リハビリテーションの不思議な力

山田勝雄著、リハビリテーションの不思議な力―ふせぐ・まもる・つなげる、みずほ出版新社を紹介します。下記はアマゾンの書籍リンクです。

http://www.amazon.co.jp/%E3%83%AA%E3%83%8F%E3%83%93%E3%83%AA%E3%83%86%E3%83%BC%E3%82%B7%E3%83%A7%E3%83%B3%E3%81%AE%E4%B8%8D%E6%80%9D%E8%AD%B0%E3%81%AA%E5%8A%9B%E2%80%95%E3%81%B5%E3%81%9B%E3%81%90%E3%83%BB%E3%81%BE%E3%82%82%E3%82%8B%E3%83%BB%E3%81%A4%E3%81%AA%E3%81%92%E3%82%8B-%E5%B1%B1%E7%94%B0-%E5%8B%9D%E9%9B%84/dp/4888779155

OTの山田勝雄さんが中心となって、釧路の孝仁会グループのPT・OT・STが執筆した書籍です。主に患者・家族さん向けですが、これからPT・OT・STを目指す方や、リハ栄養に関心のある医療人で栄養はわかるがリハはよくわからないという方にもおすすめです。

リハ入門的な教科書の要素はもちろんありますが、PT・OT・STが実際に経験したことから得た気付き、学び、思いが凝縮されたナラティブに重きをおいた書籍だと感じました。「リハとは何か？」「リハの魅力は何か？」と質問されて、ぱっと答えることのできない方に読んでいただきたいですね。

目次
第1章 リハビリテーションの考え方(リハビリテーションは何のためにする
全人間的復権を目指して ほか)
第2章 リハビリテーションに関わる人々(リハビリテーションはチームの協業
スタッフ間での情報共有 ほか)
第3章 時期別に見るリハビリテーション(急性期は早期離床と再発・合併症予防が課題
集中的にリハビリテーションを行う回復期 ほか)
第4章 疾患別に見るリハビリテーション(脳のリハビリテーションとそのポイント
心臓のリハビリテーションとそのポイント ほか)
第5章 リハビリテーションの不思議な力―私学的根拠をもとに(目が開いた瞬間の喜び(意識)
歩けた瞬間の喜び(二足歩行) ほか)

がん悪液質に酢酸メゲストロール＋サリドマイド

酢酸メゲストロールとサリドマイド併用によるがん悪液質の治療のRCTを紹介します。

Wen HS, Li X, Cao YZ, Zhang CC, Yang F, Shi YM, Peng LM. Clinical Studies on the Treatment of Cancer Cachexia with Megestrol Acetate plus Thalidomide. Chemotherapy. 2013 Feb 7;58(6):461-467. [Epub ahead of print]

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：がん悪液質・食欲不振患者102人に
I：酢酸メゲストロール160mg1日2回＋サリドマイド50mg1日2回を8週間経口投与すると
C：酢酸メゲストロール160mg1日2回のみと比較して
O：がん悪液質が改善する
D：RCT

結果ですが両群で比較すると、一次アウトカムでは体重、疲労、QOLが介入群で有意に改善しました。二次アウトカムでは握力、Glasgow Prognostic Score、機能状態、IL-6、TNF-αが有意に改善しました。

毒性は両群とも比較的少なかったです。以上より酢酸メゲストロール単独でも前後比較では体重と食欲が改善しますが、酢酸メゲストロールとサリドマイドを併用するほうがよりがん悪液質が改善するという結論です。

酢酸メゲストロール、サリドマイドとも日本では通常の臨床で使用できない薬剤です。がん悪液質に対しては薬物療法だけでなく、栄養療法や抗炎症作用としての運動療法も重要ですが、副作用に配慮しながらより多くの薬物療法を臨床現場で使えるようになるといいですね。

Abstract

Background: The management of cancer-related anorexia/cachexia syndrome (CACS) is a great challenge in clinical practice. To date, practice guidelines for the prevention and treatment of CACS are lacking. The authors conducted a randomized study to confirm the effectiveness and safety of treatment of CACS utilizing megestrol acetate (MA) plus thalidomide. Methods: One hundred and two candidates with CACS were randomly assigned to two treatment groups (trial group and control group): the trial group received MA (160 mg po, bid) plus thalidomide (50 mg po, bid), while the control group received MA (160 mg po, bid) alone. Treatment duration was 8 weeks. Results: Analysis of the trial group demonstrated a significant increase from baseline in body weight, quality of life (p = 0.02), appetite (p = 0.01), and grip strength (p = 0.01), and a significant decrease in fatigue, Glasgow Prognostic Score (p = 0.05), Eastern Cooperative Oncology Group performance status (p = 0.03), IL-6, and tumor necrosis factor-α (p = 0.02). In contrast, in the control group, endpoints with a significant improvement from baseline included body weight and appetite (p = 0.02). The mean changes in the endpoints from baseline in the trial group were significantly greater compared with the control group: in the primary endpoints, body weight (p = 0.05), fatigue and quality of life (p = 0.01), and in the secondary endpoints, grip strength (p = 0.05), Glasgow Prognostic Score (p = 0.02), Eastern Cooperative Oncology Group performance status (p = 0.02), IL-6  and tumor necrosis factor-α (p = 0.01). Toxicity was found to be relatively negligible in both groups. Conclusion: A combination regimen of MA and thalidomide is more effective than MA alone in the treatment of CACS.

経頭蓋直流電気刺激で嚥下機能改善

経頭蓋直流電気刺激が脳卒中患者の嚥下機能を改善するという論文を紹介しています。浜松リハ病院からの報告です。

Takashi Shigematsu, Ichiro Fujishima, Kikuo Ohno. Transcranial Direct Current Stimulation Improves Swallowing Function in Stroke Patients. Neurorehabil Neural Repair February 7, 2013, doi: 10.1177/1545968312474116

脳卒中後1カ月以上経過した嚥下障害患者20人を対象としています。10人に実際の経頭蓋直流電気刺激を病変側の嚥下運動皮質に行い、他の10人にはシャム（偽）の刺激を行っています。両群とも通常の嚥下リハを行っています。

結果ですが、経頭蓋直流電気刺激直後、1か月後とも介入群で有意に嚥下機能が改善しました。すべての嚥下障害患者に経頭蓋直流電気刺激を行う必要はないと思いますが、中重度の嚥下障害患者には、嚥下リハを組み合わせることでとても興味深い治療法の1つになりそうです。

Abstract
Background. Poststroke dysphagia can persist, leading to many complications. Objective. We investigated whether noninvasive brain stimulation to the pharyngeal motor cortex combined with intensive swallowing therapy can improve dysphagia. Methods. A total of 20 patients who had dysphagia for at least 1 month after stroke were randomly assigned to receive 10 sessions lasting 20 minutes each of either 1-mA anodal transcranial direct current stimulation (tDCS) or a sham procedure to the ipsilesional pharyngeal motor cortex, along with simultaneous conventional swallowing therapies. We evaluated swallowing function with the Dysphagia Outcome and Severity Scale (DOSS) before, immediately after, and 1 month after the last session. Results. Anodal tDCS resulted in an improvement of 1.4 points in DOSS (P = .006) immediately after the last session and 2.8 points (P = .004) 1 month after the last session. The sham tDCS group improved 0.5 points (P = .059) after the last session and 1.2 points (P = .026) 1 month after the final session. The improvements in the anodal tDCS group were significantly greater than those in the sham tDCS group (P = .029 after the last session, and P = .007 1 month after the last session). Conclusions. Anodal tDCS to the ipsilesional hemisphere and simultaneous peripheral sensorimotor activities significantly improved swallowing function as assessed by the DOSS.

3士会大阪市ブロック合同事業リハ研修会

‎5月26日（日）に３士会（PT、OT、ST）大阪市ブロック合同事業リハビリテーション研修会で、リハ栄養の講演をさせていただきます。下記HPから参加申し込み可能です。お近くの方はぜひご参加ください。よろしくお願い申し上げます。

テーマ　 ：『リハビリテーション栄養とサルコペニア』

講　師　： 若林秀隆

　　　　（横浜市立大学市民総合医療センター　医師）

　　　　（日本リハビリテーション栄養研究会　会長）　

日　時　：平成25年5月26日（日）　13時から17時予定　※詳細は後日更新

会　場　：さくらホール（大阪市都島区　大阪市立総合医療センター）

資料代 ：500円 　（※各士会　非会員は1000円となります）
定　員 ：300名 　（※各士会の合算となります）

締め切り：平成25年4月30日（火）
http://osaka-kitablock.jimdo.com/%E4%BB%96%E3%81%AE%E5%9B%A3%E4%BD%93%E3%81%8B%E3%82%89%E3%81%AE%E3%81%8A%E7%9F%A5%E3%82%89%E3%81%9B/

疾患別リハ栄養の伝道師

昨年の目標として、リハ栄養の講演をできる伝道師が全国に増えてほしいと考えていました。今年、リハ栄養フォーラム2013を全国各地で企画できたり、この他にも私以外が講師でリハ栄養関連の講演が増えたりしていますので、初期目標は達成できたと感じています。

リハ栄養フォーラム2013のHP
https://seminar.admin83.jp/forum2013/

次の目標は、疾患別リハ栄養の講演をできる伝道師が増えてほしいと思っています。現時点ではまだリハ栄養総論、つまりリハ栄養の考え方、リハ栄養からみたサルコペニアの評価と対応といった内容の講演が多いです。

リハ栄養という言葉や考え方がほとんど知られていない時期には、総論的な講演が優先されます。現在でもまだまだ認知度は低いので、私自身もリハ栄養総論の講演をすることが多いのが実情です。これは当分、継続しなければいけないことです。

一方、疾患別のリハ栄養の講演をしてほしいという依頼もあります。例えば廃用症候群、脳卒中、大腿骨近位部骨折、回復期全般、慢性心不全、がん、認知症、嚥下障害（サルコペニア・誤嚥性肺炎・口腔）、周術期（ESSENSE）、ロコモ、慢性腎不全です。

リハ栄養ハンドブックには、主な疾患のリハ栄養ということで数多くの疾患を掲載しています。

リハビリテーション栄養ハンドブック目次
http://www.ishiyaku.co.jp/search/details_1.aspx?cid=1&bookcode=218630

しかし疾患別のリハ栄養についてまとまった内容を講演するのは、なかなか大変です。リハ栄養は基本的に広く浅くのスタンスですが、疾患別のリハ栄養に限定すると狭く深くなります。全疾患で最新のリハ栄養のエビデンスを把握するのも正直大変です(笑)。

今後は「リハ栄養総論＋1つの疾患別リハ栄養」を講演をできる伝道師が増えてほしいと考えています。この疾患のリハ栄養の講演ならこの人、と言えるくらいの方が各疾患でいればよりリハ栄養を多くの方に広めることができるのではと感じています。私も頑張りますが。

ただ、嚥下障害に関してはサルコペニアの摂食・嚥下障害を出版したこともありますので、リハ栄養総論に含んでよいと思っています。嚥下障害以外の各疾患で、リハ栄養のスペシャリストが出てくると心強いです。これが今年の目標の1つになりそうです。

実際には日本リハビリテーション栄養研究会の世話人や、リハ栄養の書籍を執筆してくださった方々を中心に、MB（無茶ぶり）することになりそうです。心当たりのある皆様は、「リハ栄養総論＋1つの疾患別リハ栄養」の講演をできるよう準備しておいてくださいね(笑)。

肝硬変の活動・食事とサルコペニア

代償性ウイルス性肝硬変患者では身体不活動と不十分な食事摂取がサルコペニアの頻度と関連するという論文を紹介します。

Fumikazu Hayashi, et al. Physical Inactivity and Insufficient Dietary Intake Are Associated With the Frequency of Sarcopenia in Patients with Compensated Viral Liver Cirrhosis. Hepatology Research, DOI: 10.1111/hepr.12085

対象は41歳以上の代償性ウイルス性肝硬変患者50人です。食事摂取量はインタビューで、身体活動量は歩数計で調査しました。骨格筋指数はBIAで評価した四肢筋肉量で計算し、握力も調査しました。骨格筋指数と握力でサルコペニアの有無を判定しました。

結果ですが、身長、理想体重あたりのエネルギー摂取量、1日の歩数が独立してサルコペニアと関連していました。サルコペニアと判定された群では、判定されなかった群と比較して、理想体重あたりのエネルギー摂取量と1日の歩数が少ない方が多かったです。

以上より、1日5000歩以上の歩行と、理想体重あたり30kcalの食事摂取が、代償性肝硬変のライフスタイルのガイドラインとなる可能性があるという結論です。

この論文でのサルコペニアは、41歳以上と高齢者でない患者を含んでいること、肝硬変といった悪液質の原因となりうる疾患が対象であること、活動量や食事摂取量を考慮していることより、原発性サルコペニアよりも二次性サルコペニアを意識しているといえます。

二次性サルコペニアの予防に、一定以上の活動量と食事摂取量が必要という結論は、リハ栄養的にはとても納得できます。今後、1日5000歩以上の歩行と、理想体重あたり30kcalの食事摂取を行うと、肝硬変患者のサルコペニア予防になるという論文が出ると嬉しいですね。

Abstract

Aim

The association between sarcopenia and nutritional status is thought to be an important problem in patients with cirrhosis. In this study, we investigated whether nutritional factors were related to sarcopenia in patients with liver cirrhosis.

Methods

The subjects were 50 patients with cirrhosis aged 41 years or older. In this study, the subjects were interviewed about their dietary habits, and their daily physical activity was surveyed using a pedometer. The skeletal muscle mass index (SMI) was calculated using the appendicular skeletal muscle mass (ASM) was measured by bioelectric impedance analysis. The handgrip strength was measured using a Hand Dynamometer. Sarcopenia was defined by SMI and handgrip strength. The patients with cirrhosis were categorized as normal group or sarcopenia group, and the 2 groups were compared. Univariate and multivariate logistic regression modeling were used to identify the relevant for sarcopenia in patients with cirrhosis.

Results

Height (odds ratio, 5.336; 95% confidence interval (95%CI), 1.063–26.784; P = 0.042), energy intake per IBW (Ideal Body Weight) (odds ratio, 5.882; 95%CI, 1.063–32.554; P = 0.042), and number of steps (odds ratio, 4.767; 95%CI, 1.066–21.321; P = 0.041) were independent relevant factors for sarcopenia. Moreover, a significantly greater number of the patients with sarcopenia group had low values for both parameters energy intake per IBW and number of steps.

Conclusion

Our results suggest that walking 5000 or more steps per day and maintaining a total energy intake of 30 kcal/IBW might serve as a reference for the lifestyle guideline of compensated cirrhotic patients.

舌の筋力はジャンプ機能と握力と関連

高齢者の舌の筋力はジャンプ機能と握力と関連するが、古典的な機能テストとは関連しないという論文を紹介します。

Buehring B, Hind J, Fidler E, Krueger D, Binkley N, Robbins J. Tongue Strength Is Associated with Jumping Mechanography Performance and Handgrip Strength but Not with Classic Functional Tests in Older Adults. Am Geriatr Soc. 2013 Feb 4. doi: 10.1111/jgs.12124. [Epub ahead of print]

対象は97人の地域在住高齢者で横断研究です。舌の筋力はIOPIで評価しました。身体機能テストはSPPBを行い、ジャンプ機能、握力、サルコペニアの有無（筋肉量はDEXAで評価し、四肢筋肉量÷身長÷身長のカットオフ値以下かどうかで判断）も評価しました。

結果ですが、サルコペニアは23.7%に認めました。舌の筋力は握力、ジャンプの高さ・パワーと有意な関連を認めました。SPPBと四肢筋肉量÷身長÷身長は、舌の筋力と有意な関連を認めませんでした。サルコペニアで口腔咽頭の機能低下が生じる可能性があるという結論です。

サルコペニアの摂食・嚥下障害に関連する論文ですが、舌の筋力と筋肉量と身体機能は有意な関連を認めず、握力・ジャンプしか関連を認めませんでした。筋肉量より筋力のほうが重要かもしれませんね。サルコペニアをEWGSOPの診断基準で判断したら違うかもしれませんが。

Abstract

OBJECTIVES:

To determine whether classic muscle function tests and jumping mechanography (JM) are related to tongue strength.

DESIGN:

Cross-sectional.

SETTING:

Community.

PARTICIPANTS:

Ninety-seven community-dwelling individuals aged 70 and older (49 female, 48 male, mean age 80.7, range 70-95) with and without identified sarcopenia.

MEASUREMENTS:

Participants performed muscle function tests including the Short Physical Performance Battery (SPPB), grip strength, and JM. Isometric tongue strength was evaluated using the Iowa Oral Performance Instrument (IOPI). JM consisted of maximal countermovement jumps performed on a force plate to calculate weight-corrected peak power and jump height. Total body dual-energy X-ray absorptiometry was used to assess appendicular lean mass (ALM) to define sarcopenia based on commonly used ALM/height(2) cutoffs. Associations between IOPI measures and other muscle function tests were evaluated.

RESULTS:

Sarcopenia was present in 23.7% (23/97) of this cohort. Anterior isometric tongue pressure was positively correlated with grip strength (P = .003), jump height (P = .01), and power (P = .04). Individuals in the lowest tertile of tongue pressure had lower scores on these muscle function tests than individuals in the other tertiles. Classic functional tests and ALM/height(2) were unrelated to tongue strength.

CONCLUSION:

In older adults with and without sarcopenia, isometric tongue pressure is positively correlated with grip strength and jump height and power. These data support consideration of oropharyngeal functional decline as part of the sarcopenia syndrome.