大腸がんに対するprehabilitationのRCT

大腸がんに対するprehabilitationのRCT論文を紹介します。

Carli F, et al: Randomized clinical trial of prehabilitation in colorectal surgery. Br J Surg. 2010 Aug;97(8):1187-97.

先週の日本外科代謝栄養学会のイブンニングセミナーで発表させていただいた時に、一番質問の多かった論文です。読み直してみると少し間違った説明をしていました。お詫び申し上げます。

この研究のリサーチクエスチョンをPICOにすると、以下のようになります

P：大腸癌の待機手術患者112人
I：自転車（エルゴメーター）＋歩行能力の回復強化プログラム
C：通常の単純な歩行訓練＋呼吸訓練
O：歩行能力が改善するか

結果ですが、歩行能力の平均値はprehabilitation期間、術後とも両群で有意差を認めませんでした。ただし、歩行能力が改善した割合は対照群のほうがprehabilitation期間（47％、22％）、術後（41%、11%）とも有意に多いという意外な結果でした。

介入群でアドヒアランス（コンプライアンス）が低かったことが、今回の結果と関連している可能性があります。また、prehabilitationには今回のような運動単独のほか、栄養療法や疼痛管理と組み合わせたものがあります。

リハ栄養的にはprehabilitationは必ず、栄養療法と運動療法を組み合わせるべきだと考えます。それぞれ単独で行うよりも効果がより高いと考えます。

次の課題はすべての待機手術患者にprehabilitationが必要かということと、prehabilitationの内容です。ざっくりですが、社会生活（日常生活ではなく）に支障がないレベルの方は、prehabilitationの優先度が低いと考えます。一方、日常生活がギリギリやADLに一部支障があるレベルの方、3メッツ程度の運動に支障のある方、サルコペニアの方の場合には、prehabilitationの優先順位が高いと考えます。

prehabilitationの内容に関しては、有酸素運動とレジスタンストレーニング（筋トレ）の両方を組み合わせるべきだと考えます。組み合わせ方に関してはサルコペニアのほうが問題か、持久力がないほうが問題か、両方とも問題かによって変わってくると思います。そして、それぞれに栄養療法を併用します。

一例として、有酸素運動3時間前に糖質140g摂取。手術3か月前から週3回、1回20-45分実施、筋トレ直後に蛋白10g、糖質7g、脂質3g摂取。手術6週前から週2回実施というものがあります（Killewich LA : Strategies to minimize postoperative deconditioning in elderly surgical patients. J Am Coll Surg. 2006; 203(5):735-45）。脂質摂取のエビデンスは悪液質に対するEPAでなければ特にないと思いますが。

周術期早期回復にリハやリハ栄養がからむことは少なかったのが現状ですが、prehabilitationの適応と内容の検討や、術後早期離床と運動（有酸素運動）の内容の検討などで、お役にたてることがあるかもしれません。

Abstract
BACKGROUND: 'Prehabilitation' is an intervention to enhance functional capacity in anticipation of a forthcoming physiological stressor. In patients scheduled for colorectal surgery, the extent to which a structured prehabilitation regimen of stationary cycling and strengthening optimized recovery of functional walking capacity after surgery was compared with a simpler regimen of walking and breathing exercises.

METHODS: Some 112 patients (mean(s.d.) age 60(16) years) were randomized to either the structured bike and strengthening regimen (bike/strengthening group, 58 patients) or the simpler walking and breathing regimen (walk/breathing group, 54 patients). Randomization was done at the surgical planning visit; the mean time to surgery available for prehabilitation was 52 days; follow-up was for approximately 10 weeks after surgery.

RESULTS: There were no differences between the groups in mean functional walking capacity over the prehabilitation period or at postoperative follow-up. The proportion showing an improvement in walking capacity was greater in the walk/breathing group than in the bike/strengthening group at the end of the prehabilitation period (47 versus 22 per cent respectively; P = 0.051) and after surgery (41 versus 11 per cent; P = 0.019).

CONCLUSION: There was an unexpected benefit from the recommendation to increase walking and breathing, as designed for the control group. Adherence to recommendations was low. An examination of prehabilitation 'responders' would add valuable information.