認知症タイプ別の嚥下障害の評価と管理

認知症タイプ別の嚥下障害の評価と管理に関する系統的レビュー論文を紹介します。

Alagiakrishnan, K, et al., Evaluation and management of oropharyngeal dysphagia in different types of dementia: A systematic review. Arch. Gerontol. Geriatr. (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.archger.2012.04.011

介入研究だけでなく観察研究も含めた系統的レビューで19論文を対象としていますが、研究デザインや方法が大きく異なるため、メタ解析は困難でした。

認知症の嚥下障害の有病割合は13～57%でした。前頭側頭型認知症では後期から嚥下障害を認めますが、アルツハイマー型認知症では早期から嚥下障害を認めます。診断、姿勢調整、食形態調整、リハ、薬物療法のエビデンスは限られていました。高度認知症のPEGは、生命予後、QOL、誤嚥性肺炎を改善しません。

アルツハイマー型認知症とレビー小体型認知症を比較した研究で、レビー小体型認知症のほうが嚥下障害が多いという報告があります。レビー小体型認知症とパーキンソン病では、錐体外路症状、自律神経障害、認知機能の変動が嚥下障害と関連し、UPDRSもレビー小体型認知症の嚥下障害と関連していました。

アルツハイマー型認知症と血管性認知症を比較した研究で、アルツハイマー型認知症では感覚障害のためか液体の口腔移送が遅かったです。一方、血管性認知症では食塊形成と咀嚼といった運動面の障害が多く、不顕性誤嚥の割合も高かったです。

前頭側頭型認知症では、一口量が多いまま衝動的に、速く食べる傾向がありました。食塊の早期咽頭流入を認め、これは口の中に食べ物があることを認識していないことによります。咽頭クリアランスの低下も認め、その一部は舌、咽頭、喉頭の収縮力低下が原因と考えられました。

認知症＋嚥下障害ということで、エビデンスを作りにくい領域であるためだと考えますが、観察研究を含めた系統的レビューでも、1990年～2011年でわずか19論文でした。日本語での発表や書籍のほうが、むしろ情報量が多く有益かもしれません。

前頭側頭型認知症で舌、咽頭、喉頭の収縮力低下を認めるというのは、サルコペニアの嚥下障害の要素があるかもしれません。また、認知症のタイプに関わらず、低栄養、るいそう、サルコペニアが進行した場合には、サルコペニアの嚥下障害を認める可能性があると考えます。

Abstract

INTRODUCTION:

Dysphagia, or swallowing impairment, is a growing concern in dementia and can lead to malnutrition, dehydration, weight loss, functional decline, and fear of eating and drinking as well as a decrease in quality of life (QOL).

OBJECTIVE:

The aim of this article is to do a systematic review of the literature to determine the patterns of swallowing deficits in different types of dementia and to look at the usefulness of different diagnostic and management strategies.

METHODS:

An electronic literature search was done using five electronic databases from 1990 to 2011. One thousand and ten records were identified and 19 research articles met the inclusion criteria. These studies were heterogeneous in design and methodology, type of assessment and outcomes, so only descriptive analysis (narrative reporting) was possible.

RESULTS:

Prevalence of swallowing difficulties in patients with dementia ranged from 13 to 57%. Dysphagia developed during the late stages of frontotemporal dementia (FTD), but it was seen during the early stage of Alzheimer's dementia (AD). Limited evidence was available on the usefulness of diagnostic tests, effect of postural changes, modification of fluid and diet consistency, behavioral management and the possible use of medications. Use of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) tubes in advanced dementia, did not show benefit with regards to survival, improvement in QOL, or reduction in aspiration pneumonia. Significant gaps exist regarding the evidence for the evaluation and management of dysphagia in dementia.