経験学習力チェックリスト

先日、ブログで松尾睦著、職場が生きる　人が育つ　「経験学習」入門、ダイヤモンド社を紹介しました。

http://rehabnutrition.blogspot.jp/2012/04/blog-post_06.html

今日はその中で、第６章：学ぶ力を高めるツールにある経験学習力チェックリストを紹介します。下記の図は下記HPからの引用です。

http://diamond.jp/articles/-/16300?page=2

キーメッセージは「適切な「思い」と「つながり」を大切にし、「挑戦し、振り返り、楽しみながら」仕事をするとき、ビジネスパーソンは経験から多くのことを学ぶことができる。」です。この5項目に関して実際に経験から学ぶ力があるかどうかを評価します。

チェック1つが1点で、各項目が2～3点であればOKですが、1点以下の場合には経験から学ぶ力に問題があるそうです。これを自己診断だけでなく身近な他者に評価してもらい、結果を比較することで自分に見えていない問題と強みが理解できます。

自己評価してみると、ストレッチ、思い、つながりの3項目は2～3点ですが、リフレクションとエンジョイメントは1点以下でした。他者評価でもリフレクションが弱いと言われました（苦笑）。経験学習が重要と言いながら…。半年～1年後に再評価したいと思います。

日本人女性の腹筋の加齢変化

日本人女性の腹筋の加齢による変化を調査した論文を紹介します。

Megumi Ota, et al: Age-related changes in the thickness of the deep and superficial abdominal muscles in women. Archives of Gerontology and Geriatrics, Available online 6 April 2012 http://dx.doi.org/10.1016/j.archger.2012.03.007

対象は歩行が自立している健康な女性103人です。20-24歳、25-44歳、45-64歳、65-74歳、75-85歳の5群に分けています。右の腹直筋、外腹斜筋、内腹斜筋、腹横筋の筋肉の厚さを超音波エコーで評価しています。



上図のA：腹直筋、B：外腹斜筋、C：内腹斜筋、D：腹横筋です。

結果ですが、腹直筋は20-24歳の群で他の4群と比較して有意に厚かったです。外腹斜筋と内腹斜筋は20-24歳の群で、45歳以上の3群と比較して有意に厚いという結果でした。一方、腹横筋には5群間で有意差を認めませんでした。加齢変化は表在の腹筋で早期におこりやすく、深部の腹筋（インナーマッスル）におこりにくい可能性があります。

加齢によるサルコペニアは抗重力筋（頚部筋群、僧帽筋下部、広背筋、腹筋、膝伸筋群、殿筋群など）に認めやすいので、抗重力筋である腹直筋で最も早期から加齢による変化を認めるのは納得できます。インナーマッスル（腹横筋）の筋トレの重要性も言われることがありますが、サルコペニア予防には腹直筋、外腹斜筋、内腹斜筋ですね。

なお抗重力筋には、頚部筋群のなかに舌骨上筋群も含まれます。つまり、舌骨上筋群も加齢によるサルコペニアを認めやすい筋肉の1つです。これがPresbyphagia（老嚥）に関連している可能性があります。また、加齢以外の原因も含めたサルコペニアによる摂食・嚥下障害とも関連していると思われます。

Abstract
The study investigated age-related changes in the thickness of the deep and superficial abdominal muscles of 103 healthy women who could walk independently The participants were classified into five age groups: young (n = 26; 20–24 years), young adult (n = 26; 25–44 years), middle-aged (n = 16; 45–64 years), young-old (n = 16; 65–74 years), and old-old (n = 19; 75–85 years). The muscle thicknesses of the right rectus abdominis, external oblique, internal oblique, and transversus abdominis were measured using ultrasound imaging. The rectus abdominis was significantly thicker in the young group compared with the young adult, middle-aged, young-old, and old-old groups (p < 0.05). The external oblique and internal oblique muscles were significantly thicker in the young group compared with the middle-aged, young-old, and old-old groups (p < 0.05). However, there were no significant differences in the thickness of the transversus abdominis between groups. The results suggest that age-related muscle atrophy occurs from an early age in superficial abdominal muscles, such as rectus abdominis, and that age-related atrophy is less in deep abdominal muscles such as the transversus abdominis.

悪液質は慢性心不全の予後因子

BIVAで評価した悪液質は慢性心不全の予後因子であるという論文を紹介します。

Castillo-Martínez L, Colín-Ramírez E, Orea-Tejeda A, González Islas DG, Rodríguez García WD, Santillán Díaz C, Gutiérrez Rodríguez AE, Vázquez Durán M, Keirns Davies C: Cachexia assessed by bioimpedance vector analysis as a prognostic indicator in chronic stable heart failure patients. Nutrition. 2012 Apr 4. [Epub ahead of print]

悪液質の有無はbioelectrical impedance vectorial analysis（BIVA、生体電気インピーダンスベクトル解析）で評価しています。この詳細は下記の論文を参照してください。私はよくわかりませんので…。

S. Toso, A. Piccoli, M. Gusella, D. Menon, G. Crepaldi, A. Bononi et al. Bioimpedance vector pattern in cancer patients without disease versus locally advanced or disseminated disease. Nutrition, 19 (2003), pp. 510–514

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：安定した慢性心不全患者に
E：BIVAで悪液質を認めると
C：悪液質を認めない場合と比較して
O：生命予後が悪い

結果ですが、519人中196人に悪液質を認めました。悪液質を認める患者は、高齢で、EF、握力、血清アルブミン、コレステロール、中性脂肪が有意に低値でした。また、BMI20未満、握力低下、低アルブミン血症、貧血、食欲不振、NYHAのIII/IV、浮腫の割合も悪液質群で有意に多かったです。

約2年半（29 ± 11ヵ月）のフォローアップで、悪液質群の19.9％、非悪液質群の11.7％が死亡しました。これより慢性心不全患者で悪液質は死亡の独立した危険因子であるとしています。

悪液質が予後因子であることとBIAの有用性には異論ありませんが、BIVAだけで悪液質を診断してよいのかには疑問があります。これから悪液質の臨床研究を行うのであれば、EvansもしくはFearonの悪液質の診断基準を用いて行うべきだと思います。

Abstract
BACKGROUND: This study explored whether the cachectic state assessed by bioimpedance vector analysis provides additional prognostic information about mortality from all causes.

METHODS: We included 519 consecutive patients with stable chronic heart failure (mean age 62.5 ± 16.4 y; 286 males). Cachexia was identified in those subjects who fell outside the right lower quadrant of the reference curve of 95% on the resistance/reactance graph [bioelectrical impedance vectorial analysis (BIVA)-cachexia]. Clinical, anthropometric, and biochemical data were also evaluated.

RESULTS: Patients with BIVA-cachexia (n = 196, 37.8%) were older and had significantly lower ejection fraction, handgrip strength, serum albumin, total cholesterol, and triglycerides. The frequency of patients with body mass index < 20, decreased muscle strength, hypoalbuminemia, anemia, anorexia, New York Heart Association functional classes III/IV and edema, as well as creatinine levels, resistance/height, and impedance index was significantly higher in the cachexia group. During 29 ± 11 mo of follow-up, 39 (19.9%) patients with BIVA-cachexia and 38 (11.7%) patients without BIVA-cachexia (P < 0.0001) died.

CONCLUSIONS: The cachectic state is an independent risk factor for mortality in chronic heart failure patients. BIVA could represent a valuable tool to assess presence of cachexia as changes in body cell mass in heart failure patients because provide information additional to weight loss.

エコーでの大腿直筋の筋肉量評価

超音波エコーによる大腿直筋の筋肉量評価の信頼性と妥当性に関する論文を紹介します。

Tom Thomaes, et al: Reliability and validity of the ultrasound technique to measure the rectus femoris muscle diameter in older CAD-patients. BMC Medical Imaging 2012, 12:7 doi:10.1186/1471-2342-12-7

下記のHPで全文見ることができます。

http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2342-12-7.pdf

サルコペニアの診断で筋肉量減少の評価は必須ですが、DEXA、BIA、CT、MRIによる評価は容易ではありません。そこで超音波エコーとCTを比較して、大腿直筋の筋肉量評価の信頼性と妥当性を検証しています。

結果ですが、超音波エコーによる大腿直筋の筋肉量評価は信頼性（2回の測定）、妥当性（CTとの比較）とも良好でした。今回は高齢冠動脈疾患患者のみを対象としていますが、おそらく他の疾患の高齢者に対しても、超音波エコーによる筋肉量評価は有用だと考えます。

超音波エコーによる大腿直筋の筋肉量評価は、他の方法に比べると簡易で在宅でも評価可能ですが、それでも機械がないとできません。その場合には、大腿直筋の触診だけでも有用です。侵襲後や悪液質によるサルコペニアの方では、大腿直筋の筋萎縮が著明です。大腿四頭筋のMMTと一緒に評価するとよいと思います。

Abstract
Background
The increasing age of coronary artery disease (CAD) patients and the occurrence of
sarcopenia in the elderly population accompanied by ‘fear of moving’ and hospitalization in
these patients often results in a substantial loss of skeletal muscle mass and muscle strength.
Cardiac rehabilitation can improve exercise tolerance and muscle strength in CAD patients
but less data describe eventual morphological muscular changes possibly by more difficult
access to imaging techniques. Therefore the aim of this study is to assess and quantify the
reliability and validity of an easy applicable method, the ultrasound (US) technique, to
measure the diameter of rectus femoris muscle in comparison to the muscle dimensions
measured with CT scans.
Methods
45 older CAD patients without cardiac event during the last 9 months were included in this
study. 25 patients were tested twice with ultrasound with a two day interval to assess testretest
reliability and 20 patients were tested twice (once with US and once with CT) on the
same day to assess the validity of the US technique compared to CT as the gold standard.
Isometric and isokinetic muscle testing was performed to test potential zero-order
correlations between muscle diameter, muscle volume and muscle force.
Results
An intraclass correlation coefficient (ICC) of 0.97 ((95%CL: 0.92 – 0.99) was found for the
test-retest reliability of US and the ICC computed between US and CT was 0.92 (95%CL:
0.81 – 0.97). The absolute difference between both techniques was 0.01 ± 0.12 cm (p = 0.66)
resulting in a typical percentage error of 4.4%. Significant zero-order correlations were found
between local muscle volume and muscle diameter assessed with CT (r = 0.67, p = 0.001) and
assessed with US (r = 0.49, p < 0.05). Muscle strength parameters were also significantly
correlated with muscle diameter assessed with both techniques (range r = 0.45-r = 0.61,
p < 0.05).
Conclusions
Ultrasound imaging can be used as a valid and reliable measurement tool to assess the rectus
femoris muscle diameter in older CAD patients.

チームマネジメントの知識とスキル

篠田道子著：多職種連携を高める　チームマネジメントの知識とスキル、医学書院を紹介します。

http://www.igaku-shoin.co.jp/bookDetail.do?book=81113

FD関連の書籍は数多くありますが、医療系に特化したFDの書籍は少ないのが現状です。その中でこの書籍は、よりよい成果を出せる医療チームに重要なマネジメント能力、コミュニケーション能力について、わかりやすく紹介されています。

この書籍ではICF（国際生活機能分類）を重視しています。「ICFの3つの生活機能と2つの背景因子を、生活モデルの枠組みとするなど、ケアマネジメントや多職種連携のツールとして活用する。」とあります。リハ栄養でもICFを多職種連携のツールとしていますので共感できます。まだ認知度が高いとはいえませんが…。

メインは第2章のチームマネジメントを高める技術です。「対人関係とチームマネジメントの両方を高めるスキルとして、カンファレンス、ファシリテーション、コンフリクト・マネジメント、参加型事例検討がある。これらの共通点は「実践知」を高める教育方法である。」とあります。

確かにいずれも有用なスキルですし、神奈川NST専門療法士連絡会の勉強会でもFDとして取り入れています。欲をいえば、カンファレンス、ファシリテーション、コンフリクト・マネジメント、参加型事例検討の実際の様子に関する原稿があれば、よりわかりやすいと感じました。

FDには関心があってもビジネス本にはとっつきにくいという方には、この書籍をお勧めします。一方、すでにビジネス本などでマネジメント、ファシリテーション、ケースメソッドなどを学習している方には、やや物足りないかもしれません。

目次
はじめに

第1章　チームマネジメントの基礎知識
1　チームマネジメントが求められる背景
　1．チームマネジメントの発展の経緯
　2．診療報酬からみたチームマネジメント
　3．介護報酬からみたチームマネジメント
　4．チームマネジメントの今日的な課題
2　チームマネジメントと関連用語の整理
　1．本書で使用するチームマネジメントと関連用語
　2．本書が考えるチームマネジメント
3　チームの類型（モデル）
　1．多職種によるチームの類型
　2．本書で扱う3つの類型
4　医学モデルと生活（社会）モデル
　1．医学モデル
　2．生活（社会）モデル
　3．生物・心理・社会モデルとしてのICF
5　医療・福祉分野に求められるリーダーシップとメンバーシップ
　1．リーダーシップの2つのタイプ
　2．専門職種を束ねるジェネラルマネジャーが必要
　3．専門性と連携を両立させるメンバーシップ
　4．役割の重なりは無駄ではない
6　チームマネジメントの課題と対応策
　1．チームマネジメントの誤解
　2．階層構造
　3．セクショナリズムと非干渉
　4．組織やチームに対する低いコミットメント
　5．スペシャリストとジェネラリスト
　6．患者・家族の消費者意識の高まり
　7．チームマネジメントの限界
　8．医師・看護師中心に限定した評価である
7　チームマネジメントの評価
　1．チームマネジメントの有効性
　2．チームマネジメントの評価の視点
8　専門職連携教育としてのケースメソッド教育
9　チームマネジメントと個人情報の取り扱い

第2章　チームマネジメントを高める技術
1　チームづくりの場としてのカンファレンス
　1．カンファレンスの定義・目的・機能
　2．カンファレンスの種類
　3．カンファレンスの構成要素（体制，過程，結果）
2　ファシリテーション技術によるチーム力の向上
　1．ファシリテーションとは
　2．関係性と問題解決を両立させるファシリテーション
　3．ファシリテーション技術はチームづくりに有効
3　チームの危機を乗り切るコンフリクト・マネジメント
　1．コンフリクトとは
　2．コンフリクト・マネジメントとは
　3．コンフリクトへの対処行動はチームを成長させる
　4．コンフリクトの予防対策
4　実践知を磨き，チームをつくる参加型事例検討
　1．参加型事例検討はチームで実践知をつくり上げる
　2．参加型事例検討に必要な条件
　3．参加型事例検討の進め方のポイント
　4．事例検討でケアの質の改善を
5　チームと知的資産のメンテナンス
　1．チームは時間とともに変化する生き物
　2．人材と知的資産のマネジメントでチームを活性化

第3章　病院（施設）・チームの機能に応じたチームマネジメント
1　本書が取り扱うチームマネジメントの対象・タイプ
2　亜急性期・回復期におけるチームマネジメント
　　在宅復帰支援担当者を中心にした多職種チーム
　1．亜急性期病床とは
　2．調査データからみた亜急性期病床の実態
　3．回復期リハビリテーション病棟とは
　4．調査データからみた回復期リハビリテーション病棟の実態
　5．在宅復帰支援担当者を中心にしたチームマネジメント
3　急性期病床におけるチームマネジメント
　1．急性期病床はチームマネジメントが機能しにくい
　2．短期決戦チームは最初のコンセンサスづくりが重要
　3．チームはルーチンワークで成り立つ
　4．包括的指示を拡大し，専門職の自律性を高める
4　長期療養施設におけるチームマネジメント　終末期ケアに焦点を当てて
　1．長期療養施設のチームマネジメントの現状
　2．高齢者の終末期の3つのパターン
　3．認知症の終末期が最重要課題
　4．看護・介護職を中心とした多職種チーム
　5．医療・ケアチームでのインフォームド・コンセントの推奨
　6．相談・助言機能を強化して意思決定を支える
　7．質の高い終末期ケアの4つの条件とチームマネジメント
5　退院支援におけるチームマネジメント　集中的かつ重層的なケアマネジメント
　1．退院支援とは
　2．退院支援は3つのチームによる協働活動
　3．退院支援におけるチームマネジメントの進め方
　4．入院医療の延長線上としての在宅ケア
　5．医学モデルから生活モデルへのチェンジ
　6．退院支援計画に有効なフレームワーク
6　コンサルテーション型チーム
　1．コンサルテーション型チームとは
　2．NST
　3．緩和ケアチーム
　4．呼吸ケアチーム
　5．コンサルテーション型チームとの連携のポイント
7　災害時における医療・福祉チームマネジメント
　1．災害時における医療チーム
　2．阪神・淡路大震災
　3．地下鉄サリン事件－情報のハブ拠点が活躍
　4．事例から学ぶ災害時のチームマネジメント

索引

中津川病院NST回診見学

一昨日は、盛岡の中津川病院でNSTカンファレンスとNST回診を見学させていただきました。中津川病院院長の松嶋先生のブログに写真つきで紹介してもらいました。NSTカンファ・回診を見学させていただく機会は少ないので、私もよい学びになりました。

http://dai-b-matsushima.blog.so-net.ne.jp/2012-04-08-1







その後、第4回中津川病院在宅診療研修会で、リハビリテーションとNST　～入院から在宅まで～」というリハ栄養の講演をさせていただきました。その様子は以下のブログに紹介されています。250人以上の参加があり、盛会でした。東北にはできるだけ足を運びたいと思っています。

http://dai-b-matsushima.blog.so-net.ne.jp/2012-04-08

職場が生きる 人が育つ 「経験学習」入門

松尾睦著、職場が生きる　人が育つ　「経験学習」入門、ダイヤモンド社を紹介します。

http://www.diamond.co.jp/book/9784478017296.html

以前、このブログでコルブの経験学習モデルを紹介しました。
http://rehabnutrition.blogspot.jp/2009/12/blog-post_04.html

これを含めて、よりわかりやすく解説した書籍です。キーメッセージは「適切な「思い」と「つながり」を大切にし、「挑戦し、振り返り、楽しみながら」仕事をするとき、ビジネスパーソンは経験から多くのことを学ぶことができる。」です。もちろんビジネスパーソンだけでなく、医療人も同様です。

キーワードはストレッチ、リフレクション、エンジョイメントの3つとされていますが、日本語でいえば「挑戦し、振り返り、楽しむ」です。確かに挑戦するような経験・行動なしに経験学習モデルをまわしても、学習と成長が少ないことは確かでしょう。ただ、エンジョイメントがなければ苦行になりがちです。

そこでエンジョイメントとして「仕事自体に関心を持ち、やりがいや面白さを感じることで意欲が高まっている状態、および仕事をやりきることで達成感や成長感を感じている状態」が必要としています。「ストレッチとリフレクションが自転車の両輪だとしたら、エンジョイメントはそれらをつなぐチェーン」だそうです。

70：20：10の法則があるそうです。これは成人における学びの70％は自分の仕事経験から、20％は他者の観察やアドバイスから、10％は本を読んだり研修を受けたりすることから得ているという法則です。

確かに今の自分を振り返っても、学生時代の膨大な講義より、自分の仕事経験からの学びが断然多いです。学生時代の膨大な講義は成人学習とは言えませんので、当てはまらないかもしれませんが…。また、他者の貴重な経験（広義の歴史）から、あたかも自分が経験したかのように学ぶことも大事です。

成長の5段階モデルとして「初心者→見習い→一人前→中堅→熟達者」という5つのステップがあります。これは看護領域でも聞きますし、医療人にも当てはまります。問題は、組織に中堅（職場の中核メンバー）は約3割、熟達者（外部でも名が知られる組織内のエース）は約1割しかいないそうです。

つまり、約6割の人は一人前以下ということになります。つまり、一人前から中堅へ移行する第一の壁と、中堅から熟達者へ移行する第二の壁があるといえます。この壁を乗り越えるためには、経験学習が重要だそうです。特に30代以降では成長が止まりがちですので、質の高い経験をできるだけ多く積んで学習することが大切です。

経験学習の入門書ですので、すでに経験学習の知識がある方にはおすすめしません。コルブの経験学習モデルも聞いたことがないという方にはおすすめできる書籍です。そのうち、建宮さんと熊谷さんに、経験学習のワークショップも企画してほしいなあと思っています（笑）。

目次

はじめに
序章　経験から学べる人、学べない人
第１章　成長とは何か
能力的成長と精神的成長
能力的成長とは
精神的成長とは
プレイヤーとしての成長、マネジャーとしての成長
時代に合わせた「学びほぐし」
第２章　経験から学ぶ
70：20：10の法則
一皮むけた経験
コラム　守・破・離の考え方
自ら経験を創り出す
経験学習のサイクル
「よく考えられた実践」でサイクルを回す
コラム　学びにくくなっている日本の職場
第３章　経験から学ぶための三つの力
根っこを育てる
経験から学ぶ力の三要素
（ストレッチ系の学ぶ力）
なぜストレッチが必要か
方略１　挑戦するための土台をつくる
方略２　信頼を得てストレッチ経験を呼び込む
方略３　できることをテコにして挑戦を広げる
まとめ　ストレッチの足場を作る
コラム　自分の頭で考える「ノウイング」
（リフレクション系の学ぶ力）
なぜリフレクションが重要なのか
方略１　行為の中で内省する
方略２　他者からフィードバックを求める
方略３　批判にオープンになり未来につなげる
まとめ　進行形で内省する
コラム　持論を問い直す「内省的実践」
（エンジョイメント系の学ぶ力）
なぜエンジョイメントが必要なのか
方略１　集中し、面白さの兆候を見逃さない
方略２　仕事の背景を考え、意味を見いだす
方略３　達観して、後から来る喜びを待つ
まとめ　仕事の意味を発見する
コラム　仕事に関心を持つ「内発的動機づけ」
第４章　「思い」と「つながり」
（思い）
適切な「思い」が成長を決める
自分への思い、他者への思い
経験から学ぶ力のドライバー
顧客のために働くこと
成長したいという思い
二つの思いを融合する
コラム　利己と利他
（つながり）
発達的なつながり
発達的な「つながり」を構築する方法
職場外から率直な意見を聞く
人を選び、誠実につきあう
自ら発信し、相手を受け入れる
コラム　発達的ネットワーク
（「経験から学ぶ力」のまとめ）
第５章　学ぶ力を育てるＯＪＴ
ＯＪＴのサイクル
コラム　「育て上手のＯＪＴ指導者」調査の概要
調査でわかったこと
目標をストレッチする
進捗を確認し相談をうながす
内省をうながす
ポジティブ・フィードバック
年次により指導方法を変える
人材をつぶす指導者の特徴
ＯＪＴ力をアップする
コラム　伝統的なＯＪＴの手法
第６章　学ぶ力を高めるツール
三種類の診断ツール
ツール１　経験学習力チェックリスト
ツール２　経験学習カルテ
ツール３　経験キャリアシート
職場でワークショップを開く
マニュアルや事例集を作成する
おわりに