第10回神奈川PDNセミナー

7月9日に第10回神奈川PDNセミナーが開催されます。今回は東日本大震災を受けて、「いつもあるモノが使えない！！どうする？ 災害発生時の胃瘻栄養」がテーマです。
皆様のご参加の程よろしくお願いいたします。

http://www.peg.or.jp/seminar/kaisai/kanagawa/110709.pdf

●日時　2011年7月9日（土） 14：00～17：00予定 （受付開始13：30～）
●会場　神奈川県総合薬事保健センター 多目的ホール
（JR京浜東北線・根岸駅より徒歩約2分)
●代表世話人　赤羽重樹先生 （西神奈川ヘルスケアクリニック 院長）
●定員　120名：胃瘻にかかわるすべての職種
●参加費　1,000円
●プログラム
＜第1部＞ 基調講演
「胃瘻に関わることがら～いま一度整理しておこう～」
赤羽重樹先生（西神奈川ヘルスケアクリニック 院長）

＜第2部＞ 被災地支援レポート
「被災地の現状と医療者のボランティア活動から見た栄養管理の問題点」
望月弘彦先生（クローバーホスピタル 消化器科）
「災害時の栄養管理～限られた中での食事支援、胃瘻ケア～」
江頭文江先生 （地域栄養ケアPEACH厚木 管理栄養士）

●申込　上記HPの申込用紙を用い、ＦＡＸにてお申し込みください。
●共 催 NPO法人PDN・日本シャーウッド株式会社
●後 援 日本医師会、日本歯科医師会、日本薬剤師会、神奈川県看護協会（予定）

※ 地震や計画停電実施等により中止の場合は、悪しからずご了承下さい。
※ 当日に中止決定のご連絡をする可能性もありますので、申込書には確実に連絡のとれる緊急連絡先をご記入下さい。

胃瘻胃瘻造設高齢者の実態把握など

全日本病院協会が行った、平成22年度老人保健事業推進費等補助金「胃瘻造設高齢者の実態把握及び介護施設・在宅における管理等のあり方の調査研究事業」の報告書が下記のHPで見れます。

http://www.ajha.or.jp/voice/pdf/other/110416_1.pdf

上記HPの11-12ページのまとめの一部を以下に引用します。参考になれば幸いです。

入院患者における胃瘻造設者の割合は、急性期病院が7%、慢性期病院が30%、ケ
アミックス病院が21%であった。入所者における胃瘻造設者の割合は、介護老人福祉
施設が9%、介護老人保健施設が7%、介護療養型老人保健施設が28%であった。訪
問看護ステーションの利用者における胃瘻造設者の割合は10%であった。
本人が胃瘻を造設することを決定したケースは極めて少なく、家族が胃瘻造設を決
定しているケースが多かった。自分自身は胃瘻を造設して欲しくないと考える家族が
20%程度いるので、自分の意思をはっきりと表明できる段階で、胃瘻その他について
意思表明（リビングウィル）しておくことが望ましい。ただし、その後の状態変化に
より、胃瘻についての考え方が変わっていないかの確認は必要であろう。なお、家族
自身が意思決定能力を失ったと想定したときに、胃瘻造設の決定に参加して欲しい人
として「家族」をあげる回答が90%程度あったので、胃瘻造設を家族が決めることは、
本人に受入れられていると見なしてよいと考えることもできる。
胃瘻造設者の状態像については、90%以上が寝たきりであることが分かった。今後、
胃瘻造設高齢者は増加すると予想される。胃瘻造設高齢者の増加により、業務負担が
増加すると回答した職員は70%から80%であった。
介護保険施設において、許容できる胃瘻造設者数を増やすために必要なこととして、
50%以上の施設が「看護職員を増やす」、「職員研修等を充実させる」、「病院との連携
を強化する」をあげていた。
発生する頻度が最も高い胃瘻に関する合併症・問題点は、「発赤・スキントラブル」、
「不良肉芽」、「下痢・便秘」、「逆流・嘔吐」、「誤嚥性肺炎」が多く見られた。また「自
己抜管」、「自然抜管」、「チューブ閉塞」といったトラブルも10%程度の施設で見られ
た。これらの合併症やトラブルは、病院では、緊急に対処できると考えられるが、介
護保険施設や在宅療養では緊急対応が困難なことが多い。特に胃瘻抜去後は放置する
と、一晩で再挿入不可能となる。またそれ以外にも緊急性の高い医療を必要とする事
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例が多い。その解決策として、地域に密着し、軽症～中等度の急性期疾患に対応でき
る中小民間病院（全日病の提唱する地域一般病棟、医療療養病床、在宅療養支援病院
など）や体制が整っている在宅療養支援診療所など、胃瘻の管理についての意識の高
い医療機関との連携を行うことが望まれる。
本調査の結果から、全国の胃瘻造設者数は約26 万人と推計された。また、介護保
険施設及び訪問看護ステーションでの受入余力は約10 万人という推計結果であった。
10 万人の受入余力のうち、訪問看護ステーションの受入余力は約7 万人と大きいが、
家族が栄養剤を注入することが前提となっている。職員が栄養剤を注入するケースが
増加すれば、受入余力は減少する。仮に、栄養剤を職員が注入する胃瘻造設者の割合
が20%になったとすると、訪問看護ステーションの受入余力は約1 万人に激減する。
在宅療養している胃瘻造設者については、家族が栄養剤を注入する状況が維持でき
なくなった場合の対応が問われることになるだろう。
また、胃瘻造設者の12%が胃瘻造設後5 年超経過している。胃瘻造設後の経過年数
が長くなると、家族の介護力などの胃瘻造設者をとりまく環境が変化するであろう。
現状では栄養剤の注入を止めることは、法的・社会的に困難であるが、状況によって
は中止できるようにすることを、国民的コンセンサスを形成した上で、認めるように
していくかを議論する必要がある。
ヒアリング調査結果から介護保険施設では、看護職員しか胃瘻への栄養剤の滴下が
できないと、国から指導されている。また、胃瘻を理由に入所受入を拒否してはいけ
ないと指導されている。特養では看護職員が少ないので、胃瘻造設者の受入数に限度
があり、上記の2 つの指導内容は矛盾しており、両立させることは難しいとの声があ
った。
また、短期入所で胃瘻患者を受入れるケース、通所の胃瘻患者に昼間だけ栄養剤を
施設職員が注入するケースがあり、入所者以外の胃瘻造設者のケアを行っている介護
保険施設があった。
今後増加が予想される胃瘻造設者を受入れる体制を整えるためには、胃瘻について
の教育・研修を受けた介護職員が、看護職員の指導のもとで栄養剤を注入できるよう
にする必要がある。
胃瘻は現時点でも広く普及しており、今後さらに増加していくことが予想されるの
で、胃瘻造設者の受入体制を整備していく必要がある。また、胃瘻造設時点、胃瘻継
続期における課題には、社会的な合意形成や法的整備が必要なものがあるので、胃瘻
について国民的なコンセンサスを形成するための議論をしていく必要がある。

胃ろうでも家庭の食事

今日の朝日新聞神奈川県版に、【生きる・支える】胃ろうでも家庭の食事、という記事が掲載されています。私も少しコメントさせていただきました。

http://mytown.asahi.com/kanagawa/news.php?k_id=15000151101140001

経管栄養というと既成の栄養剤を使用することがどうしても多くなります。もちろん既成の栄養剤も以前よりは優れたものが増えてきていますが、このような選択肢もあってよいと思います。

経口摂取なら栄養剤より食事のほうがQOLが高いのは当然です。いろんな面での介護負担の考慮は必要ですが、経管栄養でも栄養剤より食事のほうがQOLが高い場合はあると思います。

特に日によって経口での食事摂取量が大きく異なる方の場合、可能な範囲で経口摂取して残りは胃ろうから投与するという方法が、QOLを考慮すると望ましいかもしれません。

第9回神奈川PDNセミナー

1月29日に第9回神奈川PDNセミナーが開催されます。

http://www.peg.or.jp/seminar/kaisai/kanagawa/110129.pdf

前回とても好評だったQ&A方式で今回も第2部を行ないます。
皆様のご参加の程よろしくお願い申し上げます。

●日 時　2011 年1 月29 日（土） 14：00～18：30 (受付開始13：30～)
●会 場　神奈川県立県民ホール 6 階大会議室（ホールではありません。お間違いなく！）
●代表世話人　赤羽重樹 先生 （西神奈川ヘルスケアクリニック 院長）
●定 員　200 名（胃瘻にかかわるすべての職種）先着順。定員になり次第締め切ります。
●参加費1000 円 関連書籍等販売あり（購入自由）
●プログラム
＜第1 部＞ 基調講演 14：05～15：00
「明日からできる 胃ろう管理」 岡田孝弘 先生（オカダ外科 院長）
～ 休憩＆Q に対するA を考える＆質問用紙記入の時間 ～ 15：00～15：30

＜第2 部＞ みんなのハテナにお答えします
１．スキントラブルの予防とケア Q&A 15：30～16：10
松原康美 先生（北里大学東病院 看護部）
２．薬とカテーテル管理にまつわるエトセトラ 16：10～16：50
林 宏行 先生（聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 薬剤部）
～ 休 憩 ～ 16：50～17：05
３．みんな同じ悩み…少しでも解決しよう！（栄養剤などについて）17：05～17：45
久米直子 先生（川崎幸病院 栄養科）

＜第3 部＞ あなたのハテナは私のハテナ。 17：45～18：25
記入していただいた皆さんからの疑問、ご一緒に考えましょう

●申 込 上記HPから申込用紙に必要事項をご記入の上、FAX にてお申し込み下さい。
NPO 法人PDN 事務局 （TEL：03-6228-3611 FAX:03-6228-3730）

●後 援 日本医師会、日本歯科医師会、日本薬剤師会、神奈川県看護協会（予定）

早わかりPEG（胃瘻）ケア・ノート

岡田晋吾編、早わかりPEG（胃瘻）ケア・ノート、照林社を紹介します。下記のHPで試し読みができます。

https://www.shorinsha.co.jp/detail.php?bt=0&isbn=9784796522236

病院・在宅など、あらゆる療養の場におけるPEGケアに必要な最新の知識・技術を、コンパクトかつ視覚的にまとめたポケット版の書籍・ハンドブックです。試し読みしていただければと思いますが、とてもわかりやすくPEGについて記載されています。

まずはこの本を手元に置いて、より詳しく知りたいときにもっと大きいPEGの書籍を参考にするという使い方がよいと思います。先日の西山先生の書籍といい、PEGはいい書籍に恵まれています。

目次
早わかり「PEGカテーテル」分類
ここだけは！　PEG管理のチェックポイント

PART1　PEGとは
PEGの目的と適応
PEGと胃瘻
胃瘻からの栄養投与とは
胃瘻の適応と禁忌
PEGのメリット
PEGの造設方法
PEGの造設を行う前に
PEGの造設に伴う手技
PEGの造設方法
術直後の～術後2週間以内のケア
PEGカテーテルの交換
PEGカテーテル交換時の観察ポイント
PEGカテーテル交換の実際

PART2　栄養投与の方法
栄養剤の選び方
胃瘻で用いる経腸栄養剤
経腸栄養剤選択時のポイント
半固形化の方法
「半固形化」とは
半固形化の実際1：半固形化補助食品・増粘剤を用いる場合
半固形化の実際2：寒天を用いる場合
栄養剤の投与法
栄養剤「投与前」に実施すること
栄養剤投与の実際
栄養剤「投与後」に実施すること
薬剤の投与法
簡易懸濁法とは
追加水や不足成分の投与法
追加水
ナトリウム（Na）
食物繊維
微量元素

PART3　日常のケア
瘻孔の管理
洗浄
入浴
こよりティッシュによる滲出液管理
PEGカテーテルの管理
1日1回はカテーテルの回転を確認
定期的に外部ストッパーの向きを変更
PEGカテーテルの根元を立てる
PEGカテーテルをきれいに保つ
PEGカテーテルの引き込みに注意
PEGカテーテル破損を起こさない
栄養剤の管理
栄養剤は薄めずに使用する
栄養剤の汚染を防ぐ
栄養剤投与時の腹部圧迫を避ける
事故抜去の予防
事故抜去は「チューブ型」で起きやすい
バルーン型では自然抜去も起こる

PART4　PEGのトラブル解決法
PEGで起きやすいトラブル一覧
スキントラブル（発赤、びらんなど）
漏れ・滲出液
不良肉芽
下痢
嘔吐・胃食道逆流
バンパー埋没症候群（BBS）
PEGカテーテル閉塞
事故抜去

胃ろう（PEG)ケア はじめの一歩

今日は、小山茂樹監修、西山順博著、伊藤明彦、山田圭子執筆協力：胃ろう（PEG)ケア　はじめの一歩、秀和システムを紹介します。

http://www.shuwasystem.co.jp/products/7980html/2675.html

胃ろうの書籍は何冊か読みましたが、この書籍がもっともわかりやすいと感じました。QandA方式でイラストが多く理解しやすいだけでなく、豊富な経験に基づいた様々なコツや熱い思いが紹介されています。医療職はもちろんですが、介護職や在宅医療に関わるスタッフに特におすすめしたい書籍です。

また、PEGクリニカルパス、PEG地域連携パスも紹介されていて、特にPEG地域連携パスは優れたものです。これを改訂したものを神奈川でもPEG地域連携の際に導入できればと思います。

目次
第1章 PEGをつくる（造設）前の疑問
1-1 胃ろう(PEG)って何？なぜ必要なの？

1-2 PEGのメリットと他の栄養療法との違いは？

1-3 PEGはどうやってつくるの？

1-4 PEGカテーテルにはどのような種類があるの？

1-5 つくったPEGを元に戻すことはできるの？

コラム PEGは命綱

1-6 小児や高齢者の方にも安全なの？

1-7 PEGについて、患者さんやご家族にはどう説明すればいいの？

1-8 手術前はどうやって過ごせばいいの？

コラム 胃壁固定の必要性と手順

第2章 手術中と手術直後（急性期）の疑問
2-1 PEG手術中は何に気をつければいいの？

2-2 PEG造設直後の合併症は？対策はどうするの？

2-3 術後の処置は、どうすればいいの？栄養剤注入の開始はいつから？

第3章 PEGカテーテル・必要物品に関する疑問
3-1 PEGカテーテルの構造はどうなっているの？

3-2 PEGカテーテルは交換の必要があるの？どのくらいの間隔ですればいいの？

3-3 PEG管理に使う必要物品の名前と特徴は？清潔の保ち方は？

3-4 「減圧」ってなに？どうすればいいの？

3-5 PEGカテーテルや必要物品をよりうまく扱うコツは？

第4章 栄養剤注入に関する疑問
4-1 栄養剤ってどんなもの？何を準備すればいいの？

4-2 栄養剤の注入はどうすればいいの？水分補給はどのくらい必要なの？

4-3 どんな姿勢で栄養剤を注入すればいいの？注入時間はどのくらいかければいいの？

4-4 栄養剤の半固形化ってなに？注入方法は違うの？

4-5 薬剤投与の簡易懸濁法ってなに？

まとめ 日常のケア（栄養剤注入・簡易懸濁法・酢ロック） 一連の流れ

第5章 日常生活に関する疑問
5-1 PEGをつくって口から食べなくても、歯磨きは必要なの？5-2 PEGをつくったら口から食べれないの？

5-3 PEGをつくった後はお風呂に入ったり、リハビリをしても大丈夫なの？

5-4 PEGをつくったら施設に入りにくくなるのかな？

第6章 PEG周囲のスキンケアと事故抜去に関する疑問
6-1 日常、どんなことに気をつけてPEGの周囲を観察すればいいの？

6-2 PEG周囲のスキンケアはどうすればいいの？

6-3 スキンケアに必要なものは？

6-4 事故（自己）抜去を防ぐ工夫はどうすればいいの？

第7章 PEGのトラブル予防と起こった時の対処法
7-1 PEGのトラブル予防のために

7-2 カテーテル・漏れ・老廃物の状態

　カテーテルの状態

　漏れの状態

　老廃物付着の状態

コラム 客観的指標の作成こそPEG患者さんへの思い

7-3 皮膚の状態

　発赤

　硬結（しこり）

　湿疹

　水疱

　びらん・潰瘍

　肉芽

7-4 PEG管理中のトラブル

　嘔気・嘔吐・胃食道逆流

　便秘

　下痢

　栄養剤が滴下しない

　微量元素・ビタミンの欠乏

第8章 経口摂取に向けて
8-1 口から食べられるようにリハビリするにはどうすればいいの？（間接嚥下訓練編）

8-2 口から食べられるようにリハビリするにはどうすればいいの？（直接嚥下訓練編）

第9章 継続的なPEG管理のために
9-1 PEGクリニカルパスってなに？

9-2 栄養管理の専門家っているの？多職種がうまくかかわるためにはどうすればいいの？

9-3 退院前に、スタッフが集まって在宅療養生活の支援体制を検討するシステムはあるの？

9-4 患者や援助者を支え合うネットワーク・情報を得るための本・HPは？

巻末資料
資料1 PEGのトラブル具体例

資料2 掲載キット・用品・栄養剤 取扱会社一覧

資料3 PEGカテーテル造設・交換用キット（一部）

資料4 PEG関連用品・口腔ケア用品（一部）

資料5 経腸栄養剤（一部）

資料6 PEGに関する診療報酬の基本

本書掲載の書式
PEG造設時の説明書・同意書

PEGカテーテル交換時の説明書・同意書

PEGカテーテル交換予約・準備表

胃ろう評価スケール

胃ろうケアフローチャート

胃ろう評価表

胃ろう管理シート

PEGクリニカルパス（医療者用）

PEGクリニカルパス（患者用）

PEG地域連携パス（患者用）

PEG地域連携パス（医療者用）

第８回神奈川PDNセミナー

7月24日（土）に第８回神奈川PDNセミナー：あなたのハテナは私のハテナ。が開催されます。私が話す機会はありませんが参加予定です。皆様のご参加の程よろしくお願い申し上げます。

http://www.peg.or.jp/seminar/kaisai/kanagawa/100724.pdf

2010年7月24日（土） 14：00～18：30 (受付開始13：30～)
神奈川県立県民ホール6階大会議室

定員：200名（胃瘻にかかわるすべての職種）先着順。参加費：1000円

＜第1部＞ 胃瘻の基礎講座 14：05～15：00
「胃瘻？どんなことを知っておいたら良いの？」
赤羽重樹先生（西神奈川ヘルスケアクリニック 院長）

＜第2部＞ みんなのハテナにお答えします 15：10～17：40
１．「聞いてみたい、臨床現場での造設・交換」
吉田篤史先生（大船中央病院 消化器肝臓病センター）

２．「こんな時はどうしよう？
－PEG のスキントラブル＆カテーテルトラブルとその対処法」
望月弘彦先生（クローバーホスピタル 消化器科）

３．「薬とカテーテル管理にまつわるエトセトラ」
長谷川 聰先生（株式会社 フレディ タカノ薬局 薬剤師）

４．「困っていませんか？栄養剤で」
中嶋としみ先生（北里大学病院 栄養部）

＜第3部＞ あなたのハテナは私のハテナ～フロアからの質疑応答 17：50～18：25

申込：申込用紙（PDNのHPから入手してください）に必要事項をご記入の上、FAX にてお申し込み下さい。
NPO 法人PDN 事務局 （TEL：03-6228-3611 FAX:03-6228-3730）

看取りビジネス

中日新聞のHPに看取りビジネスに関する特集が掲載されています。

http://www.chunichi.co.jp/article/feature/kaigo/list/201005/CK2010050302000134.html

このページ以外にも5つの記事がありますので、ぜひ読んでいただければと思います。また、読者からの反響も以下のHPで見ることができます。

http://blog.livedoor.jp/kaigoshakai/

簡単に内容を紹介すると、寝たきりで自力で飲食できない経管栄養の要介護者だけが入居する「寝たきり専用賃貸住宅」に関する特集です。

アパートで実質的には施設なのに在宅という名目などで多額の費用を請求していることは、もちろん問題です。

しかし、それ以上に深刻なのは、胃ろうを造設した後に、経口摂取の可能性があろうがなかろうが全く評価もリハもせずに、ただ経管栄養を続けるということです。リハ栄養的にこれは問題外です。

このような記事が出ると「胃ろうは悪者だ、胃ろう造設はやめよう、老衰による自然死を」という話になりがちです。しかし、最適なQOLは何かを考えながら、リハ栄養的な考え方も取り入れて、説明と同意を十分に行えば、胃ろうが悪者になることはないはずです。

胃ろうはあくまで道具ですので、どう使うかに関しては、患者（意思表明できないことが少なくありませんが…）・家族と医療人が協働して決める話です。この協働ができていないことのほうが問題だと私は感じています。