人工関節置換術のプレハビリテーション：メタ分析

人工関節置換術のプレハビリテーション（Prehabilitation）のメタ分析を紹介します。

Hoogeboom TJ, Oosting E, Vriezekolk JE, Veenhof C, Siemonsma PC, et al. (2012) Therapeutic Validity and Effectiveness of Preoperative Exercise on Functional Recovery after Joint Replacement: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 7(5): e38031. doi:10.1371/journal.pone.0038031

下記のHPで全文見ることができます。

http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0038031

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：人工関節置換術（膝もしくは股関節）を受ける患者に
I：術前に運動療法を行うと
C：術前に運動療法を行わない場合と比較して
O：術後の機能回復がよい（入院日数など）
D：メタ分析

　
結果ですが、12論文737人の患者のメタ分析で、治療の妥当性が高いものは1つもありませんでした。介入群と対照群で、術後の機能回復に統計学的な有意差を認めませんでした。結論として、プレハビリテーションの有効性は示されませんでしたが、治療の妥当性が低いことが要因かもしれません。

ただ、入院日数は介入群で短縮傾向にありました（95％信頼区間：−2.46 to 0.08）。また、肥満の場合には、減量目的の食事療法＋運動療法（有酸素運動＋レジスタンストレーニング）のプレハビリテーションであれば、より有意差がでやすくなる可能性があると考えます。

Abstract

Background

Our aim was to develop a rating scale to assess the therapeutic validity of therapeutic exercise programmes. By use of this rating scale we investigated the therapeutic validity of therapeutic exercise in patients awaiting primary total joint replacement (TJR). Finally, we studied the association between therapeutic validity of preoperative therapeutic exercise and its effectiveness in terms of postoperative functional recovery.

Methods

(Quasi) randomised clinical trials on preoperative therapeutic exercise in adults awaiting TJR on postoperative recovery of functioning within three months after surgery were identified through database and reference screening. Two reviewers extracted data and assessed the risk of bias and therapeutic validity. Therapeutic validity of the interventions was assessed with a nine-itemed, expert-based rating scale (scores range from 0 to 9; score ≥6 reflecting therapeutic validity), developed in a four-round Delphi study. Effects were pooled using a random-effects model and meta-regression was used to study the influence of therapeutic validity.

Results

Of the 7,492 articles retrieved, 12 studies (737 patients) were included. None of the included studies demonstrated therapeutic validity and two demonstrated low risk of bias. Therapeutic exercise was not associated with 1) observed functional recovery during the hospital stay (Standardised Mean Difference [SMD]: −1.19; 95%-confidence interval [CI], −2.46 to 0.08); 2) observed recovery within three months of surgery (SMD: −0.15; 95%-CI, −0.42 to 0.12); and 3) self-reported recovery within three months of surgery (SMD −0.07; 95%-CI, −0.35 to 0.21) compared with control participants. Meta-regression showed no statistically significant relationship between therapeutic validity and pooled-effects.

Conclusion

Preoperative therapeutic exercise for TJR did not demonstrate beneficial effects on postoperative functional recovery. However, poor therapeutic validity of the therapeutic exercise programmes may have hampered potentially beneficial effects, since none of the studies met the predetermined quality criteria. Future review studies on therapeutic exercise should address therapeutic validity.

人工呼吸器管理患者の横隔膜の厚さ

人工呼吸器管理患者の横隔膜の厚さを調査した論文を紹介します。

Horiana B. Grosu, et al: Diaphragm Muscle Thinning in Mechanically Ventilated Patients. Chest, Published online before print June 21, 2012, doi: 10.1378/chest.11-1638

人工呼吸器管理患者7人の横隔膜の厚さを毎日、超音波で計測したという研究です。結果ですが、1日平均6％、横隔膜の厚さが薄くなっていきました。程度の差はありますが、全ての患者で薄くなりました。ただし、横隔膜の厚さと呼吸機能に関連があるかどうかは不明です。

これは呼吸筋のサルコペニア（廃用、栄養、疾患が重複した二次性）といえます。呼吸筋のサルコペニアをどのように評価すればよいのかと考えていましたが、超音波で横隔膜の厚さを計測する方法もありますね。ラットでの実験は下記のようにいくつかありますが、人での研究は初めて知りました。

人工呼吸器管理と横隔膜機能不全
http://rehabnutrition.blogspot.jp/2012/03/blog-post_20.html

横隔膜は加齢による変化を認めない
http://rehabnutrition.blogspot.jp/2012/03/blog-post_1486.html

呼吸筋のサルコペニアと解釈すれば、治療としてのリハ栄養はとても重要だと考えます。サルコペニアの呼吸障害という概念とエビデンスが、今後広まることを期待しています。

Abstract

Background: Approximately 40% of patients in medical intensive care units require mechanical ventilation (MV). Around 20%-25% of these patients will encounter difficulties in discontinuing MV. Multiple studies have suggested that MV has an unloading effect on the respiratory muscles that leads to diaphragmatic atrophy and dysfunction, a process called ventilator-induced diaphragmatic dysfunction (VIDD). VIDD may be an important factor affecting when and if MV can be discontinued. A sensitive and specific diagnostic test for VIDD could provide the physician valuable information that might influence decisions regarding extubation or tracheostomy. The purpose of this study was to quantify, using daily sonographic assessments, the rate and degree of diaphragm thinning during MV.

                      

Methods: Seven intubated patients receiving MV during acute care were included. Diaphragm muscle thickness was measured daily using sonography from the day of intubation until the patient underwent extubation or tracheostomy or died. We analyzed our data using standard descriptive statistics, linear regression, and mixed model effects.

                      

Results: The overall rate of decrease in the diaphragm thickness of all seven patients over time averaged 6% per day of MV, which differed significantly from zero. Similarly, the diaphragm thickness decreased for each patient over time.

                      

Conclusion: Sonographic assessment of the diaphragm provides noninvasive measurement of diaphragmatic thickness and the degree of diaphragm thinning in patients receiving MV. Our data show that diaphragm muscle thinning starts within 48 hours after initiation of MV. However, it is unclear if diaphragmatic thinning correlates with diaphragmatic atrophy or pulmonary function. The relationship of diaphragm thinning and diaphragm strength remains to be elucidated.                         

Pharyngociseは筋肉と嚥下機能維持に有効

Pharyngociseは頭頚部がんの化学放射線療法中の筋肉と嚥下機能の維持に有効というRCTを紹介します。

Carnaby-Mann G, Crary MA, Schmalfuss I, Amdur R. "Pharyngocise": randomized controlled trial of preventative exercises to maintain muscle structure and swallowing function during head-and-neck chemoradiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 May 1;83(1):210-9.

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：頭頚部がんで化学放射線療法中の患者に
I：Pharyngociseを行うと
C：通常のケアもしくは偽の嚥下介入と比較して
O：嚥下の筋肉量を維持できるか
D：ランダム化比較試験

です。

結果ですが、介入群でオトガイ舌筋、舌骨舌筋、顎舌骨筋の筋肉量低下が有意に少なかったです。嚥下機能も介入群のほうがより保たれていました。これよりPharyngociseは頭頚部がんの化学放射線療法中の筋肉と嚥下機能の維持に有効という結論です。

RCTで有効性が検証されている嚥下訓練は少ないので、意味のある論文だと思います。まだ抄録しか読めていないので、後でPharyngociseの内容を調べてみます。

Abstract

PURPOSE:

Dysphagia after chemoradiotherapy is common. The present randomized clinical trial studied the effectiveness of preventative behavioral intervention for dysphagia compared with the "usual care."

METHODS AND MATERIALS:

A total of 58 head-and-neck cancer patients treated with chemoradiotherapy were randomly assigned to usual care, sham swallowing intervention, or active swallowing exercises (pharyngocise). The intervention arms were treated daily during chemoradiotherapy. The primary outcome measure was muscle size and composition (determined by T(2)-weighted magnetic resonance imaging). The secondary outcomes included functional swallowing ability, dietary intake, chemosensory function, salivation, nutritional status, and the occurrence of dysphagia-related complications.

RESULTS:

The swallowing musculature (genioglossus, hyoglossuss, and mylohyoid) demonstrated less structural deterioration in the active treatment arm. The functional swallowing, mouth opening, chemosensory acuity, and salivation rate deteriorated less in the pharyngocise group.

CONCLUSION:

Patients completing a program of swallowing exercises during cancer treatment demonstrated superior muscle maintenance and functional swallowing ability.

ビジュアルでわかる早期経口摂取実践ガイド

小山珠美先生が監修された「ビジュアルでわかる早期経口摂取実践ガイド」が7月末に刊行予定です。私もリハ栄養など若干、執筆させていただいています。今からとても楽しみです。

ぜひ刊行されたら多くの方に読んでほしいと思います。よろしくお願い申し上げます。

リハの筋消耗：飢餓、サルコペニア、悪液質

歩行リハにおける筋消耗（筋萎縮）の治療の複雑性：飢餓、サルコペニア、悪液質、これらの合併という論文を紹介します。リハ栄養的には重要論文です。

Yaxley A, Miller MD, Fraser RJ, Cobiac L, Crotty M. The complexity of treating wasting in ambulatory rehabilitation: is it starvation, sarcopenia, cachexia or a combination of these conditions? Asia Pac J Clin Nutr. 2012;21(3):386-93.

歩行リハを行っている患者では栄養障害をよく認めます。筋消耗（筋萎縮）は飢餓、サルコペニア、悪液質に分類できますが、これらの違いは十分に定義されてなく、誤診は不適切な介入につながる可能性があります。歩行リハを行った60歳以上の187人について解析しています。

飢餓は除脂肪指数とCouncil on Nutrition Appetite Questionnaire scoreの得点で、サルコペニアは除脂肪指数と大腿四頭筋筋力で、悪液質は除脂肪指数とCRPで定義しました。

結果ですが、飢餓と判定された30人のうち、全員がサルコペニアで20人が悪液質でした。サルコペニアと判定された75人のうち、30人が飢餓で37人が悪液質でした。悪液質と判定された37人のうち、20人が飢餓で全員がサルコペニアでした。20人は3つとも合併していました。

飢餓の方は筋消耗（筋萎縮）がない方より、身体機能が低く、うつが多く、自記式健康状態が低い結果でした。サルコペニアと悪液質の方も、筋消耗（筋萎縮）がない方より、身体機能が低かったです。

以上より、歩行リハの現場で飢餓、サルコペニア、悪液質の操作的定義には、問題があります。40％の患者が誤診され、不適切な栄養サポートを処方されている可能性があります。

この論文での飢餓、サルコペニア、悪液質の診断基準には、改善の余地があるかもしれません。しかし、歩行リハの現場で飢餓、サルコペニア、悪液質の患者が少なからずいることを示している点では、意味があると考えます。4割がサルコペニアということですし。

飢餓の方にうつが多いのは、飢餓の診断基準に食欲の得点を入れているからだと考えます。飢餓、サルコペニア、悪液質を認めると、認めない場合と比較して、身体機能が悪いことは、納得できる結果です。

私はサルコペニアの有無を評価して、その原因を加齢、活動、栄養、疾患の4軸で考えるようにしています。この軸で考えると、75人がサルコペニアで、うち30人が栄養、37人が疾患によるサルコペニアといえます。60歳以上なので加齢の要素もあるかもしれません。活動は不明です。

リハの現場で飢餓、サルコペニア、悪液質の操作的定義に問題があるという結論には、まったく同感です。これらの診断基準が明確になり、しかも臨床で使いやすいものにならない限り、リハ栄養を臨床現場で広めるのにも限度があると感じています。頑張ります…。

Abstract
Nutritional status is often impaired in ambulatory rehabilitation patients. Wasting conditions can be classified as starvation, sarcopenia or cachexia but differences between these are not well defined, and misdiagnosis may lead to inappropriate intervention. A secondary analysis of data from 187 ambulatory rehabilitation patients aged >=60 years aimed to identify patients with one or more wasting condition, and investigate the impact on common rehabilitation outcomes. Starvation was defined by fat-free mass index and the Council on Nutrition Appetite Questionnaire score; sarcopenia by fat-free mass index and quadriceps strength; and cachexia by fat-free mass index and serum C-reactive protein. Selected rehabilitation outcomes were compared for those who were, and those who were not, identified as having one or more wasting condition. Of those identified with starvation (n=30), all were also identified as sarcopenic and 20 as cachectic; of those identified as sarcopenic (n=75), 30 had starvation and 37 were cachectic; and of those identified as cachectic (n=37), 20 had starvation and all were sarcopenic. Twenty participants were identified as having all three conditions. Those with starvation had higher level of depression (p=0.003), lower self-rated health (p=0.032), and lower levels of physical function (motor p=0.006; process p=0.004) than those with no evidence of a wasting condition. Those who had sarcopenia had lower physical function (motor p=0.012; process p=0.003) as did those with cachexia (motor p=0.025; process p=0.042). Results suggest problems in operationalising definitions in an ambulatory clinical setting. The overlap identified in this analysis suggests that up to 40% (75/187) of patients could be misidentified and prescribed inappropriate nutritional support.

改訂版身体活動のメッツ

(独)国立健康・栄養研究所が作成・翻訳した、改訂版『身体活動のメッツ（METｓ）表』を紹介します。

http://www0.nih.go.jp/eiken/programs/2011mets.pdf

リハ、機能訓練でのエネルギー消費量を推測する際の参考になる資料です。

例えば歩行では、

家の中　2メッツ
4.0km/時、平らで固い地面　3メッツ
階段を上る：ゆっくり　4メッツ
階段を上る：速い　8メッツ
階段を降りる　3.5メッツ
松葉杖を使って歩く　5メッツ

など、項目が増えて数値も変わっています。

セルフケアでは

食事をする：座位　1.5メッツ
伒話をしながら食事をするまたは食事のみ：立位　2メッツ
身支度をする：手を洗う、髭を剃る、歯を磨く、化粧をする、座位、または立位　2メッツ
着替え：立位、または座位　2.5メッツ
トイレ：座位、立位、またはしゃがんでの排泄　1.8メッツ
シャワーを浴びる：タオルで拭く、立位　2メッツ
入浴：座位　1.5メッツ

などがあります。ざっくりでいうとADLは2メッツ前後というところでしょうか。

サルコペニアと膵がん術後の予後

サルコペニアが膵がん術後の予後に与える影響に関する論文を紹介します。

Peng P, Hyder O, Firoozmand A, Kneuertz P, Schulick RD, Huang D, Makary M, Hirose K, Edil B, Choti MA, Herman J, Cameron JL, Wolfgang CL, Pawlik TM. Impact of Sarcopenia on Outcomes Following Resection of Pancreatic Adenocarcinoma. J Gastrointest Surg. 2012 Jun 13. [Epub ahead of print]

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：膵がん術後で
E：サルコペニアを認めると
C：サルコペニアを認めない場合と比較して
O：生命予後が悪い
D：後ろ向きコホート研究

対象は557人の膵がん術後です。筋肉量は横断画像（おそらくCT）で大腰筋の筋面積を評価して、性別でみて下位1/4の筋肉量の場合にサルコペニアと判断しています。3カ月後、1年後、3年後の死亡率を調査しました。

結果ですが、3カ月後、1年後、3年後の死亡率はそれぞれ3.1％、32.1％、64.3％でした。サルコペニアを認めると、3年後の死亡率が有意に高い（単変量解析、多変量解析とも）という結果でした。これよりサルコペニアは長期予後と関連するという結論です。

サルコペニアの診断基準はやや微妙ですが、筋肉量が少ないと膵がん術後の長期予後が不良な可能性はありそうです。できれば悪液質の有無でどうなのかも知りたいところです。おそらくサルコペニアより悪液質のほうがより予後に関連する気がします。

Abstract
INTRODUCTION: Assessing patient-specific risk factors for long-term mortality following resection of pancreatic adenocarcinoma can be difficult. Sarcopenia-the measurement of muscle wasting-may be a more objective and comprehensive patient-specific factor associated with long-term survival.

METHODS: Total psoas area (TPA) was measured on preoperative cross-sectional imaging in 557 patients undergoing resection of pancreatic adenocarcinoma between 1996 and 2010. Sarcopenia was defined as the presence of a TPA in the lowest sex-specific quartile. The impact of sarcopenia on 90-day, 1-year, and 3-year mortality was assessed relative to other clinicopathological factors.

RESULTS: Mean patient age was 65.7 years and 53.1 % was male. Mean TPA among men (611 mm(2)/m(2)) was greater than among women (454 mm(2)/m(2)). Surgery involved pancreaticoduodenectomy (86.0 %) or distal pancreatectomy (14.0 %). Mean tumor size was 3.4 cm; 49.9 % and 88.5 % of patients had vascular and perineural invasion, respectively. Margin status was R0 (59.0 %) and 77.7 % patients had lymph node metastasis. Overall 90-day mortality was 3.1 % and overall 1- and 3-year survival was 67.9 % and 35.7 %, respectively. Sarcopenia was associated with increased risk of 3-year mortality (HR = 1.68; P < 0.001). Tumor-specific factors such as poor differentiation on histology (HR = 1.75), margin status (HR = 1.66), and lymph node metastasis (HR = 2.06) were associated with risk of death at 3-years (all P < 0.001). After controlling for these factors, sarcopenia remained independently associated with an increased risk of death at 3 years (HR = 1.63; P < 0.001).

CONCLUSIONS: Sarcopenia was a predictor of survival following pancreatic surgery, with sarcopenic patients having a 63 % increased risk of death at 3 years. Sarcopenia was an objective measure of patient frailty that was strongly associated with long-term outcome independent of tumor-specific factors.

関節リウマチの前悪液質と悪液質

関節リウマチ患者における新しい前悪液質と悪液質の定義の妥当性に関する論文を紹介します。

van Bokhorst-de van der Schueren MA, Konijn NP, Bultink IE, Lems WF, Earthman CP, van Tuyl LH. Relevance of the new pre-cachexia and cachexia definitions for patients with rheumatoid arthritis. Clin Nutr. 2012 Jun 11. [Epub ahead of print]

前悪液質はMuscaritoliらの診断基準、悪液質はEvansらの診断基準を用いています。103人の関節リウマチ患者で評価した結果、除脂肪体重や筋肉量が少ない患者は多かったものの、体重減少や食欲不振はあまり認めませんでした。そのため、前悪液質と悪液質の有病割合はどちらも1％でした。

確かにこれでは関節リウマチ患者の前悪液質と悪液質の診断基準としては、適当とは言えない気がします。いくらなんでも1％は低すぎという印象です。サルコペニアなら数十％になりそうですが…。Fearonらの悪液質診断基準にすれば食欲不振はありませんが、体重減少は必須となっています。

一方、筋肉量は少なくても体重減少を認めない患者を悪液質と判断してよいのかどうかも微妙です。サルコペニア、サルコペニア肥満と、前悪液質、悪液質は分けて考えたほうがよいと思いますが、どこでどう線引きをするかは、悩ましいところですね。


Abstract

BACKGROUND & AIMS:

The recently proposed definitions of 'pre-cachexia' and 'cachexia' might offer new possibilities for the detection of malnutrition in patients with rheumatoid arthritis (RA).

METHODS:

The prevalence of different components of nutritional status and the compiled definitions of 'precachexia' and 'cachexia' were measured in a cohort of 103 patients with moderately active RA. Nutritional status was determined by measuring unintentional weight loss, BMI, and muscle strength. Bio-electrical Impedance Analysis (BIA) was used to determine fat free mass index (FFMI) and fat mass index. In addition, appetite, pain, fatigue, and inflammatory activity were assessed. The prevalence of 'pre-cachexia' and 'cachexia' was calculated from different combinations of these parameters.

RESULTS:

20% of the study population had a low FFMI (<10th percentile), and 95% had a decreased muscle strength (cachexia definitions, were uncommon. The prevalence of 'pre-cachexia' and 'cachexia' was both 1% (n = 1).

CONCLUSIONS:

In spite of altered body composition and impaired body function, the recently proposed definitions of both 'pre-cachexia' and 'cachexia' were unable to identify and diagnose impaired nutritional status in RA patients mainly because of low prevalences of weight loss and decreased appetite.

アナモレリンのがん悪液質治療効果

アナモレリン（経口投与可能なグレリン受容体作動薬）のがん悪液質患者に対する治療効果をみたパイロット研究を紹介します。

Garcia JM, Friend J, Allen S. Therapeutic potential of anamorelin, a novel, oral ghrelin mimetic, in patients with cancer-related cachexia: a multicenter, randomized, double-blind, crossover, pilot study. Support Care Cancer. 2012 Jun 16. [Epub ahead of print]

アナモレリンは以前、以下のブログで紹介しました。
anamorelinのグローバル第III相臨床プログラム開始
http://rehabnutrition.blogspot.jp/2011/09/anamoreliniii.html

今回はパイロット研究ですが、クロスオーバーのRCTです。アナモレリン1日50 mg3日間内服とプラセボを比較した結果、介入群で有意な体重増加が得られました (0.77 kg vs. -0.33 kg)。食事摂取量は増加しましたが、統計学的有意差を認めませんでした。

食欲は介入群で有意に改善しました。アナモレリンの副作用として、高血糖2人、吐気1人、めまい1人を認めましたが軽症でした。これよりアナモレリンは、がん悪液質患者に有効な可能性があり、さらなる研究が必要という結論です。

アナモレリンにはかなり期待していますが、3日間の使用でこれだけ差が出るものでしょうか。体重増加が筋肉量増加もしくは減少軽減で得られていればよいのですが、3日間で1kgの差では水分の影響も大きいのではという気がしてしまいます。身体組成と長期使用の効果も知りたいですね。

Abstract

PURPOSE:

Cachexia in cancer adversely affects patients' perception of symptoms, well-being, and response to therapy, and shortens survival. Anamorelin, an oral mimetic of ghrelin, has been shown to increase body weight and anabolic hormone levels in healthy volunteers and is being investigated to treat cancer cachexia.

METHODS:

This multicenter, double-blind, placebo-controlled, crossover study evaluated the effects of anamorelin in 16 patients with different cancers and cachexia. Patients were randomly assigned to anamorelin 50 mg/day or placebo for 3 days. A 3- to 7-day washout period followed and then treatments were switched. Assessments included body weight, appetite, food intake, growth hormone (GH) levels, patient-reported symptom assessments (e.g., the Anderson Symptom Assessment Scale [ASAS] and also an inclusion criterion), and safety.

RESULTS:

Anamorelin significantly increased body weight compared with placebo (0.77 kg vs. -0.33 kg). Food intake increased compared with placebo, but not significantly. GH significantly increased at all time points (0.5-4 h postdose). Insulin-like growth factor-1 (IGF-1) significantly increased by 54.09 ng/mL with anamorelin treatment compared with -3.56 ng/mL for placebo; significant changes in insulin-like growth factor-binding protein 3 (IGFBP-3) were 0.75 μg/mL vs. -0.19 μg/mL, respectively. Patient-reported symptoms, including appetite as measured by ASAS, significantly improved with anamorelin (8.1 vs. 1.0 for placebo). Adverse events (AEs) in four patients were possibly or probably related to anamorelin: hyperglycemia (two patients), nausea (one patient), and dizziness (one patient). Most AEs were mild; no patients withdrew due to AEs.

CONCLUSIONS:

Anamorelin showed significant metabolic, clinical, and patient-rated effects in cancer cachexia. Further studies are warranted.

地域在住高齢女性のサルコペニアの有病割合

フィンランドの70-80歳の地域在住女性におけるサルコペニアと骨減少症の有病割合を見た論文を紹介します。

R. Patil, K. Uusi-Rasi, M. Pasanen, P. Kannus, S. Karinkanta and H. Sievänen. Sarcopenia and osteopenia among 70–80-year-old home-dwelling Finnish women: prevalence and association with functional performance. Osteoporosis International 2012, DOI: 10.1007/s00198-012-2046-2

対象はADLが自立しているフィンランドの地域在住女性409人です。サルコペニアの有無は、EWGSOPとIWGの診断基準を用いています。結果ですが、EWGSOPでは0.9％、IWGでは2.7%しかサルコペニアに該当しませんでした。一方、骨減少症は36%に認めました。

少なくともフィンランドでは、ADLが自立している健常高齢者において、サルコペニアはあまり問題とならないのかもしれません。虚弱高齢者や障害者では問題になると考えますが…。

Abstract

Summary

This study showed that the prevalence of sarcopenia (low muscle mass and performance) among 70–80-year-old home-dwelling Finnish women is very low, while every third woman has WHO-based osteopenia (low bone mass). Muscle mass and derived indices of sarcopenia were not significantly related to measures of functional ability.

Introduction

This study aims to determine the prevalence of sarcopenia and osteopenia among four hundred nine 70–80-year-old independently living Finnish women. The study compared consensus diagnostic criteria for age-related sarcopenia recently published by the European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) and the International Working Group on Sarcopenia (IWG) and assessed their associations with functional ability.

Methods

Femoral bone mineral density and body composition were measured with dual-energy X-ray absorptiometry. Skeletal muscle mass index (SMI), gait speed, and handgrip strength were used for sarcopenia diagnosis. Independent samples t tests determined group differences in body composition and functional ability according to recommended diagnostic cutpoints. Scatter plots were used to illustrate the correlations between the outcome measures used for diagnosis.

Results

Prevalence of sarcopenia was 0.9 and 2.7 % according to the EWGSOP and IWG, respectively. Thirty-six percent of the women had WHO-based osteopenia. Women with higher gait speed had significantly lower body weight and fat mass percentage, higher lean mass percentage, and better functional ability. Women with a low SMI weighed significantly less, with no significant differences in other outcome measures. SMI, gait speed, and grip strength were significantly correlated.

Conclusions

Our study suggests that when using consensus definitions, sarcopenia is infrequent among older home-dwelling women while every third woman has osteopenia. In clinical practice, attention should be paid to the decline in functional ability rather than focusing on low muscle mass alone.  

急性期脳梗塞の嚥下障害、栄養、脱水

急性期脳梗塞患者の入院時と退院時の嚥下障害、栄養、脱水に関する論文を紹介します。

Michael A. Crary, Jamie L. Humphrey, Giselle Carnaby-Mann, Raam Sambandam, Leslie Miller and Scott Silliman. Dysphagia, Nutrition, and Hydration in Ischemic Stroke Patients at Admission and Discharge from Acute Care. Dysphagia 2012, DOI: 10.1007/s00455-012-9414-0

急性期脳梗塞患者76人の入院時と退院時もしくは入院後7日目の栄養（プレアルブミン）、脱水（BUNとCrの比）、嚥下障害の有無、脳卒中の重症度を調査しました。

結果ですが、嚥下障害は37％に認めました。入院時、32％にプレアルブミン低値、53％にBUNとCrの比の高値を認めました。プレアルブミンは嚥下障害に寄与していませんでした。嚥下障害患者は有意にBUNとCrの比が高値でした。

入院時および退院時の脱水の有無は、嚥下障害、栄養状態、脳卒中の重症度と関連していました。以上より、脳梗塞発症後1週間では、嚥下障害は栄養状態と関連しないが脱水と関連するという結論です。

嚥下障害と脱水の関連を示した点は意義があると思います。ただ今回の研究では栄養状態をプレアルブミン値だけで評価していることが気になります。少なくともBMIや1週間の体重変化も栄養状態として評価すべきですし、できればSGAやMNAなどが望ましいと思います。

プレアルブミンはCRP高値、脱水、肝硬変などの影響をうけます。これらを考慮（調整）しないで嚥下障害と栄養の関連はないというのは言いすぎだと感じました。あくまで嚥下障害とプレアルブミンの関連は今回認めなかったにとどめておくべきでしょう。

Abstract

Dysphagia may predispose stroke patients toward undernutrition and hydration. These comorbidities increase patient risks for reduced functional outcome and short-term mortality. Despite this impact, available information on relationships among dysphagia, nutrition, and hydration status in acute stroke is limited and conflicted. This study evaluated nutrition and hydration status in ischemic stroke patients with versus without clinically significant dysphagia at admission and at discharge from acute care. Sixty-seven patients admitted to the stroke unit in a tertiary-care hospital provided data for this study. On the day of hospital admission and upon discharge or at 7 days post admission, serum biochemical measures were obtained for nutrition (prealbumin) and hydration status (BUN/Cr). Clinical evaluation for dysphagia, nutrition status, and stroke severity were completed an average of 1.4 days following hospital admission. Dysphagia was identified in 37 % of the cohort. At admission 32 % of patients demonstrated malnutrition based on prealbumin levels and 53 % demonstrated evidence of dehydration based on BUN/Cr levels. No differences in nutrition status were attributed to dysphagia. Patients with dysphagia demonstrated significantly higher BUN/Cr levels (greater dehydration) than patients without dysphagia at admission and at discharge. Dehydration at both admission and discharge was associated with dysphagia, clinical nutrition status, and stroke severity. Results of this study support prior results indicating that dysphagia is not associated with poor nutrition status during the first week post stroke. Dehydration status is associated with dysphagia during this period. The results have implications for future confirmatory research and for clinical management of dysphagia in the acute stroke period.

リハ患者：低栄養かつ肥満？

オランダのリハセンターにおける栄養評価（低栄養かつ肥満？）の論文を紹介します。リハ栄養では重要な論文だと思います。J Rehabil Medに掲載されていますし。

Dorijn Hertroijs, et al: REHABILITATION PATIENTS: UNDERNOURISHED AND OBESE? J Rehabil Med 2012; 44: 696–701, DOI: 10.2340/16501977-0993

下記のHPで全文見ることができます。
http://www.medicaljournals.se/jrm/content/?doi=10.2340/16501977-0993&html=1

オランダの11のリハセンターにおける入院患者の横断研究です。低栄養の定義は以下の通りです。

重度低栄養：BMI18.5未満（65歳以上では20未満）かつ過去1カ月で5％以上の意図しない体重減少もしくは過去6カ月で10％以上の意図しない体重減少。

中等度低栄養：65歳以上ではBMI20-22もしくは過去6カ月で5-10％の意図しない体重減少。65歳未満ではBMI18.5-20かつ過去6カ月で5-10％の意図しない体重減少。

この低栄養の定義と、5つの栄養スクリーニング（SNAQ、SNAQRC、SNAQ65+、MUST、MNA-SF）による栄養判定の結果を比較して、低栄養診断の正確性を調査しています。

SNAQは英語ですが、以下のHPを参照してください。
http://www.nature.com/ejcn/journal/v59/n10/fig_tab/1602222t1.html

SNAQ65+も英語ですが、以下のポスターPDFを参照してください。
http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/inhoud/ziekenhuis/ESPEN_2011/Poster_ESPEN_2011_Schilp_PP157.pdf

SNAQRCも英語ですが、以下のポスターPDFを参照してください。
http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/inhoud/ziekenhuis/ESPEN_posters_2009/ESPEN_2009_-_P152.pdf

MUSTはキーワードでわかる臨床栄養のHPを参照してください。
http://www.nutri.co.jp/dic/ch1-5/keyword5.php

MNA-SFは以下がPDFファイルのHPです。
http://www.mna-elderly.com/forms/mini/mna_mini_japanese.pdf

結果ですが、366人中102人（28％）が重度低栄養、38人（10％）が中等度低栄養と判定されました。同時に127人（35％）がBMI25超の過体重で、84人（23％）がBMI30超の肥満でした。重度低栄養患者のうち、28人（27％）が過体重、19人（19％）が肥満を合併していました。

5つの栄養スクリーニングのうち、SNAQ65+がもっと診断の正確性が高く、MNA-SFが最も正確性が低いという結果でした。結論として、オランダのリハセンター入院患者の低栄養は多いが、低栄養患者の約半数が過栄養か肥満でした。低栄養と過栄養・肥満、両方の栄養評価が重要です。

最初にオランダのリハセンター入院患者でも約4割に低栄養を認めるというのは、意義がある報告です。しかも低栄養の約半数が過栄養か肥満を合併していることで見逃しやすいということも重要です。日本では過栄養・肥満はこれほど多くありませんが、低栄養は見逃されているのが現状でしょう。

次に栄養スクリーニングとの比較ですが、MNA-SFが最も正確性が低いとでるのは当然でしょう。他にない項目が入っている分、BMIと体重減少だけで見たものより遠くなりますので。ただ、MNA-SFで栄養状態良好と判定された方は93人と他より少なく、At riskになりやすいということは留意が必要でしょう。

Background: The aim of this study was to assess the prevalence of undernutrition in patients in Dutch rehabilitation centres and to measure the diagnostic accuracy of available screening tools.

Methods: This cross-sectional multicentre study was conducted in 11 rehabilitation centres in The Netherlands. Patient’s nutritional status was determined by the amount of weight loss during the last 1, 3 and 6 months and body mass index (BMI). Diagnostic accuracy was assessed for 5 screening tools: Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ), Short Nutritional Assessment Questionnaire Residential Care (SNAQRC), SNAQ65+, Malnutrition Universal Screening Tool and Mini nutrition Assessment-short form.

Results: Twenty-eight percent of the patients were severely undernourished and 10% were moderately undernourished. In the undernourished group, 28% were overweight (BMI 25–30) and 19% were obese (BMI > 30). The SNAQ65+ is the recommended screening tool due to its high diagnostic accuracy (sensitivity 96%, specificity 77%, positive predictive value 62%, negative predictive value 90%) and quick and easy use. The MNA had the worst diagnostic accuracy, with a sensitivity of 44%.

Conclusion: The prevalence of undernutrition in patients in Dutch rehabilitation centres is high. Almost half of the undernourished patients were overweight or obese. Therefore, it is important not only to screen for undernutrition, but also carefully to assess possible overweight/obesity in every undernourished rehabilitation patient.

アルブミン・ヘモグロビンと身体機能の関連

血清アルブミンとヘモグロビンは在宅高齢者の身体機能と関連するという論文を紹介します。

Aung KC, Feng L, Yap KB, Sitoh YY, Leong IY, Ng TP. Serum albumin and hemoglobin are associated with physical function in community-living older persons in Singapore. J Nutr Health Aging. 2011 Dec;15(10):877-82.

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：シンガポールの在宅高齢者で
E：血清アルブミンとヘモグロビンが高い場合、
C：血清アルブミンとヘモグロビンが低い場合と比較して
O：身体機能（移動能力、膝伸展力、IADL）が高い
D：横断研究とコホート研究

結果ですが、横断研究ではアルブミンはバランス能力、膝伸展力と独立して有意な関連を認めました。ヘモグロビンはバランス能力と独立した有意な関連を認めました。コホート研究ではアルブミンはIADLの低下と有意に関連していました。

抄録しか読んでいませんが、2762人で調査すれば、統計学的有意差を出すことは容易でしょう。また抄録なので当然ですが、統計学的に有意であった項目しか記載されていません。血清アルブミンとヘモグロビンと身体機能との関連は否定しませんが、その関連が重要かどうかは抄録からは不明です。

Abstract

OBJECTIVES:

Albumin and hemoglobin are viewed as markers of nutritional and inflammatory status. This study examined the associations of serum albumin and hemoglobin with physical function in community-living older adults.

DESIGN:

Population-based cross-sectional and longitudinal study.

SETTING:

The Singapore Longitudinal Aging Studies (SLAS), a community-based study in urban Singapore.

PARTICIPANTS:

2762 older adults aged 55 and above assessed at baseline, and 1829 at follow up 1-2 years later.

MEASUREMENTS:

Serum albumin and hemoglobin, Performance Oriented Mobility Assessment (POMA), knee extension strength at baseline, and Instrumental Activities of Daily Living (IADL) at baseline and follow up.

RESULTS:

In cross-sectional multivariate analyses that adjusted for haemoglobin and other confounders, albumin showed a significant linear association (p<0.001) with POMA balance score (b=0.06, SE=0.02) and knee extension strength (b=0.70, SE=0.10). Independently of albumin, hemoglobin also showed a significant linear association with POMA balance score (b=0.09, SE=0.04). In longitudinal analyses, albumin was significantly associated with IADL decline (IADL total score drop>=1 during follow-up), OR= 0.92 (0.87 - 0.97), p=<0.01.

CONCLUSION:

The findings suggest that low levels of albumin and hemoglobin are potentially useful risk markers of physical functional decline in older adults. Further research should investigate whether improvements in the levels of albumin and hemoglobin alter the level of functional disability and risk of functional decline.

サルコペニアを改善させる運動・栄養介入

サルコペニアを改善させる運動・栄養介入のレビュー論文を紹介します。

Forbes SC, Little JP, Candow DG. Exercise and nutritional interventions for improving aging muscle health. Endocrine. 2012 Apr 21. [Epub ahead of print]

レジスタンストレーニングは筋肉量・筋力を増加させますが、ミトコンドリアの容積増加や酸化ストレスの減少も認めます。高速のレジスタンストレーニングが効果的な可能性があります。

有酸素運動も、ミトコンドリアの生体エネルギー増強、インスリン感受性の改善、酸化ストレスの減少によって、サルコペニアに対して有効かもしれません。

クレアチン、牛乳由来の蛋白、必須脂肪酸には、運動療法の効果を高める可能性があります。運動療法時の効果的な栄養介入によって筋肉量・筋力のさらなる増加が得られるか、その原因が筋蛋白合成の増加か、ミトコンドリア機能の改善か、炎症反応の軽減かを検証することが今後必要です。

サルコペニアに対する運動・栄養介入というと、BCAA＋筋トレを考えがちですが、クレアチンや必須脂肪酸による栄養介入＋運動療法（筋トレ、有酸素運動）も選択肢の1つかもしれません。必須脂肪酸で効果が出るかどうかは、サルコペニアの原因によって多少異なる気がします。

Abstract
Skeletal muscle mass declines with age (i.e., sarcopenia) resulting in muscle weakness and functional limitations. Sarcopenia has been associated with physiological changes in muscle morphology, protein and hormonal kinetics, insulin resistance, inflammation, and oxidative stress. The purpose of this review is to highlight how exercise and nutritional intervention strategies may benefit aging muscle. It is well known that resistance exercise training increases muscle strength and size and evidence also suggests that resistance training can increase mitochondrial content and decrease oxidative stress in older adults. Recent findings suggest that fast-velocity resistance exercise may be an effective intervention for older adults to enhance muscle power and functional capacity. Aerobic exercise training may also benefit aging skeletal muscle by enhancing mitochondrial bioenergetics, improving insulin sensitivity, and/or decreasing oxidative stress. In addition to exercise, creatine monohydrate, milk-based proteins, and essential fatty acids all have biological effects which could enhance some of the physiological adaptations from exercise training in older adults. Additional research is needed to determine whether skeletal muscle adaptations to increased activity in older adults are further enhanced with effective nutritional interventions and whether this is due to enhanced muscle protein synthesis, improved mitochondrial function, and/or a reduced inflammatory response.

第2回リハ栄養合宿報告

昨日、今日（6月9-10日）と第2回リハ栄養合宿を銀座で行いました。プログラムは下記の通りです。関東支部の精鋭（私除く）が講師となって、リハ栄養よりもFDの学習と参加者同士の交流に重きをおいた研修会としました。

参加者は文字通り北は北海道、南は沖縄まで55人程度だったと思います。熱い参加者が多かったのが印象的です。
私はJSPENのコメディカル教育セミナー仙台の講師と、日本プライマリ・ケア連合学会の代議員会があったため、夜からの参加となりました。

昨日の建宮さんと熊谷さんのワークショップ、グループワークは、参加者の感想を聞くと、数十分で参加者同士で打ち解けることができて、とても満足度が高かったようです。ラーニングバー形式にしたこともよかったかもしれません。

高橋さんの症例検討は、1時間と短いながらも多くの意見が出ていたようです。高橋さんのプレゼンスキルも毎回、向上しているようで頼もしいです。症例検討だけでなく総合司会も高橋さんにお願いしていますが、こちらも好評で来年の司会も確定のようです(笑)。

私は懇親会（一次会）から合流できましたが、ほとんどの参加者が二次会まで参加していました。私は若干飲まされすぎて反省です…。

今日は「リハ栄養の研究デザインを考えてみよう」というワークショップを行いました。

リサーチクエスチョン（PECO）、概念モデル、研究デザイン（横断研究、症例対照研究、コホート研究）について45分で話しました。その次に1時間、こちらで用意したPECOの概念モデル作りと最適な研究デザインを選択するというグループワークを行いました。

2時間で行うには相当無理のある内容でしたが、概念モデルに関してはほとんどのグループがそれなりのものを作成していて、素晴らしいと感じました。あとは来年、再来年のJSPENで実際に発表できるかどうかが課題です。

最後に長谷川さんから在宅リハ栄養のグループワークとプレゼンのミニレクチャーがありました。在宅リハ栄養とプレゼンが一つにつながる構成にしていて、プレゼンスキルもさらに向上していて、参加者の学びが多い内容だったと思います。

第2回合宿とはいえ、神奈川NST専門療法士連絡会で行っている神奈川NST合宿をベースにした企画、内容としていますので、レベルの高い研修会にできたのではないかと感じています。もう少しリハ栄養を学びたいという声もあるかもしれませんが。

来年6月に第3回リハ栄養合宿を開催予定です。来年は銀座ではなく神奈川（もしくは東京）での開催になります。関心のある方は、まず日本リハビリテーション栄養研究会に入会していただければと思います。よろしくお願い申し上げます。

日本リハビリテーション栄養研究会HP

https://sites.google.com/site/rehabnutrition/

サルコペニアと抗がん剤の投与制限毒性

サルコペニアは肝細胞がん患者に対するソラフェニブの早期投与制限毒性を予測するという論文を紹介します。

Mir O, Coriat R, Blanchet B, Durand J-P, Boudou-Rouquette P, et al. (2012) Sarcopenia Predicts Early Dose-Limiting Toxicities and Pharmacokinetics of Sorafenib in Patients with Hepatocellular Carcinoma. PLoS ONE 7(5): e37563. doi:10.1371/journal.pone.0037563

下記のHPで全文見れます。

http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0037563

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：Child Pugh分類Aの進行した肝細胞がん患者で
E：サルコペニアを認めると
C：サルコペニアを認めない場合と比較して
O：ソラフェニブの早期投与制限毒性が生じやすい
D：後ろ向きコホート研究

サルコペニアの診断には腹部CT（L3レベルの筋肉量）を用いています。結果ですが、40人中11人にサルコペニアを認めました。早期投与制限毒性は18人に生じました。サルコペニア群では早期投与制限毒性の割合が有意に高く、グレード3の下痢が有意に多かったです。

薬物血中濃度－時間曲線下面積（AUC）はサルコペニア群で有意に高いという結果でした。以上より、サルコペニアの有無で、ソラフェニブの早期投与制限毒性を予測できると結論付けています。

サルコペニアと薬剤の副作用に関する研究は、今後増えてくると思います。体重や体表面積より、サルコペニア、筋肉量、脂肪量を考慮して投与量を決定するほうが、より副作用を少なく出来るのではという仮説を私は持っています。

Abstract

Background

Sorafenib induces frequent dose limiting toxicities (DLT) in patients with advanced hepatocellular carcinoma (HCC). Sarcopenia has been associated with poor performance status and shortened survival in cancer patients.

Patients and Methods

The characteristics of Child Pugh A cirrhotic patients with HCC receiving sorafenib in our institution were retrospectively analyzed. Sorafenib plasma concentrations were determined at each visit. Toxicities were recorded during the first month of treatment, and sarcopenia was determined from baseline CT-scans.

Results

Forty patients (30 males) were included. Eleven (27.5%) were sarcopenic. Eighteen patients (45%) experienced a DLT during the first month of treatment. Sarcopenic patients experienced significantly more DLTs than non-sarcopenic patients did (82% versus 31%, p = 0.005). Grade 3 diarrhea was significantly more frequent in sarcopenic patients than in non-sarcopenic patients (45.5% versus 6.9%, p = 0.01), but not grade 3 hand foot syndrome reaction (9% versus 17.2%, p = 1). On day 28, median sorafenib AUC (n = 17) was significantly higher in sarcopenic patients (102.4 mg/l.h versus 53.7 mg/l.h, p = 0.013).

Conclusions

Among cirrhotic Child Pugh A patients with advanced HCC, sarcopenia predicts sorafenib exposure and the occurrence of DLT within the first month of treatment.

人工関節置換術のプレハビリテーション：メタ分析

人工関節置換術前のプレハビリテーションに関するメタ分析の論文を紹介します。

Hoogeboom TJ, Oosting E, Vriezekolk JE, Veenhof C, Siemonsma PC, et al. (2012) Therapeutic Validity and Effectiveness of Preoperative Exercise on Functional Recovery after Joint Replacement: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 7(5): e38031. doi:10.1371/journal.pone.0038031

下記のHPで全文見ることができます。

http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0038031

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：人工関節置換術前の患者に
I：運動療法（プレハビリテーション）を行うと
C：運動療法（プレハビリテーション）を行わない場合と比較して
O：①入院中の機能回復が改善する、②手術3か月後の回復が改善する（観察および事故報告）
D：（quasi）RCTのメタ分析

結果ですが、12論文のメタ分析で①、②とも統計学的な有意差を認めませんでした。ただし、研究の妥当性が低いことがこのような結果につながった可能性があると結論付けています。

私はプレハビリテーションを行うべき患者と必要のない患者の選択基準を決めることが重要だと考えています。すべての患者にプレハビリテーションを行っても、有意差は出にくいと思います。おそらくサルコペニア、肥満、サルコペニア肥満の患者に限定して栄養も含めて行えば、有意差がでやすいのではと推測しています。

Background
Our aim was to develop a rating scale to assess the therapeutic validity of therapeutic exercise programmes. By use of this rating scale we investigated the therapeutic validity of therapeutic exercise in patients awaiting primary total joint replacement (TJR). Finally, we studied the association between therapeutic validity of preoperative therapeutic exercise and its effectiveness in terms of postoperative functional recovery.

Methods
(Quasi) randomised clinical trials on preoperative therapeutic exercise in adults awaiting TJR on postoperative recovery of functioning within three months after surgery were identified through database and reference screening. Two reviewers extracted data and assessed the risk of bias and therapeutic validity. Therapeutic validity of the interventions was assessed with a nine-itemed, expert-based rating scale (scores range from 0 to 9; score ≥6 reflecting therapeutic validity), developed in a four-round Delphi study. Effects were pooled using a random-effects model and meta-regression was used to study the influence of therapeutic validity.

Results
Of the 7,492 articles retrieved, 12 studies (737 patients) were included. None of the included studies demonstrated therapeutic validity and two demonstrated low risk of bias. Therapeutic exercise was not associated with 1) observed functional recovery during the hospital stay (Standardised Mean Difference [SMD]: −1.19; 95%-confidence interval [CI], −2.46 to 0.08); 2) observed recovery within three months of surgery (SMD: −0.15; 95%-CI, −0.42 to 0.12); and 3) self-reported recovery within three months of surgery (SMD −0.07; 95%-CI, −0.35 to 0.21) compared with control participants. Meta-regression showed no statistically significant relationship between therapeutic validity and pooled-effects.

Conclusion
Preoperative therapeutic exercise for TJR did not demonstrate beneficial effects on postoperative functional recovery. However, poor therapeutic validity of the therapeutic exercise programmes may have hampered potentially beneficial effects, since none of the studies met the predetermined quality criteria. Future review studies on therapeutic exercise should address therapeutic validity.

肝硬変のサルコペニア

肝硬変のサルコペニアに関するレビュー論文を紹介します。

Srinivasan Dasarath. Consilience in sarcopenia of cirrhosis. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle doi:10.1007/s13539-012-0069-3

下記のHPで全文見ることができます。

http://www.springerlink.com/content/hl817166753u1216/fulltext.html

ここでのサルコペニアは広義のサルコペニア（ミオペニア）の意味で使用されています。肝硬変では運動療法の有効性が以下のレビューで示されています。

肝硬変患者の運動能力と筋力
http://rehabnutrition.blogspot.jp/2011/12/blog-post_10.html

しかしこの論文では、運動によって門脈圧が上昇して消化管の静脈瘤出血をおこすリスクがあるので、他のサルコペニアの原因疾患のようには安全ではないかもしれないとしています。その部分の英文だけ引用します。

The role of aerobic and resistance exercise on skeletal muscle insulin signaling, protein synthesis response, AMP kinase activity, and satellite cell function has been identified [50, 135]. However, fatigue, reduced maximum exercise capacity in cirrhotics, and the presence of complications including ascites, encephalopathy, and portal pressure have limited the translation of the data or the elegant designs of the studies performed in noncirrhotic patients [136–143]. Resistance exercise increases portal hypertension, and even transient increases in portal hypertension can result in catastrophic variceal bleeding and death [144]. It is therefore critical that the data on the impact of exercise on muscle mass and function be translated very judiciously in cirrhotic patients.

ただし、肝硬変でも運動療法は有効というエビデンスもすでにあります。そのため、栄養状態、栄養管理、全身状態を考慮しつつ、これらで禁忌とならない場合には、低負荷の有酸素運動とレジスタンストレーニングは行うべきだと私は考えています。

Abstract

Cirrhosis is the consequence of progression of many forms of necro-inflammatory disorders of the liver with hepatic fibrosis, hepatocellular dysfunction, and vascular remodeling. Reversing the primary hepatic disorder, liver transplantation, and controlling the complications are the major management goals. Since the former options are not available to the majority of cirrhotics, treating complications remains the mainstay of therapy. Sarcopenia and/or cachexia is the most common complication and adversely affects survival, quality of life, development of other complications of cirrhosis, and outcome after liver transplantation. With the increase in number of cirrhotic patients with hepatitis C and nonalcoholic fatty liver disease, the number of patients waiting for a liver transplantation is likely to continue to increase above the currently estimated 72.3/100,000 population. One of the critical clinical questions is to determine if we can treat sarcopenia of cirrhosis without transplantation. No effective therapies exist to treat sarcopenia because the mechanism(s) of sarcopenia in cirrhosis is as yet unknown. The reasons for this include the predominantly descriptive studies to date and the advances in our understanding of skeletal muscle biology and molecular regulation of atrophy and hypertrophy not being translated into the clinical practice of hepatology. Satellite cell biology, muscle autophagy and apoptosis, and molecular signaling abnormalities in the skeletal muscle of cirrhotics are also not known. Aging of the cirrhotic and transplanted population, use of mTOR inhibitors, and the lack of definitive outcome measures to define sarcopenia and cachexia in this population add to the difficulty in increasing our understanding of hepatic sarcopenia/cachexia and developing treatment options. Recent data on the role of myostatin, AMP kinase, impaired mTOR signaling resulting in anabolic resistance in animal models, and the rapidly developing field of nutriceuticals as signaling molecules need to be evaluated in human cirrhotics. Finally, the benefits of exercise reported in other disease states with sarcopenia may not be safe in cirrhotics due to the risk of gastrointestinal variceal bleeding due to an increase in portal pressure. This article focuses on the problems facing both muscle biologists and hepatologists in developing a comprehensive approach to sarcopenia in cirrhosis.

脊髄損傷センターにおける栄養管理

イギリスとアイルランドの脊髄損傷センターにおける栄養管理に関する横断研究を紹介します。
Wong S, Derry F, Grimble G, Forbes A. How do spinal cord injury centres manage malnutrition? A cross-sectional survey of 12 regional centres in the United Kingdom and Ireland. Spinal Cord. 2012 Feb;50(2):132-5. doi: 10.1038/sc.2011.118.

対象はイギリスとアイルランドの12の脊髄損傷センターで、方法は郵送による質問票調査です。11施設から回答があり、8施設で栄養スクリーニングを行っているが、2施設しか臨床栄養チームはないという結果でした。

これより脊髄損傷センターでは、今後も低栄養が見過ごされ治療されないことが継続するだろうとしています。それぞれの脊髄損傷センターが栄養サポートチームを作り、定期的に栄養に関するアドバイスをできる体制にすべきと結論付けています。

抄録しか読んでいないので詳細不明ですが、脊髄損傷では低栄養も過栄養も問題となります。日本では栄養スクリーニングはすべての施設で行われているはずですが、脊髄損傷患者にどの程度NSTが介入しているかは聞いたことがありません。ぜひどなたかに実態調査を行ってほしいと思います。

Abstract

STUDY DESIGN:

A multi-centre, cross-sectional survey.

OBJECTIVES:

To establish and compare the resources allocated against existing national standards, and to document current nutritional screening practices.

SETTING:

Spinal cord injury centres (SCICs) in the United Kingdom and the Republic of Ireland.

METHODS:

After obtaining research ethics committee approval, 12 SCICs in the United Kingdom and the Republic of Ireland were surveyed by a postal questionnaire. Data collected included the number of whole time equivalent (WTE) staff available, whether a nutrition team was present and the use of nutritional screening tools in the SCIC.

RESULTS:

Eleven (92%) SCICs responded. In total there were 482 allocated beds, and the average numbers of patients per WTE staff (s.d.), including consultants, nurses, dietitians, physiotherapists, occupational therapists and psychologists, were recorded. Eight centres used a nutritional screening tool, and only two centres had a clinical nutrition team.

CONCLUSION:

The resources allocated to nutritional care in SCICs appear to be very limited. This suggests that malnutrition will continue to be under-recognised and under-treated. There is a clear need for additional resources to address the nutritional needs of this special population group. Each SCIC should ensure regular access to nutritional advice, and the establishment of local nutrition support teams should be a priority.

サルコペニアと加齢に関連した内分泌機能

サルコペニアと加齢に関連した内分泌機能に関するレビュー論文を紹介します。

Kunihiro Sakuma and Akihiko Yamaguchi. Sarcopenia and Age-Related Endocrine Function. International Journal of EndocrinologyVolume 2012 (2012), Article ID 127362, doi:10.1155/2012/127362

下記のHPで全文見ることができます。

http://www.hindawi.com/journals/ije/2012/127362/

サルコペニアにおける内分泌の役割と介入研究に関して、わかりやすく解説されています。私が佐久間先生の英語論文に慣れたせいもあるかもしれませんが(笑)。

ミオスタチン阻害剤が、筋トレ＋アミノ酸投与を除くと、最も興味深い戦略です。テストステロンは有効ですが副作用の問題があります。IGF-1はおそらく局所の抵抗性のために効果が出ないと思われます。

グレリンは経口摂取できる点で興味深い候補です。ビタミンDをサルコペニア予防に使用するには、ビタミンDに関連したメカニズムについて、より包括的な知識が必要です。ビタミンDはまだ賛否両論の状況です。

現時点では筋トレ＋アミノ酸を含んだ栄養剤投与が、サルコペニア治療にもっとも有効です。サルコペニアに対しては、原因を判断したうえでリハ栄養をしっかり行いつつ、薬物療法の開発を期待するというスタンスです。難治性のサルコペニアには、入院中限定で副作用に留意しながらメテノロン（プリモボラン）を検討します。

Abstract
Sarcopenia, the age-related loss of skeletal muscle, is characterized by a deterioration of muscle quantity and quality leading to a gradual slowing of movement, a decline in strength and power, and an increased risk of fall-related injuries. Since sarcopenia is largely attributed to various molecular mediators affecting fiber size, mitochondrial homeostasis, and apoptosis, numerous targets exist for drug discovery. In this paper, we summarize the current understanding of the endocrine contribution to sarcopenia and provide an update on hormonal intervention to try to improve endocrine defects. Myostatin inhibition seems to be the most interesting strategy for attenuating sarcopenia other than resistance training with amino acid supplementation. Testosterone supplementation in large amounts and at low frequency improves muscle defects with aging but has several side effects. Although IGF-I is a potent regulator of muscle mass, its therapeutic use has not had a positive effect probably due to local IGF-I resistance. Treatment with ghrelin may ameliorate the muscle atrophy elicited by age-dependent decreases in growth hormone. Ghrelin is an interesting candidate because it is orally active, avoiding the need for injections. A more comprehensive knowledge of vitamin-D-related mechanisms is needed to utilize this nutrient to prevent sarcopenia.

大腿骨近位部骨折後サルコペニアは男性に多い

大腿骨近位部骨折後のサルコペニアは女性より男性に多いという横断研究を紹介します。

Marco Di Monaco, et al. Sarcopenia is more prevalent in men than in women after hip fracture: A cross-sectional study of 591 inpatients. Archives of Gerontology and Geriatrics, doi:10.1016/j.archger.2012.05.002

サルコペニアの評価はDEXAで行い、四肢筋肉量÷身長÷身長が若年の2標準偏差以下で判断しています。

結果ですが、ニューメキシコの若年標準値を用いた場合、女性の64％（531人中340人）、男性の95％（60人中57人）にサルコペニアを認めました。ロチェスターの若年標準値を用いた場合、女性の21.8％、男性の86.7％にサルコペニアを認めました。

多変量解析後も性別はサルコペニアの独立した要因でした（男性のほうがオッズ比で10.54倍～23.64倍多い）。以上より、大腿骨近位部骨折後のサルコペニアは女性より男性に多く、特に男性でのサルコペニア予防と治療が重要という結論です。

サルコペニアの有病割合を男性で評価した英語論文は、私が知る限りこれが初めてです。ただ、男性のほうが四肢筋肉量÷身長÷身長のカットオフ値が高い影響はありますが、ここまで極端な差は出ないのではと推測します。日本での臨床研究に期待したいです。

Abstract
Our aim was to compare the prevalence of sarcopenia in men and women with hip fracture. We studied 591 of 630 hip fracture inpatients consecutively admitted to our Rehabilitation ward. All the patients underwent a Dual-Energy X-Ray Absorptiometry (DXA) scan 18.4±8.7 (mean±SD) days after hip fracture occurrence. Sarcopenia was defined when appendicular lean mass divided by height squared was less than two standard deviations below the mean of the young reference group obtained from population based studies. Using normative data from the New Mexico Elder Health Study, 340 of the 531 women (64.0%), and 57 of the 60 men (95.0%) had sarcopenia. Using normative data from the survey performed in Rochester, Minnesota, 116 of the 531 women (21.8%), and 52 of the 60 men (86.7%) had sarcopenia. After adjustment for age, time between fracture occurrence and DXA scan, number of medications in use, and number of concomitant diseases, men had a significantly higher prevalence of sarcopenia than women (p<0.001). The adjusted odds ratio was either 10.54 (95% CI from 3.25 to 34.16) or 23.64 (from 10.8 to 51.6) depending on the reference population adopted. Our data shows a high proportion of sarcopenic subjects after hip-fracture. Sarcopenia was significantly more prevalent in men than in women. Relevancy of prevention and treatment of muscle loss is emphasized, particularly in men.