COPDの栄養サポートと機能的能力：メタ解析

COPDの栄養サポートと機能的能力に関する系統的レビューとメタ解析の論文を紹介します。

Collins PF, Elia M, Stratton RJ. Nutritional support and functional capacity in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Respirology. 2013 Feb 22. doi: 10.1111/resp.12070. [Epub ahead of print]

12のランダム化比較試験（栄養指導1、経口栄養剤10、経管栄養1）の系統的レビューとメタ解析です。メタ解析では、呼吸機能（1秒率、肺活量、血液ガス）は栄養サポートで変化しませんでした。しかし、呼吸筋（吸気、呼気とも）と握力は栄養サポートで有意に改善し、2kg以上の体重増加も得られました。

いくつかのRCTでは栄養サポートでQOLも有意に改善していましたが、メタ解析はできませんでした。また、運動機能や運動・リハプログラム強化の改善も認めました。以上より、COPDへの栄養サポートは、栄養摂取量と体重増加に加え、臨床的に重要な機能の関連も認めるという結論です。

COPDの先行研究のメタ解析では、体重増加までしか言えていませんでしたので、呼吸筋力や握力にも改善を認めるというのは意義があります。QOLや運動機能の改善に関してメタ解析ができればなおよかったですが。今後、他の内部疾患でも栄養サポートの有用性の検証が期待されます。

Abstract

Currently there is confusion about the value of using nutritional support to treat malnutrition and improve functional outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (COPD). This systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials (RCTs) aimed to clarify the effectiveness of nutritional support in improving functional outcomes in COPD. A systematic review identified 12 RCTs (n = 448) in stable COPD patients investigating the effects of nutritional support [dietary advice (1 RCT), oral nutritional supplements (ONS; 10 RCTs), enteral tube feeding (1 RCT)] versus control on functional outcomes. Meta-analysis of the changes induced by intervention found that whilst respiratory function (FEV(1,) lung capacity, blood gases) was unresponsive to nutritional support, both inspiratory and expiratory muscle strength (PI max +3.86 SE 1.89 cm H(2) O, P = 0.041; PE max +11.85 SE 5.54 cm H(2) O, P = 0.032) and handgrip strength (+1.35 SE 0.69 kg, P = 0.05) were significantly improved, and associated with weight gains of ≥ 2 kg. Nutritional support produced significant improvements in quality of life in some trials, although meta-analysis was not possible. It also led to improved exercise performance and enhancement of exercise rehabilitation programmes. This systematic review and meta-analysis demonstrates that nutritional support in COPD results in significant improvements in a number of clinically relevant functional outcomes, complementing a previous review showing improvements in nutritional intake and weight.

リハと栄養はベストカップル

2月21-22日と日本静脈経腸栄養学会学術集会が金沢で開催されました。今回はリハ栄養関連の発表が急増し、とても心強く感じる2日間でした。

私も日本リハビリテーション医学会・日本理学療法士協会との合同シンポジウム「リハビリテーションと栄養管理の過去・現在・未来」、高齢者の栄養管理のパネルディスカッション、脳卒中の栄養管理のワークショップ、NST専門療法士更新セミナー、ランチョンセミナーとフル稼働でした。

今回、大会長の大村健二先生から「リハと栄養はベストカップル」という素晴らしいお言葉をいただきました（色紙は私の手元にはありませんが）。「栄養ケアなくしてリハなし」「栄養はリハのバイタルサイン」と同様に、リハ栄養のキーメッセージとして日本に広めていきたいと思います。



CKDのPEWコンセンサス論文

慢性腎臓病（CKD）のProtein-Energy Wasting（PEW）に関する国際腎臓栄養代謝学会（ISRNM）コンセンサス論文を紹介します。

Juan Jesús Carrero, et al. Etiology of the Protein-Energy Wasting Syndrome in Chronic Kidney Disease: A Consensus Statement From the International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM). Journal of Renal Nutrition, Volume 23, Issue 2, March 2013, Pages 77–90

下記HPで全文無料で見れますし、PDFをダウンロードすることも可能です。

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S105122761300006X

今回のJSPEN金沢でも腎不全患者の栄養管理：Protein-Energy Wastingへの対応を考えるというパネルがありました。この論文は、腎不全の栄養管理に関わるすべての方に読んでほしい重要論文ですね。英語ですが。

食欲不振や食事制限による不十分な食事摂取（true undernutrition、飢餓）もPEWの原因の1つですが、他の要素も関わっています。尿毒症によって引き起こされるエネルギー消費量増加、慢性炎症、アシドーシス、筋肉や脂肪の代謝（分解）を亢進させる内分泌障害などです。

それに加えて、CKDに関連する併存疾患、身体活動性低下、虚弱、人工透析そのものがPEWに影響しています。

私はざっくり慢性腎不全は悪液質の原因疾患の1つと言っていますが、他の臓器不全と異なる要素（人工透析による蛋白喪失など）もありますね。その分、人工透析中の栄養療法や運動療法といった、他の悪液質の原因疾患とは異なるリハ栄養の対応も可能です。

以前は人工透析中まで運動しなくてもよいのでは、と思っていました。人工透析以外の時間で十分な運動・リハ栄養をできる方であれば構いません。でも実際には疲労などの理由で人工透析以外の時間でも安静臥床している方もいます。透析中のリハ栄養プログラムが必要だと考えます。

Abstract
Protein-energy wasting (PEW), a term proposed by the International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM), refers to the multiple nutritional and catabolic alterations that occur in chronic kidney disease (CKD) and associate with morbidity and mortality. To increase awareness, identify research needs, and provide the basis for future work to understand therapies and consequences of PEW, ISRNM provides this consensus statement of current knowledge on the etiology of PEW syndrome in CKD. Although insufficient food intake (true undernutrition) due to poor appetite and dietary restrictions contribute, other highly prevalent factors are required for the full syndrome to develop. These include uremia-induced alterations such as increased energy expenditure, persistent inflammation, acidosis, and multiple endocrine disorders that render a state of hypermetabolism leading to excess catabolism of muscle and fat. In addition, comorbid conditions associated with CKD, poor physical activity, frailty, and the dialysis procedure per se further contribute to PEW.

がん術前のプレハビリテーション：系統的レビュー

がん患者の術前の運動介入（プレハビリテーション）に関する系統的レビューを紹介します。

Favil Singh, et al. A systematic review of pre-surgical exercise intervention studies with cancer patients. Surgical Oncology, Available online 19 February 2013, http://dx.doi.org/10.1016/j.suronc.2013.01.004

18論文（RCTだけでなく非RCTも含んでいます）の系統的レビュー論文で、主に肺がん患者が多かったです。ほとんどの研究で有酸素運動が行われていました。運動療法の種類は異なりますが、多くの研究で歩行能力や心肺機能が改善したという結果でした。

以上より、がん患者の術前の運動介入・Prehabilitationが有効な可能性があるという結論です。メタ分析ではないこと、非RCTも含んでいる、アウトカムがQOLや入院日数ではないことなど、限界もいくつかありますが、系統的レビューで有効かもというのはやや心強いです。

Abstract

Background

Recent reviews suggest that enhancing fitness and functional capacity prior to surgery can accelerate post-surgery recovery and reduce mortality. However, the effect of pre-surgical exercise interventions in cancer patients is not fully explained. The aim of this paper is to systematically review the available literature regarding pre-surgery exercise training interventions in cancer patients and examine their effects on physiological outcomes as well as quality of life (QOL) and length of hospital stay.

Methods

Relevant studies were identified through a search on MEDLINE, PreMEDLINE, AMED, MEDLINE Daily Update, CINAHL and SPORTDiscus. All randomized controlled trials (RCTs) and non-RCTs that had some form of physical exercise undertaken prior to surgery were included. Descriptive characteristics such as participant characteristics, study design, types of cancer, length of study, and primary outcomes were extracted. Methodological rigour was assessed using a modified Delphi List. Due to the heterogeneity and the dearth of pre-surgical studies, we were limited to a systematic review rather than a meta-analysis.

Results

Eighteen studies were included consisting of a total of 966 participants. Lung cancer studies were the predominant group represented. Most of the studies prescribed an aerobic intervention programs done prior to surgery. Mode, frequency, duration, and intensity of exercise intervention varied across the different cancer groups. The majority of studies showed preliminary positive change in clinical outcomes with significant improvements in the rate of incontinence, functional walking capacity and cardiorespiratory fitness.

Conclusion

Pre-surgical exercise may benefit cancer patients through positive effects on function and physical capacity. Surgical oncologists may consider pre-surgical exercise interventions as a potential adjuvant therapy to improve patients' outcomes.

栄養・運動で予防するサルコペニア

葛谷雅文・雨海照祥編、栄養・運動で予防するサルコペニア、医歯薬出版が出版されました。タイトルがリハ栄養的でとてもいいですね。

http://www.ishiyaku.co.jp/search/details.aspx?bookcode=706140

JSPEN金沢の書籍コーナーで少しだけ立ち読みしました(笑)。日本語ではサルコペニアに関する3冊目の書籍になります。私は今回、サルコペニアの早期発見・治療：病院─急性期病院のところを執筆させていただきました。

Topicとして、サルコペニアと摂食・嚥下障害があるのもとても嬉しいです。サルコペニアの認知度はこの1年でかなり高まったと感じますが、実際に発見して栄養と運動で予防・治療していくのは、これからだと思います。

言葉の使い方としてこの書籍では、フレイルティではなく虚弱、悪液質ではなくカヘキシア、サルコペニア肥満ではなくサルコペニック・オベシティとあります。私は普段、虚弱、悪液質、サルコペニア肥満という言葉を使用していますが、このほうがよいのでしょうかね。

臨床に即した流れで構成されていますので、臨床でどうサルコペニアを評価、対応していけば関心のある方に読んでいただきたいと思います。もちろんサルコペニアの研究に関心のある方にもおすすめです。よろしくお願い申し上げます。

目次
まえがき（葛谷雅文）
Part 1　サルコペニアとは
　サルコペニアの定義（葛谷雅文）
　サルコペニアの成因（雨海照祥・一丸智美）
　サルコペニアと虚弱─臨床上の重要性（葛谷雅文）
Part 2　わが国におけるサルコペニアの診断と実態
　日本人の骨格筋指数（DXA）（真田樹義）
　日本人の骨格筋指数（BIA）（谷本芳美）
　日本人における診断（幸　篤武・安藤富士子・下方浩史）
Part 3　サルコペニアの早期発見・治療
　病院─急性期病院（若林秀隆）
　病院─回復期リハビリテーション病棟（吉村芳弘）
　高齢者施設・療養病床（吉田貞夫）
　在宅（佐竹昭介）
　　Topics：がん患者におけるカヘキシアとサルコペニア（土師誠二）
　　Topics：サルコペニアと摂食・嚥下障害（國枝顕二郎・藤島一郎）
Part 4　サルコペニック・オベシティとその考え方
　代謝・栄養との関連（荒木　厚）
　診断法・頻度とその臨床的意義（伊賀瀬道也）
Part 5　サルコペニアの栄養療法
　たんぱく質・アミノ酸（雨海照祥・大西泉澄）
　脂肪酸（雨海照祥・林田美香子）
　分岐鎖アミノ酸（BCAA）によるサルコペニアの予防・改善の可能性（加藤友紀・安藤富士子・下方浩史）
　サルコペニアにおけるビタミンDの意義（細井孝之）
　　Topics：低栄養症候群とサルコペニア（林田美香子）
　　Topics：サルコペニアと抗酸化物質（雨海照祥）
Part 6　その他の介入法
　運動（島田裕之）
　複合介入（金　憲経）
　ホルモン（小川純人・大内尉義）
　グレリン（有村保次・松元信弘・中里雅光）

上腹部手術のプレハビリテーション

上腹部手術のプレハビリテーション（術前理学療法）による呼吸機能と身体機能の効果をみたRCTを紹介します。

Silvia Maria de Toledo Piza Soares, et al. Pulmonary function and physical performance outcomes with preoperative physical therapy in upper abdominal surgery: a randomized controlled trial. Clin Rehabil, February 12, 2013, doi: 10.1177/0269215512471063

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：上腹部手術を受ける患者32人にに
I：プレハビリテーション（手術2-3週間前からの呼吸リハと全身運動）を行うと
C：行わない場合と比較して
O：呼吸機能と身体機能が改善する
D：RCT

結果ですが、介入群では術前の呼吸筋の筋力と持久力が有意に改善しました。術後7日目には介入群でFIM総得点（118対95）と6分間歩行距離（368.5m対223m）が有意に改善しました。術後の呼吸器合併症は介入群5人、対象群11人と介入群で有意に少なかったです。

以上より、上腹部手術のプレハビリテーション（術前理学療法）によって、呼吸機能と術後の身体機能が改善するという結論です。ただし、術後の入院期間は両群とも中央値8.5日で有意差はありません。術後30日目のFIM総得点と6分間歩行距離にも有意差はありません。

プレハビリテーションの期間が2-3週間（週2回、1回50分）というのは実現可能性の点ではよいと思います。術前にADL全自立の患者に対するプレハビリテーションでも、早期回復に寄与する可能性はあるといえます。中期的には大差なしとなりますが。

Abstract

Objective: Investigation of the effects of preoperative physical therapy on pulmonary function and physical performance before and after upper abdominal surgery.

Design: Non-blind randomized controlled trial.

Setting: Tertiary public hospital and private university, São Paulo state, Brazil.

Subjects: Thirty-two patients undergoing abdominal surgery.

Interventions: Patients were randomly assigned to receive physical therapy, with respiratory and global exercises, 2–3 weeks before surgery (treatment group; n = 16) or await operation without engaging in practicing (control group; n = 16). After surgery, a physical therapy protocol was administered to all subjects until the seventh postoperative day.

Main measures: Pulmonary function outcome variables were inspiratory and expiratory strength, respiratory muscle endurance and spirometry, and physical performance outcome variables were the functional independence measure and 6-minute walk test distance. Any postoperative pulmonary complications were recorded.

Results: There were no between-group differences at randomization. In the preoperative period, patients in the intervention group had higher inspiratory strength and respiratory muscle endurance than controls (88 cmH₂O versus 64 cmH₂O and 28 cmH₂O versus 23 cmH₂O, respectively; P ＜0 0.05). On the seventh postoperative day, in addition to inspiratory force and respiratory muscle endurance, the intervention group showed better results than controls in the functional independence measure score (118 versus 95) and 6-minute walk test distance (368.5 m versus 223 m), all P ＜0 0.05. Postoperative pulmonary complications occurred in 11 patients in the control group and five in the intervention group (P = 0.03).

Conclusion: Preoperative physical therapy improved pulmonary function and physical performance in the pre- and postoperative periods among patients undergoing upper abdominal surgery.

高齢者の栄養 はじめの一歩

大村健二，葛谷雅文／編 治療が劇的にうまくいく！「高齢者の栄養 はじめの一歩」身体機能を低下させない疾患ごとの栄養管理のポイントを紹介します。

http://www.yodosha.co.jp/medical/book/9784758108966/index.html

高齢者を主眼においた栄養管理の書籍は今までほとんどなかったと思います。副題の「身体機能を低下させない疾患ごとの栄養管理のポイント」というのがとてもよいですね。高齢者では特に栄養状態そのものだけでなく、身体機能が1つのアウトカムとして重要になりますので。

私はサルコペニア予防のための栄養管理とトレーニングの項目を、執筆させていただきました。いつも治療が劇的にうまくいくとは言えませんが、サルコペニアの場合、うまくいくときには劇的によくなる印象はあります。ちなみにCOLUMNは皆様真面目に執筆しているのに、私だけいい加減です(苦笑)。

私はともかく執筆陣もとても充実していますし、高齢者の栄養管理に関心のある多くの方に読んでいただきたい書籍です。よろしくお願い申し上げます。

第１章 高齢者の代謝（健常高齢者）

1. 高齢者の消化吸収能【瓜田純久】

症例提示　難治性浮腫で来院した消化吸収障害

2. 高齢者の糖代謝【瓜田純久】

症例提示　下痢の治療に難渋したアルコール依存症

3. 高齢者の脂質代謝【瓜田純久】

症例提示　腸閉塞術後の難治性下痢

4. 高齢者の蛋白代謝【瓜田純久】

症例提示　微量元素欠乏による低栄養

第２章 各種疾患における高齢者の特徴と栄養管理

1. 高齢者の低栄養と疾病・侵襲・手術【大村健二】

2. 周術期の栄養管理【宮田　剛】

症例提示　胸部下部食道癌の周術期栄養管理

3. 肝疾患（肝硬変）患者の栄養管理【白木　亮／森脇久隆】

症例提示　浮腫・腹水を合併する肝硬変症の栄養管理

4. 膵疾患患者の栄養管理【中村陽介／廣岡芳樹／後藤秀実】

症例提示　切除不能膵癌に対する成分栄養療法

5. 腎疾患患者の栄養管理【柴垣有吾】

症例提示　術後に低栄養となったESKD患者

6. 呼吸器疾患患者の栄養管理【岡崎彰仁／笠原寿郎】

症例提示　肺癌化学療法中の食欲不振

7. 循環器疾患患者の栄養管理【飯島勝矢】

症例提示　軽度の心臓悪液質（cardiac cachexia）を疑わせる慢性心不全

8. 糖尿病患者の栄養管理【宇野将文／篁　俊成】

症例提示　長期の高カロリー輸液が食欲不振と血糖コントロールの悪化を招いた一例

9. 褥瘡患者の栄養管理【飯坂真司／真田弘美】

症例提示　院外で発生した仙骨部褥瘡患者の栄養・褥瘡管理

10. 認知症患者の栄養管理【梅垣宏行】

症例提示　薬剤の変更とともに食欲が低下した認知症患者

11. 脳血管障害患者の栄養管理【巨島文子】

症例提示　球麻痺をきたした脳梗塞の栄養管理

12. Parkinson病などの神経変性疾患患者の栄養管理【片多史明】

症例提示　Parkinson病患者の窒息

13. 誤嚥性肺炎患者の栄養管理【大類　孝】

症例提示　低栄養の原因となり得た高齢者のくり返す肺炎

14. 高齢者終末期の栄養管理　現状と問題点【葛谷雅文】

第３章 サルコペニア

1. サルコペニア【葛谷雅文】

症例提示　環境の変化から虚弱，サルコペニアとなった一例

2. サルコペニア予防のための栄養管理とトレーニング【若林秀隆】

症例提示　サルコペニアを認めた大腿骨近位部骨折症例に対するリハビリテーション栄養管理

第４章 高齢化社会における栄養管理の実際

1. 高齢者の摂食・嚥下障害評価ならびに介入法【金沢英哲／藤島一郎】

症例提示　全身耐久性を考慮した摂食・嚥下リハビリテーションを行った例

2. 長期療養型病床における高齢者の栄養管理【赤津裕康】

症例提示

• 胃瘻からの脱却例
• 広範な左中大脳動脈領域の脳梗塞発症後，転移性肝癌で死亡した一例
• 右鼠径静脈血栓形成を併発し死亡した一例

3. 在宅要介護高齢者の栄養管理【神田　茂】

症例提示　食事介助にかかわる虐待

4. refeeding症候群【大村健二】

第５章 高齢者の栄養摂取状況

国民健康・栄養調査から【大村健二】

COLUMN