在宅高齢嚥下障害は低栄養・下気道感染の危険因子

在宅高齢者で嚥下障害は低栄養と下気道感染の危険因子であるという論文を紹介します。

Serra-Prat M, Palomera M, Gomez C, Sar-Shalom D, Saiz A, Montoya JG, Navajas M, Palomera E, Clavé P. Oropharyngeal dysphagia as a risk factor for malnutrition and lower respiratory tract infection in independently living older persons: a population-based prospective study. Age Ageing. 2012 May;41(3):376-81.

リサーチクエスチョンは、

P：70歳以上の在宅高齢者で（254人、平均78歳）
E：嚥下障害のある方は（V-VSTで評価）
C：嚥下障害のない方と比較して
O：低栄養（MNAで評価）と下気道感染（臨床記録）が多い
D：コホート研究

です。

volume-viscosity swallow test (V-VST)は下記のブログを参照してください。日本でこれをそのまま行うことはないと思います。

V-VSTによる嚥下スクリーニング
http://rehabnutrition.blogspot.jp/2011/05/v-vst.html

結果ですが、抄録しか読めていないので嚥下障害のある方が何人かは不明です。嚥下障害のある方では嚥下障害のない方と比較して、1年後に低栄養もしくは低栄養のおそれありの方が有意に多く、下気道感染も有意に多い（40％対21.8％）でした。

これより在宅高齢者で嚥下障害は低栄養と下気道感染の危険因子であるという結論です。在宅高齢者では定期的に嚥下障害の有無をスクリーニング、治療すべきとしています。

在宅高齢者で嚥下障害と栄養障害の有病割合を調査の上、嚥下障害と健康障害（下気道感染）の関連を明らかにした点で、意味があると考えます。今後は日本で同様な研究を行い、在宅でどのような嚥下・栄養などの介入を行えば、健康障害を少なくできるかが課題です。

Abstract
OBJECTIVE: to assess the role of oropharyngeal dysphagia (OD) as a risk factor for malnutrition and/or lower respiratory tract infection (LRTI) in the independently-living population of 70 years and over.

DESIGN: a population-based cohort study. Subjects and setting: persons 70 years and over in the community (non-institutionalised) were randomly selected from primary care databases.

MEASUREMENTS: the volume-viscosity swallow test (V-VST) was administered by trained physicians at baseline to identify subjects with clinical signs of OD and impaired safety or efficacy of swallow. At the one year follow-up visit, hand grip, functional capacity (Barthel score), nutritional status (mini nutritional assessment, MNA) and LRTI (clinical notes) were assessed.

RESULTS: two hundred and fifty-four subjects were recruited (46.5% female; mean age, 78 years) and 90% of them (227) were re-evaluated one year later. Annual incidence of 'malnutrition or at risk of malnutrition' (MNA <23.5) was 18.6% in those with basal signs of OD and 12.3% in those without basal signs of OD (P = 0.296). However, prevalent cases of 'malnutrition or at risk of malnutrition' at follow up were associated with basal OD (OR = 2.72; P = 0.010), as well as with basal signs of impaired efficacy of swallow (OR = 2.73; P = 0.015). Otherwise, LRTI's annual incidence was higher in subjects with basal signs of impaired safety of swallow in comparison with subjects without such signs (40.0 versus 21.8%; P = 0.030; OR = 2.39).

CONCLUSIONS: OD is a risk factor for malnutrition and LRTI in independently living older subjects. These results suggest that older persons should be routinely screened and treated for OD to avoid nutritional and respiratory complications.

腎細胞がん術後の肥満は生存期間改善

腎細胞がん術後患者では、肥満は生存期間改善と術後合併症増加と関連するという論文を紹介します。

Åse J. Rogde, et al: Obesity is associated with an improved cancer-specific survival, but an increased rate of postoperative complications after surgery for renal cell carcinoma. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, Posted online on April 25, 2012. (doi:10.3109/00365599.2012.678382)

抄録しか読めていないので詳細不明ですが、タイトル通りの結論です。肥満はいくつかのがんで発症率を高めたり、消化器がんの死亡率を高めるリスクですが、この研究では予後良好となっています。おそらく筋肉量、悪液質の有無・程度の関連だと思います。

Abstract
Objective. This study aimed to assess the impact of preoperative body mass index (BMI) on postoperative complications, cancer-specific survival (CSS) and overall survival (OS) in patients operated for renal cell carcinoma (RCC).

Material and methods. The study included 397 patients with BMI values, who underwent surgery for RCC between 1 January 1997 and 31 December 2010. Obese patients (BMI > 30 kg/m2) were compared to non-obese patients (BMI < 30 kg/m2) in regard to CSS and OS. A Cox proportional hazard model was used for the multivariate survival analyses. The mean age of the patients was 62.1 years. There were 259 males (65%) and 325 patients (82%) were non-obese. Mean BMI was 26 kg/m2.

Results. In the total material, CSS was 94.7% for obese patients and 74.8% for non-obese patients (p = 0.06). The obese group had significantly better CSS in univariate analysis for presumed radically treated disease (pT1–3N0M0). Obesity was a significant protective prognostic factor in multivariate analysis. An accelerating protective effect for CSS was found with increasing levels of BMI. In regard to OS, no difference was found between the two groups. Obese patients had a significantly lower age, and a higher rate of diabetes mellitus, hypertension and incidental detection. Obese patients had a significantly higher total incidence of postoperative complications, but not surgery-related complications.

Conclusions. In this material, increasing BMI was associated with improved CSS for presumed radically treated patients. However, obese patients had a higher total rate of postoperative complications.

がんの臨床栄養と身体組成：追加図

先程紹介した、がんの臨床栄養と身体組成に関するレビュー論文ですが、追加の図を紹介します。やはりこの論文から学ぶことは多いので、ぜひ読まれることをおすすめします。

Nathalie Jacquelin-Ravela, Claude Pichard. Clinical nutrition, body composition and oncology: A critical literature review of the synergies. Critical Reviews in Oncology/Hematology http://dx.doi.org/10.1016/j.critrevonc.2012.02.001

これはがんで推奨される栄養介入を図にしたものです。

一次栄養評価として、身体組成（L3-4レベルの腹部CTをがんの診断で撮影していれば評価、およびBIA）、検査値（CRP、プレアルブミン、アルブミン、浸透圧）、BMI・健常時体重・現体重、NRS（Nutritional Risk Screening）があります。

その結果、介入が必要であれば一部の場合のみ静脈栄養、他は経腸栄養としています。また、フォローアップとして、NRSを週1回、身体組成（BIAと可能ならCT）と検査値を3週間に1回としています。

BIAを一次栄養評価でもフォローアップでも必須にしていることが特徴的です。信頼性、妥当性のある栄養スクリーニングもしくは栄養アセスメントとともに、身体組成を定期的に評価していくのが、リハ栄養でも当たり前の時代が来るかもしれません。

がんの臨床栄養と身体組成

がんの臨床栄養と身体組成に関するレビュー論文を紹介します。

Nathalie Jacquelin-Ravela, Claude Pichard. Clinical nutrition, body composition and oncology: A critical literature review of the synergies. Critical Reviews in Oncology/Hematology http://dx.doi.org/10.1016/j.critrevonc.2012.02.001

図のように悪液質とサルコペニアの違いを明確に解説していますし、悪液質の定義はEPCRC、ESPEN、Evansらの3つを紹介しています。わかりやすくて読む価値のあるレビュー論文だと考えます。まだ全部読めていませんが…。

単なる体重減少だけでなく身体組成の結果に基づいて栄養状態を評価すべきです。身体組成は体表面積よりも化学療法時の薬剤の量を決めるのに正確です。サルコペニアは抗がん剤毒性の唯一有意な予測因子です。身体組成はがん治療に影響を与えます。

Abstract

Purpose of the research
Review the oncology and clinical nutrition literature to highlight the synergies between those two subjects. This review focuses on diagnostic of lean body wasting and the recent improvements in measuring body composition to monitor the response to nutrition during optimal oncology treatment.

Principal results Nutrition support in cancer patients has made major progresses. A variety of advanced tools allow monitoring and explaining weight loss, body composition changes and metabolic alterations. Body composition is more accurate than body surface area to determine chemotherapeutic drug dosing. As with any therapeutic approach, clinical nutrition has a better risk-benefit ratio if implemented when indicated rather than used routinely. Body composition measurements are helpful for a better understanding of the host-tumor interactions during cancer treatment and nutrition support.

Major conclusions Nutrition support based on body composition analysis may significantly contribute to optimize current oncology treatment and clinical outcomes.

Highlights ► Body composition should replace weight loss to define the nutritional status. ► Obesity and cachexia may occur simultaneously. ► Sarcopenia is the only significant predictor of chemotoxicity. ► Body composition techniques have a demonstrated positive impact in cancer treatment. ► Nutrition is not a routine care, needs to be patient-specific and fine-tuned.

日本人の身長補正頸囲と睡眠時無呼吸

日本人の身長で補正した頸囲と、補正頸囲が閉塞型睡眠時無呼吸症候群の重症度に与える影響をみた論文を紹介します。

Kawaguchi Y, Fukumoto S, Inaba M, Koyama H, Shoji T, Shoji S, Nishizawa Y. Different impacts of neck circumference and visceral obesity on the severity of obstructive sleep apnea syndrome. Obesity (Silver Spring). 2011 Feb;19(2):276-82.

この論文の特記すべき点は、日本人の頸囲（頸部周囲長、首回り、NC）の身長による補正式（頸囲を身長で割ったものです）が提示されていることです。海外では先行研究として、身長で補正した％頸囲が以下の式が示されています。

percentage of predicted NC = 100 × NC (cm)/(0.055 × height (cm) + 31) (%)

この補正式の元は、以下の論文です。
Davies RJ, Stradling JR. The relationship between neck circumference,
radiographic pharyngeal anatomy, and the obstructive sleep apnoea
syndrome. Eur Respir J 1990;3:509–514.

この論文では、肥満ではない日本人86人からまず頸囲の予測式を提示しています。
predicted NC (cm) = 0.21 × height (cm) + 3.4; r = 0.626, P < 0.0001

次に、身長で補正した頸囲は以下の％頸囲と極めて強い相関を認めました。
percentage of predicted NC = 100 × NC cm/ (0.21 × H cm + 3.4) (r = 0.997, P < 0.0001)

なお頸囲の計測については輪状甲状膜cricothyroid membraneのレベルで行っています。

身長で補正した頸囲のほうが頸囲単独よりも、BMI、体脂肪、内臓脂肪との関連が強く、身長で補正した頸囲で検討するほうが適切と判断しています。その上で身長で補正した頸囲と内臓脂肪は、独立して睡眠時無呼吸と関連しているという結果を出しています。

頸囲は肥満マーカーとして有用という報告があります。一方、頸囲もしくは頸囲を身長で割った数値がいくつ以下なら、低栄養や嚥下障害と関連しているという結果も出せるかもしれません。日本人の頸囲、身長補正頸囲、％頸囲による嚥下評価、栄養評価を行う際に参考になります。

Abstract
Our aim was to investigate the significance of neck circumference (NC) on the presence and severity of obstructive sleep apnea (OSA) syndrome independent of visceral fat (VF) obesity. A total of 219 subjects with suspected OSA underwent a complete polysomnography (PSG) study, along with the measurement of NC, and total body fat (TF) and VF levels (VFLs) measured by bioelectrical impedance analysis. We proposed NC divided by height (NC/H) as the simple index for height-corrected NC in Japanese subjects. NC/H exhibited a significantly stronger correlation than NC per se with BMI (r = 0.781 vs. 0.675, P = 0.0178), TF (r = 0.531 vs. 0.156, P < 0.0001), and VF (r = 0.819 vs. 0.731, P = 0.0203), indicating that NC/H is a better indicator of visceral obesity than NC per se. Interestingly, despite the strong correlation between NC/H and VFL, VFL was significantly associated with the apnea-hypopnea index (AHI) ≥ 5, ≥ 15, and ≥ 30, but not with ≥ 40 or ≥ 50, whereas NC/H was significantly associated with higher AHI values, i.e., AHI ≥ 50 but not with lower AHI value. Furthermore, multiple regression analyses revealed that VFL and NC/H were independently associated with the square root of AHI (AHI(0.5)) levels in obese and nonobese patients, respectively. In conclusion, NC is associated with the severity of OSA independently of visceral obesity, especially in nonobese patients.

頸部力変換器による嚥下評価

頸部力変換器による努力嚥下と非努力嚥下の違い：臨床でのフィードバックシステム発展への影響に関する論文を紹介します。

Coulas VL, Smith RC, Qadri SS, Martin RE.　Differentiating effortful and noneffortful swallowing with a neck force transducer: implications for the development of a clinical feedback system.　Dysphagia. 2009 Mar;24(1):7-12.

図のような頸部力変換器を使用して、嚥下に関連したの頸囲の変化を評価することで、努力嚥下と非努力嚥下の違いを判断できるかという研究です。若年健常女性を対象に実施した結果、陽性、陰性ともピーク電圧が、努力嚥下で有意に高かったです。これをバイオフィードバックに応用できる可能性があります。

この論文も頸囲と嚥下機能に関する内容ではないかと思って読んでみました。サルコペニアによる嚥下障害の方であれば、努力嚥下であってもピーク電圧は低くなる可能性があります。これをサルコペニアの嚥下障害の診断に利用する方法もあるかもしれません。

Abstract

This study sought to determine whether effortful saliva swallows could be differentiated from habitual, noneffortful saliva swallows on the basis of swallow-related changes in neck circumference in humans. Gender differences in swallow-related neck circumference were examined as a secondary question. Twenty-seven healthy adults (14 females; mean age = 26.6 years, SD = 3.9 years) participated in two experimental runs (run duration = 10 min) during which they produced single trials of three visually cued tasks in random order: effortful saliva swallowing, saliva swallowing, and a control task involving repetitive apposition of the dominant thumb and index finger. Neck and ribcage circumference were simultaneously collected from the output of force transducers positioned around the neck and ribcage, respectively. The primary outcome variables were the positive and negative voltage peak amplitudes associated with changes in neck circumference during single-swallow trials. Effects of the swallowing task on positive and negative voltage peaks were examined with separate two-way analysis of variance procedures. Results indicated that both positive (F = 6.49, p < 0.05) and negative (F = 12.05, p neck. This type of physiologic recording may have potential as a biofeedback technique in training dysphagic patients on the effortful swallow maneuver.

年齢と二軸嚥下加速度計信号の相関

身体計測や年齢性別と二軸嚥下加速度計信号は相関する：正準相関分析という論文を紹介します。

Hanna F, Molfenter SM, Cliffe RE, Chau T, Steele CM. Anthropometric and demographic correlates of dual-axis swallowing accelerometry signal characteristics: a canonical correlation analysis. Dysphagia. 2010 Jun;25(2):94-103.

二軸嚥下加速度計信号が、年齢・性別や身体計測（身長・体重・体脂肪率・頸囲・下顎長）によって系統的変動を生じるかどうかを調査しています。対象は年齢・性別にばらつきを持たせた健常者50人です。二軸嚥下加速度計信号は唾液嚥下と水分嚥下5回ずつで計測しました。

二軸嚥下加速度計信号は唾液嚥下と水分嚥下5回ずつで計測しました。変動、振幅分布の歪度と尖度、信号記憶、信号エネルギー、最大エネルギー尺度、最大振幅といった信号を調べました（この辺詳しくないので、日本語訳がいい加減です）。

正準相関分析が何かは、私もよく理解できていませんが、興味のある方は下記のスライドシェアを参照してください。
http://www.slideshare.net/akisatokimura/090608-cca
結果ですが、唾液嚥下と水分嚥下の上下軸では有意な直線関係を認めませんでした。前後軸では、振幅分布の尖度と信号記憶が年齢と有意に相関していました。これより身体計測ではなく年齢が二軸嚥下加速度計信号と関連を認めるかもしれないという結論です。

嚥下機能と頸囲（首回り）に関心があったので、この論文を読んでみました。ただ、頸囲は下顎長や体重と強い相関があったため、正準相関分析には含まれていませんでした。そのため、頸囲と二軸嚥下加速度計信号による嚥下機能に関連があるかどうかは不明でした。

頸囲（neck circumference）と嚥下機能をみた論文は、私が調べた範囲ではあまりありませんでした。むしろ睡眠時無呼吸症候群との関連、肥満・BMIのマーカーに関する論文が多かったです。心血管疾患のリスクや脳卒中の死亡率と関連という報告もありました。

ただ、いずれにしても頸囲が太いことに問題があるという論文がほとんどです。頸囲が細いことに問題があることについて触れた論文はあまり見つかりませんでした。頸囲が細い＝サルコペニア＝嚥下障害については、やはり自分たちで研究しなければいけないようです。

Abstract
Swallowing accelerometry has been proposed as a potential minimally invasive tool for collecting assessment information about swallowing. The first step toward using sounds and signals for dysphagia detection involves characterizing the healthy swallow. The purpose of this article is to explore systematic variations in swallowing accelerometry signals that can be attributed to demographic factors (such as participant gender and age) and anthropometric factors (such as weight and height). Data from 50 healthy participants (25 women and 25 men), ranging in age from 18 to 80 years and with approximately equal distribution across four age groups (18-35, 36-50, 51-65, 66 and older) were analyzed. Anthropometric and demographic variables of interest included participant age, gender, weight, height, body fat percent, neck circumference, and mandibular length. Dual-axis (superior-inferior and anterior-posterior) swallowing accelerometry signals were obtained for five saliva and five water swallows per participant. Several swallowing signal characteristics were derived for each swallowing task, including variance, amplitude distribution skewness, amplitude distribution kurtosis, signal memory, total signal energy, peak energy scale, and peak amplitude. Canonical correlation analysis was performed between the anthropometric/demographic variables and swallowing signal characteristics. No significant linear relationships were identified for saliva swallows or for superior-inferior axis accelerometry signals on water swallows. In the anterior-posterior axis, signal amplitude distribution kurtosis and signal memory were significantly correlated with age (r = 0.52, P = 0.047). These findings suggest that swallowing accelerometry signals may have task-specific associations with demographic (but not anthropometric) factors. Given the limited sample size, our results should be interpreted with caution and replication studies with larger sample sizes are warranted.

COPDの栄養サポート：メタ分析

COPDの栄養サポートに関する系統的レビューとメタ分析の論文を紹介します。これは重要な論文です。

Peter F Collins, Rebecca J Stratton, and Marinos Elia. Nutritional support in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr June 2012 First published April 18, 2012, doi: 10.3945/​ajcn.111.023499

2005年のコクランのレビューでは、栄養サポートは無効となっています。それ以降の改訂はありません。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15846608

今回は13のRCTのメタ分析です。うち11が経口での栄養剤摂取です。結果ですが、1日蛋白摂取量が14.8g、1日エネルギー摂取量が236kcal、有意に増加しました。体重は11研究で平均1.94kg増加、握力は4研究で平均5.3％改善（p=0.05ですが）しました。

以上より、COPDに対する主に経口栄養剤摂取の栄養サポートは、エネルギー摂取量、体重、握力を改善させるというのが今回の結論です。

抄録しか読めていないので詳細不明ですが、COPDの栄養サポートが有効というメタ分析の結果は素晴らしいことです。ただ、より厳格なメタ分析であるコクランレビューが改訂されて、こちらでも有効という結論が出るまでは、半喜び程度に抑えておいた方が良い気がします。

リハ栄養の立場では、機能訓練室での訓練直後の経口栄養剤摂取をより勧めることができるエビデンスだと思います。食事の時に経口栄養剤を摂取してももちろんよいですが、早期満腹感が多いことを考えると、少量頻回のほうがよいですし、訓練直後のほうがよいのではと考えます。

Abstract
Background: The efficacy of nutritional support in the management of malnutrition in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is controversial. Previous meta-analyses, based on only cross-sectional analysis at the end of intervention trials, found no evidence of improved outcomes.

Objective: The objective was to conduct a meta-analysis of randomized controlled trials (RCTs) to clarify the efficacy of nutritional support in improving intake, anthropometric measures, and grip strength in stable COPD.

Design: Literature databases were searched to identify RCTs comparing nutritional support with controls in stable COPD.

Results: Thirteen RCTs (n = 439) of nutritional support [dietary advice (1 RCT), oral nutritional supplements (ONS; 11 RCTs), and enteral tube feeding (1 RCT)] with a control comparison were identified. An analysis of the changes induced by nutritional support and those obtained only at the end of the intervention showed significantly greater increases in mean total protein and energy intakes with nutritional support of 14.8 g and 236 kcal daily. Meta-analyses also showed greater mean (±SE) improvements in favor of nutritional support for body weight (1.94 ± 0.26 kg, P < 0.001; 11 studies, n = 308) and grip strength (5.3%, P < 0.050; 4 studies, n = 156), which was not shown by ANOVA at the end of the intervention, largely because of bias associated with baseline imbalance between groups.

Conclusion: This systematic review and meta-analysis showed that nutritional support, mainly in the form of ONS, improves total intake, anthropometric measures, and grip strength in COPD. These results contrast with the results of previous analyses that were based on only cross-sectional measures at the end of intervention trials.

肥満と関節リウマチ重症度の関連

肥満は関節リウマチの重症度と合併症に関連するという論文を紹介します。

Sofia Ajeganova, et al:Obesity is associated with worse disease severity in rheumatoid arthritis as well as with co-morbidities – a long-term follow-up from disease onset. Arthritis Care & Research DOI: 10.1002/acr.21710

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：関節リウマチ（RA）患者で
E：肥満（BMI30以上もしくは28以上）を認める場合
C：肥満を認めない場合と比較して
O：関節リウマチの重症度が高い（DAS28）

結果ですが、1596人のRA患者のうち、開始時の12.9％、フォローアップ時の15.8％にBMI30以上の肥満を認めました。BMI30以上もしくは28以上のRA患者は、それ以下の患者と比較して、より疾患の活動度が高く、持続的寛解が少なく、痛みと全体の健康状態が悪かったです。

また、BMIは高血圧、糖尿病、慢性肺疾患、狭心症、急性心筋梗塞と独立して関連していました。禁煙や食事変更といったライフスタイルの観察期間中の変化は、予後に影響を与えませんでした。以上より、肥満は関節リウマチの重症度と合併症と関連するという結論です。

COPD、CKD、CHFなど慢性臓器不全・炎症性疾患ではObesity Paradoxの存在が指摘されていますが、関節リウマチの場合、Obesity Paradoxはなさそうですね。関節リウマチでは、るいそうも肥満も問題で、適正な体重・筋肉量を保つことが最も重要だと思われます。

参考資料：関節リウマチにおけるBMIとインフリキシマブの効果の関連。BMIが高い患者では疾患活動度の改善が有意に低い関連を認めました。
http://rehabnutrition.blogspot.jp/2011/02/bmi.html

Abstract
Objective: To determine the association of obesity, defined as BMI≥30 or ≥28 kg/m2 or by waist circumference (WC), on disease activity and severity as well as its relation to comorbidities in rheumatoid arthritis (RA).

Methods: The study population comprised 1596 patients with early RA, mean(SD) age 55.6(14.6) years, 67.8% women, who had been included in the BARFOT observational study 1992-2006. In 2010, data on life-style factors and comorbidities were collected through a postal questionnaire, answered by 1391 patients. Clinical outcomes were DAS28, sustained remission, physical function (HAQ), VAS pain and global health, as well as predefined comorbidities.

Results: After mean(SD) of 9.5(3.7) years, BMI had increased from 25.4(4.2) to 26.0(4.5) kg/m2, p=0.000. The prevalence of BMI≥30 was 12.9% at baseline and 15.8% at follow-up. In multivariable regression, BMI and obesity defined as BMI>30 or >28, at both inclusion and at survey were independently associated with higher disease activity, fewer in sustained remission, higher HAQ, more pain and worse general health. Also, BMI and obesity independently conferred to higher odds for being diagnosed with hypertension, diabetes mellitus and chronic pulmonary disease. Further, BMI and WC were independently associated with angina pectoris/AMI/coronary revascularization. In contrast, none of the examined obesity variables conferred to prevalence of stroke or transient ischemic attack. Life-style changes during observational period, as quit smoking or diet change, had no impact on the outcomes.

Conclusion: Obesity was associated with worse RA-disease outcomes and higher prevalence of comorbidities. Body measurements are recommended to improve prediction of disease course. © 2012 by the American College of Rheumatology

ADL要介助高齢者への高負荷運動と蛋白補給

ADL要介助高齢者に対する高負荷の運動と蛋白補給の効果をみたランダム化比較試験の論文を紹介します。

Carlsson M, Littbrand H, Gustafson Y, Lundin-Olsson L, Lindelöf N, Rosendahl E, Håglin L. Effects of high-intensity exercise and protein supplement on muscle mass in ADL dependent older people with and without malnutrition: a randomized controlled trial. J Nutr Health Aging. 2011 Aug;15(7):554-60.

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：ADL要介助高齢者177人に対して（低栄養と栄養状態良好の両者）
I：高負荷の運動と運動直後の蛋白補給を行うと
C：コントロールの活動とプラセボの栄養剤補給を行う場合と比較して
O：3-6か月後の筋肉量と体重が増加する
D：ランダム化比較試験

抄録しか読めていないので詳細は分かりませんが、結果は3か月後では運動の有無、蛋白補給の有無で筋肉量と体重に有意差を認めませんでした。6か月後には運動群で筋肉量と体重の減少を認めました。

以上より、高負荷の運動と運動直後の蛋白補給の両者とも、筋肉量と体重の増加を示さないという結論です。運動群で6か月後に筋肉量と体重の減少を認めたことより、高負荷の運動を行う際には運動によるエネルギー消費に見合った十分なエネルギー補給が必要な可能性があります。

ある意味、「栄養ケアなくしてリハなし」を示した論文かもしれません。高負荷の運動直後には、蛋白のみでなくエネルギーも十分に補給することが重要な可能性があります。回復期リハ病棟で高負荷の機能訓練を行っている患者には、十分な食事摂取とともに、機能訓練室での栄養剤摂取が重要と考えます。

Abstract
BACKGROUND: Loss of muscle mass is common among old people living in institutions but trials that evaluate interventions aimed at increasing the muscle mass are lacking. Objective, participants and intervention: This randomized controlled trial was performed to evaluate the effect of a high-intensity functional exercise program and a timed protein-enriched drink on muscle mass in 177 people aged 65 to 99 with severe physical or cognitive impairments, and living in residential care facilities.

DESIGN: Three-month high-intensity exercise was compared with a control activity and a protein-enriched drink was compared with a placebo drink. A bioelectrical impedance spectrometer (BIS) was used in the evaluation. The amount of muscle mass and body weight (BW) were followed-up at three and six months and analyzed in a 2 x 2 factorial ANCOVA, using the intention to treat principle, and controlling for baseline values.

RESULTS: At 3-month follow-up there were no differences in muscle mass and BW between the exercise and the control group or between the protein and the placebo group. No interaction effects were seen between the exercise and nutritional intervention. Long-term negative effects on muscle mass and BW was seen in the exercise group at the 6-month follow-up.

CONCLUSION: A three month high-intensity functional exercise program did not increase the amount of muscle mass and an intake of a protein-enriched drink immediately after the exercise did not induce any additional effect on muscle mass. There were negative long-term effects on muscle mass and BW, indicating that it is probably necessary to compensate for an increased energy demand when offering a high-intensity exercise program.

総義歯使用者の栄養評価

総義歯使用者の栄養評価に関する論文を紹介します。

Prakash N, Kalavathy N, Sridevi J, Premnath K. Nutritional status assessment in complete denture wearers. Gerodontology. 2012 Apr 19. doi: 10.1111/j.1741-2358.2011.00620.x. [Epub ahead of print]

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：総義歯を要する方（50-80歳）に
I：総義歯治療と栄養指導を行うと
C：なし
O：栄養状態（MNA得点）が6-9カ月後に改善する
D：比較群のない介入前後研究

結果ですが、MNAの平均得点が総義歯治療と栄養指導の前25.0957、治療6か月後26.9602、治療9か月後27.5118と統計学的に有意に改善しています。低栄養のおそれありの患者は治療前16人、6か月後2人、9か月後0人でした。これより総義歯治療と栄養指導は栄養状態を改善させるという結論です。

まず比較群がない研究ですので、本当に介入効果によるものかどうかはわかりません。また、MNAの得点が統計学的に有意に改善したといっても、もともと低栄養の方が0人です。今後低栄養のおそれがあるという方が16人から0人になっただけです。エビデンスの質としては低い印象です。

ただきちんと英語論文として形にしているのは評価できます。インドの発表なので英語には苦労しないのかもしれませんが。批判的吟味するのは簡単ですが、吟味してもらえるような英語論文を書くことが私の場合、必要です…。

Abstract
Background and objectives:  The relationship between oral health and the nutritional status in the elderly is complex and controversial. It has been suggested that poor oral health and a decreased ability to chew have a profound influence on food selection, diet and thereby the nutritional status of the individual. This study aimed to evaluate the effect of edentulousness and prosthetic treatment on the nutritional status of the individual.

Methods:  A total of 94 patients were selected for the study, which was conducted over a period of 16 months. The nutritional status was assessed using the Mini Nutritional Assessment Form (MNA) before the complete denture treatment and after an interval of 6 months and 9 months following the treatment. The individual scores obtained for each question and the total scores at the baseline study were compared with those obtained after 6 and 9 months. Proportions were compared using chi-squared test of significance.

Results:  The results showed statistically significant differences in the total MNA scores between the baseline study and after 6 and 9 months. The edentulous patients without complete dentures had significantly lower MNA scores.

Conclusion:  Prosthetic rehabilitation of the edentulous patients with complete dentures, along with the dietary counselling, improved the nutritional status of these patients.

筋萎縮＝サルコペニアではない

筋萎縮は必ずしもサルコペニアではないというレビュー論文を紹介します。

Hepple RT.　Muscle atrophy is not always sarcopenia.　J Appl Physiol. 2012 Apr 19. [Epub ahead of print]

サルコペニアはもともと加齢により筋肉量低下を意味する言葉として最初に定義されました。しかし最近では、がん悪液質など加齢以外の原因も含めた筋萎縮にサルコペニアという言葉が使われています。

加齢による筋萎縮は他の原因による筋萎縮（特にがん悪液質）とは異なるので、サルコペニアという用語を加齢以外の筋萎縮に使用するのは不当であり、混乱の原因となっているとのことです。

老年医学の立場から言えばごもっともだと思います。ただすべての原因、すべての年齢による筋萎縮を意味するミオペニアという言葉は、まだほとんど普及していません。そのため、狭義の老年医学のサルコペニア、広義のリハ栄養のサルコペニアと言わざるをえないのが現状です。

Abstract
Sarcopenia is a term originally coined in reference to the decline of muscle mass with aging. However, in recent times this term is being used operationally in many clinical disciplines (e.g., cancer cachexia) to define a level of muscle atrophy independent of aging per se. It is argued here that aging muscle is distinct from several other forms of muscle atrophy, particularly cancer cachexia, and therefore that use of the term sarcopenia in these non-aging contexts is unwarranted and likely to cause confusion in the field. This argument is made based upon the established histopathology of aging muscle showing it to exhibit characteristic features of muscle afflicted by repeating cycles of denervation and reinnervation. It is argued that these and other histological features should be used to distinguish sarcopenia from other clinical conditions associated with muscle atrophy and to objectively justify return of the term sarcopenia to use in the aging field exclusively. Furthermore, the histopathological features of aging muscle should be more rigorously employed to refine our search for the mechanisms of sarcopenia and its successful treatment.

在宅療養における栄養と筋肉量の指標に関する検討

一昨日、名古屋で開催された第4回多職種連携在宅医療研究会に参加、講演してきました。そこで大幸砂田橋クリニックの前田憲志先生より、「在宅療養における栄養と筋肉量の指標に関する検討」という特別講演がありました。

前田先生は腎臓、透析、在宅などの世界でとても高名な先生で現在、日本在宅医学会の代表理事をされています。

日本在宅医学会HP
http://www.zaitakuigakkai.org/

前田先生の特別講演で、学びになることが多かったので、一部紹介させていただきます。

・在宅医療では「体力を増強」して生命力を引き出す「基盤整備」が、多くの病態の治療効果を高める上で重要である。

・計算による栄養素の投与のみではなく、「実際に摂取された蛋白量」「筋肉量の変化」「エネルギー消費量（関節熱量測定）」を実測し。その成績を基に「リハビリ」「補気・補血薬」などで体力増強を図ることが在宅治療の第一歩である。

・保冷24時間畜尿検査（10度以下に保冷して保存しないと尿中の尿素窒素の分解が増えて正確な計測が困難になるため）による「尿中排泄量」から「蛋白摂取量」「筋肉量の指標」などを正確に実測し多職種で共有する。

・保冷24時間畜尿検査で、1日蛋白摂取量、％クレアチニン産生速度（筋肉量の指標として）、尿量、1日食塩尿中排泄量、1日K尿中排泄量、1日リン尿中排泄量、1日Mg尿中排泄量、1日尿蛋白量、内因性クレアチニンクリアランスがわかる。

・食欲の増進として六君子湯（食欲増進ホルモンであるグレリンの分泌を期待）、ペリアクチン（抗セロトニン作用による食欲増進を期待）の使用を検討する。

・「栄養補給」がおこなわれ、「気力を強め」、「摂取蛋白の体蛋白への移行」が促進され易い状況を作り、更に「エネルギー産生を高める」基礎的条件を整備して行うリハビリテーションの効果は大きい。

・蛋白摂取量、代謝量、筋肉量の指標（％クレアチニン産生速度）を測定して、効果を確認・共有する。

腎臓・透析・在宅の視点からのリハ栄養の実践といえるお話でした。リハ栄養は本当に学際的で、多職種、多くの視点で進めれば進めるほど、より多くの成果が臨床・研究・教育で得られると改めて感じました。

日本リハビリテーション栄養研究会の会員数もおかげさまで、昨日で1000人を超えました。より多職種、多くの視点が研究会にほしいので、ぜひ多くの方に参加していただきたいと思います。こちらもよろしくお願いいたします。

日本リハビリテーション栄養研究会HP
https://sites.google.com/site/rehabnutrition/

超音波エコー強度とMuscle Quality

超音波エコーの強度（輝度）が筋力と心血管機能に関連するという健常高齢男性を対象にした研究を紹介します。

Eduardo Lusa Cadore, et al: Echo intensity is associated with skeletal muscle power and cardiovascular performance in elderly men. Experimental Gerontology, http://dx.doi.org/10.1016/j.exger.2012.04.002 Available online 14 April 2012

超音波エコーで大腿直筋の強度（輝度）と大腿四頭筋の厚さを評価しました。大腿四頭筋筋力と最大酸素摂取量なども評価して、これらの関連を調査しました。その結果、超音波エコーの強度（輝度）と筋力・心血管機能に有意な負の相関を認めました。筋力と心血管機能には有意な正の相関を認めました。

これより超音波エコーの強度（輝度）でMuscle Quality（筋肉の質）を容易に評価できる可能性があるという結論です。強度（輝度）変化の原因として、筋肉内の脂肪浸潤や結合組織の量の違いが考えられています。

超音波エコーはサルコペニアの診断時、筋肉量の評価に有用と考えていました。しかし、筋肉量だけでなくMuscle Quality（筋肉の質）も強度（輝度）で評価できるとなると、より有用な検査機器となりますね。コストや簡便性を考えると他の検査機器より優れているかもしれません。

Abstract

The purpose of the present study was to investigate the relationship between echo intensity, neuromuscular and cardiorespiratory performance in elderly. Third-one healthy elderly men (65.5 ± 5.0) participated in this study. Echo intensity of rectus femoris and quadriceps femoris muscle thickness were determined by ultrasound images. Lower-body isometric and isokinetic peak torque (60, 180 and 360°^.s-1), as well as rate of force development were evaluated as strength parameters. In addition, torque per unit of muscle mass was evaluated by the quotient between isometric peak torque of the knee extensors and the quadriceps femoris muscle thickness. The peak oxygen uptake (VO_2peak), maximum aerobic workload (W_máx), absolute (VT₁ and VT₂) ventilatory thresholds, as well as workloads at VT₁ and VT₂ (W_VT1 and W_VT2) were evaluated during a maximal incremental test on a cycle ergometer. There were significant negative correlations between the individual values of echo intensity with the corresponding individual values of isometric and isokinetic peak torque (60, 180 and 360°^.s-1) (r = − 0.48 to r = − 0.64; P < 0.05), as well as with W_VT1 (r = − 0.46) and W_VT2 (r = − 0.50) (P < 0.05). In addition, significant positive correlations were observed between torque per unit of muscle mass and cardiovascular parameters (r = 0.52 to r = 0.60; P < 0.001). The present results suggests that the echo intensity analysis using computer-aided gray-scale analysis is a low cost, easily accessible, and safe method to evaluate the muscle quality, and may contribute to the research of neuromuscular and cardiovascular performance in elderly.

理系のためのクラウド知的生産術

堀正岳著、理系のためのクラウド知的生産術、ブルーバックス1753を紹介します。

http://www.bookclub.kodansha.co.jp/bc2_bc/search_view.jsp?b=2577534

ブルーバックスの上記書籍紹介よりも、下記のブログ解説のほうが詳しいです。

http://lifehacking.jp/2012/01/researchers-cloud-hacks/

医療人はクラウドサービスの活用があまり得意ではありません。メール処理や学会発表・論文執筆の準備・作成にかなりの時間を注いでいる医療人も少なくないのではと思います。私も例外ではありませんが…。しかし、メール処理＝仕事の成果とは限りません。

この書籍ではGメール、ドロップボックス、エバーノートの3点を中心に、無料でも活用できるクラウドサービスを紹介しています。これらを上手に活用することで、メール処理や論文執筆などにかける時間を大幅に削減することが可能です。文献管理クラウドサービスのメンデレイなども紹介されています。

全体に初心者～初級者向けにわかりやすく解説されていますので、クラウドサービスが苦手な医療人でもとっつきやすく、おすすめです。時間管理はとても重要です。ネット対応にかける時間を少なくすることでできた時間を、仕事やプライベートに回せば成果やQOLが上がると思います。

ただ、一度にいくつものクラウドサービスを導入するのは難しいです。これらのクラウドサービスを活用していない方は、Gメール、ドロップボックス（私はシュガーシンクですが）、エバーノート、メンデレイの順番に1つずつ導入してみてはいかがでしょうか。私はエバーノート以外使っていますので、エバーノートに挑戦してみます。

目次
第1章　クラウドサービスを使った仕事環境
第2章　メールに振り回されない環境をつくる
第3章　手間をかけない論文管理法
第4章　アイデアをなくさない情報整理法
第5章　クラウド上で論文を書く
第6章　時間も空間も超えるコラボレーション術
第7章　細かい時間を稼ぐテクニック集

Medical Rehabilitation：リハビリテーション栄養

本日、Monthly Book Medical Rehabilitation No143として、「リハビリテーション栄養―栄養はリハのバイタルサイン―」が出版されました。今回、私が編集を担当させていただきました。

http://www.zenniti.com/f/b/show/b01/446/zc01/3.html

下記の目次のように、多くは日本リハ栄養研究会のメンバーに執筆依頼させていただきました。ぜひ多くの方に見ていただければと思います。よろしくお願いいたします。

目次

急性期病院における栄養サポートとリハビリテーションの実践	近森　正幸
スタッフを病棟に配属して，業務の標準化で質を保ち，電子カルテによる情報交換で情報を共有することで，必要な患者すべてに適切な栄養サポートとリハを行うことができる．
リハビリテーション栄養アセスメント	若林　秀隆
リハ栄養とは，栄養状態も含めてICFで評価を行ったうえで，障害者や高齢者の機能，活動，参加を最大限発揮できるような栄養管理を行うことである．
リハビリテーション栄養と理学療法	飯田　有輝
異化亢進が基盤にある低栄養状態では，不適切な運動負荷により病態の悪化を招く恐れがあるため，運動療法は適切な栄養評価や管理をもとに施行する必要がある．
リハビリテーション栄養と作業療法	助金　　淳
障害者や高齢者の機能，活動，参加が十分に発揮されるには，ICF評価に基づき，OTによる摂食機能と摂食手段への援助を含む的確な栄養管理が必要である．
リハビリテーション栄養と言語聴覚療法	森　　隆志
摂食・嚥下障害は低栄養のリスク因子である．摂食・嚥下リハの専門家でもある言語聴覚士は，従来の嚥下評価・訓練法に加え栄養に関する知識を身につけ，リハ栄養の視点から患者を支える必要がある．
リハビリテーション栄養と栄養療法	宮澤　　靖
高齢者における蛋白摂取量と筋肉量の関係は議論のあるところで，長らく結論づけられていなかったが，筋力トレーニング後，早期に栄養補給したほうが高齢者の筋肉量や筋力の増大効果が大きい．
リハビリテーション栄養と薬物療法	林　　宏行
サルコペニア，悪液質，食思不振時の薬物療法について，ACE阻害剤，ビタミンDやグレリンなどのペプチドの有効性，安全性を述べる．
脳卒中のリハビリテーション栄養	横山絵里子
脳卒中において低栄養は機能障害の原因でもあり，結果でもある．急性期から栄養状態を評価し，適切な栄養管理を行うことがリハの大前提である．
脊髄損傷のリハビリテーション栄養	永田　智子
外傷性脊髄損傷の疫学，リハ栄養とアセスメント，高齢者への対応，急性期の嚥下障害，栄養管理について述べた．
関節リウマチのリハビリテーション栄養	佐藤　健一
関節リウマチへのリハ栄養は，薬剤による症状のコントロールとともに栄養状態の改善をはかりながら，身体能力の可能な限り維持・向上させていくことである．
骨関節疾患のリハビリテーション栄養	坂元　隆一
末梢静脈栄養では，ビーフリード®1,500ml(630kcal)＋20％イントラリポス®100ml(200kcal)：1,600ml/830kcalが，アミノ酸および脂肪も補給され，推奨される．歯の喪失，義歯不適合による咬合不全，GERD，摂食・嚥下障害等の合併症を念頭に置く．
脳性麻痺のリハビリテーション栄養	佐久川明美
脳性麻痺のリハ栄養においては，成長のためのエネルギー蓄積量の追加，筋緊張状態による消費エネルギーを活動係数として加減し，かつ神経機能評価による加減を行う．
神経筋疾患のリハビリテーション栄養	野崎　園子
パーキンソン病患者の栄養障害に対し，消化管や精神症状への薬物治療や摂食・嚥下障害対策，補助栄養を行う．複合的な運動機能障害に対しては，運動療法の効果がある．
下肢切断のリハビリテーション栄養	百崎　　良
下肢切断の多くは末梢動脈疾患に由来し，複合合併症とともに悪液質やサルコペニアを併発している場合が多く，リハ栄養の視点が重要である．
呼吸器疾患のリハビリテーション栄養	御子神由紀子
COPDでリハを行うときは栄養療法を併用し，栄養状態を評価していく．そして必要があれば補助栄養を用いながら行うことが重要である．
循環器疾患のリハビリテーション栄養	諸冨　伸夫
慢性心不全はその病態から心臓悪液質を起こす．治療には運動療法や栄養療法のみだけでなく，多様な側面から患者を複合的にサポートすることが重要である．
悪性腫瘍のリハビリテーション栄養	大野　　綾ほか
がん患者における栄養障害，がん悪液質，サルコペニア，そして各時期におけるリハ栄養の実際について述べる．
廃用症候群のリハビリテーション栄養―廃用性の嚥下障害を中心に―	馬渡　敏也
廃用症候群患者のリハでは積極的な栄養療法の併用により｢食べられないから低栄養｣と｢低栄養だから食べられない｣という悪循環からの脱却を目指す必要がある．
肝臓・腎臓疾患のリハビリテーション栄養	坂田　佳子ほか
肝臓・腎臓疾患において，栄養療法を最大限に生かすためには適切な運動量の確保が不可欠であり，個々の患者に合わせたリハメニューを作成することが重要である．
高齢者のリハビリテーション栄養	近藤　国嗣
リハ対象高齢患者に低栄養例は多く，的確な評価と適切な栄養介入が必要である．また，加齢に伴う筋肉量減少(サルコペニア)も重要で，リハと合わせて栄養療法を検討する必要がある．

低栄養と咬合支持の崩壊

低栄養と咬合支持の崩壊の放置（歯がないのに義歯を入れていない）の関連を在宅虚弱高齢者を対象に調査した論文を紹介します。日本歯科大学の菊谷先生の論文です。

Kikutani T, Yoshida M, Enoki H, Yamashita Y, Akifusa S, Shimazaki Y, Hirano H, Tamura F. Relationship between nutrition status and dental occlusion in community-dwelling frail elderly people. Geriatr Gerontol Int. 2012 Apr 11. doi: 10.1111/j.1447-0594.2012.00855.x. [Epub ahead of print]

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：在宅虚弱高齢者（介護保険のサービスを利用している）で
E：栄養状態が悪いと
C：栄養状態がよい場合と比較して
O：咬合支持が悪い

栄養状態はMNA-SFで評価しています。咬合支持はA：天然歯列で機能良好、B：部分義歯もしくは総義歯を使用しているが機能良好、C：義歯を使用していなく機能不良の3段階に分類しています。

結果ですが、716人の在宅虚弱高齢者のうち、栄養状態良好251人、低栄養のおそれあり370人、低栄養95人でした。栄養状態良好群とその他の2群に分類して多変量解析を行うと、栄養状態と性別、ADL（Barthel Index）、咬合支持に有意な関係を認めました。

以上より在宅虚弱高齢者では、咬合支持の崩壊は低栄養のリスク因子であると結論付けています。

横断研究ですので、咬合支持の崩壊と低栄養の因果関係はわかりませんが、関連が示唆されます。MNA-SF以外の栄養評価項目（体重、BMIのデータ）があると、よりわかりやすいのではと感じました。統計手法には若干疑問がありますが、まずは自分が研究を頑張らないと…と思います。

Abstract
Aim:  This study aimed to determine the risk of malnutrition in some communities where the frail elderly receive public long-term care insurance. We also clarified the dental problems in those at risk of malnutrition.

Methods:  A total of 716 frail elderly who lived in eight cities in Japan (240 males and 476 females with a mean age of 83.2 ± 8.6 years) were divided into three groups according to Mini Nutritional Assessment short form results: well nourished, at risk of malnutrition and malnourished. They were also divided into three groups in terms of remaining teeth occlusion and denture occlusion: group A, natural dentition with adequate function; group B, partially or fully edentulous, but maintaining functional occlusion with dentures in either or both jaws; and group C, functionally inadequate occlusion with no dentures. The relationship between nutrition status and dental occlusion was evaluated using logistic regression analysis with sex, age, activities of daily living and cognitive function as covariates.

Results:  The number of participants in each of the groups was as follows: 251 well nourished, 370 at risk of malnutrition and 95 malnourished. When they were divided into just two groups, (i) well nourished and (ii) at risk of malnutrition plus malnourished, in order to study malnutrition risk factors, there were significant relationships between their nutritious status and sex, Barthel index, and occlusion.

Conclusion:  This large-scale cross-sectional survey showed that loss of natural teeth occlusion was a risk factor for malnutrition among community-dwelling frail elderly.

サルコペニアに対する新しい戦略

サルコペニアに対する新しく興味深い戦略のレビュー論文を紹介します。ブログのコメントでいつも大変お世話になっている佐久間先生の論文です。

Sakuma K, Yamaguchi A. Novel intriguing strategies attenuating to sarcopenia. J Aging Res. 2012;2012:251217. Epub 2012 Feb 20.

下記のHPで全文PDFで見ることができます。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3303581/pdf/JAR2012-251217.pdf

新しい戦略として、ミオスタチン阻害剤、プロテアソーム阻害剤、EPA、ウルソル酸が紹介されています。ウルソル酸はWikipediaによると、5環性トリテルペン酸で、筋肉の萎縮を軽減し、マウスの筋肉の成長を刺激することが判明しているそうです。

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%A6%E3%83%AB%E3%82%BD%E3%83%BC%E3%83%AB%E9%85%B8

ミオスタチン阻害剤は筋ジストロフィーのPhase I/II 研究は行われていますが、サルコペニアに対する研究は行われていません。EPAとウルソル酸は筋ジストロフィーや悪液質の筋肉に対して効果があるので有用かもしれません。

骨格筋の転写共役因子であるperoxisome proliferator-activated receptor γ coactivator 1α (PGC-1α)を運動やその他の方法で活性化させることは、興味深いアプローチです。一方、プロテアソーム阻害剤や抗酸化物質は効果がないようです。

本文ではこの他にACE阻害剤、サイクロフォリン阻害剤（Debio-025）も紹介されています。ウルソル酸とサイクロフォリン阻害剤は初めて聞きましたので、後でじっくり読んでみたいと思います。

Abstract
Sarcopenia, the age-related loss of skeletal muscle mass, is characterized by a deterioration of muscle quantity and quality leading to a gradual slowing of movement, a decline in strength and power, increased risk of fall-related injury, and, often, frailty. Since sarcopenia is largely attributed to various molecular mediators affecting fiber size, mitochondrial homeostasis, and apoptosis, the mechanisms responsible for these deleterious changes present numerous therapeutic targets for drug discovery. Resistance training combined with amino acid-containing supplements is often utilized to prevent age-related muscle wasting and weakness. In this review, we summarize more recent therapeutic strategies (myostatin or proteasome inhibition, supplementation with eicosapentaenoic acid (EPA) or ursolic acid, etc.) for counteracting sarcopenia. Myostatin inhibitor is the most advanced research with a Phase I/II trial in muscular dystrophy but does not try the possibility for attenuating sarcopenia. EPA and ursolic acid seem to be effective as therapeutic agents, because they attenuate the degenerative symptoms of muscular dystrophy and cachexic muscle. The activation of peroxisome proliferator-activated receptor γ coactivator 1α (PGC-1α) in skeletal muscle by exercise and/or unknown supplementation would be an intriguing approach to attenuating sarcopenia. In contrast, muscle loss with age may not be influenced positively by treatment with a proteasome inhibitor or antioxidant.

同種造血幹細胞移植前のサルコペニア

同種造血幹細胞移植前患者のサルコペニアの有病割合と身体組成、身体機能、疲労、健康関連QOLとの関連をみた論文を紹介します。兵庫医科大学PTの森下さんの論文です。素晴らしいですね。

Shinichiro Morishita, Katsuji Kaida, Takashi Tanaka, Yusuke Itani, Kazuhiro Ikegame, Masaya Okada, Shinichi Ishii, Norihiko Kodama, Hiroyasu Ogawa and Kazuhisa Domen: Prevalence of sarcopenia and relevance of body composition, physiological function, fatigue, and health-related quality of life in patients before allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Supportive Care in Cancer DOI: 10.1007/s00520-012-1460-5

同種造血幹細胞移植前患者164人のうち83人（50.6％）がサルコペニアでした。サルコペニアの患者では有意に筋力が弱い、疲労が強い、身体機能が低い、健康関連QOLの身体的疼痛と活力が低いという結果でした。多変量解析では性別（男性が多い）とBMIのみサルコペニアと有意に関連していました。

健常高齢者ではなく疾患を有する患者を対象に、サルコペニアの有病割合と身体機能やQOLとの関連をみた報告はまだ少ないと思います。2人に1人がサルコペニアというのはかなりの割合ですし、サルコペニアの方にはリハ栄養管理が有益な可能性があると考えます。

Abstract
Purpose
Cachexia in patients with hematological malignancies is often related to sarcopenia. We believe that allogeneic hematopoietic stem cell transplant (allo-HSCT) patients often exhibit sarcopenia prior to transplantation. Here, we aimed to investigate the prevalence of sarcopenia and its relationship with body composition, physiological function, nutrition, fatigue, and health-related quality of life (QOL) in patients before allo-HSCT. We further investigated the confounding factors associated with sarcopenia.

Methods
We included 164 patients with allo-HSCT in this study. Body composition, handgrip, knee extensor strength, and 6-min walk test were evaluated. Furthermore, fatigue, nutritional status, and health-related QOL were also evaluated.

Results
Eighty-three patients (50.6 %) enrolled in our study had sarcopenia prior to allo-HSCT. Patients with sarcopenia experienced decreased muscular strength and increased fatigue compared with patients without sarcopenia (p < 0.05). Patients with sarcopenia showed significantly lower scores in physical functioning, bodily pain, and vitality in health-related QOL than those without sarcopenia. Multivariate regression analysis revealed that only gender and body mass index were significantly related to sarcopenia (gender, odds ratio, 3.09; body mass index, odds ratio, 0.70; p < 0.01).

Conclusions
Sarcopenia is common in patients before allo-HSCT and related to low muscle strength, fatigue, and health-related QOL. Male patients may be more susceptible to sarcopenia than female patients before allo-HSCT. Further study of rehabilitation with gender insight is warranted for patients receiving allo-HSCT.

体型・脂肪量で調整したサルコペニアと移動制限

体型と脂肪量で調整したサルコペニアは移動制限と関連するというフラミンガム研究からの論文を紹介します。

Alyssa B. Dufour, et al: Sarcopenia Definitions Considering Body Size and Fat Mass Are Associated With Mobility Limitations: The Framingham Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci (2012) doi: 10.1093/gerona/gls109 First published online: April 13, 2012

今回サルコペニアはDEXAで身体組成を評価した後に、2つの方法で定義されています。
①四肢骨格筋量÷身長÷身長 (ALM/ht2)
②身長と脂肪量で調整した四肢骨格筋量 (residuals)

肥満は体脂肪率が男性30%以上、女性40%の場合としています。移動制限は、1.5マイルの歩行が困難、階段昇降が困難、重作業の家事（雪おろしや窓ふきなど）が困難のいずれかに該当する場合と定義しています。

結果ですが、男性の16％、女性の30％に移動制限を認めました。男性では①、②のサルコペニアとも移動制限と有意な関連を認めました。サルコペニア肥満ではオッズ比はより高くなりましたが、相乗効果はありませんでした。一方、女性では②のサルコペニアのみ移動制限と有意な関連を認めました。

以上より、体型と脂肪量で調整したサルコペニアは移動制限と関連し、サルコペニアの定義では体型と脂肪量を考慮すべきと結論付けています。

筋肉量の補正には身長、体重、BMIなどがあります。身長と脂肪量でどのように調整したかは下記の文献を読まないとわかりません。補正の必要性は理解できますが、どのように補正すればサルコペニアの診断に最適なのかはまだわかりませんね。

Newman AB, et al: Sarcopenia: alternative definitions and associations with lower extremity function. J Am Geriatr Soc 2003;51:1602-1609.

Abstract
Background. Sarcopenia defined by lean mass has been inconsistently associated with disability in elders. Studies suggest that definitions should consider body size and additional influences of high fat mass (FM; sarcopenic-obesity). We examined sarcopenia accounting for body size, and sarcopenic-obesity, in relation to mobility limitations among 767 elderly men and women (mean age 79 years) from the Framingham Study.

Methods. Whole-body dual-energy x-ray absorptiometry measured appendicular lean mass (ALM) and total FM in 1992–1995. Sarcopenia was defined in two ways: ALM/height squared (ALM/ht2) and ALM adjusted for height and FM (residuals). Sarcopenic-obesity categories (referent, obese, sarcopenic, and sarcopenic-obese) were defined by cross-classifying ALM/ht2 and obesity (% body fat: more than 30 for men and more than 40 for women). Mobility limitation was defined as self-reported inability to walk one-half mile, climb stairs, or perform heavy housework. Sex-specific logistic regression calculated odds ratios (OR) and 95% confidence intervals (CI) for mobility limitation, adjusting for covariates.

Results. Sixteen percent of men and 30% of women had mobility limitation. Among men, both ALM/ht2 (OR = 6.3, 95% CI = 2.5–16.1) and residuals (OR = 4.6, 95% CI = 2.0–10.5) sarcopenia were associated with increased limitation. For sarcopenic-obesity, odds of limitation was higher in sarcopenic (OR = 6.1, 95% CI = 2.2–16.9) and sarcopenic-obese categories (OR = 3.5, 95% CI = 1.0–12.7) but suggested no synergistic effect. In women, only residuals sarcopenia was associated with higher odds of limitation (OR = 1.8, 95% CI = 1.2–2.9).

Conclusions. Low lean mass is associated with mobility limitations after accounting for body size and fat, and lean and FM have independent effects on mobility in elders. These findings support previous reports that sarcopenia definitions should consider body size and fat.

サルコペニアの嚥下障害に有益な資料

大黒理江さんにサルコペニアの摂食・嚥下障害に有益な資料を教えていただいたので、紹介いたします。

①高齢者における摂食・嚥下障害とリハビリテーション
国立長寿医療センター　骨関節機能訓練科医長　長屋政博先生

http://www.ncgg.go.jp/pdf/Individually/LongevityTraining/2006/07.pdf

口腔機能の加齢変化として、筋肉に関わるものとして以下のものが紹介されています。
咀　嚼　力　　：　咀嚼筋力は低下
　　　　　　　　　　嚥下までのストローク数が増加
　　　　　　　　　　嚥下までの咀嚼時間が延長（個人差が大きい）
口唇の機能　：　閉鎖力低下
舌　　　　圧　：　低下
嚥下時の舌骨運動時間　：　延長
このほか、加齢に伴い摂食・嚥下関連器官では喉頭の下垂、咽頭収縮筋の収縮力減退、頚椎関節可動域の狭化などがみられる。

舌骨上筋群の反応時間が加齢とともにやや延長することも示されています。

②嚥下のメカニズムとその評価
九州大学医学研究院耳鼻咽喉科　梅崎俊郎先生

http://www.seiai-riha.com/pdf/100921%20innaibenkyou02.pdf

咽頭クリアランス（＝飲み込むのどの力）について、加齢によって咽頭クリアランスがやや低下することが示されています。以下の3つがそのまとめです。

1.パソコンを用いて咽頭ｸﾘｱﾗﾝｽ値の定量的な解析が可能である。
2. 60歳未満では、加齢とｸﾘｱﾗﾝｽ値の間に有意な変化がみられなかったのに対し、 60 歳以上では負の相関がみられる。
3.高齢者では咽頭ｸﾘｱﾗﾝｽの低下に加え、他の因子が関与することで誤嚥の可能性が高まると考えられる。

喉頭挙上遅延時間(LEDT) の測定も行っており、70代以下と比較して、80代で喉頭挙上遅延時間が長いことが示されています。安静時・最大挙上喉頭位置も、加齢とともに下降する傾向があります。

喉頭の垂直方向の運動として、以下のデータが示されています。
① 舌骨垂直移動距離　平均11.9 mm
② 喉頭垂直移動距離　平均18.7 mm
③ 甲状舌骨間移動距離　平均6.8 mm

これらのデータをベースとしながら、サルコペニアの摂食・嚥下障害の臨床や研究を進めていければと考えています。

がん低栄養の経口栄養介入：メタ分析

がんの低栄養患者に対する経口栄養介入の系統的レビューの論文を紹介します。

Christine Baldwin; Ayelet Spiro; Roger Ahern; Peter W. Emery: Oral Nutritional Interventions in Malnourished Patients With Cancer. A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of the National Cancer Institute. 2012;104(5):371-385

13研究、1414人の参加者が含まれています。経口栄養介入によって有意な体重増加（1.86 kg, 95% CI = 0.25 to 3.47）とエネルギー摂取量増加（432 kcal/d, 95% CI = 172 to 693）を認めました。ただし、統計学的に不均一を除外すると有意差は認めませんでした。
QOLのいくつかの側面は有意に改善しましたが、死亡率には有意差を認めませんでした。以上より、がんの低栄養もしくは低栄養のAt risk患者に対する経口栄養介入は、エネルギー摂取量増加とQOLのいくつかの側面の改善に効果的と結論付けています。

メタ分析でがんの低栄養患者に対する経口栄養介入の有用性が示されたことは意味があります。悪液質に対して栄養介入単独では無効という報告が少なくありませんが、少なくともエネルギー摂取量増加までは得られそうな印象です。栄養改善といえるかは微妙ですが。

Abstract

Background
International guidelines on the nutritional management of patients with cancer recommend intervention with dietary advice and/or oral nutritional supplements in patients who are malnourished or those judged to be at nutritional risk, but the evidence base for these recommendations is lacking. We examined the effect of oral nutritional interventions in this population on nutritional and clinical outcomes and quality of life (QOL).

Methods
Electronic searches of several databases including MEDLINE, EMBASE, and CINAHL (from the first record to February 2010) were searched to identify randomized controlled trials of patients with cancer who were malnourished or considered to be at risk of malnutrition and receiving oral nutritional support compared with routine care. We performed a meta-analysis using a fixed effect model, or random effects models when statistically significant heterogeneity was present, to calculate relative risk (mortality) or mean difference (weight, energy intake, and QOL) with 95% confidence intervals (CIs). Heterogeneity was determined by using the χ2 test and the I2 statistic. All statistical tests were two-sided.

Results
Thirteen studies were identified and included 1414 participants. The quality of the studies varied, and there was considerable clinical and statistical heterogeneity. Nutritional intervention was associated with statistically significant improvements in weight and energy intake compared with routine care (mean difference in weight = 1.86 kg, 95% CI = 0.25 to 3.47, P = .02; and mean difference in energy intake = 432 kcal/d, 95% CI = 172 to 693, P = .001). However, after removing the main sources of heterogeneity, there was no statistically significant difference in weight gain or energy intake. Nutritional intervention had a beneficial effect on some aspects of QOL (emotional functioning, dyspnea, loss of appetite, and global QOL) but had no effect on mortality (relative risk = 1.06, 95% CI = 0.92 to 1.22, P = .43; I2 = 0%; Pheterogeneity = .56).

Conclusion
Oral nutritional interventions are effective at increasing nutritional intake and improving some aspects of QOL in patients with cancer who are malnourished or are at nutritional risk but do not appear to improve mortality

サルコペニア肥満に対する運動・栄養療法

サルコペニア肥満に対する運動・栄養療法のレビュー論文を紹介します。

Heather K. Vincent, et al: The aging musculoskeletal system and obesity-related considerations with exercise. Ageing Research Reviews Available online 14 March 2012, http://dx.doi.org/10.1016/j.arr.2012.03.002

18のRCT論文のレビューの結果ですが、3～18ヶ月の運動療法（有酸素運動＋レジスタンストレーニング）に、食事療法（エネルギー制限：1日必要量より750kcal制限）が、運動療法単独もしくは食事療法単独と比較して、高齢者の機能改善と体重減少に最も効果的です。抗炎症作用も期待できます。

私は食事療法に関しては1日必要量より500kcal程度の制限でと思っていましたが、750kcal制限が最もよいようです。計算上は月に3kg程度、減量できることになりますね。あとはこれを実践できるかどうかに尽きます。レジスタンストレーニングは週2-3日でよいですが、有酸素運動は原則毎日ですし。

Abstract
Advancing age and adiposity contribute to musculoskeletal degenerative diseases and the development of sarcopenic obesity. The etiology of muscle loss is multifactorial, and includes inflammation, oxidative stress and hormonal changes, and is worsened by activity avoidance due to fear of pain. The risk for mobility disability and functional impairment rises with severity of obesity in the older adult. Performance measures of walking distance, walking speed, chair rise, stair climb, body transfers and ability to navigate obstacles on a course are adversely affected in this population, and this reflects decline in daily physical functioning. Exercise training is an ideal intervention to counteract the effects of aging and obesity. The 18 randomized controlled trials of exercise studies with or without diet components reviewed here indicate that 3–18 month programs that included aerobic and strengthening exercise (2–3 days per week) with caloric restriction (typically 750 kcal deficit/day), induced the greatest change in functional performance measures compared with exercise or diet alone. Importantly, resistance exercise attenuates muscle mass loss with the interventions. These interventions can also combat factors that invoke sarcopenia, including inflammation, oxidative stress and insulin resistance. Therefore, regular multimodal exercise coupled with diet appears to be very effective for counteracting sarocpenic obesity and improving mobility and function in the older, obese adult.

経験学習力チェックリスト

先日、ブログで松尾睦著、職場が生きる　人が育つ　「経験学習」入門、ダイヤモンド社を紹介しました。

http://rehabnutrition.blogspot.jp/2012/04/blog-post_06.html

今日はその中で、第６章：学ぶ力を高めるツールにある経験学習力チェックリストを紹介します。下記の図は下記HPからの引用です。

http://diamond.jp/articles/-/16300?page=2

キーメッセージは「適切な「思い」と「つながり」を大切にし、「挑戦し、振り返り、楽しみながら」仕事をするとき、ビジネスパーソンは経験から多くのことを学ぶことができる。」です。この5項目に関して実際に経験から学ぶ力があるかどうかを評価します。

チェック1つが1点で、各項目が2～3点であればOKですが、1点以下の場合には経験から学ぶ力に問題があるそうです。これを自己診断だけでなく身近な他者に評価してもらい、結果を比較することで自分に見えていない問題と強みが理解できます。

自己評価してみると、ストレッチ、思い、つながりの3項目は2～3点ですが、リフレクションとエンジョイメントは1点以下でした。他者評価でもリフレクションが弱いと言われました（苦笑）。経験学習が重要と言いながら…。半年～1年後に再評価したいと思います。

日本人女性の腹筋の加齢変化

日本人女性の腹筋の加齢による変化を調査した論文を紹介します。

Megumi Ota, et al: Age-related changes in the thickness of the deep and superficial abdominal muscles in women. Archives of Gerontology and Geriatrics, Available online 6 April 2012 http://dx.doi.org/10.1016/j.archger.2012.03.007

対象は歩行が自立している健康な女性103人です。20-24歳、25-44歳、45-64歳、65-74歳、75-85歳の5群に分けています。右の腹直筋、外腹斜筋、内腹斜筋、腹横筋の筋肉の厚さを超音波エコーで評価しています。



上図のA：腹直筋、B：外腹斜筋、C：内腹斜筋、D：腹横筋です。

結果ですが、腹直筋は20-24歳の群で他の4群と比較して有意に厚かったです。外腹斜筋と内腹斜筋は20-24歳の群で、45歳以上の3群と比較して有意に厚いという結果でした。一方、腹横筋には5群間で有意差を認めませんでした。加齢変化は表在の腹筋で早期におこりやすく、深部の腹筋（インナーマッスル）におこりにくい可能性があります。

加齢によるサルコペニアは抗重力筋（頚部筋群、僧帽筋下部、広背筋、腹筋、膝伸筋群、殿筋群など）に認めやすいので、抗重力筋である腹直筋で最も早期から加齢による変化を認めるのは納得できます。インナーマッスル（腹横筋）の筋トレの重要性も言われることがありますが、サルコペニア予防には腹直筋、外腹斜筋、内腹斜筋ですね。

なお抗重力筋には、頚部筋群のなかに舌骨上筋群も含まれます。つまり、舌骨上筋群も加齢によるサルコペニアを認めやすい筋肉の1つです。これがPresbyphagia（老嚥）に関連している可能性があります。また、加齢以外の原因も含めたサルコペニアによる摂食・嚥下障害とも関連していると思われます。

Abstract
The study investigated age-related changes in the thickness of the deep and superficial abdominal muscles of 103 healthy women who could walk independently The participants were classified into five age groups: young (n = 26; 20–24 years), young adult (n = 26; 25–44 years), middle-aged (n = 16; 45–64 years), young-old (n = 16; 65–74 years), and old-old (n = 19; 75–85 years). The muscle thicknesses of the right rectus abdominis, external oblique, internal oblique, and transversus abdominis were measured using ultrasound imaging. The rectus abdominis was significantly thicker in the young group compared with the young adult, middle-aged, young-old, and old-old groups (p < 0.05). The external oblique and internal oblique muscles were significantly thicker in the young group compared with the middle-aged, young-old, and old-old groups (p < 0.05). However, there were no significant differences in the thickness of the transversus abdominis between groups. The results suggest that age-related muscle atrophy occurs from an early age in superficial abdominal muscles, such as rectus abdominis, and that age-related atrophy is less in deep abdominal muscles such as the transversus abdominis.

悪液質は慢性心不全の予後因子

BIVAで評価した悪液質は慢性心不全の予後因子であるという論文を紹介します。

Castillo-Martínez L, Colín-Ramírez E, Orea-Tejeda A, González Islas DG, Rodríguez García WD, Santillán Díaz C, Gutiérrez Rodríguez AE, Vázquez Durán M, Keirns Davies C: Cachexia assessed by bioimpedance vector analysis as a prognostic indicator in chronic stable heart failure patients. Nutrition. 2012 Apr 4. [Epub ahead of print]

悪液質の有無はbioelectrical impedance vectorial analysis（BIVA、生体電気インピーダンスベクトル解析）で評価しています。この詳細は下記の論文を参照してください。私はよくわかりませんので…。

S. Toso, A. Piccoli, M. Gusella, D. Menon, G. Crepaldi, A. Bononi et al. Bioimpedance vector pattern in cancer patients without disease versus locally advanced or disseminated disease. Nutrition, 19 (2003), pp. 510–514

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：安定した慢性心不全患者に
E：BIVAで悪液質を認めると
C：悪液質を認めない場合と比較して
O：生命予後が悪い

結果ですが、519人中196人に悪液質を認めました。悪液質を認める患者は、高齢で、EF、握力、血清アルブミン、コレステロール、中性脂肪が有意に低値でした。また、BMI20未満、握力低下、低アルブミン血症、貧血、食欲不振、NYHAのIII/IV、浮腫の割合も悪液質群で有意に多かったです。

約2年半（29 ± 11ヵ月）のフォローアップで、悪液質群の19.9％、非悪液質群の11.7％が死亡しました。これより慢性心不全患者で悪液質は死亡の独立した危険因子であるとしています。

悪液質が予後因子であることとBIAの有用性には異論ありませんが、BIVAだけで悪液質を診断してよいのかには疑問があります。これから悪液質の臨床研究を行うのであれば、EvansもしくはFearonの悪液質の診断基準を用いて行うべきだと思います。

Abstract
BACKGROUND: This study explored whether the cachectic state assessed by bioimpedance vector analysis provides additional prognostic information about mortality from all causes.

METHODS: We included 519 consecutive patients with stable chronic heart failure (mean age 62.5 ± 16.4 y; 286 males). Cachexia was identified in those subjects who fell outside the right lower quadrant of the reference curve of 95% on the resistance/reactance graph [bioelectrical impedance vectorial analysis (BIVA)-cachexia]. Clinical, anthropometric, and biochemical data were also evaluated.

RESULTS: Patients with BIVA-cachexia (n = 196, 37.8%) were older and had significantly lower ejection fraction, handgrip strength, serum albumin, total cholesterol, and triglycerides. The frequency of patients with body mass index < 20, decreased muscle strength, hypoalbuminemia, anemia, anorexia, New York Heart Association functional classes III/IV and edema, as well as creatinine levels, resistance/height, and impedance index was significantly higher in the cachexia group. During 29 ± 11 mo of follow-up, 39 (19.9%) patients with BIVA-cachexia and 38 (11.7%) patients without BIVA-cachexia (P < 0.0001) died.

CONCLUSIONS: The cachectic state is an independent risk factor for mortality in chronic heart failure patients. BIVA could represent a valuable tool to assess presence of cachexia as changes in body cell mass in heart failure patients because provide information additional to weight loss.

エコーでの大腿直筋の筋肉量評価

超音波エコーによる大腿直筋の筋肉量評価の信頼性と妥当性に関する論文を紹介します。

Tom Thomaes, et al: Reliability and validity of the ultrasound technique to measure the rectus femoris muscle diameter in older CAD-patients. BMC Medical Imaging 2012, 12:7 doi:10.1186/1471-2342-12-7

下記のHPで全文見ることができます。

http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2342-12-7.pdf

サルコペニアの診断で筋肉量減少の評価は必須ですが、DEXA、BIA、CT、MRIによる評価は容易ではありません。そこで超音波エコーとCTを比較して、大腿直筋の筋肉量評価の信頼性と妥当性を検証しています。

結果ですが、超音波エコーによる大腿直筋の筋肉量評価は信頼性（2回の測定）、妥当性（CTとの比較）とも良好でした。今回は高齢冠動脈疾患患者のみを対象としていますが、おそらく他の疾患の高齢者に対しても、超音波エコーによる筋肉量評価は有用だと考えます。

超音波エコーによる大腿直筋の筋肉量評価は、他の方法に比べると簡易で在宅でも評価可能ですが、それでも機械がないとできません。その場合には、大腿直筋の触診だけでも有用です。侵襲後や悪液質によるサルコペニアの方では、大腿直筋の筋萎縮が著明です。大腿四頭筋のMMTと一緒に評価するとよいと思います。

Abstract
Background
The increasing age of coronary artery disease (CAD) patients and the occurrence of
sarcopenia in the elderly population accompanied by ‘fear of moving’ and hospitalization in
these patients often results in a substantial loss of skeletal muscle mass and muscle strength.
Cardiac rehabilitation can improve exercise tolerance and muscle strength in CAD patients
but less data describe eventual morphological muscular changes possibly by more difficult
access to imaging techniques. Therefore the aim of this study is to assess and quantify the
reliability and validity of an easy applicable method, the ultrasound (US) technique, to
measure the diameter of rectus femoris muscle in comparison to the muscle dimensions
measured with CT scans.
Methods
45 older CAD patients without cardiac event during the last 9 months were included in this
study. 25 patients were tested twice with ultrasound with a two day interval to assess testretest
reliability and 20 patients were tested twice (once with US and once with CT) on the
same day to assess the validity of the US technique compared to CT as the gold standard.
Isometric and isokinetic muscle testing was performed to test potential zero-order
correlations between muscle diameter, muscle volume and muscle force.
Results
An intraclass correlation coefficient (ICC) of 0.97 ((95%CL: 0.92 – 0.99) was found for the
test-retest reliability of US and the ICC computed between US and CT was 0.92 (95%CL:
0.81 – 0.97). The absolute difference between both techniques was 0.01 ± 0.12 cm (p = 0.66)
resulting in a typical percentage error of 4.4%. Significant zero-order correlations were found
between local muscle volume and muscle diameter assessed with CT (r = 0.67, p = 0.001) and
assessed with US (r = 0.49, p < 0.05). Muscle strength parameters were also significantly
correlated with muscle diameter assessed with both techniques (range r = 0.45-r = 0.61,
p < 0.05).
Conclusions
Ultrasound imaging can be used as a valid and reliable measurement tool to assess the rectus
femoris muscle diameter in older CAD patients.

チームマネジメントの知識とスキル

篠田道子著：多職種連携を高める　チームマネジメントの知識とスキル、医学書院を紹介します。

http://www.igaku-shoin.co.jp/bookDetail.do?book=81113

FD関連の書籍は数多くありますが、医療系に特化したFDの書籍は少ないのが現状です。その中でこの書籍は、よりよい成果を出せる医療チームに重要なマネジメント能力、コミュニケーション能力について、わかりやすく紹介されています。

この書籍ではICF（国際生活機能分類）を重視しています。「ICFの3つの生活機能と2つの背景因子を、生活モデルの枠組みとするなど、ケアマネジメントや多職種連携のツールとして活用する。」とあります。リハ栄養でもICFを多職種連携のツールとしていますので共感できます。まだ認知度が高いとはいえませんが…。

メインは第2章のチームマネジメントを高める技術です。「対人関係とチームマネジメントの両方を高めるスキルとして、カンファレンス、ファシリテーション、コンフリクト・マネジメント、参加型事例検討がある。これらの共通点は「実践知」を高める教育方法である。」とあります。

確かにいずれも有用なスキルですし、神奈川NST専門療法士連絡会の勉強会でもFDとして取り入れています。欲をいえば、カンファレンス、ファシリテーション、コンフリクト・マネジメント、参加型事例検討の実際の様子に関する原稿があれば、よりわかりやすいと感じました。

FDには関心があってもビジネス本にはとっつきにくいという方には、この書籍をお勧めします。一方、すでにビジネス本などでマネジメント、ファシリテーション、ケースメソッドなどを学習している方には、やや物足りないかもしれません。

目次
はじめに

第1章　チームマネジメントの基礎知識
1　チームマネジメントが求められる背景
　1．チームマネジメントの発展の経緯
　2．診療報酬からみたチームマネジメント
　3．介護報酬からみたチームマネジメント
　4．チームマネジメントの今日的な課題
2　チームマネジメントと関連用語の整理
　1．本書で使用するチームマネジメントと関連用語
　2．本書が考えるチームマネジメント
3　チームの類型（モデル）
　1．多職種によるチームの類型
　2．本書で扱う3つの類型
4　医学モデルと生活（社会）モデル
　1．医学モデル
　2．生活（社会）モデル
　3．生物・心理・社会モデルとしてのICF
5　医療・福祉分野に求められるリーダーシップとメンバーシップ
　1．リーダーシップの2つのタイプ
　2．専門職種を束ねるジェネラルマネジャーが必要
　3．専門性と連携を両立させるメンバーシップ
　4．役割の重なりは無駄ではない
6　チームマネジメントの課題と対応策
　1．チームマネジメントの誤解
　2．階層構造
　3．セクショナリズムと非干渉
　4．組織やチームに対する低いコミットメント
　5．スペシャリストとジェネラリスト
　6．患者・家族の消費者意識の高まり
　7．チームマネジメントの限界
　8．医師・看護師中心に限定した評価である
7　チームマネジメントの評価
　1．チームマネジメントの有効性
　2．チームマネジメントの評価の視点
8　専門職連携教育としてのケースメソッド教育
9　チームマネジメントと個人情報の取り扱い

第2章　チームマネジメントを高める技術
1　チームづくりの場としてのカンファレンス
　1．カンファレンスの定義・目的・機能
　2．カンファレンスの種類
　3．カンファレンスの構成要素（体制，過程，結果）
2　ファシリテーション技術によるチーム力の向上
　1．ファシリテーションとは
　2．関係性と問題解決を両立させるファシリテーション
　3．ファシリテーション技術はチームづくりに有効
3　チームの危機を乗り切るコンフリクト・マネジメント
　1．コンフリクトとは
　2．コンフリクト・マネジメントとは
　3．コンフリクトへの対処行動はチームを成長させる
　4．コンフリクトの予防対策
4　実践知を磨き，チームをつくる参加型事例検討
　1．参加型事例検討はチームで実践知をつくり上げる
　2．参加型事例検討に必要な条件
　3．参加型事例検討の進め方のポイント
　4．事例検討でケアの質の改善を
5　チームと知的資産のメンテナンス
　1．チームは時間とともに変化する生き物
　2．人材と知的資産のマネジメントでチームを活性化

第3章　病院（施設）・チームの機能に応じたチームマネジメント
1　本書が取り扱うチームマネジメントの対象・タイプ
2　亜急性期・回復期におけるチームマネジメント
　　在宅復帰支援担当者を中心にした多職種チーム
　1．亜急性期病床とは
　2．調査データからみた亜急性期病床の実態
　3．回復期リハビリテーション病棟とは
　4．調査データからみた回復期リハビリテーション病棟の実態
　5．在宅復帰支援担当者を中心にしたチームマネジメント
3　急性期病床におけるチームマネジメント
　1．急性期病床はチームマネジメントが機能しにくい
　2．短期決戦チームは最初のコンセンサスづくりが重要
　3．チームはルーチンワークで成り立つ
　4．包括的指示を拡大し，専門職の自律性を高める
4　長期療養施設におけるチームマネジメント　終末期ケアに焦点を当てて
　1．長期療養施設のチームマネジメントの現状
　2．高齢者の終末期の3つのパターン
　3．認知症の終末期が最重要課題
　4．看護・介護職を中心とした多職種チーム
　5．医療・ケアチームでのインフォームド・コンセントの推奨
　6．相談・助言機能を強化して意思決定を支える
　7．質の高い終末期ケアの4つの条件とチームマネジメント
5　退院支援におけるチームマネジメント　集中的かつ重層的なケアマネジメント
　1．退院支援とは
　2．退院支援は3つのチームによる協働活動
　3．退院支援におけるチームマネジメントの進め方
　4．入院医療の延長線上としての在宅ケア
　5．医学モデルから生活モデルへのチェンジ
　6．退院支援計画に有効なフレームワーク
6　コンサルテーション型チーム
　1．コンサルテーション型チームとは
　2．NST
　3．緩和ケアチーム
　4．呼吸ケアチーム
　5．コンサルテーション型チームとの連携のポイント
7　災害時における医療・福祉チームマネジメント
　1．災害時における医療チーム
　2．阪神・淡路大震災
　3．地下鉄サリン事件－情報のハブ拠点が活躍
　4．事例から学ぶ災害時のチームマネジメント

索引

中津川病院NST回診見学

一昨日は、盛岡の中津川病院でNSTカンファレンスとNST回診を見学させていただきました。中津川病院院長の松嶋先生のブログに写真つきで紹介してもらいました。NSTカンファ・回診を見学させていただく機会は少ないので、私もよい学びになりました。

http://dai-b-matsushima.blog.so-net.ne.jp/2012-04-08-1







その後、第4回中津川病院在宅診療研修会で、リハビリテーションとNST　～入院から在宅まで～」というリハ栄養の講演をさせていただきました。その様子は以下のブログに紹介されています。250人以上の参加があり、盛会でした。東北にはできるだけ足を運びたいと思っています。

http://dai-b-matsushima.blog.so-net.ne.jp/2012-04-08

職場が生きる 人が育つ 「経験学習」入門

松尾睦著、職場が生きる　人が育つ　「経験学習」入門、ダイヤモンド社を紹介します。

http://www.diamond.co.jp/book/9784478017296.html

以前、このブログでコルブの経験学習モデルを紹介しました。
http://rehabnutrition.blogspot.jp/2009/12/blog-post_04.html

これを含めて、よりわかりやすく解説した書籍です。キーメッセージは「適切な「思い」と「つながり」を大切にし、「挑戦し、振り返り、楽しみながら」仕事をするとき、ビジネスパーソンは経験から多くのことを学ぶことができる。」です。もちろんビジネスパーソンだけでなく、医療人も同様です。

キーワードはストレッチ、リフレクション、エンジョイメントの3つとされていますが、日本語でいえば「挑戦し、振り返り、楽しむ」です。確かに挑戦するような経験・行動なしに経験学習モデルをまわしても、学習と成長が少ないことは確かでしょう。ただ、エンジョイメントがなければ苦行になりがちです。

そこでエンジョイメントとして「仕事自体に関心を持ち、やりがいや面白さを感じることで意欲が高まっている状態、および仕事をやりきることで達成感や成長感を感じている状態」が必要としています。「ストレッチとリフレクションが自転車の両輪だとしたら、エンジョイメントはそれらをつなぐチェーン」だそうです。

70：20：10の法則があるそうです。これは成人における学びの70％は自分の仕事経験から、20％は他者の観察やアドバイスから、10％は本を読んだり研修を受けたりすることから得ているという法則です。

確かに今の自分を振り返っても、学生時代の膨大な講義より、自分の仕事経験からの学びが断然多いです。学生時代の膨大な講義は成人学習とは言えませんので、当てはまらないかもしれませんが…。また、他者の貴重な経験（広義の歴史）から、あたかも自分が経験したかのように学ぶことも大事です。

成長の5段階モデルとして「初心者→見習い→一人前→中堅→熟達者」という5つのステップがあります。これは看護領域でも聞きますし、医療人にも当てはまります。問題は、組織に中堅（職場の中核メンバー）は約3割、熟達者（外部でも名が知られる組織内のエース）は約1割しかいないそうです。

つまり、約6割の人は一人前以下ということになります。つまり、一人前から中堅へ移行する第一の壁と、中堅から熟達者へ移行する第二の壁があるといえます。この壁を乗り越えるためには、経験学習が重要だそうです。特に30代以降では成長が止まりがちですので、質の高い経験をできるだけ多く積んで学習することが大切です。

経験学習の入門書ですので、すでに経験学習の知識がある方にはおすすめしません。コルブの経験学習モデルも聞いたことがないという方にはおすすめできる書籍です。そのうち、建宮さんと熊谷さんに、経験学習のワークショップも企画してほしいなあと思っています（笑）。

目次

はじめに
序章　経験から学べる人、学べない人
第１章　成長とは何か
能力的成長と精神的成長
能力的成長とは
精神的成長とは
プレイヤーとしての成長、マネジャーとしての成長
時代に合わせた「学びほぐし」
第２章　経験から学ぶ
70：20：10の法則
一皮むけた経験
コラム　守・破・離の考え方
自ら経験を創り出す
経験学習のサイクル
「よく考えられた実践」でサイクルを回す
コラム　学びにくくなっている日本の職場
第３章　経験から学ぶための三つの力
根っこを育てる
経験から学ぶ力の三要素
（ストレッチ系の学ぶ力）
なぜストレッチが必要か
方略１　挑戦するための土台をつくる
方略２　信頼を得てストレッチ経験を呼び込む
方略３　できることをテコにして挑戦を広げる
まとめ　ストレッチの足場を作る
コラム　自分の頭で考える「ノウイング」
（リフレクション系の学ぶ力）
なぜリフレクションが重要なのか
方略１　行為の中で内省する
方略２　他者からフィードバックを求める
方略３　批判にオープンになり未来につなげる
まとめ　進行形で内省する
コラム　持論を問い直す「内省的実践」
（エンジョイメント系の学ぶ力）
なぜエンジョイメントが必要なのか
方略１　集中し、面白さの兆候を見逃さない
方略２　仕事の背景を考え、意味を見いだす
方略３　達観して、後から来る喜びを待つ
まとめ　仕事の意味を発見する
コラム　仕事に関心を持つ「内発的動機づけ」
第４章　「思い」と「つながり」
（思い）
適切な「思い」が成長を決める
自分への思い、他者への思い
経験から学ぶ力のドライバー
顧客のために働くこと
成長したいという思い
二つの思いを融合する
コラム　利己と利他
（つながり）
発達的なつながり
発達的な「つながり」を構築する方法
職場外から率直な意見を聞く
人を選び、誠実につきあう
自ら発信し、相手を受け入れる
コラム　発達的ネットワーク
（「経験から学ぶ力」のまとめ）
第５章　学ぶ力を育てるＯＪＴ
ＯＪＴのサイクル
コラム　「育て上手のＯＪＴ指導者」調査の概要
調査でわかったこと
目標をストレッチする
進捗を確認し相談をうながす
内省をうながす
ポジティブ・フィードバック
年次により指導方法を変える
人材をつぶす指導者の特徴
ＯＪＴ力をアップする
コラム　伝統的なＯＪＴの手法
第６章　学ぶ力を高めるツール
三種類の診断ツール
ツール１　経験学習力チェックリスト
ツール２　経験学習カルテ
ツール３　経験キャリアシート
職場でワークショップを開く
マニュアルや事例集を作成する
おわりに

悪液質に対する非薬物療法（＝運動療法）

悪液質に対する非薬物療法（＝運動療法）のレビュー論文を紹介します。

Maddocks M, Murton AJ, Wilcock A. Improving muscle mass and function in cachexia: non-drug approaches. Curr Opin Support Palliat Care. 2011 Dec;5(4):361-4.

抄録しか読めていませんが、運動によって、筋肉の代謝、インスリン感受性、炎症の程度を調整することで、悪液質の効果を緩和できるかもしれません。進行がん患者であっても、末梢の筋肉は運動療法に反応します。

問題は実際に運動療法を行うことで、軽負荷の運動でも継続困難となりがちです。そのため、より実行可能な運動療法のプログラムを、より早期から低負荷で様々な形で行うことが求められます。

前悪液質、悪液質の段階で早期に悪液質を診断して、早期に運動介入することが重要です。慢性呼吸不全、慢性心不全、慢性腎不全では運動療法が有用という質の高いエビデンスはあります。これを他の慢性炎症性疾患でも検証すること、栄養療法と併用することが重要かと思います。

Abstract
PURPOSE OF REVIEW: Therapeutic exercise may help maintain or slow down the rate of decline in muscle mass and physical function that occurs with cachexia. This review considers recent evidence in relation to patients with cachexia as regards the rationale for the use of exercise, the challenges in its clinical application and future developments.

RECENT FINDINGS: Exercise may attenuate the effects of cachexia by modulating muscle metabolism, insulin sensitivity and levels of inflammation. Studies targeting cachectic patients have demonstrated that even in advanced disease peripheral muscle has the capacity to respond to exercise training. Nonetheless, there are challenges in implementing the use of exercise, particularly once cachexia is established in which tolerance to even low levels of exercise is poor. Strategies to make exercise a more accessible therapy are required and could include offering exercise earlier on in the course of the disease, at lower intensities and in various forms, including more novel approaches.

SUMMARY: The use of therapeutic exercise has a sound rationale, even in patients with advanced disease and cachexia. Because of practical issues with its application, further study is required to examine if benefits achieved in small studies can be translated to a wider clinical population.

症状による進行がんの予後予測

症状による進行がんの生存予後予測の系統的レビュー論文を紹介します。

Marija Trajkovic-Vidakovic, et al: Symptoms tell it all: A systematic review of the value of symptom assessment to predict survival in advanced cancer patients. Critical Reviews in Oncology/Hematology Available online 30 March 2012, http://dx.doi.org/10.1016/j.critrevonc.2012.02.011

下記HPで全文見れるかもしれません。
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1040842812000509

まず緩和医療の時期をdisease palliation, symptom palliation, terminal palliationの3つに分類しています。各時期の定義は以下の通りです。このような分類の仕方は理解できますが、私は初めて聞きました。

In the first stage palliation is disease-directed with the aim of prolonging life and improving or maintaining the quality of life by means of treating the underlying malignancy.

The second stage (symptom-oriented palliation) starts when anti-tumor treatment is discontinued because of lack of effect and/or severe side-effects. The focus in this stage is quality of life and stabilization and prevention of symptoms.

The terminal stage refers to the point at which it becomes clear that the patient is in a progressive state of decline and that death is imminent. In this stage the emphasis is set on improving the quality of dying by constraining symptoms to minimize suffering with acceptance of a potential loss of cognitive, emotional and social functioning.

結果ですが、disease palliationの時期は、食欲不振、悪液質、体重減少、嚥下障害、疼痛が独立した生存予測因子でした。symptom palliationの時期は、錯乱、疲労、悪液質、呼吸困難、嚥下障害、吐気が独立した生存予測因子でした。

なお、terminal palliationの論文は3つしかありませんでした。その中には、疲労、悪液質、体重減少、認知障害が独立した生存予測因子という報告があります。

disease palliationは悪液質のない時期～前悪液質～悪液質、symptom palliationは悪液質～不応性悪液質、terminal palliationは不応性悪液質の時期と言える気がします。

特に悪液質、体重減少、嚥下障害は複数の時期で独立した生存予測因子となっています。嚥下も含めた栄養評価で、進行がん患者の予後予測が多少は可能かもしれません。願わくは嚥下も含めたリハ栄養介入で、嚥下・栄養改善、QOL改善、生存期間改善を目指したいですね。
Abstract
Purpose To determine the prognostic meaning of symptoms in patients with advanced cancer.

Design Medline, Embase, Cochrane and Cinahl databases were systematically explored. The predicting symptoms were also evaluated in the three stages of palliative care: disease-directed palliation, symptom-oriented palliation and palliation in the terminal stage.

Results Out of 3167 papers, forty-four papers satisfied all criteria. Confusion, anorexia, fatigue, cachexia, weight loss, cognitive impairment, drowsiness, dyspnea, dysphagia, dry mouth and depressed mood were associated with survival in ≥50% of the studies evaluating these symptoms. Multivariate analysis showed confusion, anorexia, fatigue, cachexia, weight loss, dyspnea and dysphagia as independent prognostic factors in 30–56% of the studies. In the stage of disease-directed palliation anorexia, cachexia, weight loss, dysphagia and pain and in the stage of symptom-oriented palliation confusion, fatigue, cachexia, weight loss, dyspnea, dysphagia and nausea were shown to be independent predictors of survival in >30% of the studies.

Conclusion Symptoms with independent predictive value are confusion, anorexia, fatigue, cachexia, weight loss, dyspnea and dysphagia. New insights are added by the variance between the three palliative stages.

低栄養時の運動と筋トレ

理学療法士の社会人大学院生活というブログに「鶏が先か、卵が先か」という、栄養と運動とどちらが先かということが記載されています。このブログは他の記事も読んでいて学習になります。

http://kamomoka0415.blogspot.jp/2012/03/blog-post_30.html

この中に「低栄養状態でも有酸素運動やレジスタンス運動を行うことで、食欲が増したり、インスリン感受性が改善する場合には低栄養状態でも行うことも可能なのかなと感じはします。」とあります。明確なエビデンスはありませんが、低栄養の病態別に運動の可否を考えてみたいと思います。

低栄養の病態は、飢餓、侵襲、悪液質の3つに分類して検討します。優先順位は侵襲、飢餓、悪液質の順番になると私は考えています。 また、どの低栄養の病態でも、廃用症候群、廃用性筋萎縮予防を目的とした離床や経口摂取は行うべきです。最低限のADLも行うべきでしょう。それ以上の有酸素運動と筋トレの話です。

①侵襲
　侵襲時は異化期か同化期かで大きく異なります。CRP3mg/dl以下かどうかが1つの目安になります。異化期の場合には、有酸素運動やレジスタンス運動を積極的に行う必要はないと思います。侵襲の原因疾患の治療が優先されます。廃用予防を目的とした離床、経口摂取、ADL動作・訓練は可です。
　

　一方、同化期の場合には、有酸素運動やレジスタンス運動を積極的に行うべきでしょう。もちろん、適切な栄養管理がされていることが前提ですが。同化期で食欲不振の場合には、食欲改善やインスリン感受性改善を期待して軽負荷の運動を行います。運動による抗炎症作用も期待します。

②飢餓
　飢餓の場合、運動を行わなくても脂肪と筋肉の量が低下します。運動を行えばエネルギーバランスがより負になりますので、さらに体重が減少します。そのため、原則としてレジスタンス運動は禁忌です。ただし、適切な栄養評価のもとで、食欲不振改善を期待して軽負荷の運動を行うことは可能だと考えます。

③悪液質
　悪液質の場合、前悪液質・悪液質か不応性（重症・難治性）悪液質かで大きく異なります。不応性悪液質の場合、ターミナルであり緩和医療・緩和ケアとなるため、有酸素運動やレジスタンス運動を積極的に行う必要はないと思います。QOLを低下させないためのリハ、栄養管理が優先されます。

　一方、前悪液質・悪液質の場合には、有酸素運動やレジスタンス運動を積極的に行います。運動療法によって悪液質の原因疾患（がん、慢性臓器不全、慢性炎症性疾患）による慢性炎症を改善させることで、食欲改善、栄養改善を目指します。飢餓が著明な場合にはレジスタンス運動は禁忌となりますが。

以上のように、低栄養の原因が侵襲の異化期や不応性悪液質でなければ、有酸素運動やレジスタンス運動を行うことは可能だと思います。ただ、適切な栄養評価を行うことが大前提です。リハの臨床現場では残念ですが、適切な栄養評価なしに機能訓練をひたすら行って体重減少させていることがあります。

ダイナペニアとは何か

ダイナペニアとは何かというレビュー論文を紹介します。

Brian C. Clark, Todd M. Manini. What is dynapenia? Nutrition Volume 28, Issue 5, May 2012, Pages 495–503

下記のHPで全文見れるかもしれません。

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0899900711004680

ダイナは力・筋力、ペニアは減少を意味するギリシャ語ですので、直訳すれば筋力減少症となります。ダイナペニアと呼ぶ場合、加齢に関連した筋力低下で、神経筋疾患によるものは除外します。筋肉量減少＝筋力低下ではなく、神経系の構造・機能や骨格筋の内的な力の発生による可能性があります。

図は左が体重減少例、右が体重増加例での筋肉量と筋力の経年変化の図です。筋肉量が増えても筋力は減っているので、サルコペニアとダイナペニアを別の概念として考えるべきではないかとしています。ただ、筋肉量が増えるほうが筋力低下が少ないことは事実です。

私はリハ栄養の立場として、広義のサルコペニアもしくはミオペニアの中に、筋力低下（つまりダイナペニア）も含むと考えています。このほうが臨床現場のリハや栄養管理で有益だからです。

栄養と筋力の関連としては、ビタミンD、ビタミンE、セレン、カロテノイド（カロテン、クリプトキサンチン、ルテイン、ゼアキサンチン、リコピン）が少ないと筋力が少ないという報告があります。カロテノイドとセレンの血中濃度は炎症（IL-6）と関連するという報告もあります。

ビタミンDと筋力の関連はもっとも研究されていますが、ビタミンD摂取で筋力が改善するかという最近の介入研究の結果はネガティブです。関連はあってもビタミンD単独で筋力を改善できるとは私は考えにくいです。改善できるのはあくまでビタミンD欠乏症時のみと思います。

Abstract
Dynapenia (pronounced dahy-nuh-pē-nē-a, Greek translation for poverty of strength, power, or force) is the age-associated loss of muscle strength that is not caused by neurologic or muscular diseases. Dynapenia predisposes older adults to an increased risk for functional limitations and mortality. For the past several decades, the literature has largely focused on muscle size as the primary cause of dynapenia; however, recent findings have clearly demonstrated that muscle size plays a relatively minor role. Conversely, subclinical deficits in the structure and function of the nervous system and/or impairments in the intrinsic force-generating properties of skeletal muscle are potential antecedents to dynapenia. This review highlights in the contributors to dynapenia and the etiology and risk factors that predispose individuals to dynapenia. In addition, we address the role of nutrition in the muscular and neurologic systems for the preservation of muscle strength throughout the life span.

高齢者終末期腎疾患とサルコペニア

高齢者終末期腎疾患のサルコペニアのレビュー論文を紹介します。

Maciej Domański and Kazimierz Ciechanowski: Sarcopenia: A Major Challenge in Elderly Patients with End-Stage Renal Disease. Journal of Aging Research, Volume 2012 (2012), Article ID 754739, 12 pages doi:10.1155/2012/754739

下記のHPで全文見ることができます。

http://www.hindawi.com/journals/jar/2012/754739/

透析患者の低栄養は最近、protein-energy wasting (PEW)と呼ばれることが多いようです。International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM)では、下記の4項目でPEWを判断します。

(1)low body weight, reduced body fat and weight loss,
(2)reduced muscle mass judged on the basis of mid-arm circumference, dual X-ray absorptiometry, near-infrared interactance, bioelectrical impedance, or creatinine appearance,
(3)low protein/energy intake,
(4)biochemical indicators

通常の栄養アセスメントと比較して、特別な項目はありません。CKD患者の18-75％にPEWを認めるそうです。サルコペニアやPEWへの関心や認識は、まだまだ低いようです。腎リハや食事療法は有用ですが、PEWの治療のコンセンサスはまだないようです。

人工透析患者の食事療法として、1.5g/kg/24h（要するに1日）の蛋白摂取がminimumとあります。日本腎臓学会のCKDの食事療法基準では、下記のように1.0-1.2g/kg/dayとありますので、だいぶ異なります。筋肉量・筋力を考えると、維持透析では高蛋白が好ましいですが。

http://www.daiichi-shuppan.co.jp/web/images/jintai-kouzou-kinou-sippei2-tuiho.pdf

Abstract
Sarcopenia is a condition of multifaceted etiology arising in many elderly people. In patients with chronic kidney, the loss of muscle mass is much more intensive and the first signs of sarcopenia are observed in younger patients than it is expected. It is associated with the whole-body protein-energy deficiency called protein-energy wasting (PEW). It seems to be one of the major factors limiting patient's autonomy as well as decreasing the quality of life. If it cannot be treated with the simple methods requiring some knowledge and devotion, we will fail to save patients who die due to cardiovascular disease and infection, despite proper conduction of renal replacement therapy. Many factors influencing the risk of sarcopenia development have been evaluated in number of studies. Many studies also were conducted to assess the efficacy of different therapeutic strategies (diet, physical activity, hormones). Nevertheless, there is still no consensus on treatment the patients with PEW. Therefore, in the paper we present the reasons and pathophysiology of sarcopenia as an important element of protein energy wasting (PEW) in elderly patients suffering from chronic kidney disease. We also analyze possible options for treatment according to up-to-date knowledge.

第12回日本抗加齢医学会総会

6月22-24日にパシフィコ横浜で第12回日本抗加齢医学会総会が開催されます。

http://www.mediproduce.jp/12jaam/index.html

私は6月22日の午後しか参加できませんが、リハ栄養・サルコペニア的に興味深いシンポジウムやベーシックサイエンスがいくつかありますので紹介します。私はシンポジウム5とシンポジウム6を聞こうと思っています。ロコモよりautophagyのほうがマイブームですね。

シンポジウム3．転ばぬ先の杖～ロコモーティブ症候群とアンチエイジング 6月22日（金） 14：30～16：00 第２会場 301 座長： 井上　　聡（東京大学大学院医学系研究科抗加齢医学講座）、細井　孝之（国立長寿医療研究センター）

•抗加齢ドックからみた転倒・骨折予防
伊賀瀬道也（愛媛大学大学院加齢制御内科学（老年・神経内科）・ 愛媛大学医学部附属病院抗加齢・予防医療センター)
•変形性関節症治療の現状と未来
川口　　浩（東京大学医学部整形外科）
•サルコペニアの原因解明に向けて
重本　和宏（東京都健康長寿医療センター研究所）
•サルコペニアと転倒
神﨑　恒一（杏林大学医学部高齢医学）
•骨関節疾患のゲノムバイオマーカー
井上　　聡（東京大学大学院医学系研究科抗加齢医学講座）

シンポジウム5．三尺流れれば水清し～autophagyと老化 6月22日（金） 14：30～16：00 第３会場 302 座長： 大津　欣也（Cardiovascular Division King's College London）、久米　真司（滋賀医科大学内科学講座）

•心臓のautophagyと老化
大津　欣也（Cardiovascular Division King's College London）
•腎臓のautophagyと老化
久米　真司（滋賀医科大学内科学講座）
•膵β細胞のオートファジーと老化
藤谷与士夫（順天堂大学大学院医学研究科代謝内分泌内科学）

シンポジウム6．少年老い易く学成り難し～テストステロン医学の最先端2012 6月22日（金） 16：00～17：30 第３会場 302 座長： 堀江　重郎（帝京大学医学部泌尿器科学講座）、秋下　雅弘（東京大学大学院医学系研究科加齢医学）

•筋肉の抗加齢　
佐久間邦弘（豊橋技術科学大学体育・保健センター）
•指の長さの比とテストステロン
久末　伸一（帝京大学医学部泌尿器科学講座）
•テストステロンによるSAMP8マウス認知能改善作用
大田　秀隆（東京大学大学院医学系研究科加齢医学講座）
•AGEsを標的としたアンチエイジング
山岸　昌一（久留米大学医学部糖尿病性血管合併症病態・治療学講座）

ベーシックサイエンス１： 運動のベーシックサイエンス 6月23日（土） 9：00～10：30 第３会場 302 座長： 江崎　治（国立健康・栄養研究所　基礎栄養研究部）

•サルコペニアの予防戦略
江崎　治（国立健康・栄養研究所　基礎栄養研究部）
•PGC-1alpha-bの生理作用
三浦　進司（国立健康・栄養研究所）
•白筋を増加させる方法
土田　邦博（藤田保健衛生大学　総合医科学研究所　難病治療学研究部門）
•高齢者で認められる糖代謝異常とその予防法
藤井　宣晴 （首都大学東京大学院　人間健康科学研究科 ヘルスプロモーションサイエンス学域）

神奈川県下におけるNST加算制度の現状

雑誌「静脈経腸栄養」の最新号（Vol27,No2）に「神奈川県下におけるNST加算制度の現状」という施設近況報告が掲載されました。これは神奈川NST研究会で行った、NST稼働施設に対するNST加算制度アンケート調査です。海老名総合病院NSTの上島順子さんがまとめてくれました。

今回の診療報酬改定で、より多くの施設がNST加算を算定できるようになりました。その参考になる資料だと考えています。いずれ下記のHPで論文を読めるようになると思います。多くの方に見ていただければと思います。ここでは抄録だけ掲載します。

静脈経腸栄養　J-stage
http://www.jstage.jst.go.jp/browse/jjspen/-char/ja/

抄録

はじめに：平成22年4月より「栄養サポートチーム（nutrition support team;以下NSTと略）加算制度」が開始された。神奈川NST研究会では制度開始後の県内における現状を明らかにする目的で調査を実施した。

対象および方法：平成22年12月に県内でNST稼動中の53施設に対し、NST加算制度に関する記述回答式アンケートを実施した。

結果：加算算定施設は16施設(33％)、加算未算定施設は32施設(67％)であった。算定施設では管理栄養士を専従とした1チームでの回診が多く、上限の1回30件まで算定している施設はなかった。未算定施設では費用対効果に見合わない等の理由で算定できていなかった。また加算要件が厳しいと感じている施設が多かった。

考察・結語：本調査から神奈川県内では加算要件が厳しいとする声が多く、加算算定施設でも、診療報酬を十分得ることができていない現状が明らかとなった。一方で、加算算定施設では制度新設により「栄養管理の質」が向上したと感じており、NST活動に対し有益と考えた。