心臓悪液質と内分泌機能

慢性心不全の悪液質と内分泌機能と治療に関するレビュー論文を紹介します。

Mangner N, Matsuo Y, Schuler G, Adams V. Cachexia in chronic heart failure: endocrine determinants and treatment perspectives. Endocrine. 2012 Aug 19.
　

表がよくまとまっています。炎症性サイトカイン、アンギオテンシンⅡ、カテコラミン、ミオスタチン、アディポネクチンとその抵抗性が亢進します。一方、成長ホルモン、IGF-1、アンドロゲン、レプチンが減少します。

このうち、ヒトでの有効性が検証されているのは、運動療法、ACE阻害剤、アンギオテンシンⅡ受容体拮抗剤、テストステロンだけです。

臨床で実践しやすい悪液質治療は、運動療法（有酸素運動＋レジスタンストレーニング）とACE阻害剤でしょうか。これに原疾患の治療と栄養療法（体重減少予防、n3脂肪酸、高蛋白・BCAA）を含めた包括的治療が、心臓悪液質では重要と考えます。

Abstract

It is well documented in the current literature that chronic heart failure is often associated with cachexia, defined as involuntary weight loss of 5 % in 12 month or less. Clinical studies unraveled that the presence of cachexia decreases significantly mean survival of the patient. At the molecular level mainly myofibrillar proteins are degraded, although a reduced protein synthesis may also contribute to the loss of muscle mass. Endocrine factors clearly regulate muscle mass and function by influencing the normally precisely controlled balance between protein breakdown and protein synthesis The aim of the present article is to review the knowledge in the field with respect to the role of endocrine factors for the regulation of cachexia in patients with CHF and deduce treatment perspectives.

人生の五計：教師憲章

安岡正篤著、人生の五計　困難な時代を生き抜く「しるべ」、PHP文庫を紹介します。

http://www.php.co.jp/books/detail.php?isbn=978-4-569-66386-9

五計とは、いかに生き（生計）、身を立て（身計）、家庭を築き（家計）、歳を重ね（老計）、そして死を迎えるか（死計）です。人生に対する五計が重要であり、歴史からの教訓が数多く紹介されています。身に染みる部分も少なからずありました。

この中でも「身計」の教師憲章が気になりましたので、引用紹介させていただきます。以下、97頁からの引用です。

「教師憲章」

１、教育は職業的・社会的成功を目的とする手段ではなく、真の人間を造ることを使命とする。

２、子弟が将来いかなる地位に就いても人から信用せられ、いかなる仕事に当たっても容易に習熟する用意のできておる、そういう人間を造ることが教育の主眼である。

３、将来を担う子弟が、明日の行路を誤たず、信念と勇気をもって進むために要するものは、単なる知識・理論や技術ではなく、人間の歴史的・恒久的な原理であり、典型である。

４、教師は漫りに人を教える者ではなく、まず自ら善く学ぶ者でなければならぬ。

５、教師は一宗一派の理論や信仰を偏執して、之を子弟に鼓吹してはならない。

６、教師は学校と教壇をなおざりにして、政治的・社会的活動をしてはならない。

７、現代が経験している科学・技術・産業に於ける諸革命と相応する理性的・精神的・道義的革命が達成されねば、この文明は救われない。この「革命への参加」は、教師において、いかなる階級の奪権闘争でもなく、もっと内面的・霊的な創造でなければならぬ。

以上、引用です。医療系の講師をしていますので、教育というと専門教育、職業的教育、社会的教育になりがちでした。しかし、1から3をみると、職業教育の前提として人間教育が必要であることが明らかにされています。教育そのものが職業教育だと思ったら大きな間違いだそうです。

4に関してはまったく同感です。「人は教えるときにもっともよく学ぶ」といいますし、学生以上に学ばなければ本来、教えることなどできるわけがありません。

5は、教育の仕事というものは、自分の好きな菊や蘭を作るのと違って、これはいろいろな農作物（米、麦、菜っ葉、大根、蕪、人参など）を作るのと同じことだとあります。世界に一つだけの花に似ていますね。

7はやや難しいですが、104ページには以下のような記載があります。これを実践しなさいという意味に私は解釈しています。

志のある者が、それぞれの場において、自ら信じるところを実践するよりほかに世の中を良くする道はないのであります。伝教大師のいわゆる「一灯一隅を照らす」と言う、自ら一灯となって、自らの坐しておる一隅を照らす。

つまり、一燈照隅、万燈照国ですね。教育現場で学生をみていると、理想と現実は程遠いと感じることもありますが、それでも少しでも教師憲章に近づけるようにしないといけないと思います。来週から医学生の実習が再開しますので、少しでも実践できるよう頑張ります。

高齢患者の入院中機能低下の予測

高齢患者の入院中機能低下の予測を検討した論文を紹介します。

Hoogerduijn JG, Buurman BM, Korevaar JC, Grobbee DE, de Rooij SE, Schuurmans MJ.　The prediction of functional decline in older hospitalised patients.　Age Ageing. 2012 May;41(3):381-7.

抄録しか読んでいないので、そもそも栄養状態を評価しているのかどうかは不明です。入院前にIADL（日常生活関連活動）が要介助、歩行補助具を使用、旅行に介助が必要、14歳以降の教育がないの4項目で、入院中に機能低下するかどうかをある程度判断できるという結論です。

廃用症候群に陥りやすい高齢者のリスクということで興味を持って読みました。最初の3項目は虚弱高齢者と関連しますのでわかりますが、14歳以降の教育がないとなぜ入院中に機能低下しやすいのかは不思議です。自己管理能力などと関連するのでしょうか。

Abstract

BACKGROUND:

thirty to sixty per cent of older patients experience functional decline after hospitalisation, associated with an increase in dependence, readmission, nursing home placement and mortality. First step in prevention is the identification of patients at risk.

OBJECTIVE:

to develop and validate a prediction model to assess the risk of functional decline in older hospitalised patients.

DESIGN:

development study: cohort study (n = 492). Validation study: secondary data analysis of a cohort study (n = 484) in an independent population. Both with follow-up after 3 months. Functional decline was defined as a decline of at least one point on the Katz ADL index at follow-up compared with pre-admission status.

SETTING:

development study: general internal medicine wards of two university hospitals and one regional hospital. Validation study: general internal wards of an university hospital.

SUBJECTS:

patients ≥65 years acutely admitted and hospitalised for at least 48 h.

RESULTS:

thirty-five per cent of all patients in the development cohort and 32% in the validation cohort developed functional decline. A four-item model could accurately predict functional decline with an AUC of 0.71. At threshold 2 sensitivity, specificity, positive and negative predictive values were 87, 39, 43 and 85%, respectively. In the validation study, this was, respectively, 0.68, 89, 41, 41 and 89%.

CONCLUSION:

pre-admission need for assistance in instrumental activities of daily living, use of a walking device, need for assistance in travelling and no education after age 14, are the items of a prediction model to identify older patients at risk for functional decline following hospital admission. The strength of the model is that it relies on four simple questions and this makes it easy to use in clinical practice and easy to administer.

施設入所高齢者の栄養状態と身体機能

施設入所高齢者の栄養状態と身体機能、入院回数・期間、死亡率を調査した論文を紹介します。

Lin SJ, Hwang SJ, Liu CY, Lin HR. The relationship between nutritional status and physical function, admission frequency, length of hospital stay, and mortality in old people living in long-term care facilities. J Nurs Res. 2012 Jun;20(2):110-21.

結果ですが、身体機能は下腿周囲長と有意な関連を認めました。入院は経鼻経管使用と、食事パターンは下腿周囲長、アルブミン値、コレステロール値と有意な関連を認めました。栄養状態、下腿周囲長、アルブミン値、コレステロール値は入院と関連がありました。

経鼻経管患者は経口摂取患者より入院期間が長かったです。栄養状態が悪い場合、死亡リスクが高くなりました。以上より、施設入所高齢者の栄養状態により注意を払うべきだという結論です。

抄録しか読んでいませんが、この研究のリサーチクエスチョン（PECO）や研究デザインはよくわかりません。日本の学会発表レベルでありがちなものを論文にしたという印象です。PECOが明確であれば、よりよい論文になったのではないかと思います。

Abstract

BACKGROUND:

Nutrition is an important issue for elderly residents of long-term care facilities (LTCFs). About 20% of elderly LTCF residents in Taiwan are malnourished.

PURPOSE:

This study investigated correlations between nutritional status and physical function, admission frequency, hospitalstay duration, and mortality in elderly LTCF residents.

METHODS:

Researchers used a retrospective study design and convenient sampling to enroll 174 subjects aged 67 to 105 years (average, 82.5 years) who were living in legally registered LTCFs in Beitou District, Taipei City, Taiwan. A review of LTCF resident files provided data on subjects' demographics, physical examination laboratory results for the most recent 1-year period, anthropometry, physical function, admission frequency, hospital stay duration, and causes of admissions. Subjects had lived in their LTCF for more than 1 year before their enrollment date. Subjects who died during and after the study period were also included in analysis.

RESULTS:

Results showed significant changes over the study year in subjects' nutritional status, physical function, and calf circumference. Physical function was found significantly correlated with calf circumference, hospitalization status was found correlated with nasal-gastric tube feeding status, and eating pattern was found correlated with calf circumference and levels of both serum albumin and cholesterol. Nutritional status, calf circumference, albumin level, and cholesterol level also correlated significantly with hospitalization status. In this study, the likelihood of hospitalization increased with age and nasal-gastric tube feeding use. Hospital stay duration for subjects receiving nasal-gastric tube feeding was longer than that for those receiving oral feeding. Also, weak nutritional status scores for calf circumference and hemoglobin levels were factors associated with increased mortality risk.

CONCLUSIONS/IMPLICATIONS FOR PRACTICE:
Findings recommend that greater attention should be paid to the nutritional status of elderly persons living in LTCFs to reduce hospitalization and death risks, cut medical expenses, and improve quality of care.

外国語質問紙を日本語訳する流れ

英語など外国語の質問紙を日本語訳する場合の流れが掲載されているサイトを、松島先生に教えていただきました。

http://www.who.int/substance_abuse/research_tools/translation/en/

流れとしては以下のようになります。

Forward translation

Expert panel Back-translation

Pre-testing and cognitive interviewing

Final version

単純に日本語に訳せばよいというものではなく、逆翻訳やプレテストやインタビューも必要です。何となく流れは知っていましたが、ここまで厳密にやるというのは今回はじめて知りました。ただ、ここを厳密にやらないと、信頼性や妥当性があやしくなりますので必要なことですね。

筋肉量と身体機能の関連

筋肉量と身体機能の関連を筋力低下のある高齢者で調査した論文を紹介します。

Kyoung-Eun Kim, et al: Relationship between muscle mass and physical performance: is it the same in older adults with weak muscle strength? Age Ageing (2012) doi: 10.1093/ageing/afs115 First published online: August 21, 2012

筋肉量はDEXAで評価して、四肢筋肉量を体重で割ったものと、身長の2乗で割ったものを指標としています。身体機能はShort Physical Performance Batteryで評価しています。

膝伸展筋の筋力で、低筋力群（25パーセンタイル以下）と高筋力群（75パーセンタイル以上）に分類しています。

結果ですが、低筋力群では筋肉量と身体機能に有意な相関を認めませんでした。一方、高筋力群では筋肉量より筋力のほうが身体機能とより有意な相関を認めました。以上より、筋力低下のある高齢者では筋肉量と身体機能に関連を認めず、筋力評価がより重要という結論です。

こうなると筋肉量単独の評価より、やはり筋力と身体機能も含めて評価したうえでサルコペニアを判断して、その介入方法を検討することが重要なのだと感じます。とはいえ筋肉量の評価も重要だとは思いますが。

Abstract

Background: the relationship between muscle mass and physical performance has not been consistent among studies.

Objective: to clarify the relationship between muscle mass and physical performance in older adults with weak muscle strength.

Design: cross-sectional analysis using the baseline data of 542 older men and women from the Korean Longitudinal Study on Health and Aging.

Methods: dual X-ray absorptiometry, isokinetic dynamometer and the Short Physical Performance Battery (SPPB) were performed. Two muscle mass parameters, appendicular skeletal mass divided by weight (ASM/Wt) and by height squared (ASM/Ht²), were measured. We divided the participants into a lower-quartile (L25) group and an upper-three-quartiles (H75) group based on the knee-extensor peak torque. Correlation analysis and logistic regression models were used to assess the association between muscle mass and low physical performance, defined as SPPB scores <9 after="after" confounders.="confounders." controlling="controlling" for="for" p="p">

Results: in the L25 group, no correlation between mass and SPPB was detected, whereas the correlation between peak torque and SPPB was significant and higher than that in the H75 group. Results from the logistic models also showed no association between muscle mass and SPPB in the L25 group, whereas muscle mass was associated with SPPB in the H75 group.

Conclusion: muscle mass was not associated with physical performance in weak older adults. Measures of muscle strength may be of greater clinical importance in weak older adults than is muscle mass per se.

EAT-10 日本語逐語訳版

下記のEAT-10日本語逐語訳版は、以下のHPからダウンロード可能です。
https://www.sugarsync.com/pf/D6162998_9620294_46930

以前、EAT-10という、10項目の質問で構成される嚥下スクリーニング法をブログで紹介しました。
http://rehabnutrition.blogspot.jp/2011/04/eat-10.html


Belafsky PC, Mouadeb DA, Rees CJ, Pryor JC, Postma GN, Allen J, Leonard RJ: Validity and Reliability of the Eating Assessment Tool (EAT-10). Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008 Dec;117(12):919-24.

英語のEAT-10に関しては、下記のHPで見ることができます。
http://www.nestlenutrition-institute.org/Documents/test1.pdf

今回、EAT-10の日本語逐語訳版ができましたので紹介させていただきます。10に質問は、以下の通りです。

1 飲み込みの問題が原因で、体重が減少した
2 飲み込みの問題が、外食に行くための障害になっている
3 液体を飲み込む時に、余分な努力が必要だ
4 固形物を飲み込む時に、余分な努力が必要だ
5 錠剤を飲み込む時に、余分な努力が必要だ
6 飲み込むことが苦痛だ
7 食べる喜びが飲み込みによって影響を受けている
8 飲み込む時に、食べ物がのどに引っかかる
9 食べる時に咳が出る
10 飲み込むことはストレスが多い

これら10の質問について、それぞれ0＝問題なし、4＝ひどく問題として、0-4点の間で点数をつけていきます。1はめったにそうは感じない、2はときどきそう感じることがある、3はよくそう感じるというのが1つの目安です。合計得点が3点以上の場合には、嚥下の効率や安全性に問題があるかもしれません。

来週の日本摂食・嚥下リハ学会でも、EAT-10の発表が3演題ある予定です。嚥下障害の有無を判断するにはよいスクリーニングテストだと思いますので、特に軽度の嚥下障害が疑われる高齢者を対象に、多くの施設で使用していただければと思います。