リハの筋消耗：飢餓、サルコペニア、悪液質

歩行リハにおける筋消耗（筋萎縮）の治療の複雑性：飢餓、サルコペニア、悪液質、これらの合併という論文を紹介します。リハ栄養的には重要論文です。

Yaxley A, Miller MD, Fraser RJ, Cobiac L, Crotty M. The complexity of treating wasting in ambulatory rehabilitation: is it starvation, sarcopenia, cachexia or a combination of these conditions? Asia Pac J Clin Nutr. 2012;21(3):386-93.

歩行リハを行っている患者では栄養障害をよく認めます。筋消耗（筋萎縮）は飢餓、サルコペニア、悪液質に分類できますが、これらの違いは十分に定義されてなく、誤診は不適切な介入につながる可能性があります。歩行リハを行った60歳以上の187人について解析しています。

飢餓は除脂肪指数とCouncil on Nutrition Appetite Questionnaire scoreの得点で、サルコペニアは除脂肪指数と大腿四頭筋筋力で、悪液質は除脂肪指数とCRPで定義しました。

結果ですが、飢餓と判定された30人のうち、全員がサルコペニアで20人が悪液質でした。サルコペニアと判定された75人のうち、30人が飢餓で37人が悪液質でした。悪液質と判定された37人のうち、20人が飢餓で全員がサルコペニアでした。20人は3つとも合併していました。

飢餓の方は筋消耗（筋萎縮）がない方より、身体機能が低く、うつが多く、自記式健康状態が低い結果でした。サルコペニアと悪液質の方も、筋消耗（筋萎縮）がない方より、身体機能が低かったです。

以上より、歩行リハの現場で飢餓、サルコペニア、悪液質の操作的定義には、問題があります。40％の患者が誤診され、不適切な栄養サポートを処方されている可能性があります。

この論文での飢餓、サルコペニア、悪液質の診断基準には、改善の余地があるかもしれません。しかし、歩行リハの現場で飢餓、サルコペニア、悪液質の患者が少なからずいることを示している点では、意味があると考えます。4割がサルコペニアということですし。

飢餓の方にうつが多いのは、飢餓の診断基準に食欲の得点を入れているからだと考えます。飢餓、サルコペニア、悪液質を認めると、認めない場合と比較して、身体機能が悪いことは、納得できる結果です。

私はサルコペニアの有無を評価して、その原因を加齢、活動、栄養、疾患の4軸で考えるようにしています。この軸で考えると、75人がサルコペニアで、うち30人が栄養、37人が疾患によるサルコペニアといえます。60歳以上なので加齢の要素もあるかもしれません。活動は不明です。

リハの現場で飢餓、サルコペニア、悪液質の操作的定義に問題があるという結論には、まったく同感です。これらの診断基準が明確になり、しかも臨床で使いやすいものにならない限り、リハ栄養を臨床現場で広めるのにも限度があると感じています。頑張ります…。

Abstract
Nutritional status is often impaired in ambulatory rehabilitation patients. Wasting conditions can be classified as starvation, sarcopenia or cachexia but differences between these are not well defined, and misdiagnosis may lead to inappropriate intervention. A secondary analysis of data from 187 ambulatory rehabilitation patients aged >=60 years aimed to identify patients with one or more wasting condition, and investigate the impact on common rehabilitation outcomes. Starvation was defined by fat-free mass index and the Council on Nutrition Appetite Questionnaire score; sarcopenia by fat-free mass index and quadriceps strength; and cachexia by fat-free mass index and serum C-reactive protein. Selected rehabilitation outcomes were compared for those who were, and those who were not, identified as having one or more wasting condition. Of those identified with starvation (n=30), all were also identified as sarcopenic and 20 as cachectic; of those identified as sarcopenic (n=75), 30 had starvation and 37 were cachectic; and of those identified as cachectic (n=37), 20 had starvation and all were sarcopenic. Twenty participants were identified as having all three conditions. Those with starvation had higher level of depression (p=0.003), lower self-rated health (p=0.032), and lower levels of physical function (motor p=0.006; process p=0.004) than those with no evidence of a wasting condition. Those who had sarcopenia had lower physical function (motor p=0.012; process p=0.003) as did those with cachexia (motor p=0.025; process p=0.042). Results suggest problems in operationalising definitions in an ambulatory clinical setting. The overlap identified in this analysis suggests that up to 40% (75/187) of patients could be misidentified and prescribed inappropriate nutritional support.