ミオスタチン拮抗作用による筋肉減少に対する治療のレビュー論文を紹介します。
Han, H.Q.; Mitch, William E: Targeting the myostatin signaling pathway to treat muscle wasting diseases. Current Opinion in Supportive & Palliative Care: 21 October 2011, doi: 10.1097/SPC.0b013e32834bddf9
ミオスタチンという言葉を聞く機会が個人的には増えています。ミオスタチンはTGF-βファミリーの1つのサイトカインで、異化状態のときに体内で増えています。最近、ミオスタチンの分泌を抑制すると筋肉量が増加することが、がんと腎不全の実験モデルで示されました。ミオスタチン拮抗薬が臨床レベルで開発されれば、サルコペニアや悪液質の治療に有効な可能性があります。
悪液質の薬物療法の中では、グレリン受容体作動薬に最も期待していますが、ミオスタチン拮抗薬も今後期待できるかもしれません。臨床応用される日はまだかなり先の話になるかとは思いますので、当面は栄養療法、運動療法、薬物療法（試しに六君子湯やエパデール）の併用が重要だと感じています。
Abstract
Purpose of review: To understand the mechanisms of muscle wasting and how inhibiting myostatin signaling affects them.
Recent findings: Myostatin signaling is critical for the understanding of the pathogenesis of muscle wasting as blocking signaling mitigates muscle losses in rodent models of catabolic diseases including cancer, chronic kidney, or heart failure.
Summary: Muscle wasting increases the risks of morbidity and mortality. But, the reliability of estimates of the degree of muscle wasting is controversial as are definitions of terms like cachexia. Much information has been learnt about the pathophysiology of muscle wasting, including the major role of the ubiquitin-proteasome system (UPS) which along with other proteases degrades protein and limits protein synthesis. In contrast, few successful strategies for reversing muscle loss have been tested. Several catabolic conditions are characterized by inflammation, increased glucocorticoid production, and impaired intracellular signaling in response to insulin and IGF-1. These characteristics lead to activation of the UPS and other proteases producing muscle wasting. Another potential initiator of muscle wasting is myostatin and its expression is increased in muscles of animal models and patients with certain catabolic conditions. Myostatin is a member of the TGF-[beta] family; it suppresses muscle growth and its absence stimulates muscle growth substantially. Recently, pharmacologic suppression of myostatin was found to counteract inflammation, increased glucocorticoids and impaired insulin/IGF-1 signaling and most importantly, prevents muscle wasting in rodent models of cancer and kidney failure. Myostatin antagonism as a therapy for patients with muscle wasting should become a topic of clinical investigation.
2011年10月31日月曜日
2011年10月28日金曜日
医学のあゆみ：老年医学・高齢者医療の最先端
「医学のあゆみ」の最新号・第239巻5号(2011年10月29日号)で、第5土曜特集として、老年医学・高齢者医療の最先端が特集されています。
http://www.ishiyaku.co.jp/magazines/ayumi/AyumiBookDetail.aspx?BC=286310
その中に「サルコペニアと慢性全身性炎症性疾患としてのCOPD」という原稿があります。サマリーは下記のページで見れます。
http://www.ishiyaku.co.jp/magazines/ayumi/AyumiArticleDetail.aspx?BC=286310&AC=10782
ポイントと思われる2文を引用します。以下、引用です。
・サルコペニアには加齢に伴う原発性，廃用性，低栄養性，疾患随伴性のものがあり，虚弱（frailty）や転倒・骨折などの老年症候群と関連が深い．
・二次性サルコペニアをきたす代表的疾患である慢性閉塞性肺疾患（COPD）は進行性の慢性全身性炎症性疾患であり，サルコペニアがADL，QOL や死亡と関連することから，多職種が原疾患と全身併存症を合わせてケアする包括的呼吸リハビリテーションが有用である．
以上、引用です。COPDを単なる呼吸器疾患ではなく、慢性全身性炎症性疾患ととらえることと、COPDでは4つのサルコペニアの原因すべてを重複する可能性があると考えることが重要です。なお慢性心不全も慢性全身性炎症性疾患と言っても過言ではないと感じています。
http://www.ishiyaku.co.jp/magazines/ayumi/AyumiBookDetail.aspx?BC=286310
その中に「サルコペニアと慢性全身性炎症性疾患としてのCOPD」という原稿があります。サマリーは下記のページで見れます。
http://www.ishiyaku.co.jp/magazines/ayumi/AyumiArticleDetail.aspx?BC=286310&AC=10782
ポイントと思われる2文を引用します。以下、引用です。
・サルコペニアには加齢に伴う原発性，廃用性，低栄養性，疾患随伴性のものがあり，虚弱（frailty）や転倒・骨折などの老年症候群と関連が深い．
・二次性サルコペニアをきたす代表的疾患である慢性閉塞性肺疾患（COPD）は進行性の慢性全身性炎症性疾患であり，サルコペニアがADL，QOL や死亡と関連することから，多職種が原疾患と全身併存症を合わせてケアする包括的呼吸リハビリテーションが有用である．
以上、引用です。COPDを単なる呼吸器疾患ではなく、慢性全身性炎症性疾患ととらえることと、COPDでは4つのサルコペニアの原因すべてを重複する可能性があると考えることが重要です。なお慢性心不全も慢性全身性炎症性疾患と言っても過言ではないと感じています。
2011年10月26日水曜日
COPDのMNA、身体組成、入院
COPDのMNA、身体組成、入院に関する論文を紹介します。
Barbara Benedik, Jerneja Farkas, Mitja Kosnik, Sasa Kadivec, Mitja Lainscak: Mini nutritional assessment, body composition, and hospitalisations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respiratory Medicine Volume 105, Supplement 1, October 2011, Pages S38-S43. doi:10.1016/S0954-6111(11)70009-9
108人のCOPD患者と22人の健常者で、MNA、身体組成、入院割合を比較しています。MNA点数はCOPD患者で有意に低く（27.0±1.7 vs 21.2±4.9)、GOLDステージと相関して点数が悪化し、14％が低栄養、55％が低栄養の恐れありでした。MNAと体脂肪量、除脂肪体重に正の相関を認めました。
6か月のフォローアップ期間にCOPD患者のうち45人（41％）が入院しています。低栄養患者は単変量解析でも多変量解析でも調査後6カ月以内の入院が多かったです。以上よりCOPDでは低栄養や低栄養の恐れありが多く、6か月後の入院を独立して予測する因子と結論付けています。
何度か同じことを書いていますが、日本で同じ研究をすればCOPDで低栄養や低栄養の恐れありと判定される割合はより高くなると推測します。また、この論文程度の観察研究であれば実現可能性が低くないので、ぜひ日本でもどなたかに似たような臨床研究を実践して発表してほしいなあと思います。
Summary
Background
Limited information is available about Mini Nutritional Assessment (MNA) questionnaire in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). We have conceived this analysis to study the associations between MNA questionnaire, body composition, and rehospitalisations in patients with COPD.
Methods
This prospective study recruited control subjects and COPD patients for pulmonary function testing, nutritional assessment using MNA questionnaire, body composition measurement, and dyspnoea evaluation. We recorded hospitalisations during 6 months after discharge.
Results
Our sample included 22 healthy controls (71 ±5 years, 59% men) and 108 COPD patients (71 ±10 years, 75% men, 85% severe or very severe COPD). MNA score was significantly higher in control subjects than in COPD patients (27.0±1.7 vs 21.2±4.9, p,0.001). MNA score decreased over GOLD stage (p = 0.02) and indicated malnutrition in 14% of patients, and further 55% were at risk of malnutrition. Body mass index but not body composition parameters was higher in control subjects when compared to COPD patients (29.1±3.8 vs 27.0±6.3, p = 0.041). A positive correlation between MNA score, body fat content (p = 0.001), and lean body mass (p<0.001) was observed. During follow-up, 45 (41%) patients were rehospitalised. Malnourished patients had higher risk of rehospitalisation in univariate analysis (HR 2.62, 95%Cl 1.13-6.07), which was maintained in an adjusted model (HR 2.93, 95%CI 1.05-7.32).
Conclusions
Malnutrition and risk of malnutrition was frequent, associated with lower body fat mass and lean body mass, and independently predicted hospitalisations at six months.
Barbara Benedik, Jerneja Farkas, Mitja Kosnik, Sasa Kadivec, Mitja Lainscak: Mini nutritional assessment, body composition, and hospitalisations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respiratory Medicine Volume 105, Supplement 1, October 2011, Pages S38-S43. doi:10.1016/S0954-6111(11)70009-9
108人のCOPD患者と22人の健常者で、MNA、身体組成、入院割合を比較しています。MNA点数はCOPD患者で有意に低く（27.0±1.7 vs 21.2±4.9)、GOLDステージと相関して点数が悪化し、14％が低栄養、55％が低栄養の恐れありでした。MNAと体脂肪量、除脂肪体重に正の相関を認めました。
6か月のフォローアップ期間にCOPD患者のうち45人（41％）が入院しています。低栄養患者は単変量解析でも多変量解析でも調査後6カ月以内の入院が多かったです。以上よりCOPDでは低栄養や低栄養の恐れありが多く、6か月後の入院を独立して予測する因子と結論付けています。
何度か同じことを書いていますが、日本で同じ研究をすればCOPDで低栄養や低栄養の恐れありと判定される割合はより高くなると推測します。また、この論文程度の観察研究であれば実現可能性が低くないので、ぜひ日本でもどなたかに似たような臨床研究を実践して発表してほしいなあと思います。
Summary
Background
Limited information is available about Mini Nutritional Assessment (MNA) questionnaire in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). We have conceived this analysis to study the associations between MNA questionnaire, body composition, and rehospitalisations in patients with COPD.
Methods
This prospective study recruited control subjects and COPD patients for pulmonary function testing, nutritional assessment using MNA questionnaire, body composition measurement, and dyspnoea evaluation. We recorded hospitalisations during 6 months after discharge.
Results
Our sample included 22 healthy controls (71 ±5 years, 59% men) and 108 COPD patients (71 ±10 years, 75% men, 85% severe or very severe COPD). MNA score was significantly higher in control subjects than in COPD patients (27.0±1.7 vs 21.2±4.9, p,0.001). MNA score decreased over GOLD stage (p = 0.02) and indicated malnutrition in 14% of patients, and further 55% were at risk of malnutrition. Body mass index but not body composition parameters was higher in control subjects when compared to COPD patients (29.1±3.8 vs 27.0±6.3, p = 0.041). A positive correlation between MNA score, body fat content (p = 0.001), and lean body mass (p<0.001) was observed. During follow-up, 45 (41%) patients were rehospitalised. Malnourished patients had higher risk of rehospitalisation in univariate analysis (HR 2.62, 95%Cl 1.13-6.07), which was maintained in an adjusted model (HR 2.93, 95%CI 1.05-7.32).
Conclusions
Malnutrition and risk of malnutrition was frequent, associated with lower body fat mass and lean body mass, and independently predicted hospitalisations at six months.
成長ホルモン、IGF-1、インスリンと悪液質の薬物療法
成長ホルモン、IGF-1、インスリンシグナルと悪液質の薬物療法に関するレビュー論文を紹介します。
Katja Trobec, Stephan von Haehling, Stefan D. Anker, and Mitja Lainscak: Growth hormone, insulin-like growth factor 1, and insulin signaling—a pharmacological target in body wasting and cachexia. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle, 2011 doi: 10.1007/s13539-011-0043-5
下記のページから全文PDFで見ることができます。
http://www.springerlink.com/content/60v165775w640445/fulltext.pdf
成長ホルモン、IGF-1、インスリンは身体組成を調整する糖質、蛋白質、脂質の代謝に関与しており、これらのシグナルの障害による同化と異化のバランスの崩れが、悪液質では見られます。これらのシグナルを改善させる薬物療法が、悪液質に対して有効な可能性があります。
ペルオキシソーム増殖因子活性化受容体γ作用薬、ACE阻害薬、アンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬、テストステロンによる薬物療法に関して記載されています。この中ではテストステロンが最も研究されており、筋肉量の維持・改善に有効という報告も少なくありませんが、副作用が問題です。
ACE阻害薬、アンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬は臨床で使いやすいですが、COPDでは無効、がんでの臨床研究はなく、慢性心不全の悪液質に対してのみ有効性が検証されています。高血圧を合併した悪液質の方であれば、他疾患が悪液質の原因であっても、降圧剤の第一選択をACE阻害薬、アンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬にしてみるのはよいと思います。
Abstract
Cachexia is an irreversible process that can develop in the course of chronic disease. It is characterized by the remodeling of the metabolic, inflammatory, and endocrine pathways. Insulin, growth hormone (GH), and insulin-like growth factor 1 (IGF-1) are involved in glucose, protein, and fat metabolism, which regulates body composition. In body wasting and cachexia, their signaling is impaired and causes anabolic/catabolic imbalance. Important mechanisms include inflammatory cytokines and neurohormonal activation. Remodeled post-receptor insulin, GH, and IGF-1 pathways constitute a potential target for pharmacological treatment in the setting of body wasting and cachexia. Peroxisome proliferator-activated receptor gamma agonists, drugs inhibiting angiotensin II action (angiotensin II antagonists and inhibitors of angiotensin-converting enzyme), and testosterone, which interfere with post-receptor pathways of insulin, GH, and IGF-1, were investigated as pharmacological intervention targets and various clinically important implications were reported. There are several other potential targets, but their treatment feasibility and applicability is yet to be established.
Katja Trobec, Stephan von Haehling, Stefan D. Anker, and Mitja Lainscak: Growth hormone, insulin-like growth factor 1, and insulin signaling—a pharmacological target in body wasting and cachexia. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle, 2011 doi: 10.1007/s13539-011-0043-5
下記のページから全文PDFで見ることができます。
http://www.springerlink.com/content/60v165775w640445/fulltext.pdf
成長ホルモン、IGF-1、インスリンは身体組成を調整する糖質、蛋白質、脂質の代謝に関与しており、これらのシグナルの障害による同化と異化のバランスの崩れが、悪液質では見られます。これらのシグナルを改善させる薬物療法が、悪液質に対して有効な可能性があります。
ペルオキシソーム増殖因子活性化受容体γ作用薬、ACE阻害薬、アンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬、テストステロンによる薬物療法に関して記載されています。この中ではテストステロンが最も研究されており、筋肉量の維持・改善に有効という報告も少なくありませんが、副作用が問題です。
ACE阻害薬、アンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬は臨床で使いやすいですが、COPDでは無効、がんでの臨床研究はなく、慢性心不全の悪液質に対してのみ有効性が検証されています。高血圧を合併した悪液質の方であれば、他疾患が悪液質の原因であっても、降圧剤の第一選択をACE阻害薬、アンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬にしてみるのはよいと思います。
Abstract
Cachexia is an irreversible process that can develop in the course of chronic disease. It is characterized by the remodeling of the metabolic, inflammatory, and endocrine pathways. Insulin, growth hormone (GH), and insulin-like growth factor 1 (IGF-1) are involved in glucose, protein, and fat metabolism, which regulates body composition. In body wasting and cachexia, their signaling is impaired and causes anabolic/catabolic imbalance. Important mechanisms include inflammatory cytokines and neurohormonal activation. Remodeled post-receptor insulin, GH, and IGF-1 pathways constitute a potential target for pharmacological treatment in the setting of body wasting and cachexia. Peroxisome proliferator-activated receptor gamma agonists, drugs inhibiting angiotensin II action (angiotensin II antagonists and inhibitors of angiotensin-converting enzyme), and testosterone, which interfere with post-receptor pathways of insulin, GH, and IGF-1, were investigated as pharmacological intervention targets and various clinically important implications were reported. There are several other potential targets, but their treatment feasibility and applicability is yet to be established.
2011年10月25日火曜日
障害に関連した低エネルギー消費量・廃用症候群
障害に関連した低エネルギー消費量・廃用症候群（DALEEDS）に関するレビュー論文を紹介します。
Rimmer, James H: Effects of Disability-Associated Low Energy Expenditure Deconditioning Syndrome (DALEEDS). Exercise and sport sciences reviews DOI: 10.1097/JES.0b013e31823b8b82
廃用症候群をより包括的に評価しようという考え方の下で、DALEEDSという新しい概念を提唱しています。図を提示できないので、言葉で説明してみます。
最初に障害を個人因子と環境因子にわけて（ICFでの使い方とはやや異なります）、個人因子は機能障害（麻痺、痙性、バランス）、二次障害（疼痛、疲労、うつ、体重増加、褥瘡）、雇用状態、その他としています。
それらの結果、身体不活動がおこり、サルコペニアや肥満が増えて、エネルギー消費量の低下が生じ、さらにサルコペニアや肥満になりやすくなるという悪循環が提示されています。また、サルコペニアや肥満の結果、体力低下や心臓代謝のリスク（インスリン感受性の低下など）が生じ、さらに身体機能や心機能が低下して、安静時間が増えてエネルギー消費量が低下します。
これらの悪循環の結果、ADL、参加、QOLなどが低下する一連のすべてをDALEEDSとしています。つまり、安静臥床＝廃用というほど単純ではなく、より多くの要因が廃用に関連していて、特に江ネギ―消費量の低下を問題視しています。こう考えると対応としては運動（有酸素運動、筋トレ）や参加の機会を増やすことが重要となります。
ただし、この論文ではサルコペニアはもっぱら肥満と一緒に取り上げられています。日本の廃用症候群患者でもサルコペニア肥満を認めることはありますが、むしろ低栄養・るいそうを伴うサルコペニアのほうが問題となることが多いです。そのため、単純に運動、参加の機会を増やすだけでなく、栄養改善と同時に進めることが重要と考えます。
Abstract
People with neuromuscular disabilities have high rates of sedentary behavior predisposing them to severe deconditioning and significant health risk. We describe this as Disability-Associated Low Energy Expenditure Deconditioning Syndrome or DALEEDS, and propose new approaches for promoting light to moderate intensity physical activity in people with disabilities
Rimmer, James H: Effects of Disability-Associated Low Energy Expenditure Deconditioning Syndrome (DALEEDS). Exercise and sport sciences reviews DOI: 10.1097/JES.0b013e31823b8b82
廃用症候群をより包括的に評価しようという考え方の下で、DALEEDSという新しい概念を提唱しています。図を提示できないので、言葉で説明してみます。
最初に障害を個人因子と環境因子にわけて（ICFでの使い方とはやや異なります）、個人因子は機能障害（麻痺、痙性、バランス）、二次障害（疼痛、疲労、うつ、体重増加、褥瘡）、雇用状態、その他としています。
それらの結果、身体不活動がおこり、サルコペニアや肥満が増えて、エネルギー消費量の低下が生じ、さらにサルコペニアや肥満になりやすくなるという悪循環が提示されています。また、サルコペニアや肥満の結果、体力低下や心臓代謝のリスク（インスリン感受性の低下など）が生じ、さらに身体機能や心機能が低下して、安静時間が増えてエネルギー消費量が低下します。
これらの悪循環の結果、ADL、参加、QOLなどが低下する一連のすべてをDALEEDSとしています。つまり、安静臥床＝廃用というほど単純ではなく、より多くの要因が廃用に関連していて、特に江ネギ―消費量の低下を問題視しています。こう考えると対応としては運動（有酸素運動、筋トレ）や参加の機会を増やすことが重要となります。
ただし、この論文ではサルコペニアはもっぱら肥満と一緒に取り上げられています。日本の廃用症候群患者でもサルコペニア肥満を認めることはありますが、むしろ低栄養・るいそうを伴うサルコペニアのほうが問題となることが多いです。そのため、単純に運動、参加の機会を増やすだけでなく、栄養改善と同時に進めることが重要と考えます。
Abstract
People with neuromuscular disabilities have high rates of sedentary behavior predisposing them to severe deconditioning and significant health risk. We describe this as Disability-Associated Low Energy Expenditure Deconditioning Syndrome or DALEEDS, and propose new approaches for promoting light to moderate intensity physical activity in people with disabilities
2011年10月24日月曜日
2011年度虚弱に関する国際会議
2011年度虚弱に関する国際会議（International Conference on Frailty Research 2011）というのが11月25－27日に台北で開催されるそうです。
http://www.frailty2011.com/jp/index.html
プログラムはまだ掲載されていませんが、老年医学の専門家が集まって虚弱の臨床研究などが検討されるようです。おそらくサルコペニアに関する内容もあるのではと思います。私は参加できませんが、虚弱もこれからのキーワードの1つだと考えています。
http://www.frailty2011.com/jp/index.html
プログラムはまだ掲載されていませんが、老年医学の専門家が集まって虚弱の臨床研究などが検討されるようです。おそらくサルコペニアに関する内容もあるのではと思います。私は参加できませんが、虚弱もこれからのキーワードの1つだと考えています。
「リハビリ医」不足、深刻 増える需要・進まぬ養成
10月20日夕刊の日本経済新聞に、「リハビリ医」不足、深刻 増える需要・進まぬ養成という記事が掲載されています。
http://www.nikkei.com/life/health/article/g=96958A96889DE1E7E5E1E4E2E1E2E0E2E3E2E0E2E3E39C9C8182E2E3;p=9694E0E4E3E0E0E2E2EBE1E3E2E3
昨年の厚生労働省の調査でも、救急科や産婦人科、小児科より不足しているという結果（現在の医師数に対する必要医師数の割合1.29倍）だったのですが、ほとんど反響はありませんでした。そもそも「リハビリ医」の存在が世の中にあまり知られていないからかもしれません。
リハ栄養やサルコペニアの講演をしていると、医療人でも「リハビリ医」を知らない、見たことがないという方が少なくないのが現状です。いわんや医療人以外の方をや…。私は微力ですが「リハビリ医」不足を実感していますので、「リハビリ医」の存在をより多くの方に知ってもらえるように頑張ります。
http://www.nikkei.com/life/health/article/g=96958A96889DE1E7E5E1E4E2E1E2E0E2E3E2E0E2E3E39C9C8182E2E3;p=9694E0E4E3E0E0E2E2EBE1E3E2E3
昨年の厚生労働省の調査でも、救急科や産婦人科、小児科より不足しているという結果（現在の医師数に対する必要医師数の割合1.29倍）だったのですが、ほとんど反響はありませんでした。そもそも「リハビリ医」の存在が世の中にあまり知られていないからかもしれません。
リハ栄養やサルコペニアの講演をしていると、医療人でも「リハビリ医」を知らない、見たことがないという方が少なくないのが現状です。いわんや医療人以外の方をや…。私は微力ですが「リハビリ医」不足を実感していますので、「リハビリ医」の存在をより多くの方に知ってもらえるように頑張ります。
2011年10月23日日曜日
モダンフィジシャン2011年No11
モダンフィジシャン（Modern Physician）の2011/11/01発売号 (2011年No11)で、「サルコペニアの診かた」が特集されています。
http://www.fujisan.co.jp/product/1281683832/b/710844/
このようにサルコペニアの特集が組まれるということは、それだけサルコペニアへの関心が高まりつつあることの表れだと思います。興味のある方はぜひ読んでいただければと思います。
目次
今月のアプローチ
サルコペニアの診かた
巻頭言(江頭 正人)
□サルコペニアの概念，定義，疫学，診断
１．サルコペニアの定義，診断基準(原田 敦)
２．サルコペニアの疫学(下方 浩史他)
３．高齢者診療におけるサルコペニアと虚弱の考え方(葛谷 雅文)
４．骨格筋量の評価法(野村 和至)
５．筋力と身体活動の評価法(島田 裕之)
□サルコペニアのメカニズム
１．炎症とサルコペニア(小川 純人)
２．ホルモンとサルコペニア(宮腰 尚久)
３．運動神経細胞とサルコペニア(重本 和宏他)
□骨格筋とエネルギー代謝異常
１．骨格筋内脂肪形成のメカニズム(上住 聡芳他)
２．インスリン抵抗性と骨格筋(窪田 哲也他)
３．Sarcopenic obesity(荒木 厚)
□サルコペニアと機能障害
１．サルコペニアと生活機能障害(神﨑 恒一)
２．高齢者におけるSarcopenia，Sarcopenic obesityと転倒リスクの関連(伊賀瀬道也他)
３．認知症とサルコペニア(山口 潔)
□各種疾患と骨格筋障害
１．心不全と骨格筋障害(絹川真太郎他)
２．COPDと骨格筋障害(山口 泰弘)
３．ロコモティブシンドロームとサルコペニア(星野 雄一他)
４．骨格筋由来分泌因子マイオカインと疾患(大内 乗有)
□サルコペニアの予防・治療の可能性
１．運動介入によるサルコペニア予防・治療の可能性(宮地 元彦)
２．栄養介入によるサルコペニア予防・治療の可能性(細井 孝之)
３．ビタミンDとサルコペニアの予防・治療(宮腰 尚久)
４．アンドロゲンとサルコペニア(野見山 崇他)
５．グレリン／成長ホルモン／IGF-Ⅰにかかわるサルコペニアへの予防・治療(米川 忠人他)
http://www.fujisan.co.jp/product/1281683832/b/710844/
このようにサルコペニアの特集が組まれるということは、それだけサルコペニアへの関心が高まりつつあることの表れだと思います。興味のある方はぜひ読んでいただければと思います。
目次
今月のアプローチ
サルコペニアの診かた
巻頭言(江頭 正人)
□サルコペニアの概念，定義，疫学，診断
１．サルコペニアの定義，診断基準(原田 敦)
２．サルコペニアの疫学(下方 浩史他)
３．高齢者診療におけるサルコペニアと虚弱の考え方(葛谷 雅文)
４．骨格筋量の評価法(野村 和至)
５．筋力と身体活動の評価法(島田 裕之)
□サルコペニアのメカニズム
１．炎症とサルコペニア(小川 純人)
２．ホルモンとサルコペニア(宮腰 尚久)
３．運動神経細胞とサルコペニア(重本 和宏他)
□骨格筋とエネルギー代謝異常
１．骨格筋内脂肪形成のメカニズム(上住 聡芳他)
２．インスリン抵抗性と骨格筋(窪田 哲也他)
３．Sarcopenic obesity(荒木 厚)
□サルコペニアと機能障害
１．サルコペニアと生活機能障害(神﨑 恒一)
２．高齢者におけるSarcopenia，Sarcopenic obesityと転倒リスクの関連(伊賀瀬道也他)
３．認知症とサルコペニア(山口 潔)
□各種疾患と骨格筋障害
１．心不全と骨格筋障害(絹川真太郎他)
２．COPDと骨格筋障害(山口 泰弘)
３．ロコモティブシンドロームとサルコペニア(星野 雄一他)
４．骨格筋由来分泌因子マイオカインと疾患(大内 乗有)
□サルコペニアの予防・治療の可能性
１．運動介入によるサルコペニア予防・治療の可能性(宮地 元彦)
２．栄養介入によるサルコペニア予防・治療の可能性(細井 孝之)
３．ビタミンDとサルコペニアの予防・治療(宮腰 尚久)
４．アンドロゲンとサルコペニア(野見山 崇他)
５．グレリン／成長ホルモン／IGF-Ⅰにかかわるサルコペニアへの予防・治療(米川 忠人他)
2011年10月22日土曜日
総義歯高齢者の栄養状態と口腔関連QOL
総入れ歯を使用している高齢者の栄養状態、食事摂取、口腔関連QOLを調査した論文を紹介します。抄録しか読んでいませんが、臨床歯科栄養の領域の研究といえますね。
Pierre Yves Cousson, et al: Nutritional status, dietary intake and oral quality of life in elderly complete denture wearers. Gerodontology 2011; doi: 10.1111/j.1741-2358.2011.00545.x
完全に歯がある方と総入れ歯を使用している方の、MNA、3日間の食事摂取記録、口腔関連QOL（GOHAI）を比較検討しています。
結果ですが、総入れ歯を使用している群では低栄養のリスクありと判断される割合が21.3％と有意に高値でした（完全に歯がある群では0％）。回帰分析ではMNAの得点の22％は歯の状態で説明できました。両群ともエネルギーや微量栄養素の摂取量が不足していて、無歯顎の方はより摂取量が少なかったです。
以上より、通常の入れ歯を使用は、高齢者の低栄養のリスクを増加させると結論づけています。ただ、この程度の臨床研究はすでに日本でそれなりに行われているように感じます。英語論文での発信は不足しているのかもしれませんが…。
全文を読んでいないので詳細はわかりませんが、対象の選び方で完全に歯がある方と総入れ歯の方で、歯科的な面以外に違いはないのでしょうか。年齢はほぼ同じようですが、性別は明らかに異なります（総入れ歯群に女性が多い）。
医科的な健康状態（糖尿病の有無、コントロールなど）にも差があるかもしれません。糖尿病で食事摂取量を少なめにコントロールしていればエネルギーや微量栄養素の摂取量も少なくなりやすいです。など、バイアスは多いように感じます。
Abstract
Background and objective: The prevalence of malnutrition increases with age because of many factors. Edentulousness leads to the avoidance of many types of foods. The aim of this study was to determine whether elderly complete denture wearers have a higher risk of malnutrition than dentate controls.
Material and methods: A Mini-Nutritional Assessment (MNA) and a 3-day dietary record were compiled for a group of fully dentates (21 women and 29 men; mean age 70.1 ± 6.1) and for a group of complete denture wearers (31 women and 16 men; mean age 70.1 ± 8.1). Socio-demographic data and scores on the General Oral Health Assessment Index (GOHAI) questionnaire were collected.
Results: Inter-group comparison of MNA scores showed that more subjects in the edentulous group (21.3%) risked malnutrition than in the dentate group (0%). The variability of the MNA could be explained for 22% by dental status, 7% by loneliness and 4% by the GOHAI score (regression analysis). Both groups had insufficient energy intakes and deficits in vitamins and micronutrients; moreover, edentulous subjects had lower intakes than dentate subjects.
Conclusion: The use of conventional dentures increases the risk of malnutrition in the elderly.
Pierre Yves Cousson, et al: Nutritional status, dietary intake and oral quality of life in elderly complete denture wearers. Gerodontology 2011; doi: 10.1111/j.1741-2358.2011.00545.x
完全に歯がある方と総入れ歯を使用している方の、MNA、3日間の食事摂取記録、口腔関連QOL（GOHAI）を比較検討しています。
結果ですが、総入れ歯を使用している群では低栄養のリスクありと判断される割合が21.3％と有意に高値でした（完全に歯がある群では0％）。回帰分析ではMNAの得点の22％は歯の状態で説明できました。両群ともエネルギーや微量栄養素の摂取量が不足していて、無歯顎の方はより摂取量が少なかったです。
以上より、通常の入れ歯を使用は、高齢者の低栄養のリスクを増加させると結論づけています。ただ、この程度の臨床研究はすでに日本でそれなりに行われているように感じます。英語論文での発信は不足しているのかもしれませんが…。
全文を読んでいないので詳細はわかりませんが、対象の選び方で完全に歯がある方と総入れ歯の方で、歯科的な面以外に違いはないのでしょうか。年齢はほぼ同じようですが、性別は明らかに異なります（総入れ歯群に女性が多い）。
医科的な健康状態（糖尿病の有無、コントロールなど）にも差があるかもしれません。糖尿病で食事摂取量を少なめにコントロールしていればエネルギーや微量栄養素の摂取量も少なくなりやすいです。など、バイアスは多いように感じます。
Abstract
Background and objective: The prevalence of malnutrition increases with age because of many factors. Edentulousness leads to the avoidance of many types of foods. The aim of this study was to determine whether elderly complete denture wearers have a higher risk of malnutrition than dentate controls.
Material and methods: A Mini-Nutritional Assessment (MNA) and a 3-day dietary record were compiled for a group of fully dentates (21 women and 29 men; mean age 70.1 ± 6.1) and for a group of complete denture wearers (31 women and 16 men; mean age 70.1 ± 8.1). Socio-demographic data and scores on the General Oral Health Assessment Index (GOHAI) questionnaire were collected.
Results: Inter-group comparison of MNA scores showed that more subjects in the edentulous group (21.3%) risked malnutrition than in the dentate group (0%). The variability of the MNA could be explained for 22% by dental status, 7% by loneliness and 4% by the GOHAI score (regression analysis). Both groups had insufficient energy intakes and deficits in vitamins and micronutrients; moreover, edentulous subjects had lower intakes than dentate subjects.
Conclusion: The use of conventional dentures increases the risk of malnutrition in the elderly.
2011年10月20日木曜日
JSPEN2012教育セミナー神戸
来年2月のJSPEN2012神戸にあわせた教育セミナーの申し
https://www.jspen.jp/semiapp/
来月の仙台の教育セミナーはまだ申し込みできるくらいゆとりがあ
JSPEN2012と一緒に教育セミナーに参加しようと考えてい
■会期： 2012年2月24日（金）、25日（土）
※第27回日本静脈経腸栄養学会開催は2月23日（木）・
■会場： 神戸サンボーホール 2階大展示場
URL：http://www.kobe-sanbo.com/
※JSPEN2012学術集会開催会場とは、異なります。
■主催： 日本静脈経腸栄養学会
■受講料： ＜教育セミナーのみ受講＞
[24日（金）、25日（土）]
JSPEN会員 12,000円 JSPEN非会員 15,000円
または
＜教育セミナー受講＋2月23日学術集会参加＞
[23日（木）、24日（金）、25日（土）]
JSPEN会員 18,000円 JSPEN非会員 21,000円
※JSPEN会員とは、
※セミナー当日に配布されるテキスト（
https://www.jspen.jp/semiapp/
来月の仙台の教育セミナーはまだ申し込みできるくらいゆとりがあ
JSPEN2012と一緒に教育セミナーに参加しようと考えてい
■会期： 2012年2月24日（金）、25日（土）
※第27回日本静脈経腸栄養学会開催は2月23日（木）・
■会場： 神戸サンボーホール 2階大展示場
URL：http://www.kobe-sanbo.com/
※JSPEN2012学術集会開催会場とは、異なります。
■主催： 日本静脈経腸栄養学会
■受講料： ＜教育セミナーのみ受講＞
[24日（金）、25日（土）]
JSPEN会員 12,000円 JSPEN非会員 15,000円
または
＜教育セミナー受講＋2月23日学術集会参加＞
[23日（木）、24日（金）、25日（土）]
JSPEN会員 18,000円 JSPEN非会員 21,000円
※JSPEN会員とは、
※セミナー当日に配布されるテキスト（
臨床リハ：栄養が可能にするリハの新たな展開
雑誌「臨床リハ」の最新号（2011年11月号）で「栄養が可能にするリハビリテーションの新たな展開」という特集記事が組まれています。
http://www.ishiyaku.co.jp/magazines/cr/CRBookDetail.aspx?BC=082011
上記HPの「特集にあたって」から一部引用させていただきます。以下、引用です。
─病人を注意深く観察している人であれば誰もが同意してくれると思うが，毎年何千人という患者が，食物が豊富にありながら，いわば餓死させられている．それは，患者が食物を食べられるようにする方法について注意の向け方が不足しているからである．─
─各種食品に含まれている「実質栄養成分」量をもとに食事の基準を決定するにあたって，いつも無視されることがある．それは，患者の体は消耗からの回復に何を必要としているか，患者は何が食べられ，何が食べられないか，という事である．─
─患者に何を食べさせるかを決める立場のひとの職務とは，あくまでも患者の胃の意見に耳を傾けることであって，「食品分析表」を読むことなどではない．まわりの人間が気を配って患者に与えるべきものとしては，食物は呼吸する空気に次いで重要なものである．─
これらの明快，かつ核心を突いた指摘は，150 年もの昔，1860 年にフロレンス・ナイチンゲールによって記された『看護覚え書』の第6 章「食事」と第7 章「食物の選択」からの抜粋である．（湯槇ます・他訳，フロレンス・ナイチンゲール：看護覚え書 改訂第6 版，2000，現代社，pp112－134）
以上、引用です。これは現代にも当てはまることですし、看護は当然ですがリハこそ、この指摘を重く受け止めるべきだと考えます。現在でも病院内や施設内で餓死させられている患者がいます。今までのリハは、この指摘を無視していた可能性があります。これからのリハは無視してはいけません。
リハの雑誌で栄養の特集が組まれることは、とても嬉しいです。多くの方に今回の特集記事を読んでいただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
目次
リハビリテーション栄養学：オーバービュー 若林秀隆
http://www.ishiyaku.co.jp/magazines/cr/CRBookDetail.aspx?BC=082011
上記HPの「特集にあたって」から一部引用させていただきます。以下、引用です。
─病人を注意深く観察している人であれば誰もが同意してくれると思うが，毎年何千人という患者が，食物が豊富にありながら，いわば餓死させられている．それは，患者が食物を食べられるようにする方法について注意の向け方が不足しているからである．─
─各種食品に含まれている「実質栄養成分」量をもとに食事の基準を決定するにあたって，いつも無視されることがある．それは，患者の体は消耗からの回復に何を必要としているか，患者は何が食べられ，何が食べられないか，という事である．─
─患者に何を食べさせるかを決める立場のひとの職務とは，あくまでも患者の胃の意見に耳を傾けることであって，「食品分析表」を読むことなどではない．まわりの人間が気を配って患者に与えるべきものとしては，食物は呼吸する空気に次いで重要なものである．─
これらの明快，かつ核心を突いた指摘は，150 年もの昔，1860 年にフロレンス・ナイチンゲールによって記された『看護覚え書』の第6 章「食事」と第7 章「食物の選択」からの抜粋である．（湯槇ます・他訳，フロレンス・ナイチンゲール：看護覚え書 改訂第6 版，2000，現代社，pp112－134）
以上、引用です。これは現代にも当てはまることですし、看護は当然ですがリハこそ、この指摘を重く受け止めるべきだと考えます。現在でも病院内や施設内で餓死させられている患者がいます。今までのリハは、この指摘を無視していた可能性があります。これからのリハは無視してはいけません。
リハの雑誌で栄養の特集が組まれることは、とても嬉しいです。多くの方に今回の特集記事を読んでいただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
目次
リハビリテーション栄養学：オーバービュー 若林秀隆
急性期リハビリテーションにおける栄養評価と管理 稲川利光
回復期リハビリテーションにおける栄養評価と栄養管理 佐久川明美
栄養学的視点からみた摂食・嚥下リハビリテーション 横山絵里子
栄養と在宅指導 岡田晋吾
介護福祉士の専門・認定制度
介護福祉士の専門・認定制度について、自分が分かる範囲で整理してみました。日本認知症ケア学会のシンポジウムを担当させていただいたときに感じたのは、介護のことをあまり理解していない（勉強不足）ということです。
日本介護福祉士会ホームページの生涯研修制度のイラストの中に、専門介護福祉士、研究介護福祉士、管理介護福祉士という文字が記載されています。これは実際どうなのかわかりませんが…。
http://www.jaccw.or.jp/syougai/syougai_top.html
平成23年度研修会情報には、「（仮称）認定専門介護福祉士（認知症）養成研修会」という研修会のことが掲載されています。研修時間は合計300時間、5年以上の経験が条件とされています。
http://www.jaccw.or.jp/kenshu/H23_nintisyo_kensyu.pdf
また、認定介護福祉士（仮称）関連情報も掲載されています。
http://www.jaccw.or.jp/katudou/H23zyoseikinhokoku/H23_nintei.html
特に資料3「介護福祉士を取り巻く現状について」が参考になります。
http://www.jaccw.or.jp/katudou/H23zyoseikinhokoku/ninteisiryou/nintei_1st_kento_siryou003.pdf
その中に、今後のキャリアパスは、「初任者研修修了者→介護福祉士→認定介護福祉士」を基本とする、現在のホームヘルパー２級を「初任者研修（仮称）」と位置付け、とあります。議事録には認定介護福祉士がゴールではよくない、その次もあるという形が必要とありましたが。
また、他資格の例として認定看護師、認定社会福祉士（仮称）、認定専門社会福祉士（仮称）のことが記載されています。社会福祉士も認定、専門制度を検討中だそうです。
次に資料4「認定介護福祉士（仮称）検討の視点」には、医療との「つなぎ」的な役割として、認知症医療やリハビリテーション等に関する知識とあります。認知症の認定介護福祉士は間違いなくできると思いますが、ひょっとしたら「リハ認定介護福祉士」という資格もできるのかもしれません。ついでにリハ栄養認定介護福祉士もできたら嬉しいですね（笑）。
PT、OT、ST、DH、看護師、薬剤師の専門・認定制度に関してはそれなりに知っているつもりでしたが、介護福祉系の認定制度についてはほとんど知りませんでした。現在検討中なので知らなくても仕方なかったかもしれませんが、もっと介護との距離を近づけないと、と感じました。
日本介護福祉士会ホームページの生涯研修制度のイラストの中に、専門介護福祉士、研究介護福祉士、管理介護福祉士という文字が記載されています。これは実際どうなのかわかりませんが…。
http://www.jaccw.or.jp/syougai/syougai_top.html
平成23年度研修会情報には、「（仮称）認定専門介護福祉士（認知症）養成研修会」という研修会のことが掲載されています。研修時間は合計300時間、5年以上の経験が条件とされています。
http://www.jaccw.or.jp/kenshu/H23_nintisyo_kensyu.pdf
また、認定介護福祉士（仮称）関連情報も掲載されています。
http://www.jaccw.or.jp/katudou/H23zyoseikinhokoku/H23_nintei.html
特に資料3「介護福祉士を取り巻く現状について」が参考になります。
http://www.jaccw.or.jp/katudou/H23zyoseikinhokoku/ninteisiryou/nintei_1st_kento_siryou003.pdf
その中に、今後のキャリアパスは、「初任者研修修了者→介護福祉士→認定介護福祉士」を基本とする、現在のホームヘルパー２級を「初任者研修（仮称）」と位置付け、とあります。議事録には認定介護福祉士がゴールではよくない、その次もあるという形が必要とありましたが。
また、他資格の例として認定看護師、認定社会福祉士（仮称）、認定専門社会福祉士（仮称）のことが記載されています。社会福祉士も認定、専門制度を検討中だそうです。
次に資料4「認定介護福祉士（仮称）検討の視点」には、医療との「つなぎ」的な役割として、認知症医療やリハビリテーション等に関する知識とあります。認知症の認定介護福祉士は間違いなくできると思いますが、ひょっとしたら「リハ認定介護福祉士」という資格もできるのかもしれません。ついでにリハ栄養認定介護福祉士もできたら嬉しいですね（笑）。
PT、OT、ST、DH、看護師、薬剤師の専門・認定制度に関してはそれなりに知っているつもりでしたが、介護福祉系の認定制度についてはほとんど知りませんでした。現在検討中なので知らなくても仕方なかったかもしれませんが、もっと介護との距離を近づけないと、と感じました。
2011年10月19日水曜日
食介護とサルコペニア
来年2月4日（土）の食介護研究会で「食介護とサルコペニア」の講演をさせていただくことになりました。来年の研究会の案内はまだ出ていませんが、下記が研究会HPです。
http://www.shokukaigo.jp/
食介護という言葉は聞いたことはありますが、掘り下げたことはないので簡単に調べてみました。
上記HPからの引用ですが、食介護とは「高齢者が人として尊重され、幸せに生きていくために、食をとおしてよりよい栄養状態・QOLを維持・向上できるように支援していくこと」だそうです。
そして、単なる食事介助ではなく、高齢者が個々に保有する食文化・食習慣などをも包含した“食環境”を包括的に理解・把握したうえで「口からおいしく食べられる食によって高齢者を全人的に介護・支援しようとするもの」定義されています。
この定義を見る限り、リハ栄養の定義と大きな違いはないかなと感じます。そうしたら、広義のサルコペニアでその原因が栄養（飢餓）の場合、食事や栄養によってサルコペニアを改善できることがある、嚥下筋、呼吸筋、四肢体幹筋のサルコペニアを改善することで、嚥下・呼吸機能やADL、QOLを改善できることがあるという内容でよいのかなという気がしています。
介護の定義はいろいろあるようですが、介護福祉士の業務は社会福祉士及び介護福祉士法では、「専門的知識及び技術をもって、身体上又は精神上の障害があることにより日常生活を営むのに支障がある者につき入浴、排せつ、食事その他の介護を行い、並びにその者及びその介護者に対して介護に関する指導を行うこと」とされています。
摂食・嚥下機能も含めて、食事・栄養摂取がすべて自立していて支障がない方は、介護の対象には含まれないと思われますが、食介護の対象にも含まれないと考えてよいのでしょうかね。このあたりがうまく理解できていません。
狭義のサルコペニア（加齢による筋肉量低下）単独の高齢者であれば、食事・栄養摂取は自立していることがほとんどです。そのため、「食介護とサルコペニア」で考える場合には広義のサルコペニアのほうがよい気がします。また、サルコペニアによる嚥下障害が食介護では重要と思われます。そんな話をすることになりそうです。
http://www.shokukaigo.jp/
食介護という言葉は聞いたことはありますが、掘り下げたことはないので簡単に調べてみました。
上記HPからの引用ですが、食介護とは「高齢者が人として尊重され、幸せに生きていくために、食をとおしてよりよい栄養状態・QOLを維持・向上できるように支援していくこと」だそうです。
そして、単なる食事介助ではなく、高齢者が個々に保有する食文化・食習慣などをも包含した“食環境”を包括的に理解・把握したうえで「口からおいしく食べられる食によって高齢者を全人的に介護・支援しようとするもの」定義されています。
この定義を見る限り、リハ栄養の定義と大きな違いはないかなと感じます。そうしたら、広義のサルコペニアでその原因が栄養（飢餓）の場合、食事や栄養によってサルコペニアを改善できることがある、嚥下筋、呼吸筋、四肢体幹筋のサルコペニアを改善することで、嚥下・呼吸機能やADL、QOLを改善できることがあるという内容でよいのかなという気がしています。
介護の定義はいろいろあるようですが、介護福祉士の業務は社会福祉士及び介護福祉士法では、「専門的知識及び技術をもって、身体上又は精神上の障害があることにより日常生活を営むのに支障がある者につき入浴、排せつ、食事その他の介護を行い、並びにその者及びその介護者に対して介護に関する指導を行うこと」とされています。
摂食・嚥下機能も含めて、食事・栄養摂取がすべて自立していて支障がない方は、介護の対象には含まれないと思われますが、食介護の対象にも含まれないと考えてよいのでしょうかね。このあたりがうまく理解できていません。
狭義のサルコペニア（加齢による筋肉量低下）単独の高齢者であれば、食事・栄養摂取は自立していることがほとんどです。そのため、「食介護とサルコペニア」で考える場合には広義のサルコペニアのほうがよい気がします。また、サルコペニアによる嚥下障害が食介護では重要と思われます。そんな話をすることになりそうです。
2011年10月18日火曜日
Sarcopenia- Age-Related Muscle Wasting and Weakness
Gordon S. Lynch: Sarcopenia- Age-Related Muscle Wasting and Weakness: Mechanisms and Treatmentsというサルコペニアの書籍を紹介します。Googleブックである程度、中身を見ることができます。
http://books.google.co.jp/books?id=a5JZMRkU7EkC&printsec=frontcover#v=onepage&q&f=false
昨年出版された書籍で購入しようかどうか昨年度末に迷っていたのですが結局、購入しませんでした…。でも最近の論文までよく引用、検討されているようですので、Googleブックで読める範囲はなるべく読んでみようかと思っています。
この書籍のタイトルにあるように、サルコペニアといえば加齢による筋肉量と筋力の低下を意味するという考え方が最も主流になっています。リハ栄養の臨床的には広義のサルコペニアの考え方が最も有用ですが、なかなかそれが主流になることはなさそうです。
本の紹介
Some of the most serious consequences of aging are its effects on skeletal muscle. Sarcopenia ", the progressive age-related loss of muscle mass and associated muscle weakness, renders frail elders susceptible to serious injury from sudden falls and fractures and at risk for losing their functional independence. Not surprisingly, sarcopenia is a significant public health problem throughout the developed world. There is an urgent need to better understand the neuromuscular mechanisms underlying age-related muscle wasting and to develop therapeutic strategies that can attenuate, prevent, or ultimately reverse sarcopenia. Significant research and development in academic and research institutions and in pharmaceutical companies is being directed to sarcopenia and to related health issues in order to develop and evaluate novel therapeutics.This book provides the latest information on sarcopenia from leading international researchers studying the cellular and molecular mechanisms underlying age-related changes in skeletal muscle and identifies strategies to combat sarcopenia and related muscle wasting conditions and neuromuscular disorders. The book provides a vital resource for researchers and practitioners alike, with information relevant to gerontologists, geriatricians, sports medicine physicians, physiologists, neuroscientists, cell biologists, endocrinologists, physical therapists, allied health and musculoskeletal practitioners, strength and conditioning specialists, athletic trainers, and students of the medical and biomedical sciences.
http://books.google.co.jp/books?id=a5JZMRkU7EkC&printsec=frontcover#v=onepage&q&f=false
昨年出版された書籍で購入しようかどうか昨年度末に迷っていたのですが結局、購入しませんでした…。でも最近の論文までよく引用、検討されているようですので、Googleブックで読める範囲はなるべく読んでみようかと思っています。
この書籍のタイトルにあるように、サルコペニアといえば加齢による筋肉量と筋力の低下を意味するという考え方が最も主流になっています。リハ栄養の臨床的には広義のサルコペニアの考え方が最も有用ですが、なかなかそれが主流になることはなさそうです。
本の紹介
Some of the most serious consequences of aging are its effects on skeletal muscle. Sarcopenia ", the progressive age-related loss of muscle mass and associated muscle weakness, renders frail elders susceptible to serious injury from sudden falls and fractures and at risk for losing their functional independence. Not surprisingly, sarcopenia is a significant public health problem throughout the developed world. There is an urgent need to better understand the neuromuscular mechanisms underlying age-related muscle wasting and to develop therapeutic strategies that can attenuate, prevent, or ultimately reverse sarcopenia. Significant research and development in academic and research institutions and in pharmaceutical companies is being directed to sarcopenia and to related health issues in order to develop and evaluate novel therapeutics.This book provides the latest information on sarcopenia from leading international researchers studying the cellular and molecular mechanisms underlying age-related changes in skeletal muscle and identifies strategies to combat sarcopenia and related muscle wasting conditions and neuromuscular disorders. The book provides a vital resource for researchers and practitioners alike, with information relevant to gerontologists, geriatricians, sports medicine physicians, physiologists, neuroscientists, cell biologists, endocrinologists, physical therapists, allied health and musculoskeletal practitioners, strength and conditioning specialists, athletic trainers, and students of the medical and biomedical sciences.
慢性心不全の骨格筋変化：ミオパチーか廃用か
慢性心不全の骨格筋変化：ミオパチーか廃用かというレビュー論文を紹介します。
Rehn TA, Munkvik M, Lunde PK, Sjaastad I, Sejersted OM. Intrinsic skeletal muscle alterations in chronic heart failure patients: a disease-specific myopathy or a result of deconditioning? Heart Fail Rev. 2011 Oct 14. [Epub ahead of print] DOI 10.1007/s10741-011-9289-4
慢性心不全では骨格筋疲労による運動能力の低下をよく認めます。骨格筋変化はしばしば疾患特異的なミオパチーと解釈されてきました。慢性心不全での骨格筋変化は、COPDのときの骨格筋変化や廃用性筋萎縮とかなり似ています。
慢性心不全での骨格筋変化はトレーニングによって改善可能です。このことからもこの論文では廃用が慢性心不全での骨格筋障害の主な要因と考え、さらなる研究が必要としています。
広義のサルコペニアで考えれば、慢性心不全であれ何であれ、骨格筋減少の原因は加齢、活動、栄養、疾患（侵襲、悪液質）の4つに分類できます。今回の論文ではこのうち、廃用の要素が大きいと解釈していますが、それならば運動・リハのみで改善可能なはずです。
私が臨床で経験する慢性心不全の方の中には、運動だけでは改善が難しい方がいます。もちろん運動は極めて有効な手段ですが、栄養、悪液質の問題のほうが大きい方もいます。簡単にサルコペニアの原因を鑑別できる方法は今のところありませんので、原因を1つずつ評価することがその後の対応に重要だと考えます。
例えばCRPが0.2未満であれば悪液質の要素は少なく廃用メインと考えてよいのかもしれませんが、CRPが0.5以上であれば廃用だけでなく悪液質の要素もそれなりにあると考えておくべきでしょう。MNAなどでの栄養評価も重要です。また本当に廃用か（安静や臥床があるか）を疑うことも必要だと感じます。
Abstract
Chronic heart failure (CHF) patients frequently experience impaired exercise tolerance due to skeletal muscle fatigue. Studies suggest that this in part is due to intrinsic alterations in skeletal muscle of CHF patients, often interpreted as a disease-specific myopathy. Knowledge about the mechanisms underlying these skeletal muscle alterations is of importance for the pathophysiological understanding of CHF, therapeutic approach and rehabilitation strategies. We here critically review the evidence for skeletal muscle alterations in CHF, the underlying mechanisms of such alterations and how skeletal muscle responds to training in this patient group. Skeletal muscle characteristics in CHF patients are very similar to what is reported in response to chronic obstructive pulmonary disease (COPD), detraining and deconditioning. Furthermore, skeletal muscle alterations observed in CHF patients are reversible by training, and skeletal muscle of CHF patients seems to be at least as trainable as that of matched controls. We argue that deconditioning is a major contributor to the skeletal muscle dysfunction in CHF patients and that further research is needed to determine whether, and to what extent, the intrinsic skeletal muscle alterations in CHF represent an integral part of the pathophysiology in this disease.
Rehn TA, Munkvik M, Lunde PK, Sjaastad I, Sejersted OM. Intrinsic skeletal muscle alterations in chronic heart failure patients: a disease-specific myopathy or a result of deconditioning? Heart Fail Rev. 2011 Oct 14. [Epub ahead of print] DOI 10.1007/s10741-011-9289-4
慢性心不全では骨格筋疲労による運動能力の低下をよく認めます。骨格筋変化はしばしば疾患特異的なミオパチーと解釈されてきました。慢性心不全での骨格筋変化は、COPDのときの骨格筋変化や廃用性筋萎縮とかなり似ています。
慢性心不全での骨格筋変化はトレーニングによって改善可能です。このことからもこの論文では廃用が慢性心不全での骨格筋障害の主な要因と考え、さらなる研究が必要としています。
広義のサルコペニアで考えれば、慢性心不全であれ何であれ、骨格筋減少の原因は加齢、活動、栄養、疾患（侵襲、悪液質）の4つに分類できます。今回の論文ではこのうち、廃用の要素が大きいと解釈していますが、それならば運動・リハのみで改善可能なはずです。
私が臨床で経験する慢性心不全の方の中には、運動だけでは改善が難しい方がいます。もちろん運動は極めて有効な手段ですが、栄養、悪液質の問題のほうが大きい方もいます。簡単にサルコペニアの原因を鑑別できる方法は今のところありませんので、原因を1つずつ評価することがその後の対応に重要だと考えます。
例えばCRPが0.2未満であれば悪液質の要素は少なく廃用メインと考えてよいのかもしれませんが、CRPが0.5以上であれば廃用だけでなく悪液質の要素もそれなりにあると考えておくべきでしょう。MNAなどでの栄養評価も重要です。また本当に廃用か（安静や臥床があるか）を疑うことも必要だと感じます。
Abstract
Chronic heart failure (CHF) patients frequently experience impaired exercise tolerance due to skeletal muscle fatigue. Studies suggest that this in part is due to intrinsic alterations in skeletal muscle of CHF patients, often interpreted as a disease-specific myopathy. Knowledge about the mechanisms underlying these skeletal muscle alterations is of importance for the pathophysiological understanding of CHF, therapeutic approach and rehabilitation strategies. We here critically review the evidence for skeletal muscle alterations in CHF, the underlying mechanisms of such alterations and how skeletal muscle responds to training in this patient group. Skeletal muscle characteristics in CHF patients are very similar to what is reported in response to chronic obstructive pulmonary disease (COPD), detraining and deconditioning. Furthermore, skeletal muscle alterations observed in CHF patients are reversible by training, and skeletal muscle of CHF patients seems to be at least as trainable as that of matched controls. We argue that deconditioning is a major contributor to the skeletal muscle dysfunction in CHF patients and that further research is needed to determine whether, and to what extent, the intrinsic skeletal muscle alterations in CHF represent an integral part of the pathophysiology in this disease.
2011年10月17日月曜日
多変量解析―説明変数の選び方
週刊医学界新聞の最新号第2949号2011年10月17日に、今日から使える医療統計学講座【Lesson6】多変量解析―説明変数の選び方、が掲載されています。
http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02949_04
多変量解析で交絡因子の影響を取り除く重要性は理解していましたが、いかに取り除くかということは知っているようで間違って理解していました。昔は多変量解析の意味さえまったく理解できなかったので、それを思えば進歩はしていますが…。
まず多変量解析で入れることのできる説明変数の数について知りませんでした。以下、引用です。
「ロジスティック回帰では，アウトカムの死亡者，生存者のいずれか少ないほうの数を10で割った数までを説明変数として加えることができます。この研究では，死亡者数69人，生存者数175人でした。ですから，69を10で割った6または7つまで変数を入れることができます。」
以上、引用です。次に長い引用になりますが、多変量解析でいれる交絡因子の選び方についてです。以下の（1）－（6）から1つ選んでくださいと文中にあります。以下、引用です。
（1）それぞれの交絡因子を「せん妄あり」「せん妄なし」の2群間でスチューデントのt検定やピアソンのカイ2乗検定などを用いて比較し，有意差の出たもののみ（またはP値の小さい順に5つ）モデルに加える。
（2）それぞれの交絡因子を「死亡」「生存」の2群間でスチューデントのt検定やピアソンのカイ2乗検定などを用いて比較し，有意差の出たもののみ（またはP値の小さい順に5つ）モデルに加える。
（3）すべての交絡因子をモデルに入れ，ステップワイズ法を用いてコンピューターで自動計算し，有意差の出る交絡因子のみを選択する。
（4）すべての交絡因子をモデルに入れ，有意差の出ない交絡因子をコンピューターによる自動計算ではなく自分でモデルから取り除く。
（5）（1）のように，せん妄との関連を単変量解析で調べた後，有意差の出た交絡因子の中からさらにステップワイズ法で有意差の出る交絡因子を探す。
（6）データを一切見ず，文献や医学的見地を参照し，アウトカムである死亡に対するリスク因子の中からリスクの大きい順に5つ選び出す。
以上、引用です。私は今まで上記のいずれでもなく、単変量解析で有意差の出た項目と年齢、性別をモデルにいれて行っていましたが、正解は（6）だそうです。（1）から（5）の方法では多重検定の問題が出てくるためです。雑誌によっては（1）から（5）の方法を使用しないよう指示している場合もあるそうです。
データを一切見ないでリスクの大きい順に選ぶというのは勇気がいる気がします。でも研究実施前の臨床研究デザインのときにここまで決めておけば、後で苦労することはないという点ではむしろ明確で楽な気もします。でも統計学の専門家と相談することが本当に重要ですね。
今回の医療統計学講座の連載は学ぶことが多いです。興味のある方はLesson1～5も読まれることをお勧めします。
http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02949_04
多変量解析で交絡因子の影響を取り除く重要性は理解していましたが、いかに取り除くかということは知っているようで間違って理解していました。昔は多変量解析の意味さえまったく理解できなかったので、それを思えば進歩はしていますが…。
まず多変量解析で入れることのできる説明変数の数について知りませんでした。以下、引用です。
「ロジスティック回帰では，アウトカムの死亡者，生存者のいずれか少ないほうの数を10で割った数までを説明変数として加えることができます。この研究では，死亡者数69人，生存者数175人でした。ですから，69を10で割った6または7つまで変数を入れることができます。」
以上、引用です。次に長い引用になりますが、多変量解析でいれる交絡因子の選び方についてです。以下の（1）－（6）から1つ選んでくださいと文中にあります。以下、引用です。
（1）それぞれの交絡因子を「せん妄あり」「せん妄なし」の2群間でスチューデントのt検定やピアソンのカイ2乗検定などを用いて比較し，有意差の出たもののみ（またはP値の小さい順に5つ）モデルに加える。
（2）それぞれの交絡因子を「死亡」「生存」の2群間でスチューデントのt検定やピアソンのカイ2乗検定などを用いて比較し，有意差の出たもののみ（またはP値の小さい順に5つ）モデルに加える。
（3）すべての交絡因子をモデルに入れ，ステップワイズ法を用いてコンピューターで自動計算し，有意差の出る交絡因子のみを選択する。
（4）すべての交絡因子をモデルに入れ，有意差の出ない交絡因子をコンピューターによる自動計算ではなく自分でモデルから取り除く。
（5）（1）のように，せん妄との関連を単変量解析で調べた後，有意差の出た交絡因子の中からさらにステップワイズ法で有意差の出る交絡因子を探す。
（6）データを一切見ず，文献や医学的見地を参照し，アウトカムである死亡に対するリスク因子の中からリスクの大きい順に5つ選び出す。
以上、引用です。私は今まで上記のいずれでもなく、単変量解析で有意差の出た項目と年齢、性別をモデルにいれて行っていましたが、正解は（6）だそうです。（1）から（5）の方法では多重検定の問題が出てくるためです。雑誌によっては（1）から（5）の方法を使用しないよう指示している場合もあるそうです。
データを一切見ないでリスクの大きい順に選ぶというのは勇気がいる気がします。でも研究実施前の臨床研究デザインのときにここまで決めておけば、後で苦労することはないという点ではむしろ明確で楽な気もします。でも統計学の専門家と相談することが本当に重要ですね。
今回の医療統計学講座の連載は学ぶことが多いです。興味のある方はLesson1～5も読まれることをお勧めします。
2011年10月15日土曜日
炎症・加齢・肥満：理学療法士への影響
炎症・加齢・肥満：理学療法士への影響というレビュー論文を紹介します。抄録しか読んでいません…。
Frailty（虚弱）は60歳以上の7％、80歳以上の40％に認めるそうです。慢性炎症はFrailtyに関連する要因の1つで、炎症性サイトカインの高値が加齢や高齢者の肥満につながり、死亡率、サルコペニアの上昇や、筋力、移動能力の低下につながります。
このレビュー論文の目的は理学療法士に上記のことを伝え、高齢者の慢性炎症を軽減させる身体活動と運動処方の臨床での推奨に関するエビデンスを検討することです。このように理学療法士が栄養や代謝のことをどんどん学習する時代になりつつあるのは素晴らしいです。
運動は慢性炎症を軽減させる作用を持ち、炎症性と抗炎症性サイトカインのバランスを最適にする他、もちろん筋肉量や筋力の増加、肥満の減少にもつながると結論に記載されています。
この論文では加齢と慢性炎症に対する運動療法のレビューですが、抗炎症作用としての運動療法に着眼しています。悪液質に関しては抄録では触れていませんが、悪液質も慢性炎症であり、運動による抗炎症作用が期待できるのではないかと仮説を立てています。
ただ、急性炎症時のレジスタンストレーニングの目安であるCRP3mg/dlを超えるような悪液質による慢性炎症の場合は、運動による抗炎症作用は期待しにくいと感じています。CRPが0.3～1mg/dlの時が、もっとも運動による抗炎症作用を期待できると考えています。仮説ですが…。
また糖尿病単独（慢性腎疾患を合併していない時期）でも炎症性サイトカインがやや高値という報告があります。つまり糖尿病単独でも悪液質になりうるし、糖尿病に対する運動療法は血糖コントロールの改善だけでなく、慢性炎症の改善も期待できるのではと感じています。仮説ですが…。
Addison, Odessa DPT; LaStayo, Paul C. PT, PhD; Dibble, Leland E. PT, PhD; Marcus, Robin L. PT, PhD: Inflammation, Aging, and Adiposity: Implications for Physical Therapists. Journal of Geriatric Physical Therapy: POST AUTHOR CORRECTIONS, 10 October 2011, doi: 10.1519/JPT.0b013e3182312b14
Abstract
Background: Physical therapists treat older individuals, characterized as both a needy and expanding population. Frailty, a predisability condition with links to chronic inflammatory conditions, is estimated to affect 7% of individuals older than 60 years and 40% of people older than 80 years. Chronic inflammation is one of the most important physiologic correlates of the frailty syndrome and high levels of proinflammatory cytokines, related to both aging and increasing adiposity in older individuals are related to an increased risk of mortality, sarcopenia, reduced muscle strength and decreased mobility.
Purpose: The purpose of this narrative review is to inform the physical therapist of the effects of aging and increasing adiposity on chronic inflammation and the association of inflammation with muscle loss, strength, and mobility impairments in older adults; and to review the current evidence to provide clinical recommendations on physical activity and exercise regimes that may mitigate chronic inflammation in older adults.
Discussion: As physical therapists help manage and treat an increasingly older population, understanding how the inflammatory milieu changes with aging and increasing adiposity and how these changes can be impacted by physical therapists via exercise and physical activity is critical.
Conclusion: Exercise is a potent preventive intervention strategy and countermeasure for chronic inflammation and adiposity. Exercise can also benefit the frail older individual by combating the negative effects of chronic inflammation and optimally balancing the production of pro and anti-inflammatory cytokines. In addition to providing an anti-inflammatory environment within muscle to mitigate the effects of chronic inflammation, exercise has the added benefit of improving muscle mass and function and decreasing adiposity in older adults.
Frailty（虚弱）は60歳以上の7％、80歳以上の40％に認めるそうです。慢性炎症はFrailtyに関連する要因の1つで、炎症性サイトカインの高値が加齢や高齢者の肥満につながり、死亡率、サルコペニアの上昇や、筋力、移動能力の低下につながります。
このレビュー論文の目的は理学療法士に上記のことを伝え、高齢者の慢性炎症を軽減させる身体活動と運動処方の臨床での推奨に関するエビデンスを検討することです。このように理学療法士が栄養や代謝のことをどんどん学習する時代になりつつあるのは素晴らしいです。
運動は慢性炎症を軽減させる作用を持ち、炎症性と抗炎症性サイトカインのバランスを最適にする他、もちろん筋肉量や筋力の増加、肥満の減少にもつながると結論に記載されています。
この論文では加齢と慢性炎症に対する運動療法のレビューですが、抗炎症作用としての運動療法に着眼しています。悪液質に関しては抄録では触れていませんが、悪液質も慢性炎症であり、運動による抗炎症作用が期待できるのではないかと仮説を立てています。
ただ、急性炎症時のレジスタンストレーニングの目安であるCRP3mg/dlを超えるような悪液質による慢性炎症の場合は、運動による抗炎症作用は期待しにくいと感じています。CRPが0.3～1mg/dlの時が、もっとも運動による抗炎症作用を期待できると考えています。仮説ですが…。
また糖尿病単独（慢性腎疾患を合併していない時期）でも炎症性サイトカインがやや高値という報告があります。つまり糖尿病単独でも悪液質になりうるし、糖尿病に対する運動療法は血糖コントロールの改善だけでなく、慢性炎症の改善も期待できるのではと感じています。仮説ですが…。
Addison, Odessa DPT; LaStayo, Paul C. PT, PhD; Dibble, Leland E. PT, PhD; Marcus, Robin L. PT, PhD: Inflammation, Aging, and Adiposity: Implications for Physical Therapists. Journal of Geriatric Physical Therapy: POST AUTHOR CORRECTIONS, 10 October 2011, doi: 10.1519/JPT.0b013e3182312b14
Abstract
Background: Physical therapists treat older individuals, characterized as both a needy and expanding population. Frailty, a predisability condition with links to chronic inflammatory conditions, is estimated to affect 7% of individuals older than 60 years and 40% of people older than 80 years. Chronic inflammation is one of the most important physiologic correlates of the frailty syndrome and high levels of proinflammatory cytokines, related to both aging and increasing adiposity in older individuals are related to an increased risk of mortality, sarcopenia, reduced muscle strength and decreased mobility.
Purpose: The purpose of this narrative review is to inform the physical therapist of the effects of aging and increasing adiposity on chronic inflammation and the association of inflammation with muscle loss, strength, and mobility impairments in older adults; and to review the current evidence to provide clinical recommendations on physical activity and exercise regimes that may mitigate chronic inflammation in older adults.
Discussion: As physical therapists help manage and treat an increasingly older population, understanding how the inflammatory milieu changes with aging and increasing adiposity and how these changes can be impacted by physical therapists via exercise and physical activity is critical.
Conclusion: Exercise is a potent preventive intervention strategy and countermeasure for chronic inflammation and adiposity. Exercise can also benefit the frail older individual by combating the negative effects of chronic inflammation and optimally balancing the production of pro and anti-inflammatory cytokines. In addition to providing an anti-inflammatory environment within muscle to mitigate the effects of chronic inflammation, exercise has the added benefit of improving muscle mass and function and decreasing adiposity in older adults.
2011年10月14日金曜日
2011年10月の講演予定
今月（2011年10月）の講演予定を紹介します。すべてサルコペニアやリハ栄養に関連した内容のものです。直前の案内ですみませんが、お近くの方はよろしければご参加いただければと思います。よろしくお願いいたします。
10月14日（金）18時～名古屋 第５回中部ろうさい病院NST公開セミナー
http://rehabnutrition.blogspot.com/2011/08/nst.html
10月16日（日）9時30分～高松 平成23年度香川県理学療法士会学術研修会
http://www18.ocn.ne.jp/~k-ot/ptkensyukai.pdf
10月17日（月）18時30分～多摩 北多摩北部地域リハ支援センター リハ講演研修会
http://www.tamahoku-hp.jp/institutions/pdf/tama37_2.pdf
10月20日（木）19時15分～ 横浜 神奈川県保険医協会 第499回月例研究会
http://www.hoken-i.co.jp/event/doctor/post_275.html
10月23日（日）9時30分～ 前橋 日本リハ栄養研究会 群馬・信越支部研究会
http://studygroup.kai-dental.jp/yotei/rehaeiyou01
（前日の10月22日には、身内のスタッフのみ対象にリサーチクエスチョンワークショップを行います。これだけサルコペニアやリハ栄養関連ではありません）
10月26日（水）9時～ 東京 東京都立病院薬剤師研修会
（HPは見つかりませんでした）
10月29日（土）14時30分～ 熊本 熊本県医療法人協会栄養士部会講演
（HPは見つかりませんでした）
10月14日（金）18時～名古屋 第５回中部ろうさい病院NST公開セミナー
http://rehabnutrition.blogspot.com/2011/08/nst.html
10月16日（日）9時30分～高松 平成23年度香川県理学療法士会学術研修会
http://www18.ocn.ne.jp/~k-ot/ptkensyukai.pdf
10月17日（月）18時30分～多摩 北多摩北部地域リハ支援センター リハ講演研修会
http://www.tamahoku-hp.jp/institutions/pdf/tama37_2.pdf
10月20日（木）19時15分～ 横浜 神奈川県保険医協会 第499回月例研究会
http://www.hoken-i.co.jp/event/doctor/post_275.html
10月23日（日）9時30分～ 前橋 日本リハ栄養研究会 群馬・信越支部研究会
http://studygroup.kai-dental.jp/yotei/rehaeiyou01
（前日の10月22日には、身内のスタッフのみ対象にリサーチクエスチョンワークショップを行います。これだけサルコペニアやリハ栄養関連ではありません）
10月26日（水）9時～ 東京 東京都立病院薬剤師研修会
（HPは見つかりませんでした）
10月29日（土）14時30分～ 熊本 熊本県医療法人協会栄養士部会講演
（HPは見つかりませんでした）
2011年10月13日木曜日
慢性心不全の筋肉・脂肪・骨代謝
慢性心不全の筋肉・脂肪・骨代謝に関するレビュー論文を紹介します。
Goran Loncar, et al: Metabolism and the heart: An overview of muscle, fat, and bone metabolism in heart failure. International Journal of Cardiology doi:10.1016/j.ijcard.2011.09.079
主に悪液質ではない慢性心不全患者における、身体要素（筋肉・脂肪・骨）と心臓の相互作用、クロストークをレビューしています。
筋肉・脂肪・骨と心臓の複雑なネットワークが報告されています。例えば心臓から分泌されるナトリウム利尿ペプチドは、アディポネクチンの分泌を誘導し、脂肪を分解させる作用を持っています。また心不全時の心臓から分泌される可溶性のミオスタチンは、内分泌的な機序で骨格筋を萎縮させます。
脂肪細胞から分泌されるホルモンが骨代謝に影響を与えていることが最近証明されました。また、血清アディポネクチンの増加は、悪液質ではない慢性心不全の高齢患者において、骨量減少に独立して関連していました。これら筋肉・脂肪・骨と心臓の相互作用をより解明することで、予防や治療につながる可能性があります。
今回は主に悪液質ではない慢性心不全患者における、筋肉・脂肪・骨と心臓の相互作用のレビューですが、悪液質になっている慢性心不全患者ではより相互作用が顕著だと思われます。リハ栄養的には、心臓から筋肉・脂肪・骨の量を、筋肉・脂肪・骨の量から心臓を評価したうえで、栄養・運動介入していくことになります。
Abstract
Purpose of review
To review original research studies and reviews that present data on changes of body compartments and its mutual cross-talk with respect to the failing heart predominantly in non-cachectic patients with chronic heart failure (HF).
Recent findings
Thanks to the integrative approach considering the whole organism, several recent studies suggested a complex network of communication between body compartments in respect to failing heart during the natural course of body wasting in non-cachectic patients with HF. Interestingly, recent studies suggest that failing heart trough secretion of natriuretic peptides acts on fat metabolism by inducing adiponectin secretion and lipolytic actions. Soluble myostatin released from the failing heart may induce skeletal muscle wasting in HF through an endocrine-like mechanism, as well. The likelihood that adipocyte-derived hormones influence bone status has been recently proven. Increased serum adiponectin was independently associated with reduced bone mass in elderly patients with non-cachectic HF.
Summary
The concept of body compartments cross-talk in respect to failing heart provides a very interesting paradigm of integrative physiology. Better understanding of body compartments changes and its complex biochemical interplay may provide more efficacious and forehand treatment to prevent and/or postpone disability and improve quality of life in patients with chronic HF.
Goran Loncar, et al: Metabolism and the heart: An overview of muscle, fat, and bone metabolism in heart failure. International Journal of Cardiology doi:10.1016/j.ijcard.2011.09.079
主に悪液質ではない慢性心不全患者における、身体要素（筋肉・脂肪・骨）と心臓の相互作用、クロストークをレビューしています。
筋肉・脂肪・骨と心臓の複雑なネットワークが報告されています。例えば心臓から分泌されるナトリウム利尿ペプチドは、アディポネクチンの分泌を誘導し、脂肪を分解させる作用を持っています。また心不全時の心臓から分泌される可溶性のミオスタチンは、内分泌的な機序で骨格筋を萎縮させます。
脂肪細胞から分泌されるホルモンが骨代謝に影響を与えていることが最近証明されました。また、血清アディポネクチンの増加は、悪液質ではない慢性心不全の高齢患者において、骨量減少に独立して関連していました。これら筋肉・脂肪・骨と心臓の相互作用をより解明することで、予防や治療につながる可能性があります。
今回は主に悪液質ではない慢性心不全患者における、筋肉・脂肪・骨と心臓の相互作用のレビューですが、悪液質になっている慢性心不全患者ではより相互作用が顕著だと思われます。リハ栄養的には、心臓から筋肉・脂肪・骨の量を、筋肉・脂肪・骨の量から心臓を評価したうえで、栄養・運動介入していくことになります。
Abstract
Purpose of review
To review original research studies and reviews that present data on changes of body compartments and its mutual cross-talk with respect to the failing heart predominantly in non-cachectic patients with chronic heart failure (HF).
Recent findings
Thanks to the integrative approach considering the whole organism, several recent studies suggested a complex network of communication between body compartments in respect to failing heart during the natural course of body wasting in non-cachectic patients with HF. Interestingly, recent studies suggest that failing heart trough secretion of natriuretic peptides acts on fat metabolism by inducing adiponectin secretion and lipolytic actions. Soluble myostatin released from the failing heart may induce skeletal muscle wasting in HF through an endocrine-like mechanism, as well. The likelihood that adipocyte-derived hormones influence bone status has been recently proven. Increased serum adiponectin was independently associated with reduced bone mass in elderly patients with non-cachectic HF.
Summary
The concept of body compartments cross-talk in respect to failing heart provides a very interesting paradigm of integrative physiology. Better understanding of body compartments changes and its complex biochemical interplay may provide more efficacious and forehand treatment to prevent and/or postpone disability and improve quality of life in patients with chronic HF.
2011年10月12日水曜日
病態別実践リハ医学研修会
日本リハビリテーション医学会の病態別実践リハビリテーション医学研修会（内部障害）が、来年2月18日に東京で開催されます。
http://www.jarm.or.jp/member/member_calendar_20120218.html
その中で私は、「栄養管理とリハビリテーション：嚥下障害を含めて」という講演をさせていただきます。日本リハ医学会の研修会の中に、栄養関連の項目が含まれていることは意義があると感じています。PT・OT・ST・DHの研修会でも、栄養関連のものがより多くなることを期待しています。
開催日時 2012年2月18日（土） 10：00～16：30
開催場所 大手町サンケイプラザ
対象 日本リハビリテーション医学会会員
単位 20単位（4講演全て受講につき）、日本医師会生涯教育講座4単位
研修会担当委員 豊倉 穣（東海大学医学部附属大磯病院）
プログラム
10：10 排尿障害とリハビリテーション
独立行政法人国立病院機構東京医療センター 古野 薫
11：25 栄養管理とリハビリテーション：嚥下障害を含めて
横浜市立大学附属市民総合医療センター 若林 秀隆
13：25 透析患者のリハビリテーション
諏訪の杜病院 武居 光雄
14：40 メタボリックシンドロームとリハビリテーション
埼玉医科大学 間嶋 満
http://www.jarm.or.jp/member/member_calendar_20120218.html
その中で私は、「栄養管理とリハビリテーション：嚥下障害を含めて」という講演をさせていただきます。日本リハ医学会の研修会の中に、栄養関連の項目が含まれていることは意義があると感じています。PT・OT・ST・DHの研修会でも、栄養関連のものがより多くなることを期待しています。
開催日時 2012年2月18日（土） 10：00～16：30
開催場所 大手町サンケイプラザ
対象 日本リハビリテーション医学会会員
単位 20単位（4講演全て受講につき）、日本医師会生涯教育講座4単位
研修会担当委員 豊倉 穣（東海大学医学部附属大磯病院）
プログラム
10：10 排尿障害とリハビリテーション
独立行政法人国立病院機構東京医療センター 古野 薫
11：25 栄養管理とリハビリテーション：嚥下障害を含めて
横浜市立大学附属市民総合医療センター 若林 秀隆
13：25 透析患者のリハビリテーション
諏訪の杜病院 武居 光雄
14：40 メタボリックシンドロームとリハビリテーション
埼玉医科大学 間嶋 満
2011年10月11日火曜日
高齢入院患者の不十分な食事摂取に関連する要因
高齢入院患者の不十分な食事摂取に関連する要因を前向きコホート研究で検討した論文を紹介します。
Mudge AM, Ross LJ, Young AM, Isenring EA, Banks MD. Helping understand nutritional gaps in the elderly (HUNGER): a prospective study of patient factors associated with inadequate nutritional intake in older medical inpatients. Clin Nutr. 2011 Jun;30(3):320-5.
134人の高齢者（平均年齢80歳）のうち、41％しか安静時エネルギー消費量を満たす経口摂取をしていませんでした。平均エネルギー摂取量は1220kcal、18.1 kcal/kg/dayでした。多変量解析では、食欲低下、BMI高値、感染症かがんの診断、せん妄、食事に介助が必要といった要因が、不十分な食事摂取に関連していました。
高齢者のNSTで栄養介入するときには、これらの要因の有無を評価すべきといえます。すべてが改善できる要因ではありませんが、一部（特に食欲低下、BMI高値、感染症の診断、せん妄、食事に介助が必要）は改善できる可能性があります。
また、このような高齢患者が廃用症候群という診断のもとで入院リハが必要となった場合、41％しか安静時エネルギー消費量を満たす経口摂取をしていません。そのため、その他の59％の患者には、レジスタンストレーニングや持久力増強訓練の適応がありません。軽負荷の維持的な機能訓練しか行えないということになります。このことからもリハ栄養が重要だといえると思います。
Abstract
BACKGROUND; AIMS: Malnutrition and poor intake during hospitalisation are common in older medical patients. Better understanding of patient-specific factors associated with poor intake may inform nutritional interventions. The aim of this study was to measure the proportion of older medical patients with inadequate nutritional intake, and identify patient-related factors associated with this outcome.
METHODS: Prospective cohort study enrolling consecutive consenting medical inpatients aged 65 years or older. Primary outcome was energy intake less than resting energy expenditure estimated using weight-based equations. Energy intake was calculated for a single day using direct observation of plate waste. Explanatory variables included age, gender, number of co-morbidities, number of medications, diagnosis, usual residence, nutritional status, functional and cognitive impairment, depressive symptoms, poor appetite, poor dentition, and dysphagia.
RESULTS: Of 134 participants (mean age 80 years, 51% female), only 41% met estimated resting energy requirements. Mean energy intake was 1220 kcal/day (SD 440), or 18.1 kcal/kg/day. Factors associated with inadequate energy intake in multivariate analysis were poor appetite, higher BMI, diagnosis of infection or cancer, delirium and need for assistance with feeding.
CONCLUSIONS: Inadequate nutritional intake is common, and patient factors contributing to poor intake should be considered in designing nutritional interventions.
Mudge AM, Ross LJ, Young AM, Isenring EA, Banks MD. Helping understand nutritional gaps in the elderly (HUNGER): a prospective study of patient factors associated with inadequate nutritional intake in older medical inpatients. Clin Nutr. 2011 Jun;30(3):320-5.
134人の高齢者（平均年齢80歳）のうち、41％しか安静時エネルギー消費量を満たす経口摂取をしていませんでした。平均エネルギー摂取量は1220kcal、18.1 kcal/kg/dayでした。多変量解析では、食欲低下、BMI高値、感染症かがんの診断、せん妄、食事に介助が必要といった要因が、不十分な食事摂取に関連していました。
高齢者のNSTで栄養介入するときには、これらの要因の有無を評価すべきといえます。すべてが改善できる要因ではありませんが、一部（特に食欲低下、BMI高値、感染症の診断、せん妄、食事に介助が必要）は改善できる可能性があります。
また、このような高齢患者が廃用症候群という診断のもとで入院リハが必要となった場合、41％しか安静時エネルギー消費量を満たす経口摂取をしていません。そのため、その他の59％の患者には、レジスタンストレーニングや持久力増強訓練の適応がありません。軽負荷の維持的な機能訓練しか行えないということになります。このことからもリハ栄養が重要だといえると思います。
Abstract
BACKGROUND; AIMS: Malnutrition and poor intake during hospitalisation are common in older medical patients. Better understanding of patient-specific factors associated with poor intake may inform nutritional interventions. The aim of this study was to measure the proportion of older medical patients with inadequate nutritional intake, and identify patient-related factors associated with this outcome.
METHODS: Prospective cohort study enrolling consecutive consenting medical inpatients aged 65 years or older. Primary outcome was energy intake less than resting energy expenditure estimated using weight-based equations. Energy intake was calculated for a single day using direct observation of plate waste. Explanatory variables included age, gender, number of co-morbidities, number of medications, diagnosis, usual residence, nutritional status, functional and cognitive impairment, depressive symptoms, poor appetite, poor dentition, and dysphagia.
RESULTS: Of 134 participants (mean age 80 years, 51% female), only 41% met estimated resting energy requirements. Mean energy intake was 1220 kcal/day (SD 440), or 18.1 kcal/kg/day. Factors associated with inadequate energy intake in multivariate analysis were poor appetite, higher BMI, diagnosis of infection or cancer, delirium and need for assistance with feeding.
CONCLUSIONS: Inadequate nutritional intake is common, and patient factors contributing to poor intake should be considered in designing nutritional interventions.
2011年10月10日月曜日
EPAとがん悪液質のミニレビュー
がん悪液質に対するEPAの影響をミニレビューした論文を紹介します。
R A Murphy, E Yeung, V C Mazurak and M Mourtzakis: Influence of eicosapentaenoic acid supplementation on lean body mass in cancer cachexia. British Journal of Cancer advance online publication 4 October 2011; doi: 10.1038/bjc.2011.391
下記のHPで全文見ることができます。
http://www.nature.com/bjc/journal/vaop/ncurrent/full/bjc2011391a.html#bib15
EPAとがん悪液質に関する論文は少なからず出ています。賛否両論といったところですが、最近の4つの研究でEPAが筋肉量の維持に有効という報告が出ています。それらの研究を中心にレビューしています。
確かに言えそうなことは、EPAをがん悪液質に対して使用する場合は、不応性悪液質の時期になってからではなく、なるべく早期（前悪液質か悪液質）の時期からということです。また今回の論文にはありませんが、運動やリハも含めた包括的治療が重要です。
Abstract
Cancer cachexia is characterised by a progressive loss of muscle, resulting in functional impairment and shorter survival. Eicosapentaenoic acid, an n-3 polyunsaturated fatty acid found in fish, has been studied for its role as an anti-cachexia therapy. Initial results of eicosapentaenoic supplementation in advanced cancer were promising with improvements in lean body mass (LBM), appetite and quality of life. However, subsequent larger phase III clinical trials reported minimal benefits of supplementation. Recently, several studies have used different study designs, which may provide insight on the effectiveness of eicosapentaenoic in cancer cachexia and also on potential sources of divergent results in previous trials. This review examines the potential benefit of eicosapentaenoic supplementation on LBM and discusses limitations with current studies to identify methods which may aid in progressing the research of future clinical trials.
R A Murphy, E Yeung, V C Mazurak and M Mourtzakis: Influence of eicosapentaenoic acid supplementation on lean body mass in cancer cachexia. British Journal of Cancer advance online publication 4 October 2011; doi: 10.1038/bjc.2011.391
下記のHPで全文見ることができます。
http://www.nature.com/bjc/journal/vaop/ncurrent/full/bjc2011391a.html#bib15
EPAとがん悪液質に関する論文は少なからず出ています。賛否両論といったところですが、最近の4つの研究でEPAが筋肉量の維持に有効という報告が出ています。それらの研究を中心にレビューしています。
確かに言えそうなことは、EPAをがん悪液質に対して使用する場合は、不応性悪液質の時期になってからではなく、なるべく早期（前悪液質か悪液質）の時期からということです。また今回の論文にはありませんが、運動やリハも含めた包括的治療が重要です。
Abstract
Cancer cachexia is characterised by a progressive loss of muscle, resulting in functional impairment and shorter survival. Eicosapentaenoic acid, an n-3 polyunsaturated fatty acid found in fish, has been studied for its role as an anti-cachexia therapy. Initial results of eicosapentaenoic supplementation in advanced cancer were promising with improvements in lean body mass (LBM), appetite and quality of life. However, subsequent larger phase III clinical trials reported minimal benefits of supplementation. Recently, several studies have used different study designs, which may provide insight on the effectiveness of eicosapentaenoic in cancer cachexia and also on potential sources of divergent results in previous trials. This review examines the potential benefit of eicosapentaenoic supplementation on LBM and discusses limitations with current studies to identify methods which may aid in progressing the research of future clinical trials.
2011年10月6日木曜日
これからのリハNST～リハと栄養療法の質向上のために
【はじめに】私は院内での遊軍的なNSTにPT・OT・STが参加している大学病院と、回復期リハ病棟のリハカンファレンスに管理栄養士が参加している朝倉病院で、リハNSTを行っている。両者を比較して、リハと栄養療法の質をより向上させる方法を検討する。
【大学病院】NST回診・カンファレンスは週1回。病棟単位のNSTではなく、ほとんどのNSTスタッフは病棟担当ではない。主治医から依頼のあったごく一部の患者のみ介入する。NST依頼患者の過半数で機能訓練を行っている。栄養療法のゴールは設定しているが、リハのゴールは検討していない。STの参加で嚥下評価の質は向上したが、PT・OTの参加で栄養療法の質が向上したとは現時点ではいえない。ただ、PT・OT・STが栄養を考慮した機能訓練を行うようになり、リハの質は向上した。
【朝倉病院】カンファレンスは2週に1回。病棟単位のリハNSTである。ほとんどのスタッフが病棟担当であり、栄養面以外でも患者のことをよく理解している。回復期リハ病棟のため全患者に機能訓練を行っている。すべての患者で1回はカンファレンスを行う。管理栄養士の参加で、サルコペニアの原因検索やリハと栄養療法のゴール設定をより明確に行うようになった。機能訓練の内容と量にあわせた栄養管理や、栄養状態にあわせた機能訓練を行うようになり、リハと栄養療法の質が向上した。
【考察】リハと栄養療法を同時に考慮するリハNSTを実践することで、リハと栄養療法の質は向上する。リハNSTの作り方には、NSTにPT・OT・STなどが参加する方法と、リハチームに管理栄養士などが参加する方法がある。どちらの方法も有用であるが、病棟単位のリハNSTのほうが、リハと栄養療法の質はより向上する可能性がある。院内での遊軍的なNSTの場合、PT・OT・STが機能訓練をしている時間帯を選んで機能訓練室やベッドサイドを回診する方法もある。これからのNSTにリハは欠かせず、これからのリハに栄養療法は欠かせない。
【大学病院】NST回診・カンファレンスは週1回。病棟単位のNSTではなく、ほとんどのNSTスタッフは病棟担当ではない。主治医から依頼のあったごく一部の患者のみ介入する。NST依頼患者の過半数で機能訓練を行っている。栄養療法のゴールは設定しているが、リハのゴールは検討していない。STの参加で嚥下評価の質は向上したが、PT・OTの参加で栄養療法の質が向上したとは現時点ではいえない。ただ、PT・OT・STが栄養を考慮した機能訓練を行うようになり、リハの質は向上した。
【朝倉病院】カンファレンスは2週に1回。病棟単位のリハNSTである。ほとんどのスタッフが病棟担当であり、栄養面以外でも患者のことをよく理解している。回復期リハ病棟のため全患者に機能訓練を行っている。すべての患者で1回はカンファレンスを行う。管理栄養士の参加で、サルコペニアの原因検索やリハと栄養療法のゴール設定をより明確に行うようになった。機能訓練の内容と量にあわせた栄養管理や、栄養状態にあわせた機能訓練を行うようになり、リハと栄養療法の質が向上した。
【考察】リハと栄養療法を同時に考慮するリハNSTを実践することで、リハと栄養療法の質は向上する。リハNSTの作り方には、NSTにPT・OT・STなどが参加する方法と、リハチームに管理栄養士などが参加する方法がある。どちらの方法も有用であるが、病棟単位のリハNSTのほうが、リハと栄養療法の質はより向上する可能性がある。院内での遊軍的なNSTの場合、PT・OT・STが機能訓練をしている時間帯を選んで機能訓練室やベッドサイドを回診する方法もある。これからのNSTにリハは欠かせず、これからのリハに栄養療法は欠かせない。
2011年10月5日水曜日
つくば国際大学理学療法学科でリハ栄養の授業
つくば国際大学の理学療法学科の1年生で選択制ですが、栄養学（内容的にはリハ栄養）の授業がありました。シラバスは下記のHPを参照してください。
http://www.ktt.ac.jp/tiu/syllabus/hs-pt-pro-foundation/hs-pt-pro-foundation19.pdf
上記シラバスHPより、授業概要のみ引用します。以下、引用です。
栄養状態は、疾病や障害の回復過程に大きく影響する因子の一つである。栄養状態を把握し、栄養素の消化・吸収ならびに代謝を考慮することは、対象者ごとに個別の支援を行う医療者としての大切な視点となる。
授業では、栄養アセスメントに必要な知識、疾病や障害に関連した栄養問題、ライフステージごとに必要な栄養について講義する。チーム医療における栄養ケア・マネジメントへの関心を高め、リハビリテーション領域で必要な栄養の知識と技術を習得する。
以上、引用です。
つくば国際大学理学療法学科のカリキュラムは下記のHPで見ることができます。
http://www.ktt.ac.jp/tiu/department/physical2.htm
リハ栄養はPT・OT・STの卒前教育に含まれることが望ましいと考えていましたが、まさにそのようなカリキュラムになっていて感動しました。7コマもリハ栄養に関する授業があり、しかも教科書が「PT・OT・STのためのリハビリテーション栄養」になっていて、嬉しい限りです。
必修科目ではないのでどれだけの学生が受講しているかどうかはわかりません。ただ、栄養を考えずに筋トレを行うことにどれだけ問題があるかなど、リハ栄養を学生のうちに学習できる機会があることは、実に素晴らしいです。
一方、私が非常勤で行っている神奈川県立保健福祉大学のリハビリテーション学科（PT、OT）でも栄養学科があるのですから、このように栄養学やリハ栄養をPT、OTの学生が学習できる機会があればよいのに…と痛感します。4年間全く栄養を学ばすにPT、OTとなってしまうのは残念です。
http://www.ktt.ac.jp/tiu/syllabus/hs-pt-pro-foundation/hs-pt-pro-foundation19.pdf
上記シラバスHPより、授業概要のみ引用します。以下、引用です。
栄養状態は、疾病や障害の回復過程に大きく影響する因子の一つである。栄養状態を把握し、栄養素の消化・吸収ならびに代謝を考慮することは、対象者ごとに個別の支援を行う医療者としての大切な視点となる。
授業では、栄養アセスメントに必要な知識、疾病や障害に関連した栄養問題、ライフステージごとに必要な栄養について講義する。チーム医療における栄養ケア・マネジメントへの関心を高め、リハビリテーション領域で必要な栄養の知識と技術を習得する。
以上、引用です。
つくば国際大学理学療法学科のカリキュラムは下記のHPで見ることができます。
http://www.ktt.ac.jp/tiu/department/physical2.htm
リハ栄養はPT・OT・STの卒前教育に含まれることが望ましいと考えていましたが、まさにそのようなカリキュラムになっていて感動しました。7コマもリハ栄養に関する授業があり、しかも教科書が「PT・OT・STのためのリハビリテーション栄養」になっていて、嬉しい限りです。
必修科目ではないのでどれだけの学生が受講しているかどうかはわかりません。ただ、栄養を考えずに筋トレを行うことにどれだけ問題があるかなど、リハ栄養を学生のうちに学習できる機会があることは、実に素晴らしいです。
一方、私が非常勤で行っている神奈川県立保健福祉大学のリハビリテーション学科（PT、OT）でも栄養学科があるのですから、このように栄養学やリハ栄養をPT、OTの学生が学習できる機会があればよいのに…と痛感します。4年間全く栄養を学ばすにPT、OTとなってしまうのは残念です。
第12回日本認知症ケア学会シンポジウム写真
9月24日（土）に第12回日本認知症ケア学会で、摂食・嚥下への支援というシンポジウムの発表と座長を行いました。そのときの写真をシンポジストの安達さんからいただいたので、一部掲載します。シンポジウムの内容は以下の通りで、神奈川摂食・嚥下リハ研究会の世話人にシンポジストをお願いしました。
| 神奈川摂食・嚥下リハビリテーション研究会による摂食・嚥下への支援 | |
| 若林 秀隆 | |
| 急性期医療での経口摂取へのアプローチと地域連携 | |
| 小山 珠美（社会医療法人社団三思会東名厚木病院摂食嚥下療法部） | |
| 認知症を有する摂食・嚥下障害患者様へのリハビリテーション | |
| 船橋 庄司（医療法人社団帰陽会介護老人保健施設にじの丘足柄リハビリテーション室） | |
| 在宅における経口摂取への支援と地域連携 | |
| 安達 美佐（栄養サポートネットワーク合同会社） | |
| いま，あらためて胃瘻造設の適応を考える | |
| 赤羽 重樹（西神奈川ヘルスケアクリニック） 終了後はシンポジウムの前に「口から食べると元気になる！」の基調講演をされた田中靖代先生とシンポジストのメンバーで食事会をしました。とても学びが多くしかも楽しく、至福の一時でした。第1回リハ栄養合宿から直行というタイトなスケジュールでしたが、充実した2日間でした。 |
2011年10月4日火曜日
リハの栄養管理：静脈経腸栄養
雑誌「静脈経腸栄養」の次号（Vol6, No6, 2011）に「リハビリテーションの栄養管理」の特集が掲載されます。編集担当は大村健二先生です。このような特集を企画してくださった大村先生に深謝いたします。2か月後に出版される予定ですので、ぜひ楽しみにしていただければと思います。
内容は以下の通りです（敬称略）。
①リハビリテーションと栄養管理（総論）：若林秀隆
②リハビリテーションの栄養管理における薬剤師の役割：林宏行
③リハビリテーションの栄養管理における看護師の役割：小山珠美
④リハビリテーションの栄養管理の効果判定：開登志晃
⑤術後早期のリハビリテーションの栄養管理：佐藤弘
⑥脳卒中後の嚥下リハビリテーションの栄養管理：三原千惠
⑦摂食・嚥下リハビリテーションにおける歯科医師、歯科衛生士の役割：藤本篤士
山中温泉医療センターリハ室の開さん以外は私の知り合いで、とても心強い執筆陣です。
ただ、1点気になる点があります。これは今回の「リハビリテーションの栄養管理」の特集だけに限らず、昨日紹介した訪問看護と介護の「高齢者栄養−在宅・地域栄養サポートへの第一歩」でも当てはまることです。
http://rehabnutrition.blogspot.com/2011/10/blog-post.html
どちらも執筆陣が多職種であるにもかかわらず、管理栄養士がいません。よく考えてみれば、リハ栄養ハンドブックでも執筆を依頼した管理栄養士は、江頭文江さんと熊谷直子さんしかいませんでした。地域栄養もリハ栄養も管理栄養士が主役となるべき領域だと思うのですが…。
臨床をしていない大学教員の管理栄養士は別として、臨床で仕事している管理栄養士の中で、執筆という形でアウトプットできる人が少数なのだと改めて感じました。大学と臨床で乖離があるのかもしれません。臨床現場の管理栄養士が栄養を学習することは当然ですが、同時にFDのスキルの学習も重要です。
個人的にはスポーツ栄養だけでなくリハ栄養に関心をもつ管理栄養士を増やす働きかけが重要だと再認識しました。地域やリハに管理栄養士がもっと進出していかないと、管理栄養士がいないためにその他の多職種で地域栄養もリハ栄養も行うことになる恐れがあります。
内容は以下の通りです（敬称略）。
①リハビリテーションと栄養管理（総論）：若林秀隆
②リハビリテーションの栄養管理における薬剤師の役割：林宏行
③リハビリテーションの栄養管理における看護師の役割：小山珠美
④リハビリテーションの栄養管理の効果判定：開登志晃
⑤術後早期のリハビリテーションの栄養管理：佐藤弘
⑥脳卒中後の嚥下リハビリテーションの栄養管理：三原千惠
⑦摂食・嚥下リハビリテーションにおける歯科医師、歯科衛生士の役割：藤本篤士
山中温泉医療センターリハ室の開さん以外は私の知り合いで、とても心強い執筆陣です。
ただ、1点気になる点があります。これは今回の「リハビリテーションの栄養管理」の特集だけに限らず、昨日紹介した訪問看護と介護の「高齢者栄養−在宅・地域栄養サポートへの第一歩」でも当てはまることです。
http://rehabnutrition.blogspot.com/2011/10/blog-post.html
どちらも執筆陣が多職種であるにもかかわらず、管理栄養士がいません。よく考えてみれば、リハ栄養ハンドブックでも執筆を依頼した管理栄養士は、江頭文江さんと熊谷直子さんしかいませんでした。地域栄養もリハ栄養も管理栄養士が主役となるべき領域だと思うのですが…。
臨床をしていない大学教員の管理栄養士は別として、臨床で仕事している管理栄養士の中で、執筆という形でアウトプットできる人が少数なのだと改めて感じました。大学と臨床で乖離があるのかもしれません。臨床現場の管理栄養士が栄養を学習することは当然ですが、同時にFDのスキルの学習も重要です。
個人的にはスポーツ栄養だけでなくリハ栄養に関心をもつ管理栄養士を増やす働きかけが重要だと再認識しました。地域やリハに管理栄養士がもっと進出していかないと、管理栄養士がいないためにその他の多職種で地域栄養もリハ栄養も行うことになる恐れがあります。
肺癌患者の栄養・炎症・うつの関連
転移を認める肺癌患者の栄養・炎症・うつの関連をみた論文を紹介します。
Giannousi Z, et ak: Nutritional status, acute phase response and depression in metastatic lung cancer patients: correlations and association prognosis. Support Care Cancer. 2011 Oct 1. [Epub ahead of print]
栄養状態はMNAで、全身炎症はGlasgow Prognostic Score (GPS)、精神面はHospital Anxiety and Depression Scale (HADS)で評価しています。
GPSはCRPとアルブミン値で全身炎症を評価する方法で、両者とも正常なら低リスク、CRPが1以上でアルブミン値が正常なら中リスク、CRPが1以上でアルブミン値が3.5未満なら高リスクと判定します。
結果は、MNA、GPS、HADSに統計学的に有意な関連を認めました。ただし、相関係数は0.2～0.3なので弱い相関です。また、単変量解析、多変量解析ともMNAとGPSは生命予後に有意に関連していました。これより全人的な抗悪液質アプローチが必要としています。
ちなみにMNAでは30.3％が栄養状態良好、60.7％が低栄養の恐れあり、9％が低栄養と判定されています。GPSでは27.9％が低リスク、50.8％が中リスク、21.3％が高リスクでした。CRPやアルブミン値は栄養指標とはいえませんが、予後指標としてはやはり有用です。
悪液質に対して全人的・包括的アプローチが必要ということには全く異論がありません。原疾患の治療はもちろんですが、栄養、運動、薬剤、心理、霊的面からの同時介入を行ってはじめて一定の効果がでる可能性があると感じています。
Abstract
BACKGROUND AND AIM: Cancer cachexia is a metabolic syndrome related with poor outcome. Cytokines play a key role in the pathophysiology of that syndrome. The aim of this study was to investigate the potential correlations between nutritional status, systemic inflammation, and psychological distress in cancer patients. The prognostic significance of the recorded parameters was also assessed.
PATIENTS AND METHODS: Patients with metastatic lung cancer were eligible. Mini Nutritional Assessment (MNA) was used for the evaluation of nutritional status, Glasgow Prognostic Score (GPS) for the estimation of systemic inflammation, and Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) for psychological assessment.
RESULTS: Totally, 122 patients were enrolled (71.3% with NSCLC and 28.7% with SCLC). The following correlations were observed: MNA and GPS (r = 0.289, p = 0.001), MNA and HADS (depression scale) (r = 0.275, p = 0.002), GPS and HADS (depression scale) (r = 0.256, p = 0.004), and GPS and HADS (anxiety scale) (r = 0.194, p = 0.033). In univariate analysis, GPS (p = 0.002) and MNA (p = 0.010) emerged as significant predictors of survival. In multivariate analysis, both MNA (p = 0.032) and GPS (p = 0.020) retained their importance.
CONCLUSIONS: This study highlights the associations between nutritional status, systemic inflammation, and psychological distress, supporting their common underlying pathophysiological mechanisms and further suggesting the necessity of a holistic anti-cachectic approach.
Giannousi Z, et ak: Nutritional status, acute phase response and depression in metastatic lung cancer patients: correlations and association prognosis. Support Care Cancer. 2011 Oct 1. [Epub ahead of print]
栄養状態はMNAで、全身炎症はGlasgow Prognostic Score (GPS)、精神面はHospital Anxiety and Depression Scale (HADS)で評価しています。
GPSはCRPとアルブミン値で全身炎症を評価する方法で、両者とも正常なら低リスク、CRPが1以上でアルブミン値が正常なら中リスク、CRPが1以上でアルブミン値が3.5未満なら高リスクと判定します。
結果は、MNA、GPS、HADSに統計学的に有意な関連を認めました。ただし、相関係数は0.2～0.3なので弱い相関です。また、単変量解析、多変量解析ともMNAとGPSは生命予後に有意に関連していました。これより全人的な抗悪液質アプローチが必要としています。
ちなみにMNAでは30.3％が栄養状態良好、60.7％が低栄養の恐れあり、9％が低栄養と判定されています。GPSでは27.9％が低リスク、50.8％が中リスク、21.3％が高リスクでした。CRPやアルブミン値は栄養指標とはいえませんが、予後指標としてはやはり有用です。
悪液質に対して全人的・包括的アプローチが必要ということには全く異論がありません。原疾患の治療はもちろんですが、栄養、運動、薬剤、心理、霊的面からの同時介入を行ってはじめて一定の効果がでる可能性があると感じています。
Abstract
BACKGROUND AND AIM: Cancer cachexia is a metabolic syndrome related with poor outcome. Cytokines play a key role in the pathophysiology of that syndrome. The aim of this study was to investigate the potential correlations between nutritional status, systemic inflammation, and psychological distress in cancer patients. The prognostic significance of the recorded parameters was also assessed.
PATIENTS AND METHODS: Patients with metastatic lung cancer were eligible. Mini Nutritional Assessment (MNA) was used for the evaluation of nutritional status, Glasgow Prognostic Score (GPS) for the estimation of systemic inflammation, and Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) for psychological assessment.
RESULTS: Totally, 122 patients were enrolled (71.3% with NSCLC and 28.7% with SCLC). The following correlations were observed: MNA and GPS (r = 0.289, p = 0.001), MNA and HADS (depression scale) (r = 0.275, p = 0.002), GPS and HADS (depression scale) (r = 0.256, p = 0.004), and GPS and HADS (anxiety scale) (r = 0.194, p = 0.033). In univariate analysis, GPS (p = 0.002) and MNA (p = 0.010) emerged as significant predictors of survival. In multivariate analysis, both MNA (p = 0.032) and GPS (p = 0.020) retained their importance.
CONCLUSIONS: This study highlights the associations between nutritional status, systemic inflammation, and psychological distress, supporting their common underlying pathophysiological mechanisms and further suggesting the necessity of a holistic anti-cachectic approach.
脳卒中とobesity paradox
脳卒中とobesity paradoxに関するレビュー論文を紹介します。
Scherbakov N, Dirnagl U, Doehner W. Body Weight After Stroke: Lessons From the Obesity Paradox. Stroke. 2011 Sep 29. [Epub ahead of print]
obesity paradoxは今まで慢性心不全、慢性呼吸不全、慢性腎不全で肥満患者のほうが生命予後がよいということが言われてきました。この論文では脳卒中でもobesity paradoxが当てはまるのではないかという提言です。
サルコペニアや悪液質が脳卒中後のリハの妨げになり予後を悪化させる可能性があります。現在のガイドラインでは脳卒中の二次予防に減量を推奨していますが、過栄養や軽度の肥満患者のほうが予後がよいという報告がされています。また、脳卒中後に体重が減少する患者では予後が悪いです。
脳卒中とobesity paradoxに関しては今後の研究課題ですが、単純にやせればよいというものではないかもしれません。ただ一方で、明らかな肥満患者の場合、減量することで車いすベースだったADLが歩行ベースに改善することもありますので、リハ栄養的に減量が必要な場合もあります。
Abstract
BACKGROUND AND PURPOSE: Outcome after acute stroke is determined to a large extent by poststroke complications. Nutritional status and metabolic balance may substantially contribute to outcome after stroke. Key mechanisms of stroke pathophysiology can induce systemic catabolic imbalance with impaired metabolic efficiency and degradation of body tissues.
Summary-Tissue wasting, sarcopenia, and cachexia may impair and delay poststroke rehabilitation and worsen the prognosis. Although current guidelines for secondary prevention after stroke recommend weight reduction, increasing evidence suggests that patients who are overweight and mildly obese may actually have a better outcome. An "obesity paradox" has been identified to describe the contrasting impact of being overweight in patients with chronic illness compared with healthy populations. We present an overview on the metabolic regulation in patients with stroke and evaluate current data on the impact of body weight and weight change after stroke. The emerging picture suggests that being overweight and obese may impact patients with stroke differently than it does healthy subjects.
CONCLUSIONS: We propose that current knowledge on obesity and its management in primary prevention cannot be transferred to patients with established stroke. Systematic studies on changes in body composition after stroke and on treatment options are warranted to establish the pathophysiology and evidence-driven management of nutritional status in these patients.
Scherbakov N, Dirnagl U, Doehner W. Body Weight After Stroke: Lessons From the Obesity Paradox. Stroke. 2011 Sep 29. [Epub ahead of print]
obesity paradoxは今まで慢性心不全、慢性呼吸不全、慢性腎不全で肥満患者のほうが生命予後がよいということが言われてきました。この論文では脳卒中でもobesity paradoxが当てはまるのではないかという提言です。
サルコペニアや悪液質が脳卒中後のリハの妨げになり予後を悪化させる可能性があります。現在のガイドラインでは脳卒中の二次予防に減量を推奨していますが、過栄養や軽度の肥満患者のほうが予後がよいという報告がされています。また、脳卒中後に体重が減少する患者では予後が悪いです。
脳卒中とobesity paradoxに関しては今後の研究課題ですが、単純にやせればよいというものではないかもしれません。ただ一方で、明らかな肥満患者の場合、減量することで車いすベースだったADLが歩行ベースに改善することもありますので、リハ栄養的に減量が必要な場合もあります。
Abstract
BACKGROUND AND PURPOSE: Outcome after acute stroke is determined to a large extent by poststroke complications. Nutritional status and metabolic balance may substantially contribute to outcome after stroke. Key mechanisms of stroke pathophysiology can induce systemic catabolic imbalance with impaired metabolic efficiency and degradation of body tissues.
Summary-Tissue wasting, sarcopenia, and cachexia may impair and delay poststroke rehabilitation and worsen the prognosis. Although current guidelines for secondary prevention after stroke recommend weight reduction, increasing evidence suggests that patients who are overweight and mildly obese may actually have a better outcome. An "obesity paradox" has been identified to describe the contrasting impact of being overweight in patients with chronic illness compared with healthy populations. We present an overview on the metabolic regulation in patients with stroke and evaluate current data on the impact of body weight and weight change after stroke. The emerging picture suggests that being overweight and obese may impact patients with stroke differently than it does healthy subjects.
CONCLUSIONS: We propose that current knowledge on obesity and its management in primary prevention cannot be transferred to patients with established stroke. Systematic studies on changes in body composition after stroke and on treatment options are warranted to establish the pathophysiology and evidence-driven management of nutritional status in these patients.
2011年10月3日月曜日
透析患者における運動・リハビリ療法
臨牀透析 Vol.27 No.10 ( 2011年 09月)で、透析患者における運動・リハビリ療法が特集されています。下記のHPで抄録まで見ることができます。
http://www.nmckk.jp/latestThesisList.php?category=JJCD&lang=ja
このうち、上月先生の総論の抄録を引用させていただきます。以下、引用です。
透析患者では，腎性貧血，尿毒症性低栄養，骨格筋減少，筋力低下，骨格筋機能異常，運動耐容能の低下，易疲労感，活動量減少，QOL低下などが認められる．腎臓リハビリテーションは，透析患者などの腎臓疾患患者に対して，運動療法，教育，食事療法，精神的ケアなどを行う新たなリハビリ領域である．リハビリの主要な構成要素である運動療法は，MIA（malnutrition-inflammation-atherosclerosis）症候群改善，蛋白異化抑制，運動耐容能改善，QOL改善などをもたらす．定期的な運動習慣のある透析患者は，非運動患者と比較して生命予後が良い．2011年1月に腎臓リハビリのいっそうの普及・発展を目的として「日本腎臓リハビリテーション学会」を立ち上げた．
以上、引用です。CKDではサルコペニアや悪液質を認めるため、リハ栄養でも重要な疾患・障害です。そして腎臓リハで有益なことはおそらく、肝臓リハ、呼吸リハ、心臓リハでも有益だと思われます。腎臓リハのさらなる発展を期待したいです。
目次
1［総論］透析患者における運動療法の重要性Exercise therapy for dialysis patients 上月 正博 Masahiro Kohzuki
2-1［各論］慢性腎臓病における骨格筋減少のメカニズムMechanisms of skeletal muscle reduction in patients with chronic kidney disease 熊谷 裕通 Hiromichi Kumagai
2-2［各論］サルコペニアの評価法と臨床的アウトカムAssessment of sarcopenia and its adverse outcomes in dialysis patients 加藤 明彦 Akihiko Kato
2-3［各論］透析患者に対する運動療法の適応と禁忌Indications and contraindications for exercise training for maintenance hemodialysis patients 忽那 俊樹 Toshiki Kutsuna
2-4［各論］外来透析患者に対する運動療法の工夫とその効果Clinical benefits of intradialytic exercise therapy 松嶋 哲哉 Tetsuya Matsushima
2-5［各論］透析患者に対する心臓リハビリテーションCardiac rehabilitation in dialysis patients 後藤 葉一 Yoichi Goto
2-6［各論］透析患者の末梢動脈疾患（PAD）に対するリハビリテーションRehabilitation for hemodialysis patients with PAD 牧田 茂 Shigeru Makita
2-7［各論］透析患者に対する嚥下リハビリテーションDysphagia rehabilitation for dialysis patients 杉山 育子 Ikuko Sugiyama
2-8［各論］身体障害（脳血管障害，視力障害，廃用症候群，脊髄損傷）を合併した透析患者に対する運動療法Rehabilitation for hemodialysis patients with complications due to physical disabilities (stroke, visual disorders, disuse syndrome or spinal cord injury) 辰濃 尚 Hisashi Tatsuno
2-9［各論］透析患者における運動療法と栄養サポートExercise therapy and nutritional support to hemodialysis patients 松枝 秀二 Shuji Matsueda
3［コラム］行動変容を支援するEASEプログラムによる運動指導 岡 美智代
http://www.nmckk.jp/latestThesisList.php?category=JJCD&lang=ja
このうち、上月先生の総論の抄録を引用させていただきます。以下、引用です。
透析患者では，腎性貧血，尿毒症性低栄養，骨格筋減少，筋力低下，骨格筋機能異常，運動耐容能の低下，易疲労感，活動量減少，QOL低下などが認められる．腎臓リハビリテーションは，透析患者などの腎臓疾患患者に対して，運動療法，教育，食事療法，精神的ケアなどを行う新たなリハビリ領域である．リハビリの主要な構成要素である運動療法は，MIA（malnutrition-inflammation-atherosclerosis）症候群改善，蛋白異化抑制，運動耐容能改善，QOL改善などをもたらす．定期的な運動習慣のある透析患者は，非運動患者と比較して生命予後が良い．2011年1月に腎臓リハビリのいっそうの普及・発展を目的として「日本腎臓リハビリテーション学会」を立ち上げた．
以上、引用です。CKDではサルコペニアや悪液質を認めるため、リハ栄養でも重要な疾患・障害です。そして腎臓リハで有益なことはおそらく、肝臓リハ、呼吸リハ、心臓リハでも有益だと思われます。腎臓リハのさらなる発展を期待したいです。
目次
1［総論］透析患者における運動療法の重要性Exercise therapy for dialysis patients 上月 正博 Masahiro Kohzuki
2-1［各論］慢性腎臓病における骨格筋減少のメカニズムMechanisms of skeletal muscle reduction in patients with chronic kidney disease 熊谷 裕通 Hiromichi Kumagai
2-2［各論］サルコペニアの評価法と臨床的アウトカムAssessment of sarcopenia and its adverse outcomes in dialysis patients 加藤 明彦 Akihiko Kato
2-3［各論］透析患者に対する運動療法の適応と禁忌Indications and contraindications for exercise training for maintenance hemodialysis patients 忽那 俊樹 Toshiki Kutsuna
2-4［各論］外来透析患者に対する運動療法の工夫とその効果Clinical benefits of intradialytic exercise therapy 松嶋 哲哉 Tetsuya Matsushima
2-5［各論］透析患者に対する心臓リハビリテーションCardiac rehabilitation in dialysis patients 後藤 葉一 Yoichi Goto
2-6［各論］透析患者の末梢動脈疾患（PAD）に対するリハビリテーションRehabilitation for hemodialysis patients with PAD 牧田 茂 Shigeru Makita
2-7［各論］透析患者に対する嚥下リハビリテーションDysphagia rehabilitation for dialysis patients 杉山 育子 Ikuko Sugiyama
2-8［各論］身体障害（脳血管障害，視力障害，廃用症候群，脊髄損傷）を合併した透析患者に対する運動療法Rehabilitation for hemodialysis patients with complications due to physical disabilities (stroke, visual disorders, disuse syndrome or spinal cord injury) 辰濃 尚 Hisashi Tatsuno
2-9［各論］透析患者における運動療法と栄養サポートExercise therapy and nutritional support to hemodialysis patients 松枝 秀二 Shuji Matsueda
3［コラム］行動変容を支援するEASEプログラムによる運動指導 岡 美智代
「動けない……」のは栄養の問題ではありませんか？
訪問看護と介護の最新号2011年10月号(Vol.16 No.10)で、「高齢者栄養−在宅・地域栄養サポートへの第一歩」が特集されています。
私はその中で、「動けない……」のは栄養の問題ではありませんか？在宅・地域における「リハビリテーション栄養」の重要性、という原稿を書きました。在宅でのリハ栄養はこれからさらに重要になると確信しています。
サルコペニアは私以外の原稿にも出ていますので、徐々にその概念が普及しつつあるようで嬉しいです。在宅でのサルコペニアの評価と介入、課題は多いですが、やりがいも多い領域ですね。
特集
高齢者栄養−在宅・地域栄養サポートへの第一歩
在宅栄養の困難と課題
“基準値”にとらわれすぎない個別の栄養サポートを
新田 國夫
訪問看護による栄養アセスメント
在宅の弱点を強みに変えるチームケアのために
富田 奈穂美
栄養サポートにおける病院と地域の溝を埋めるには？
病院と在宅・地域の「連携」の重要性
阿蒜 ひろ子
「動けない……」のは栄養の問題ではありませんか？
在宅・地域における「リハビリテーション栄養」の重要性
若林 秀隆
「食べる力」「生きる力」を引き出す在宅栄養Q＆A
豊田 義貞
経管栄養シミュレータの開発現場をモニタリングして
基礎教育における栄養教育
糸賀 暢子・元田 貴子
進行がんに対する運動療法RCT
進行がん患者に対する運動療法の効果をみたランダム化比較試験の論文を紹介します。
Line M. Oldervoll, et al: Physical Exercise for Cancer Patients with Advanced Disease: A Randomized Controlled Trial. The Oncologist First Published Online September 26, 2011 doi: 10.1634/theoncologist.2011-0133
生命予後2年以内と判断された進行がん患者231人を対象に、介入群は1回60分、週2回、8週間の運動を行いました。一次アウトカムは疲労（Fatigue Questionnaireで測定）、二次アウトカムはShuttle Walk Testと握力です。
結果ですが、まず介入群の36％と対照群の23％ががんの進行などのために脱落しています。疲労は統計学的有意差を認めませんでしたが、Shuttle Walk Testと握力は介入群で有意によい結果した。これより進行がん患者に対する運動療法は、疲労は改善しないが身体機能の維持に有効な可能性があるとしています。
一次アウトカムで有意差がなかったので、二次アウトカムで有意差があっても仮説以上のものにはなりませんが、仮説として進行がん患者の悪液質に対して、運動療法が有効だと私は考えています。この仮説を検証した論文とはいえないのでやや残念ですが、このようなRCTも実施できるのだと感心しました。
Abstract
Abstract Background. Physical exercise can improve cancer patients' functioning and reduce their symptom levels. A randomized, controlled trial was launched to test the hypothesis that physical exercise reduces fatigue and improves physical performance in cancer patients with advanced and incurable disease.
Methods. Cancer patients (n = 231) with a life expectancy ≤2 years were randomized to a physical exercise group (PEG, n = 121) or a control usual care group (UCG, n = 110). The PEG exercised under supervision 60 minutes twice a week for 8 weeks. Assessments were performed before and after the intervention. The primary outcome was physical fatigue (PF) measured by the Fatigue Questionnaire. Physical performance was a secondary outcome measured by the Shuttle Walk Test (SWT) and hand grip strength (HGS) test. Analyses were performed after multiple imputations for missing data. The trial is registered with ClinicalTrials.gov (identifier, NCT00397774).
Findings. Thirty-six percent of the PEG were lost to follow-up compared with 23% of the UCG, primarily as a result of disease progression. Seventy-eight PEG and 85 UCG patients completed the intervention. Analyses showed no significant between-group effects in PF. However, clinically and statistically significant between-group effects were found for the SWT and HGS test.
Interpretation. Fatigue was not reduced but physical performance (SWT and HGS test) was significantly improved after 8 weeks of physical exercise. Physical exercise might therefore be a suitable approach for maintaining physical capacity in cancer patients with incurable and advanced disease.
Line M. Oldervoll, et al: Physical Exercise for Cancer Patients with Advanced Disease: A Randomized Controlled Trial. The Oncologist First Published Online September 26, 2011 doi: 10.1634/theoncologist.2011-0133
生命予後2年以内と判断された進行がん患者231人を対象に、介入群は1回60分、週2回、8週間の運動を行いました。一次アウトカムは疲労（Fatigue Questionnaireで測定）、二次アウトカムはShuttle Walk Testと握力です。
結果ですが、まず介入群の36％と対照群の23％ががんの進行などのために脱落しています。疲労は統計学的有意差を認めませんでしたが、Shuttle Walk Testと握力は介入群で有意によい結果した。これより進行がん患者に対する運動療法は、疲労は改善しないが身体機能の維持に有効な可能性があるとしています。
一次アウトカムで有意差がなかったので、二次アウトカムで有意差があっても仮説以上のものにはなりませんが、仮説として進行がん患者の悪液質に対して、運動療法が有効だと私は考えています。この仮説を検証した論文とはいえないのでやや残念ですが、このようなRCTも実施できるのだと感心しました。
Abstract
Abstract Background. Physical exercise can improve cancer patients' functioning and reduce their symptom levels. A randomized, controlled trial was launched to test the hypothesis that physical exercise reduces fatigue and improves physical performance in cancer patients with advanced and incurable disease.
Methods. Cancer patients (n = 231) with a life expectancy ≤2 years were randomized to a physical exercise group (PEG, n = 121) or a control usual care group (UCG, n = 110). The PEG exercised under supervision 60 minutes twice a week for 8 weeks. Assessments were performed before and after the intervention. The primary outcome was physical fatigue (PF) measured by the Fatigue Questionnaire. Physical performance was a secondary outcome measured by the Shuttle Walk Test (SWT) and hand grip strength (HGS) test. Analyses were performed after multiple imputations for missing data. The trial is registered with ClinicalTrials.gov (identifier, NCT00397774).
Findings. Thirty-six percent of the PEG were lost to follow-up compared with 23% of the UCG, primarily as a result of disease progression. Seventy-eight PEG and 85 UCG patients completed the intervention. Analyses showed no significant between-group effects in PF. However, clinically and statistically significant between-group effects were found for the SWT and HGS test.
Interpretation. Fatigue was not reduced but physical performance (SWT and HGS test) was significantly improved after 8 weeks of physical exercise. Physical exercise might therefore be a suitable approach for maintaining physical capacity in cancer patients with incurable and advanced disease.
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