成人の重症疾患患者に対する早期静脈栄養と後期静脈栄養

成人の重症疾患患者に対する早期静脈栄養（48時間以内）と後期静脈栄養（8日目以降）を比較した大規模ランダム化比較試験を紹介します。N Engl J Medです。

Michael P. Casaer, et al: Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med. June 29, 2011 (10.1056/NEJMoa1102662)

成人の重症疾患患者に対してESPENは早期静脈栄養（48時間以内）開始を、ASPENは後期静脈栄養（8日目以降）開始をそれぞれのガイドラインで推奨しています。今回はESPEN対ASPENとも言えます。

結論として早期静脈栄養（48時間以内）より後期静脈栄養（8日目以降）のほうが回復が早く合併症が少ないとなっています。これだけみると前者（ESPENのガイドライン）より後者（ASPENのガイドライン）のほうが優れているように感じてしまいます。

ただし、ICU退室までの期間と病院退院までの期間のハザード比はいずれも1.06、95%信頼区間は1.00～1.13、P=0.04です。両者合わせて4640人という大規模ランダム化比較試験ですから統計学的有意差が出ましたが、これに臨床的有意差があると言えるでしょうか。私は微妙だと思います。

感染症に関しては(22.8% vs. 26.2%, P=0.008)、医療経済面に関しては後期静脈栄養（8日目以降）のほうが1600ドル安いという結果です。これらはICU退室や病院退院より臨床的にも有意な差かもしれません。

個人的にはこの論文でESPENのガイドラインは間違っているとまでは言えないと感じています。私がASPENよりESPENのほうに親しみを感じるというバイアスが入っている可能性はありますが（笑）。

Background
Controversy exists about the timing of the initiation of parenteral nutrition in critically ill adults in whom caloric targets cannot be met by enteral nutrition alone.

Methods
In this randomized, multicenter trial, we compared early initiation of parenteral nutrition (European guidelines) with late initiation (American and Canadian guidelines) in adults in the intensive care unit (ICU) to supplement insufficient enteral nutrition. In 2312 patients, parenteral nutrition was initiated within 48 hours after ICU admission (early-initiation group), whereas in 2328 patients, parenteral nutrition was not initiated before day 8 (late-initiation group). A protocol for the early initiation of enteral nutrition was applied to both groups, and insulin was infused to achieve normoglycemia.

Results
Patients in the late-initiation group had a relative increase of 6.3% in the likelihood of being discharged alive earlier from the ICU (hazard ratio, 1.06; 95% confidence interval [CI], 1.00 to 1.13; P=0.04) and from the hospital (hazard ratio, 1.06; 95% CI, 1.00 to 1.13; P=0.04), without evidence of decreased functional status at hospital discharge. Rates of death in the ICU and in the hospital and rates of survival at 90 days were similar in the two groups. Patients in the late-initiation group, as compared with the early-initiation group, had fewer ICU infections (22.8% vs. 26.2%, P=0.008) and a lower incidence of cholestasis (P<0.001). The late-initiation group had a relative reduction of 9.7% in the proportion of patients requiring more than 2 days of mechanical ventilation (P=0.006), a median reduction of 3 days in the duration of renal-replacement therapy (P=0.008), and a mean reduction in health care costs of €1,110 (about $1,600) (P=0.04).

Conclusions
Late initiation of parenteral nutrition was associated with faster recovery and fewer complications, as compared with early initiation. (Funded by the Methusalem program of the Flemish government and others; EPaNIC ClinicalTrials.gov number, NCT00512122.)