (acute inflammatory diseases), cachexia (cancer, advanced organ failure, collagen diseases, etc.), and neuromuscular disease. Nutrition-related sarcopenia results from inadequate dietary intake of energy and/or protein. Treatment, including rehabilitation and nutrition care management, differs according to the causes of sarcopenia. No nutrition care, no rehabilitation. Nutrition is a vital sign for rehabilitation.
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