高齢手術患者のFrailty

高齢手術患者のFrailtyのレビュー論文を紹介します。

Judith S. L. Partridge, Danielle Harari, and Jugdeep K. Dhesi. Frailty in the older surgical patient: a review. Age Ageing (2012) 41 (2): 142-147. doi: 10.1093/ageing/afr182

上記の図は、Frailtyとサルコペニアと悪液質の関係をよくあらわしている（図のオーバーラップしている面積自体は不適切ですが）ので紹介します。

・ほとんどの悪液質の方はサルコペニアである。
・ほとんどのサルコペニアの方は悪液質ではない。
・ある程度のサルコペニアの方はFrailtyでもある。
・ほとんどのFrailtyの方はサルコペニアである。
・通常、悪液質の方はFrailtyである。
・すべてのFrailtyの方が悪液質である、ということはない。

本文ではFrailtyに対する運動療法、栄養療法、薬物療法について記載されています。論文のキーポイントは、下記の4つです。英語のままですみません。

Key points
• An increasing number of frail older patients are undergoing surgical procedures.
• Frailty is an independent risk factor for adverse postoperative outcomes.
• The evidence that aspects of frailty can be modified is emerging.
• Optimisation of frail older patients prior to surgical procedures could improve postoperative outcomes.

Abstract
The rate of surgical procedures in the older population is rising. Despite surgical, anaesthetic and medical advances, older surgical patients continue to suffer from adverse postoperative outcomes. Comorbidities and reduction in physiological reserve are consistently identified as major predictors of poor postoperative outcome in this population. Frailty can be defined as a lack of physiological reserve seen across multiple organ systems and is an independent predictor of mortality, morbidity and institutionalisation after surgery. Despite this identification of frailty as a significant predictor of adverse postoperative outcome, there is not yet a consensus on the definition of frailty or how best to assess and diagnose it. This review describes our current definitions of frailty and discusses the available methods of assessing frailty, the impact on the older surgical population and the emerging potential for modification of this important syndrome.

内蔵肥満、サルコペニア、ビタミンD欠乏の関連

内蔵肥満、サルコペニア、ビタミンD欠乏の関連を調査した韓国の横断研究を紹介します。

Seo JA, Cho H, Eun CR, Yoo HJ, Kim SG, Choi KM, Baik SH, Choi DS, Park MH, Han C, Kim NH. Association Between Visceral Obesity and Sarcopenia and Vitamin D Deficiency in Older Koreans: The Ansan Geriatric Study. J Am Geriatr Soc. 2012 Feb 8. doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.03887.x. [Epub ahead of print]

484人の65歳以上の韓国の高齢者が対象です。内蔵肥満はCTでの内臓脂肪面積が100cm2以上、サルコペニアはDEXAで骨格筋指数（四肢骨格筋量÷身長÷身長）が若年の1標準偏差以下で診断しています。

結果ですが、ビタミンD血中濃度は、収縮期血圧、内臓脂肪面積、体脂肪率と負の関連を認めました。一方、四肢骨格筋量と正の関連を認めました。多変量解析では男性のみ、内臓脂肪面積、四肢骨格筋量ともビタミンD血中濃度と独立して関連していました。

結論として内臓脂肪が多く骨格筋量が少ない場合に、ビタミンD血中濃度の低値を韓国男性で認めました。ちなみにビタミンDの中央値は男性で15.9ng/ml、女性で11.8ng/mlで、ビタミンD欠乏の定義を20ng/ml未満とすると、男性の69%、女性の86.9%が該当しました。

サルコペニアとビタミンD欠乏の関連はいくつも指摘されていますが、内臓脂肪とビタミンDの関連はあまり知りませんでした。先日、ビタミンDとカルシウムを強化したオレンジジュースを毎日飲むことで内臓脂肪が減少するという報告がありましたが、本当かな…とまだ疑わしく思っています。

Abstract
OBJECTIVES: To investigate whether vitamin D levels are independently associated with visceral obesity, sarcopenia, or sarcopenic obesity.
DESIGN: Cross-sectional.
SETTING: Population-based sample of elderly adults living in Ansan, Korea.
PARTICIPANTS: Two hundred sixteen men and 268 women aged 65 and older.
MEASUREMENTS: Serum 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D) levels, visceral fat area (VFA) according to abdominal computed tomography scanning, and body composition (body fat percentage, appendicular skeletal muscle mass (ASM)) using dual-energy X-ray absorptiometry. Visceral obesity was defined as VFA of 100 cm(2) or greater and sarcopenia as ASM/height(2) more than 1 standard deviation (SD) below the sex-specific mean of a young reference group.
RESULTS: The adjusted 25(OH)D level for men was negatively associated with systolic blood pressure, VFA, and body fat percentage but positively associated with ASM. In women, waist circumference, triglyceride levels, and VFA were negatively correlated with 25(OH)D levels. In the joint regression model, VFA and ASM were independently associated with 25(OH)D levels (β = -0.078, P = .01 and β = 0.087, P = .02, respectively) per 1SD difference in VFA and ASM in men but not women. When participants were categorized according to four visceral obesity and sarcopenia categories, adjusted mean 25(OH)D level was lower in men with visceral obesity than in men without but was not affected by the presence or absence of sarcopenia.
CONCLUSION: Greater visceral fat and lower muscle mass were associated with lower 25(OH)D levels in elderly Korean men, suggesting that screening for vitamin D deficiency may be appropriate in older Koreans with visceral obesity or sarcopenia. Sarcopenic obesity as defined according to prespecified criteria did not have an additive association with 25(OH)D levels.

図解で身につく！ドラッカーの理論

久恒啓一著、図解で身につく！ドラッカーの理論、中経文庫を紹介します。

http://www.chukei.co.jp/bunko/detail.php?id=9784806137702

私は講演でいつもドラッカーの「プロフェッショナルの条件」をお勧めしています。しかし、「難しすぎる」「途中で辞めてしまった」などの声を少なからず聞きます。確かにドラッカーは簡単ではありませんし、繰り返し読まないと理解が深まりません。個人的には第3章から読むほうがよいと思っています。

ただ、「プロフェッショナルの条件」を繰り返し読むのが難しい方には、この書籍をおすすめします。図解してあることで、かなりわかりやすくなっています。また、図解する、考えることの学習本としてもわかりやすいと思います。私ももう少し考えて図解しないと…と反省しています。

内容的には、ドラッカーの個人、組織、社会の順番に解説しています。この順番も書籍をわかりやすくしていると感じます。ただ、この書籍だけでドラッカーは十分ということは全くありません。もしドラ同様、この書籍をきっかけとして、次は「プロフェッショナルの条件」などに再挑戦してほしいと思います。

ドラッカーブームは冷めてきましたが、ドラッカーはブームで終わらせてはいけない存在です。ドラッカーを繰り返し読んでいても失敗の多い人生を私は送っています。しかし、ドラッカーを読んでいなかったら、失敗も成功もないという最大の失敗の人生を送っていたと思います。ドラッカーは難しいという方限定で、この書籍をおすすめします。

目次
プロローグ　ドラッカー理論の前に図解の基本を理解する 　
・「図読」でドラッカーを読み解く
第１章　「プロフェッショナル」をめざす 　
・仕事ができる人は時間管理が上手、リーダーシップにカリスマ性は必要ない
第２章　組織と個人の関係を押さえる 　・フラットな組織が会社を活性化する、組織が個人の強みを引き出す
第３章　マネジメントの本質を知る 　
・マネジメントは人と組織を成長させる哲学、集団マネジメント体制を整備する
第４章　企業社会の論理と倫理に注目する 　
・企業の最終目的は「金儲け」ではない、成功する「人事」の原則
第５章　ネクスト・ソサエティを展望する 　
・個人と社会は補い合う関係、イノベーションは「仕事」である

腎臓病と栄養・代謝・食事フォーラム2012

3月31日に日本腎臓学会の「腎臓病と栄養・代謝・食事フォーラム2012」が開催されます。

http://www.jsn.or.jp/seminar/nmdkd-forum2012.pdf

今回のテーマは「高齢者腎不全の栄養管理」です。

【イベント概要】
開催日：2012年3月31日
時　間：9:30～16:00
会　場：THE GRAND HALL　東京都港区港南2-16-4　品川グランドセントラルタワー 3F
参加費：3,000円

シンポジウム
座長　東京医科大学腎臓内科中尾俊之先生

１）「適切な栄養アセスメント指標についてー血清アルブミンは栄養指標となるのか？ー」　
浜松医科大学付属病院血液浄化療法部　加藤明彦先生

２）「高齢者腎不全に対する低たんぱく食事療法の有効性と安全性」
昭和大学藤が丘病院客員教授　出浦照國先生

３）「高齢者サルコペニア(筋肉減少症)への対策」
国立長寿医療センター高齢者総合診療科　佐竹昭介先生

シンポジウムのほかに一般演題もあります。個人的にはかなり参加したい内容ですが、今回は第1回沖縄リハ栄養研究会と重なっているため参加できず残念です。高齢者腎不全の栄養管理やサルコペニアに関心のある方はぜひご参加ください。

悪液質：免疫系・脳・代謝の相互作用

Inflammatory Diseases - Immunopathology, Clinical and Pharmacological Basesというオープンブックが今月、IntechOpenから出版されました。

http://www.intechopen.com/books/show/title/inflammatory-diseases-immunopathology-clinical-and-pharmacological-bases

その第2章に悪液質：免疫系・脳・代謝の相互作用に関する記載があります。
Cachexia – The Interplay Between the Immune System, Brain Control and Metabolism

下記のHPで第2章のPDFを見れます。少しだけ中身を紹介します。

http://www.intechopen.com/source/pdfs/28055/InTech-Cachexia_the_interplay_between_the_immune_system_brain_control_and_metabolism.pdf

炎症性疾患という切り口ですので、内容的にはサイトカインに関する記載が多いです。悪液質の定義についてはEvansらの定義を用いています。しかし、Fearonらの定義は引用されていませんので、2010年までの文献をレビューした書籍だと思います。

TNF-α、IL-1、IL-6といった悪液質に関するサイトカインが上昇する疾患として、がん、COPD、エイズ、心不全、腎不全、関節リウマチ、敗血症が挙げられています。敗血症というと急性疾患をイメージしがちですが、慢性的に敗血症が持続する場合には悪液質と考えてよいようです。

結論として、薬物療法で単一のサイトカイン（例えばTNF-α）を抑制するだけでは、悪液質は予防できないとあります。今後は複数のサイトカインを抑制する薬物療法に関する研究が必要とのことです。

ちなみに栄養療法や運動療法に関する記載はありませんでした。これらによる抗炎症作用に関する記載が少しはあってもよいのに、と思うのは私だけでしょうか。

入院関連機能障害と廃用症候群・低栄養

昨日のブログで、週刊医学界新聞：虚弱高齢者と入院関連機能障害（Hospitalization-associated disability）について紹介しました。

Hospitalization-associated disabilityという用語は初めて聞いたのでJAMAの論文も少し読んでみました。JAMAの論文の中では以下のように紹介されています。

Covinsky KE, Pierluissi E, Johnston CB.　Hospitalization-associated disability: "She was probably able to ambulate, but I'm not sure".　JAMA. 2011 Oct 26;306(16):1782-93.

Hospitalization-associated disability manifests as the loss of ability to complete1of the basic ADLs needed to live independently without assistance: bathing, dressing, rising from bed or a chair, using the toilet, eating, or walking across a room.

70歳以上の高齢者の少なくとも30%は、急性疾患で病院に入院すると退院時に何らかのADL低下を認めるという報告があります。また、高齢者の障害の約50%は、医学的入院のセッティングで生じているという報告もあります。

この定義であれば入院患者の廃用症候群とほぼ同義ではないかと思います。一方、リハの領域ではdisuse syndrome, deconditioning, hospital-associated deconditioning, debilityという用語があります。特にhospital-associated deconditioningとHospitalization-associated disabilityはほとんど同義だと感じます。

日本語では廃用症候群のことを生活不活発病と呼ぶ方もいますが、廃用症候群は主に入院患者、生活不活発病は主に外来・在宅患者というイメージが私にはあります。

問題は日本語でも英語でも、用語、定義、診断基準の統一が得られていないことです。臨床現場にはサルコペニアと同様に、Hospitalization-associated disabilityの方はたくさんいますが、現状では見過ごされるリスクがあります。

また、私の研究では、廃用症候群患者の約90%は低栄養です。Hospitalization-associated disabilityの多くに低栄養が絡んでいることも間違いないと思います。

リハ医学は廃用症候群、老年医学は老年症候群、臨床栄養学は高齢者の低栄養と解釈している患者が、実は広義のサルコペニアであり、Hospitalization-associated disabilityであることが少なくありません。3者が一緒に臨床や研究を行うことが重要だと考えます。

骨粗鬆症とサルコペニアの年代記

骨粗鬆症とサルコペニアの年代記を比較したレビュー論文を紹介します。

Bijlsma AY, Meskers CG, Westendorp RG, Maier AB. Chronology of age-related disease definitions: Osteoporosis and sarcopenia. Ageing Res Rev. 2012 Jan 25. [Epub ahead of print]

骨粗鬆症という用語は1830年に初めて用いられ、1940年代には最初の定義、骨粗鬆症による帰結、薬物療法が出ています。1980年代には製薬会社の関心や一般人の認知が高まりました。

一方、サルコペニアという用語は1988年に初めて用いられ、1990年代以降にサルコペニアによる帰結や最初の定義が出ています。しかし、有効な薬物治療、製薬会社の関心、一般人の認知に関してはこれからであり、これらの点が骨粗鬆症の年代記と比較して不足しているとしています。

著者たちは骨粗鬆症を「骨密度低下」のみと定義したのと同様に、サルコペニアの定義を「筋肉量低下」のみにすべきと述べています。

しかしサルコペニアの定義に関しては、最近のコンセンサス論文では身体機能低下を含んでいます。また、この著者たちは狭義の（加齢による）サルコペニアのみを考えていますが、リハ栄養的には広義のサルコペニアで考えるほうが有益です。

骨粗鬆症の歴史が1830年からだとは私は知りませんでした。サルコペニアでさえまだ25年、リハ栄養はまだ2-3年…。リハ栄養は当然ですが、サルコペニアも道は長く遠く、やるべきことも多いことを改めて感じました。地道に歩き続けたいと思います。

Abstract
Low muscle mass at older age has been associated with functional impairments, cognitive decline and mortality. The term sarcopenia, coined in 1988, has been used interchangeably to describe low muscle mass, strength, and function. Without a well defined definition, results of studies using the term sarcopenia cannot be compared. Difficulties in defining sarcopenia parallel the history of defining osteoporosis. To understand critical steps that are needed to reach consensus in defining age-related diseases, we have identified milestones in the history of defining osteoporosis and compared these to sarcopenia. As a result, the main missing steps in the process of defining sarcopenia are: specific treatment options, pharmaceutical interest, and public awareness. Similar to osteoporosis being defined as 'low bone mineral density', the term sarcopenia should be reserved for 'low muscle mass'. Consensus must be reached regarding the diagnostic criteria to quantify muscle mass, correction factors, and reference populations used to define cut-off values of muscle mass.