Dysphagia: current reality and scope of the problem

Clavé先生のレビュー論文Dysphagia: current reality and scope of the problemが
NATURE REVIEWS GASTROENTEROLOGY & HEPATOLOGYに掲載されています。

Clavé P, Shaker R. Dysphagia: current reality and scope of the problem. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015 Apr 7. doi: 10.1038/nrgastro.2015.49.

http://www.nature.com/nrgastro/journal/vaop/ncurrent/full/nrgastro.2015.49.html

　Impact Factor10台の雑誌ですので、嚥下のレビュー論文の中で、とても重要なものと考えます。
この中でサルコペニアの嚥下障害について以下のように記載されていました。
64が前田先生の論文、65・66が私の論文の引用です。
Studies have also found that malnutri‑
tion and sarcopenia are associated with oropharyngeal
dysphagia in elderly people.51,64 Sarcopenic dysphagia is
a new concept that describes oropharyngeal dysphagia
caused by sarcopenia of generalized skeletal muscles and
swallowing muscles, and which requires a combination
of both rehabilitation and nutritional treatment.65,66

　これでサルコペニアの嚥下障害の、アカデミックな世界における位置づけは変わると感じています。
2012年に書籍「サルコペニアの摂食・嚥下障害」を出版した時は、コンセプト先行でした。
それから2年半経過して、エビデンスが少し増えてきて、新しいコンセプトとして明記されました。
サルコペニアの嚥下障害は日本が先行している領域ですので、引き続き研究を頑張らないとですね。

Abstract
Dysphagia is a symptom of swallowing dysfunction that occurs between the mouth and the stomach. Although oropharyngeal dysphagia is a highly prevalent condition (occurring in up to 50% of elderly people and 50% of patients with neurological conditions) and is associated with aspiration, severe nutritional and respiratory complications and even death, most patients are not diagnosed and do not receive any treatment. By contrast, oesophageal dysphagia is less prevalent and less severe, but with better recognized symptoms caused by diseases affecting the enteric nervous system and/or oesophageal muscular layers. Recognition of the clinical relevance and complications of oesophageal and oropharyngeal dysphagia is growing among health-care professionals in many fields. In addition, the emergence of new methods to screen and assess swallow function at both the oropharynx and oesophagus, and marked advances in understanding the pathophysiology of these conditions, is paving the way for a new era of intensive research and active therapeutic strategies for affected patients. Indeed, a unified field of deglutology is developing, with new professional profiles to cover the needs of all patients with dysphagia in a nonfragmented way.

EAT-10の日本語版作成と信頼性・妥当性の検証

若林秀隆、栢下淳：摂食嚥下障害スクリーニング質問紙票EAT-10の日本語版作成と信頼性・妥当性の検証．静脈経腸栄養29(3)p871-876, 2014の論文が、J-stageで公開されました。JSPEN会員でない方はネットでぜひ読んでいただければと思います。よろしくお願い申し上げます。

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjspen/29/3/29_871/_pdf

EAT-10日本語版は以下のHPからダウンロード可能です。

www.maff.go.jp/j/shokusan/seizo/kaigo/pdf/eat-10.pdf

なお「静脈経腸栄養」の同じ号に掲載された総説、若林秀隆：サルコペニアと栄養療法‐高齢者の栄養状態とQOL．静脈経腸栄養29(3)p837-842, 2014もJ-stageで読むことができますので、よかったらこちらもぜひ。

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjspen/29/3/29_837/_pdf

EAT-10の日本語版作成と信頼性・妥当性の検証

EAT-10の日本語版作成と信頼性・妥当性の検証の論文が、雑誌「静脈経腸栄養」に掲載されました。 

若林秀隆、栢下淳：摂食嚥下障害スクリーニング質問紙票EAT-10の日本語版作成と信頼性・妥当性の検証．静脈経腸栄養29(3): 871-876, 2014

EAT-10日本語版は、以下のHPからダウンロード可能です。

www.maff.go.jp/j/shokusan/seizo/kaigo/pdf/eat-10.pdf

日本語訳がこなれていないのは順翻訳、逆翻訳などを繰り返した結果です…。信頼性・妥当性を検証しましたので、臨床だけでなく臨床研究でもEAT-10の使用が可能だと考えます。老嚥から軽度の嚥下障害のスクリーニングに活用していただければと思います。

抄録
【目的】摂食嚥下障害スクリーニング質問紙票であるEAT-10の日本語版を作成し、信頼性・妥当性を検証する。
【対象及び方法】EAT-10英語版の順翻訳、逆翻訳、英語原版と逆翻訳の整合性の検討を行い、EAT-10日本語版を作成した。次に摂食嚥下障害もしくは摂食嚥下障害疑いの要介護高齢者393人を対象にEAT-10日本語版を実施した。信頼性を内的整合性であるクロンバッハのα係数で、妥当性を臨床的重症度分類とスペアマンの順位相関係数でそれぞれ検討した。
【結果】EAT-10日本語版を実施できたのは237人（60％）であった。クロンバッハのα係数は0.946であった。EAT-10を実施できない場合、摂食嚥下障害と誤嚥を有意に多く認めた。EAT-10と臨床的重症度分類に有意な負の相関（r=-0.530、p=0.001）を認めた。EAT-10で3点以上の場合、誤嚥の感度0.758、特異度0.749であった。
【結論】EAT-10日本語版の信頼性・妥当性が検証された。EAT-10日本語版は、摂食嚥下障害スクリーニングに有用な質問紙票である。

Presbyphagia and sarcopenic dysphagia

Journal of Frailty and AgingのCurrent Issueに知らぬ間に(笑)、自分の論文が出ていました。

http://www.jfrailtyaging.com/current-issue.html

Wakabayashi H. Presbyphagia and sarcopenic dysphagia: association between aging, sarcopenia, and deglutition disorders.

http://www.jfrailtyaging.com/all-issues.html?article=149

Summaryだけは上記のHPで見れますが、ここにも記載しておきます。本文では先日の第19回日本摂食・嚥下リハ学会のシンポジウム「サルコペニアと摂食嚥下リハ」で発表した診断基準案も紹介させていただきました。

Summary
Presbyphagia refers to age-related changes in the swallowing mechanism in the elderly associated with a frailty in swallowing. Presbyphagia is different from dysphagia. Sarcopenic dysphagia is difficulty swallowing due to sarcopenia of generalized skeletal muscles and swallowing muscles. Age-related loss of swallowing muscle mass becomes evident in the geniohyoid muscle and tongue. Elderly subjects with both sarcopenia and dysphagia may have not only disease-related dysphagia but also sarcopenic dysphagia. In cases of aspiration pneumonia, deterioration in activity-, disease-, and nutrition-related sarcopenia of generalized skeletal muscles and swallowing muscles may develop into sarcopenic dysphagia. Assessment of sarcopenic dysphagia includes evaluation of both dysphagia and sarcopenia. The 10-item Eating Assessment Tool (EAT-10) and a water test combined with pulse oximetry are useful for dysphagia screening. Assessment of the multi-factorial causes of sarcopenia including nutritional review is important, because rehabilitation of sarcopenic dysphagia differs depending on its etiology. Consensus diagnostic criteria for sarcopenic dysphagia were proposed at the 19th Annual Meeting of the Japanese Society of Dysphagia Rehabilitation. Rehabilitation for sarcopenic dysphagia includes treatment of both dysphagia and sarcopenia. The core components of dysphagia rehabilitation are oral health care, rehabilitative techniques, and food modification. The causes of adult malnutrition may also contribute to the etiology of secondary sarcopenia and sarcopenic dysphagia. Therefore, nutrition management is indispensable for sarcopenic dysphagia rehabilitation. In cases of sarcopenia with numerous complicating causes, treatment should include pharmaceutical therapies for age-related sarcopenia and comorbid chronic diseases, resistance training, early ambulation, nutrition management, protein and amino acid supplementation, and non-smoking.

低栄養は嚥下障害の原因となるか

低栄養は嚥下障害の原因となるか、という1992年の論文を紹介します。恥ずかしながら、サルコペニアの嚥下障害を考える上で重要な論文であったにも関わらず、見落としていました。

Veldee MS, Peth LD. Can protein-calorie malnutrition cause dysphagia? Dysphagia. 1992;7(2):86-101.

栄養不足が筋肉や神経の機能変化を起こすことは、1992年以前よりわかっていました。嚥下の神経・筋肉に関する研究は1992年時点でありませんが、低栄養で嚥下障害は増加・悪化し、誤嚥のリスクと関連すると推測されます。

低栄養と嚥下障害の関連をみる研究が必要です。重度の低栄養患者では、経口摂取を開始する前に栄養改善を行うことを提案します。栄養改善によって筋肉の機能が改善することで、嚥下機能の改善を期待できるためです。

蛋白カロリー低栄養が嚥下機能に負の影響を与える可能性があり、一部のケースでは臨床的に重要です。健常者の低栄養による嚥下への悪影響は少ないですが、嚥下障害患者では低栄養でより嚥下機能が悪化する可能性があります。

しかし、低栄養による嚥下障害は、他の嚥下障害の原因疾患でマスクされるため、その存在を同定することは困難です。

蛋白カロリー低栄養の呼吸機能への悪影響に関しては、素晴らしいレビュー論文があります。低栄養によって呼吸筋力が低下する結果、肺活量が減少し、残気量が増加し、最大呼吸量が減少します（呼吸筋のサルコペニアですね）。

9. Pingleton SK, Harmon GS: Nutritional management in acute respiratory failure. JAMA 257:3094-3099, 1987
10. Lewis MI, Lebman M J: Nutrition and the respiratory muscles.
Clin Chest Med 9:337-347, 1988
11. Arora NS, Rochester DF: Respiratory muscle strength and maximal voluntary ventilation in undernourished patients.
Am Rev Respir Dis 126:5-8, 1982

サルコペニアに関する記載はもちろんありませんが、飢餓による低栄養だけでなく、悪液質やストレス（侵襲）に関する記載はあります。経口摂取より栄養改善を優先すべき場合があるというのは、リハ栄養的にもうなづけます。

サルコペニアの嚥下障害の参考になるだけでなく、呼吸筋のサルコペニア、サルコペニアの呼吸障害に関する記載と参考文献がこれだけあることにも驚きました。文献検索、先行文献の重要性を改めて認識しました。

Abstract

Nutrient deprivation has previously been shown to cause alterations in muscle and nerve function. Although an effect has never been studied in the neuromusculature of deglutition, the authors argue that an effect is likely. The proposed result is an increase in swallowing impairment in dysphagic individuals and associated risk of aspiration. Research studying the relationship between malnutrition and dysphagia is needed to verify clinical significance. Until controlled studies are completed, the authors suggest alternative alimentation in repleting severely malnourished dysphagic patients prior to attempting oral diet. A review of nutritional status indices is included to aid in identifying dysphagic patients at nutritional risk. Early identification of nutritional compromise and intervention can prevent malnutrition and its deleterious effects.

嚥下障害の食形態と液体粘度調整：系統的レビュー

成人の嚥下障害に対する食形態調整と液体の粘度調整に関する系統的レビューとエビデンスに基づいた推奨の論文を紹介します。

Ulla Tolstrup Andersen, et al. Systematic review and evidence based recommendations on texture modified foods and thickened fluids for adults (≥18 years) with oropharyngeal dysphagia. e-SPEN Journal, http://dx.doi.org/10.1016/j.clnme.2013.05.003

低栄養、脱水、誤嚥、誤嚥性肺炎の予防の4つの臨床上の疑問に対する系統的レビューを行い、その後にエビデンスに基づいた推奨を行いました。

結果ですが、誤嚥性肺炎の予防には、慢性の嚥下障害の場合、液体の粘度調整より“chin down”手技と液体が第一選択です(A)。急性期では、個別のカウンセリング、食形態調整、液体の粘度調整を行うべきです(A)。

栄養状態の改善には、慢性の嚥下障害を認める高齢者の場合、食形態を工夫（ピューレ状やミンチ状：きざみ）した栄養豊富な食事や、液体の粘度調整（ネクター、はちみつ、プディング：プリン）が推奨されます(B*)。

質の高い研究が少ないため、推奨度は強くない結果になりました。慢性と急性の嚥下障害に対するより多くの食形態調整と液体の粘度調整の研究が必要という結論です。

食形態調整と液体の粘度調整に関しては、おそらく海外より日本のほうが進んでいると思います。ただその研究成果を英語で発信することが容易でなく、日本語での発信にとどまっているのが現状でしょう。今月下旬のIAGG（国際老年学会）では少しだけそういったことも発表してきます。

Abstract

Background

& Aims: In a number of countries, including Denmark, there are written guidelines describing the various types of texture modified foods and thickened fluids. None of these are based on a systematic review of texture modified food and thickened fluid as being more sufficient than regular food and fluid, and thereby preventing or reducing the impact of dysphagia. The present article aims to provide recommendations based on evidence for adults (≥ 18 years) with oropharyngeal dysphagia as soon as possible after diagnosis in order to ensure sufficient and safe oral consumption of nutrition as long as possible and thereby preventing malnutrition, dehydration, aspiration and aspiration pneumonia.

Methods

A systematic review was performed after definition of four clinical questions regarding prevention of malnutrition, dehydration, aspiration and aspiration pneumonia. Answers to the clinical questions led to the development of recommendations according to the evidence hierarchy (A indicates the highest level of recommendation).

Results

To reduce risk of aspiration pneumonia, “chin down” procedure and thin fluid should be first choice rather than thickened fluid in cases of chronic dysphagia (A), and in the acute phase individual counselling with follow up and adjustment of the consistency of texture modified food and thickened fluid should be given (A). To improve nutritional status, special made and nutritionally enriched, texture modified foods (pureed and minced) and thickened fluids (nectar, honey and pudding consistency) are recommended for elderly persons with chronic dysphagia (B*).

Conclusion

Since there are only a few, high quality studies, the evidence in favour of texture modified foods and thickened fluids as being effective in preventing or reducing the impact of dysphagia is not strong. More studies are needed to show whether texture modified foods and thickened fluids are effective in the management of chronic and acute dysphagia.

EAT-10による高齢者の嚥下障害の有病割合

EAT-10日本語版は以下のHPからダウンロード可能です。
www.maff.go.jp/j/shokusan/seizo/kaigo/pdf/eat-10.pdf

EAT-10で高齢者の嚥下障害の有病割合を調査した報告を紹介します。

M. Ercilla, C. Ripa, M. Gayan, J.M. Arteche, B. Odriozola, M.C. Bello, I. Barral. Prevalence of dysphagia in the older using ‘Eating Assessment Tool-10’. Eur J Hosp Pharm 2012;19:205-206 doi:10.1136/ejhpharm-2012-000074.316

対象は高齢者病棟に入院している高齢者からランダムに選択した50人（平均年齢78歳）で、嚥下障害はEAT-10で評価し、栄養状態はCONUTで評価しました。結果ですが、EAT-10が3点以上で異常と判定されたのは10人（20％、平均11.7点、幅3－31点）でした。

EAT-10の実施には平均4分かかりました。10人中4人で嚥下障害への対応がされていて、食形態の工夫4人、増粘剤3人で、ゼラチンを使用している人はいませんでした。嚥下障害の10人中8人がCONUTで低栄養（軽度5人、中等度3人）と判定されました。

以上より、高齢者の2割で嚥下障害を認めましたが、嚥下障害への対応がされていたのはそのうち4割のみでした。嚥下障害者の8割に低栄養を認めました。EAT-10の実施は容易なので、高齢者にはルーチンで評価して、嚥下障害に対応できることが望ましいという結論です。

EAT-10を使用した論文はあまりないので、この点では貴重な情報かと思います。ただ、この程度のことであればすでに日本でもデータを出せますので、日本からもEAT-10について情報発信していかなければと感じました。

Abstract

Background Dysphagia is a symptom whose prevalence can be higher than 30% in the older. It is related to higher disability, longer hospital stay and more malnutrition and mortality. The Eating Assessment Tool (EAT-10) is a practical, analogical and easy dysphagia evaluation instrument.

Purpose Determine the prevalence of dysphagia in the older. Evaluate if it was previously detected by the physician and if he established corrective actions. Assess the nutritional status in patients with dysphagia.

Materials and methods 50 patients, 18 male and 32 female, were randomly selected in an older patient unit. Medium age was 78. Dysphagia was measured with EAT-10, a 10 question questionnaire (each scored from 0 to 4). If total score is ≥3, dysphagia may be present. The type of diet as well as gelatin and thickeners intake was registered. Nutritional status was assessed by CONUT (COntrol NUTritional) system. Unlike Nutritional Risk Screening (NRS-2002) which is a screening tool based on weight loss, Body Mass Index, food intake diminution and disease severity, CONUT is an automatic validated tool that classifies nutritional status in normal, mild, moderate or serious malnutrition, based on serum albumin, cholesterol and lymphocytes.

Results EAT-10 was ≥3 in 10 patients (20%) (mean =11,7; range 3-31). Average realisation time was 4 min. Four patients (40%) with EAT-10 ≥3 had corrective actions. All had crushed diet, and 3 had thickeners. None had gelatins. Eight patients out of ten with dysphagia had malnutrition (5 mild, 3 moderate). All patients with moderate malnutrition had nutritional supplements.

Conclusions 20% of patients had dysphagia, but only 40% had corrective actions. Malnutrition prevalence was high (80%) in patients with dysphagia. EAT-10 is an easy and fast dysphagia detecting scale and could avoid malnutrition and other associated problems. So, it would be advisable its routine realisation in older so that corrective actions are established.

長期人工呼吸器患者の筋力低下と嚥下障害

長期人工呼吸管理患者の筋力低下は咽頭機能障害と症候性誤嚥を予測するという論文を紹介します。

Mirzakhani Hooman, et al. Muscle Weakness Predicts Pharyngeal Dysfunction and Symptomatic Aspiration in Long-term Ventilated Patients. Anesthesiology, doi: 10.1097/ALN.0b013e31829373fe

対象は長期間の人工呼吸管理を要した患者30人です。嚥下機能は嚥下内視鏡で、喉頭蓋谷と梨状窩の残留や侵入・誤嚥を評価しました。筋力低下はMRCスコア（両側の肩外転、肘屈曲、手伸展、股屈曲、膝伸展、足背屈をMMTで評価して合計60点満点）で評価しました。

MRCスコアが48点以下の場合を臨床的に意味のある筋力低下としました。結果ですが、筋力低下は咽頭機能障害（喉頭蓋谷と梨状窩の残留や侵入・誤嚥）の存在を予測しました。ROC曲線のAUCは咽頭残留0.77、侵入・誤嚥0.79、症候性誤嚥0.74でした。

筋力低下のある患者のうち70％で、症候性誤嚥のイベント（誤嚥性肺炎や窒息ということでしょうかね）を認めました。筋力低下があると症候性誤嚥のオッズ比が9.8と約10倍、症候性誤嚥のイベントが多いという結果でした。以上より、四肢MMT評価で症候性誤嚥を予測できる可能性があるという結論です。

長期間の人工呼吸管理を要した患者ですので、反回神経麻痺や感覚障害などの影響も否定できませんが、四肢の筋力が弱いと嚥下筋の筋力も弱いサルコペニアの嚥下障害による要素もあると思います。嚥下筋の筋力評価ができなくても、四肢筋力の評価で嚥下障害を推測できるかもしれません。

Abstract

Background: Prolonged mechanical ventilation is associated with muscle weakness, pharyngeal dysfunction, and symptomatic aspiration. The authors hypothesized that muscle strength measurements can be used to predict pharyngeal dysfunction (endoscopic evaluation-primary hypothesis), as well as symptomatic aspiration occurring during a 3-month follow-up period.

Methods: Thirty long-term ventilated patients admitted in two intensive care units at Massachusetts General Hospital were included. The authors conducted a fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing and measured muscle strength using medical research council score within 24 h of each fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing. A medical research council score less than 48 was considered clinically meaningful muscle weakness. A retrospective chart review was conducted to identify symptomatic aspiration events.

Results: Muscle weakness predicted pharyngeal dysfunction, defined as either valleculae and pyriform sinus residue scale of more than 1, or penetration aspiration scale of more than 1. Area under the curve of the receiver-operating curves for muscle strength (medical research council score) to predict pharyngeal, valleculae, and pyriform sinus residue scale of more than 1, penetration aspiration scale of more than 1, and symptomatic aspiration were 0.77 (95% CI, 0.63-0.97; P = 0.012), 0.79 (95% CI, 0.56-1; P = 0.02), and 0.74 (95% CI, 0.56-0.93; P = 0.02), respectively. Seventy percent of patients with muscle weakness showed symptomatic aspiration events. Muscle weakness was associated with an almost 10-fold increase in the symptomatic aspiration risk (odds ratio = 9.8; 95% CI, 1.6-60; P = 0.009).

Conclusion: In critically ill patients, muscle weakness is an independent predictor of pharyngeal dysfunction and symptomatic aspiration. Manual muscle strength testing may help identify patients at risk of symptomatic aspiration.

大腿骨近位部骨折術後の嚥下障害

大腿骨近位部骨折術後の高齢者の嚥下障害を前向きコホートで調査した論文を紹介します。

Amanda Louise Love, Petrea Louise Cornwell, and Sarah Lilian Whitehouse. Oropharyngeal dysphagia in an elderly post-operative hip fracture population: a prospective cohort study. Age Ageing (2013) doi: 10.1093/ageing/aft037 First published online: March 26, 2013

181人の大腿骨近位部骨折術後の高齢者（平均年齢83歳）のうち、61人（34％）に嚥下障害を認めました。多変量解析では、骨折前からの神経疾患や呼吸器疾患の合併、術後せん妄、年齢、入院前の生活場所が介護施設の場合、嚥下障害が多かったです。

以上より、大腿骨近位部骨折術後の高齢者に嚥下障害を認めることは多く、嚥下障害の早期発見が二次的合併症の予防や入院期間の短縮に重要という結論です。

大腿骨近位部骨折術後に嚥下障害や誤嚥性肺炎を認めるのは、臨床ではよくありますよね。私はサルコペニア、低栄養（骨折、手術の侵襲を含め）の要素が大きいと感じていますが、この研究ではそもそもサルコペニアや栄養状態を評価していませんので、今後の研究課題ですね。

ちなみに日本では、大腿骨近位部骨折術後の嚥下障害について、以下の論文があります。

高齢者大腿骨近位部骨折後の誤嚥性肺炎と嚥下機能評価に基づいた食事摂取方法(原著論文)
Author：田積 匡平(岡崎市民病院 リハビリテーション室), 鳥居 行雄
Source：Hip Joint(0389-3634)38巻Suppl. Page287-290(2012.08)
Abstract：過去1年間に大腿骨近位部骨折で入院加療した60歳以上の患者199例を対象として、骨折後の肺炎発症状況と嚥下機能に関する調査を行い、食事開始前の嚥下機能評価の有用性を検討した。1年間の入院中肺炎発症率と誤嚥性肺炎の占める割合、誤嚥性肺炎発症患者の肺炎発症状況、ST介入時の評価と経過を後方視的に調査した結果、入院中に199例中12例が肺炎を発症し(肺炎発症率6%)、その66.7%(8例)が誤嚥性肺炎であったが、誤嚥性肺炎発症患者の中にはSTの評価後も食形態の調整などで経口摂取を継続できた患者が存在した。大腿骨近位部骨折においても食事開始前に適切な嚥下機能評価を行い、栄養摂取方法を調整することで誤嚥性肺炎の発症を予防できる可能性が示された。

Abstract

Background: normal ageing processes impact on oropharyngeal swallowing function placing older adults at risk of developing oropharyngeal dysphagia (OD). Anecdotal clinical experience has observed that older patients recovering from hip fracture surgery commonly develop OD post-operatively.

Objective: to document the presence of OD following hip fracture surgery, and the factors associated with OD.

Methods: one hundred and eighty-one patients with a mean age of 83 years (range: 65–103) admitted to a specialised orthogeriatric unit were assessed for OD post-surgery for hip fracture. Pre-admission, intra-operative and post-operative factors were examined to determine their relationship with the presence of OD.

Results: OD was found to be present post-operatively in 34% (n = 61) of the current population. Multivariate logistic regression analyses revealed the presence of pre-existing neurological and respiratory medical co-morbidities, presence of post-operative delirium, age and living in a residential aged care facility prior to hospital admission to be associated with the post-operative OD.

Conclusion: these results highlight that OD is present in a large number of the older hip fracture population. Early identification of OD has important implications for the provision of timely dysphagia management that may prevent secondary complications and potentially reduce the hospital length of stay.

嚥下障害の早期発見とEAT-10

EAT-10日本語版は以下のHPからダウンロード可能です。
www.maff.go.jp/j/shokusan/seizo/kaigo/pdf/eat-10.pdf

嚥下障害患者の早期発見におけるEAT-10と多職種チームの役割に関するレビュー論文（書籍の章）を紹介します。

Kaspar K, Ekberg O. Identifying vulnerable patients: role of the EAT-10 and the multidisciplinary team for early intervention and comprehensive dysphagia care. Nestle Nutr Inst Workshop Ser. 2012;72:19-31. doi: 10.1159/000339977.

ヨーロッパでの話ですので、そのまま日本にあてはまるかどうかはわかりませんが、嚥下障害（特に軽度の）が見過ごされていて適切な対応を受けていないことが少なくありません。EAT-10を含めた妥当性のある嚥下スクリーニングを用いることは有用と思われます。

実際、系統的な嚥下スクリーニングプログラムによって、肺炎発症が55%減少し、入院期間が短縮したという報告があります。

日本では中等度～重度の嚥下障害患者（特に脳卒中）に対する嚥下リハが進んでいます。一方、加齢による軽度の嚥下機能低下（presbyphagia、老嚥）やサルコペニアの嚥下障害の評価と対応はまだ不十分です。日本でのEAT-10の有効性検証が必要です。

Abstract

There is underdiagnosis and low awareness of dysphagia despite that the condition is modifiable and poorly managed symptoms diminish psychological well-being and overall quality of life. Frontline clinicians are in a unique position to be alert to the high prevalence of swallowing difficulty among elderly, evaluate and identify those who need intervention, and assure that individuals receive appropriate care. Proper diagnosis and treatment of oral-pharyngeal dysphagia involves a multidisciplinary healthcare team effort and starts with systematic screening of at-risk patients. The presence of a medical condition such as acute stroke, head and neck cancer, head trauma, Alzheimer's disease, Parkinson's disease, pneumonia or bronchitis is adequate basis for predicting high risk. Systematic screening of dysphagia and resulting malnutrition among at-risk older adults is justified in an effort to avoid pneumonia and is recommended by clinical practice guidelines. Systematic screening with a validated method (e.g. the 10-item Eating Assessment Tool, EAT-10) as part of a comprehensive care protocol enables multidisciplinary teams to more effectively manage the condition, reduce the economic and societal burden, and improve patient quality of life. In fact, care settings with a systematic dysphagia screening program attain significantly better patient outcomes including reduced cases of pneumonia (by 55%) and reduced hospital length of stay.

経頭蓋直流電気刺激で嚥下機能改善

経頭蓋直流電気刺激が脳卒中患者の嚥下機能を改善するという論文を紹介しています。浜松リハ病院からの報告です。

Takashi Shigematsu, Ichiro Fujishima, Kikuo Ohno. Transcranial Direct Current Stimulation Improves Swallowing Function in Stroke Patients. Neurorehabil Neural Repair February 7, 2013, doi: 10.1177/1545968312474116

脳卒中後1カ月以上経過した嚥下障害患者20人を対象としています。10人に実際の経頭蓋直流電気刺激を病変側の嚥下運動皮質に行い、他の10人にはシャム（偽）の刺激を行っています。両群とも通常の嚥下リハを行っています。

結果ですが、経頭蓋直流電気刺激直後、1か月後とも介入群で有意に嚥下機能が改善しました。すべての嚥下障害患者に経頭蓋直流電気刺激を行う必要はないと思いますが、中重度の嚥下障害患者には、嚥下リハを組み合わせることでとても興味深い治療法の1つになりそうです。

Abstract
Background. Poststroke dysphagia can persist, leading to many complications. Objective. We investigated whether noninvasive brain stimulation to the pharyngeal motor cortex combined with intensive swallowing therapy can improve dysphagia. Methods. A total of 20 patients who had dysphagia for at least 1 month after stroke were randomly assigned to receive 10 sessions lasting 20 minutes each of either 1-mA anodal transcranial direct current stimulation (tDCS) or a sham procedure to the ipsilesional pharyngeal motor cortex, along with simultaneous conventional swallowing therapies. We evaluated swallowing function with the Dysphagia Outcome and Severity Scale (DOSS) before, immediately after, and 1 month after the last session. Results. Anodal tDCS resulted in an improvement of 1.4 points in DOSS (P = .006) immediately after the last session and 2.8 points (P = .004) 1 month after the last session. The sham tDCS group improved 0.5 points (P = .059) after the last session and 1.2 points (P = .026) 1 month after the final session. The improvements in the anodal tDCS group were significantly greater than those in the sham tDCS group (P = .029 after the last session, and P = .007 1 month after the last session). Conclusions. Anodal tDCS to the ipsilesional hemisphere and simultaneous peripheral sensorimotor activities significantly improved swallowing function as assessed by the DOSS.

藤島の摂食・嚥下レベルの信頼性、妥当性

藤島先生の摂食・嚥下レベルの信頼性、妥当性を検証した論文を紹介します。

Kenjiro Kunieda, Tomohisa Ohno, Ichiro Fujishima, Kyoko Hojo, Tatsuya Morita. Reliability and Validity of a Tool to Measure the Severity of Dysphagia: The Food Intake LEVEL Scale. Journal of Pain and Symptom Management, http://dx.doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2012.07.020

藤島先生の摂食・嚥下レベル（FILS）は皆様よく御存知かと思いますが、英語では以下のようになっています。

No oral intake

Level 1: No swallowing training is performed except for oral care

Level 2: Swallowing training not using food is performed

Level 3: Swallowing training using a small quantity of food is performed

Oral intake and alternative nutrition

Level 4: Easy-to-swallow food less than the quantity of a meal (enjoyment level) is ingested orally

Level 5: Easy-to-swallow food is orally ingested in one to two meals, but alternative nutrition is also given

Level 6: The patient is supported primarily by ingestion of easy-to-swallow food in three meals, but alternative nutrition is used as a complement

Oral intake alone

Level 7: Easy-to-swallow food is orally ingested in three meals. No alternative nutrition is given.

Level 8: The patient eats three meals by excluding food that is particularly difficult to swallow

Level 9: There is no dietary restriction, and the patient ingests three meals orally, but medical considerations are given.

Level 10: There is no dietary restriction, and the patient ingests three meals orally (normal). 日本語も掲載しておきます。 【経口摂取なし】 Lv.1 ：嚥下訓練を行っていない Lv.2 ：食物を用いない嚥下訓練を行っている Lv.3 ：ごく少量の食物を用いた嚥下訓練を行っている 【経口と代替栄養】 Lv.4：１食分未満の嚥下食を経口摂取しているが代替栄養が主体 Lv.5：１-２食の嚥下食を経口摂取しているが代替栄養が主体 Lv.6：３食の嚥下食経口摂取が主体で不足分の代替栄養を行っている 【経口のみ】 Lv.7：３食の嚥下食を経口摂取している代替栄養は行っていない Lv.8：特別食べにくいものを除いて３食経口摂取している Lv.9：食物の制限はなく、３食を経口摂取している 【正常】 Lv.10：摂食・嚥下障害に関する問題なし （正常）

 

結果ですが、検者内信頼性、検者間信頼性とも高く、FOIS（Functional Oral Intake Scale、こちらは7段階）とも高い相関を認めました。これより嚥下重症度評価にFILSを使用できるという結論です。

 

もし英語で嚥下の重症度に関する論文を執筆することがあれば、FOISを使用しなければと思っていましたが、今後はこの論文を引用してFILSで評価してもよさそうですね。日本の臨床現場で最も普及している方法だと思いますし。

 

Abstract

Context

Dysphagia is one of the most prevalent and distressing symptoms among palliative care patients, and a practical assessment tool is required.

Objectives

The aim of this study was to examine the reliability and validity of a tool to measure the severity of dysphagia: the Food Intake LEVEL Scale (FILS), a 10-point observer-rating scale.

Methods

The inter- and intrarater reliability was evaluated by three clinicians in 30 patients using weighted kappa statistics. The convergent validity was evaluated by examining correlations of FILS with the Functional Oral Intake Scale (FOIS) and patient-reported satisfaction levels with oral intake.

Results

Weighted kappa coefficients for interrater reliability ranged from 0.70 to 0.90 and those for intrarater reliability ranged from 0.83 to 0.90. The FILS score was highly associated with FOIS (ρ = 0.96–0.99) and patient-reported satisfaction (ρ = 0.89).

Conclusion

FILS seems to have fair reliability and validity as a practical tool for assessing the severity of dysphagia. Further study on the reliability, validity, and sensitivity of FILS compared with FOIS is needed.

認知症タイプ別の嚥下障害の評価と管理

認知症タイプ別の嚥下障害の評価と管理に関する系統的レビュー論文を紹介します。

Alagiakrishnan, K, et al., Evaluation and management of oropharyngeal dysphagia in different types of dementia: A systematic review. Arch. Gerontol. Geriatr. (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.archger.2012.04.011

介入研究だけでなく観察研究も含めた系統的レビューで19論文を対象としていますが、研究デザインや方法が大きく異なるため、メタ解析は困難でした。

認知症の嚥下障害の有病割合は13～57%でした。前頭側頭型認知症では後期から嚥下障害を認めますが、アルツハイマー型認知症では早期から嚥下障害を認めます。診断、姿勢調整、食形態調整、リハ、薬物療法のエビデンスは限られていました。高度認知症のPEGは、生命予後、QOL、誤嚥性肺炎を改善しません。

アルツハイマー型認知症とレビー小体型認知症を比較した研究で、レビー小体型認知症のほうが嚥下障害が多いという報告があります。レビー小体型認知症とパーキンソン病では、錐体外路症状、自律神経障害、認知機能の変動が嚥下障害と関連し、UPDRSもレビー小体型認知症の嚥下障害と関連していました。

アルツハイマー型認知症と血管性認知症を比較した研究で、アルツハイマー型認知症では感覚障害のためか液体の口腔移送が遅かったです。一方、血管性認知症では食塊形成と咀嚼といった運動面の障害が多く、不顕性誤嚥の割合も高かったです。

前頭側頭型認知症では、一口量が多いまま衝動的に、速く食べる傾向がありました。食塊の早期咽頭流入を認め、これは口の中に食べ物があることを認識していないことによります。咽頭クリアランスの低下も認め、その一部は舌、咽頭、喉頭の収縮力低下が原因と考えられました。

認知症＋嚥下障害ということで、エビデンスを作りにくい領域であるためだと考えますが、観察研究を含めた系統的レビューでも、1990年～2011年でわずか19論文でした。日本語での発表や書籍のほうが、むしろ情報量が多く有益かもしれません。

前頭側頭型認知症で舌、咽頭、喉頭の収縮力低下を認めるというのは、サルコペニアの嚥下障害の要素があるかもしれません。また、認知症のタイプに関わらず、低栄養、るいそう、サルコペニアが進行した場合には、サルコペニアの嚥下障害を認める可能性があると考えます。

Abstract

INTRODUCTION:

Dysphagia, or swallowing impairment, is a growing concern in dementia and can lead to malnutrition, dehydration, weight loss, functional decline, and fear of eating and drinking as well as a decrease in quality of life (QOL).

OBJECTIVE:

The aim of this article is to do a systematic review of the literature to determine the patterns of swallowing deficits in different types of dementia and to look at the usefulness of different diagnostic and management strategies.

METHODS:

An electronic literature search was done using five electronic databases from 1990 to 2011. One thousand and ten records were identified and 19 research articles met the inclusion criteria. These studies were heterogeneous in design and methodology, type of assessment and outcomes, so only descriptive analysis (narrative reporting) was possible.

RESULTS:

Prevalence of swallowing difficulties in patients with dementia ranged from 13 to 57%. Dysphagia developed during the late stages of frontotemporal dementia (FTD), but it was seen during the early stage of Alzheimer's dementia (AD). Limited evidence was available on the usefulness of diagnostic tests, effect of postural changes, modification of fluid and diet consistency, behavioral management and the possible use of medications. Use of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) tubes in advanced dementia, did not show benefit with regards to survival, improvement in QOL, or reduction in aspiration pneumonia. Significant gaps exist regarding the evidence for the evaluation and management of dysphagia in dementia.

超音波で嚥下時のオトガイ舌骨筋評価

超音波でオトガイ舌骨筋の嚥下時の動きを評価した論文を紹介します。

Yabunaka K, Konishi H, Nakagami G, Sanada H, Iizaka S, Sanada S, Ohue M. Ultrasonographic evaluation of geniohyoid muscle movement during swallowing: a study on healthy adults of various ages. Radiol Phys Technol. 2012 Jan;5(1):34-9.

上図がオトガイ舌骨筋の超音波で、左のMモードの①が嚥下開始時、②が嚥下終了時です。Mモードを使用してオトガイ舌骨筋の収縮距離や収縮時間を計算することができます。これを世代の異なる健常者で評価しました。

結果ですが、描出は全員可能でした。オトガイ舌骨筋の収縮距離や収縮時間は加齢とともに長くなる傾向でしたが、統計学的有意差は認めませんでした。収縮距離と収縮時間は、女性より男性で有意に長かったです。超音波によるオトガイ舌骨筋は嚥下評価に有用な可能性があります。

統計学的有意差はありませんでしたが、オトガイ舌骨筋の収縮距離と収縮時間が加齢とともに長くなるのは、オトガイ舌骨筋のサルコペニアの影響があるかもしれません。超音波でオトガイ舌骨筋の筋肉量や筋肉内脂肪浸潤の程度がわかれば、サルコペニアの嚥下障害の評価により有用だと感じます。

Abstract

Our purpose in this study was to investigate the application of B+M-mode ultrasound (B/M-mode) imaging as a new approach to quantifying activity patterns of the geniohyoid muscles during swallowing and to assess how these patterns differ according to age and gender. Sixty healthy volunteers (30 men, 30 women) were divided into three age groups (20-39, 40-59, 60-79 years). The subjects were then given 10 ml of mineral water. Ultrasonographic imaging was repeated 5 times and measurements were averaged. Simultaneous B/M-mode images were captured at two regions along the lateral geniohyoid muscle wall. All geniohyoid muscle movement was recorded by real-time B/M-mode. In all cases, ultrasonographic images of the geniohyoid muscle movement during swallowing were easily visualized with the use of real-time B/M-mode. The average moving distance and the duration of movement of the geniohyoid muscle during contraction increased gradually with age. There was a significant difference in ultrasonic measurements of the moving distance and the duration of movement during swallowing between males and females in the three age groups (P < 0.05). B/M-mode imaging provides a simple, noninvasive technique for visual assessment of the lateral geniohyoid muscle wall and may provide a clinical method for evaluating swallowing.

舌骨・喉頭の変位と嚥下障害

舌骨・喉頭の変位と嚥下障害の関連を見た論文を紹介します。

Steele CM, Bailey GL, Chau T, Molfenter SM, Oshalla M, Waito AA, Zoratto DC. The relationship between hyoid and laryngeal displacement and swallowing impairment. Clin Otolaryngol. 2011 Feb;36(1):30-6. doi: 10.1111/j.1749-4486.2010.02219.x.

第2頸椎から第4頸椎の距離と比較して、舌骨と披裂が嚥下時にどの程度、上方と前方に移動したかを%で評価しています。結果ですが、舌骨は34-63%、披裂は18-66%移動しました。披裂の前方移動は男性のほうが有意に少なかったです。

舌骨と披裂の前方移動が少ない場合、侵入・誤嚥を多く認めました。また披裂の前方移動が少ない場合、嚥下後の咽頭残留を多く認めました。以上より、舌骨と喉頭の前方移動（上方移動ではなく）が少ないと、嚥下障害のリスクがあるという結論です。

個人的には今まで、舌骨と喉頭の前方移動より上方移動を気にしてみていました。この研究だけで断定的なことは言えませんが、舌骨と喉頭の前方移動も診察時に気気をつけてみます。仮説ですが、サルコペニアの嚥下障害も関与している可能性があると感じます。

Abstract

OBJECTIVES:

Reduced range of hyoid and laryngeal movement is thought to contribute to aspiration risk and pharyngeal residues in dysphagia. Our aim was to determine the extent to which movements of the hyoid and larynx are correlated in the superior and anterior directions in swallowing, and whether movement range is predictive of penetration-aspiration or pharyngeal residue.

DESIGN:

Prospective, single-blind study of penetration-aspiration and pharyngeal residue with objective frame-by-frame measures of hyoid and laryngeal excursion from videofluoroscopy.

SETTING:

Tertiary hospital and rehabilitation teaching hospital.

PARTICIPANTS:

Twenty-eight participants referred for videofluoroscopy: 13 women, aged 57-77; 15 men, aged 54-70. Individuals with known neurodegenerative diseases or prior surgery to the neck were excluded. Each swallowed three boluses of 40% w/v thin liquid barium suspension.

OUTCOMES:

Two speech-language pathologists independently rated penetration-aspiration, vallecular and pyriform sinus residue. Cervical spine length, hyoid and laryngeal displacement were traced frame-by-frame. Predictive power was calculated.

RESULTS:

Cervical spine length was significantly greater in men. Hyoid displacement ranged from 34-63% of the C2-4 distance. Arytenoid displacement ranged from 18-66%, with significantly smaller anterior displacement in men. Positive hyoid-laryngeal movement correlations in both axes were the most common pattern observed. Participants with reduced displacement ranges (≤ first quartile) and with abnormal correlation patterns were more likely to display penetration-aspiration. Those with reduced anterior hyoid displacement and abnormal correlation patterns had a greater risk of post-swallow pharyngeal residues.

CONCLUSIONS:

It is difficult for clinicians to make on-line appraisals of the extent to which hyoid and laryngeal movement may be contributing to functional swallowing consequences during videofluoroscopy. This study suggests that it is most important for clinicians to discern whether reduced anterior displacement of these structures is contributing to a patient's swallowing impairment. Measures of structural displacement in thin liquid swallowing should be corrected for variations in participant height. Reductions in anterior hyoid and laryngeal movement below the first-quartile boundaries are statistically associated with increased risk for penetration-aspiration and post-swallow residues.

高齢者の液体誤嚥と最大咽頭圧

健常高齢者で液体誤嚥と最大咽頭圧の関係を調査した論文を紹介します。

Butler SG, Stuart A, Wilhelm E, Rees C, Williamson J, Kritchevsky S. The effects of aspiration status, liquid type, and bolus volume on pharyngeal peak pressure in healthy older adults. Dysphagia. 2011 Sep;26(3):225-31.

誤嚥の有無、液体の種類（水か牛乳）、液体の量（5mlか10ml）で咽頭圧と上部食道括約筋圧を測定しました。結果ですが、最大咽頭圧は誤嚥のある高齢者のほうが誤嚥のない高齢者より有意に低かったです。咽頭の上部と下部で咽頭圧を比較すると、上部のほうがより低かったです。下部咽頭圧が誤嚥に関連するかもという結論です。

サルコペニアの嚥下障害を考える時、全身のサルコペニアと同様に、嚥下筋の筋肉量、嚥下筋の筋力、嚥下機能の3つを評価することが重要です。咽頭圧を計測できれば嚥下筋の筋力指標の1つになりうると思われます。そして、咽頭圧と誤嚥に関連を認めるということは、サルコペニアが嚥下障害に関与している可能性が疑われます。

Abstract

The reasons for aspiration in healthy adults remain unknown. Given that the pharyngeal phase of swallowing is a key component of the safe swallow, it was hypothesized that healthy older adults who aspirate are likely to generate less pharyngeal peak pressures when swallowing. Accordingly, pharyngeal and upper esophageal sphincter pressures were examined as a function of aspiration status (i.e., nonaspirator vs. aspirator), sensor location (upper vs. lower pharynx), liquid type (i.e., water vs. milk), and volume (i.e., 5 vs. 10 ml) in healthy older adults. Manometric measurements were acquired with a 2.1-mm catheter during flexible endoscopic evaluation. Participants (N = 19, mean age = 79.2 years) contributed 28 swallows; during 8 swallows, simultaneous manometric measurements of upper and lower pharyngeal and upper esophageal pressures were obtained. Pharyngeal manometric peak pressure was significantly less for aspirators (mean = 82, SD = 31 mmHg) than for nonaspirators (mean = 112, SD = 20 mmHg), and upper pharyngeal pressures (mean = 85, SD = 32 mmHg) generated less pressure than lower pharyngeal pressures (mean = 116, SD = 38 mmHg). Manometric measurements vary with respect to aspiration status and sensor location. Lower pharyngeal pressures in healthy older adults may predispose them to aspiration.

頭頚部がんのPEGは嚥下障害の原因？

頭頚部がん患者のPEG使用は嚥下障害の原因となるか？という論文を紹介します。

Langmore S, Krisciunas GP, Miloro KV, Evans SR, Cheng DM. Does PEG use cause dysphagia in head and neck cancer patients? Dysphagia. 2012 Jun;27(2):251-9. doi: 10.1007/s00455-011-9360-2.

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：放射線療法を行う頭頚部がん患者で
E：栄養障害の予防でPEGを行うと
C：PEGを行わない場合と比較して
O：嚥下障害が悪化する
D：後ろ向きコホート研究

対象は59人の放射線療法を行った頭頚部がん患者です。結果ですが、PEGを行った群と行わなかった群で、長期の体重変化に有意差を認めませんでした。また、PEGを行わなかった群で全量もしくは部分的に経口摂取が可能だった場合には、食事のアウトカムがよりよかったです。

以上より、PEG依存は放射線療法後の頭頚部がん患者の嚥下機能に悪影響を及ぼす可能性があります。その原因として嚥下筋を使用しないことが関与している可能性があるという結論です。

サルコペニアの嚥下障害で考えれば、PEGの有無にかかわらず、経口摂取を行わないと嚥下機能が低下するのは納得できます。PEGの問題ではなく、経口摂取ができるかどうかの問題だと考えますし、経口摂取困難群がより重度の頭頚部がんだった可能性もあると思います。

Abstract

Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) use is common in patients who undergo radiotherapy (RT) for head and neck cancer to maintain weight and nutrition during treatment. However, the true effect of PEG use on weight maintenance and its potential impact on long-term dysphagia outcomes have not been adequately studied. This retrospective study looked at swallowing-related outcomes among patients who received prophylactic PEG vs. those who did not, and among patients who maintained oral diets vs. partial oral diets vs. those who were nil per os (NPO). Outcomes were assessed at the end of RT and at 3, 6, and 12 months post RT. A comprehensive review of patients' medical charts for a 6-year period yielded 59 subjects with complete data. Results showed no difference in long-term percent weight change between the prophylactic PEG patients vs. all others, or between patients who, during RT, had oral diets vs. partial oral diets vs. NPO. However, those who did not receive prophylactic PEGs and those who maintained an oral or a partial oral diet during RT had significantly better diet outcomes at all times post RT. Dependence on a PEG may lead to adverse swallowing ability in post-irradiated head and neck cancer patients possibly due to decreased use of the swallowing musculature.

脳卒中後嚥下障害の脱胃瘻の予測因子

脳卒中後嚥下障害の脱胃瘻の予測因子を検討した論文を紹介します。

Yi Y, Yang EJ, Kim J, Kim WJ, Min Y, Paik NJ. Predictive factors for removal of percutaneous endoscopic gastrostomy tube in post-stroke dysphagia. J Rehabil Med. 2012 Oct 2. doi: 10.2340/16501977-1050. [Epub ahead of print]

対象は脳卒中後嚥下障害で胃瘻造設した49人で、このうち8人が胃瘻を離脱しています。後ろ向きコホート研究で脱胃瘻できた群とできなかった群のデモグラフィック、栄養状態、チャールソンインデックス、PEG時のVF所見を比較しました。

結果ですが、脱胃瘻では、PEG時のVF所見で誤嚥や咽頭反射遅延（pharyngeal trigger delay）が有意に少なかったです。これより誤嚥や咽頭反射遅延は脱胃瘻の予測因子となる可能性があり、PEGの判断の補助になるという結論です。

抄録しか読んでいないので詳細不明ですが、VFで誤嚥や咽頭反射遅延がなくてもPEGを行うという基準というものがよくわかりません。そもそもPEGが不要だった可能性が低くない気がします。この程度の後ろ向きコホート研究でJ Rehabil Medに掲載されるということも驚きです。

Abstract

Objective: To investigate predictive factors for percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) removal, thereby minimizing unnecessary PEG insertion in post-stroke dysphagia. Design: Retrospective cohort study. Patients: A total of 49 patients who undertook PEG tube insertion for post-stroke dysphagia Methods: Patients were divided into a removal group (n = 8) and a sustaining group (n = 41) depending on the presence of a PEG tube. Patients' demographic data, nutritional status, Charlson's Comorbidity Index (CCI), and video-fluoroscopic swallowing study findings at the time of PEG insertion were compared between the 2 groups. Results: Eight out of 49 patients (16.3%) removed the PEG tube at a mean of 4.8 months after the insertion. Demographic data, nutritional status, and CCI were comparable between the 2 groups before tube insertion. Video-fluoroscopic swallowing study findings in the removal group showed a lower prevalence of premature bolus loss (50.0% vs 73.2%; p = 0.032), aspiration (37.5% vs 80.6%; p = 0.012) and pharyngeal trigger delay (12.5% vs 74.2%; p = 0.010) than those in the sustaining group. Conclusion: The absence of aspiration or pharyngeal trigger delay in video-fluoroscopic swallowing study findings at the time of PEG insertion may be a predictive factor for eventual removal of PEG tubes. Identification of removal factors will assist in determining PEG insertion.

EAT-10 日本語逐語訳版

下記のEAT-10日本語逐語訳版は、以下のHPからダウンロード可能です。
https://www.sugarsync.com/pf/D6162998_9620294_46930

以前、EAT-10という、10項目の質問で構成される嚥下スクリーニング法をブログで紹介しました。
http://rehabnutrition.blogspot.jp/2011/04/eat-10.html


Belafsky PC, Mouadeb DA, Rees CJ, Pryor JC, Postma GN, Allen J, Leonard RJ: Validity and Reliability of the Eating Assessment Tool (EAT-10). Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008 Dec;117(12):919-24.

英語のEAT-10に関しては、下記のHPで見ることができます。
http://www.nestlenutrition-institute.org/Documents/test1.pdf

今回、EAT-10の日本語逐語訳版ができましたので紹介させていただきます。10に質問は、以下の通りです。

1 飲み込みの問題が原因で、体重が減少した
2 飲み込みの問題が、外食に行くための障害になっている
3 液体を飲み込む時に、余分な努力が必要だ
4 固形物を飲み込む時に、余分な努力が必要だ
5 錠剤を飲み込む時に、余分な努力が必要だ
6 飲み込むことが苦痛だ
7 食べる喜びが飲み込みによって影響を受けている
8 飲み込む時に、食べ物がのどに引っかかる
9 食べる時に咳が出る
10 飲み込むことはストレスが多い

これら10の質問について、それぞれ0＝問題なし、4＝ひどく問題として、0-4点の間で点数をつけていきます。1はめったにそうは感じない、2はときどきそう感じることがある、3はよくそう感じるというのが1つの目安です。合計得点が3点以上の場合には、嚥下の効率や安全性に問題があるかもしれません。

来週の日本摂食・嚥下リハ学会でも、EAT-10の発表が3演題ある予定です。嚥下障害の有無を判断するにはよいスクリーニングテストだと思いますので、特に軽度の嚥下障害が疑われる高齢者を対象に、多くの施設で使用していただければと思います。

COPDの嚥下障害：系統的レビュー

これも少し古いですが、COPD患者の嚥下障害の系統的レビューを紹介します。

Lisa O'Kane, Michael Groher. Oropharyngeal dysphagia in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. Rev. CEFAC vol.11 no.3 São Paulo July/Sept. 2009 Epub Aug 21, 2009

下記のHPで全文見ることができます。

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-18462009000300019&script=sci_arttext

結果ですが、2008年までにCOPDと嚥下で検索すると、47論文がひっかかりましたが、そのうち7論文しかCOPDの嚥下障害について触れていませんでした。ただし、COPD患者は急性増悪の時に嚥下障害を認めやすいようです。均一なCOPD患者で呼吸機能と嚥下機能について調査することが重要という結論です。

COPDの嚥下障害の論文も少ないですが、慢性心不全や慢性腎不全の嚥下障害の論文はもっと少ないです。これらを比較することで、どこまでが呼吸と嚥下の関連の問題か、どこまでがサルコペニアの嚥下障害の問題かをより明確にできるのではないかと感じます。今後の研究課題ですね。

ABSTRACT
BACKGROUND: oropharyngeal dysphagia in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
PURPOSE: patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) can be vulnerable to respiratory incompetence that may lead to swallowing impairment. A systematic review was conducted to investigate the relationship between Chronic Obstructive Pulmonary Disease and oropharyngeal dysphagia. Forty-seven articles were retrieved relating to Chronic Obstructive Pulmonary Disease and dysphagia. Each article was graded using evidence-based methodology. Only 7 articles out of the 47 addressed oropharyngeal swallowing disorders in patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. This review found few studies that documented the relationship between oropharyngeal swallowing disorders and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. There were no randomized control trials.
CONCLUSION: although the evidence is not strong, it appears that patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease are prone to oropharyngeal dysphagia during exacerbations. Future studies are needed to document the prevalence of oropharyngeal dysphagia in homogeneous groups of patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease, and to assess the relationship between respiration and swallowing using simultaneous measures of swallowing biomechanics and respiratory function. These investigations will lead to a better understanding of the characteristics and risk factors of developing oropharyngeal dypshagia in patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease.