透析患者のBMIと死亡率：メタ解析

人工透析患者のBMIと死亡率の関係を調査したメタ解析を紹介します。

Wang Jialin, Zhou Yi, Yuan Weijie. Relationship between Body Mass Index and Mortality in Hemodialysis Patients: A Meta-Analysis. Nephron Clin Pract 2012;121:c102-c111 (DOI: 10.1159/000345159)

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：人工透析患者で
E：BMIが高いと
C：BMIが正常の場合と比較して
O：死亡率が低い
D：メタ解析

結果ですが、4研究、81423人のデータを統合すると、BMIが高値でない場合ち比較して、BMI25以上の場合には死亡率が有意に低かったです。人工透析患者では、肥満パラドックスが成立するという結論です。

悪液質の原因疾患では、肥満パラドックスが報告されています。ただ、筋肉量が十分ある肥満なのか、サルコペニア肥満なのかで、死亡率が異なる可能性もあります。今後はBMIだけでなく、筋肉量や脂肪量が死亡率と関連するかを知りたいですね。

Abstract
Background: Previous studies have reported that reduced mortality rates in hemodialysis (HD) patients were negatively related to body mass index (BMI). The potentially protective effect of increased BMI in HD patients has been referred to as ‘reverse epidemiology’. Our meta-analysis was conducted to examine the relationship between different BMI ranges and mortality in HD patients.

Methods: Eligible studies assessing the effects of BMI ranges on all-cause mortality (published from 1966 to February 2012) were searched, using ‘hemodialysis’ or ‘haemodialysis’ and ‘obese’ or ‘body mass index’ or ‘overweight’ as key words, in combination with ‘mortality’, ‘survival’, ‘reverse epidemiology’ and ‘obesity paradox’. Inclusion criteria were that trials reported mortality in HD patients according to the traditional World Health Organization/National Institutes of Health BMI classification, and BMI levels are acceptable within 2 index points. The quality of the trials was evaluated using the risk of bias assessment in studies included in Cochrane reviews. The mortality rates in HD patients were the primary end point of the study. With no significant heterogeneity, a fixed-effects model was used for analyses.

Results: Four studies with a total of 81,423 patients met final inclusion criteria. Compared to individuals with non-elevated BMI, those with elevated BMI (BMI ≥25, OR 0.67, 95% CI 0.65–0.68) had a lower all-cause mortality. In a risk-adjusted sensitivity analysis, elevated BMI levels (adjusted hazard ratio 0.94, 95% CI 0.92–0.96) remained protective against mortality.

Conclusion: High BMI levels were associated with lower all-cause mortality rates in HD patients. It is possible that more stable hemodynamic status, cytokine and neurohormonal alternations contribute to the protective effects of BMI on mortality in HD patients. There is a need for prospective studies to elucidate mechanisms behind this relationship.

慢性心不全のサルコペニア

慢性心不全患者のサルコペニアに関する論文を紹介します。

Susann Fülster, et al. Muscle wasting in patients with chronic heart failure: results from the studies investigating co-morbidities aggravating heart failure (SICA-HF). Eur Heart J (2012) doi: 10.1093/eurheartj/ehs381 First published online: November 23, 2012

対象は200人の慢性心不全患者で、筋肉量はDEXAで評価しています。筋肉量が若年の2SD以下の場合にサルコペニアと診断しています。研究デザインは横断研究です。

結果ですが、サルコペニアは39人（19.5％）に認めました。サルコペニア群ではサルコペニアを認めない群と比較して、握力、大腿四頭筋筋力、最大酸素消費量、下肢運動時間、左室駆出率、6分間歩行距離、歩行速度が有意に低く、IL-6が有意に高かったです。

多変量解析では、サルコペニアは最大酸素消費量と独立した関連を認めました。以上より、慢性心不全ではサルコペニアを認めることがあり、サルコペニアの場合には運動能力や筋力の低下を認めるという結論です。

慢性心不全患者のサルコペニアは、日本ではもっと多い印象があります。この研究では筋肉量低下のみでサルコペニアと診断していますが、筋力低下、身体機能低下を含めて診断しても、割合は大差なかったのではと推測します。悪液質の有病割合も知りたかったですね。

Abstract

Aims To assess the prevalence and clinical impact of reductions in the skeletal muscle mass of patients with chronic heart failure (HF). Chronic HF is accompanied by co-morbidities that influence the quality of life and outcomes.

Methods and results We prospectively enrolled 200 patients with chronic HF. The appendicular skeletal muscle mass of the arms and the legs combined, was assessed by dual energy X-ray absorptiometry. We analysed the muscle strength in arms and legs, and all patients underwent a 6-min walk test, a 4-m walk test, and spiroergometry testing. Muscle wasting was defined as the appendicular muscle mass 2 SD below the mean of a healthy reference group of adults aged 18–40 years, as suggested for the diagnosis of muscle wasting in healthy ageing (sarcopenia). Muscle wasting was detected in 39 (19.5%) subjects. Patients with muscle wasting had significantly lower values for handgrip and quadriceps strength as well as lower total peak oxygen consumption (peakVO_2, 1173 ± 433 vs. 1622 ± 456 mL/min), lower exercise time (7.7 ± 3.8 vs. 10.22 ± 3.0 min, both P < 0.001), and lower left ventricular ejection fraction (LVEF, P = 0.05) than patients without.

The distance walked during 6 min and the gait speed during the 4-m walk were lower in patients with muscle wasting (both P < 0.05). Serum levels of interleukin-6 were significantly elevated in patients with muscle wasting (P = 0.001). Logistic regression showed muscle wasting to be independently associated with reduced peak VO2 adjusted for age, sex, New York Heart Association class, haemoglobin, LVEF, distance walked in 6 minutes, and the number of co-morbidities (odds ratio 6.53, p = 0.01).

Conclusion Muscle wasting is a frequent co-morbidity among patients with chronic HF. Patients with muscle wasting present with reduced exercise capacity and muscle strength, and advanced disease.

心臓悪液質とサルコペニア

心臓悪液質とサルコペニアの2010-2012年の研究をまとめたレビュー論文を紹介します。

Anker MS, von Haehling S, Springer J, Banach M, Anker SD. Highlights of the mechanistic and therapeutic cachexia and sarcopenia research 2010 to 2012 and their relevance for cardiology. Int J Cardiol. 2012 Nov 19. pii: S0167-5273(12)01393-9. doi: 10.1016/j.ijcard.2012.10.018. [Epub ahead of print]

2012年10月までの心臓悪液質とサルコペニアの文献のレビューです。選択的アンドロゲン受容体調節剤（enobosarm）とグレリン（anamorelin）は、phase IIIの研究が行われています。多くの医療人に関心をもってほしい領域ですね。

ただ、Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscleからの引用論文が多すぎるという印象です。この雑誌のImpact Factorを高めるためのレビュー論文ではないかという見方もできます。確かに悪液質とサルコペニアの研究は、この雑誌の掲載が多いですが…。

Abstract

Sarcopenia and cachexia are significant medical problems with a high disease related burden in cardiovascular illness. Muscle wasting and weight loss are very frequent particularly in chronic heart failure and they relate to poor prognosis. Although clinically largely underestimated, the fields of cachexia and sarcopenia are of great relevance to cardiologists. In cachexia and sarcopenia a significant number of research publications related to basic science questions of muscle wasting and lipolysis were published between 2010 and 2012. Recently, the two processes of muscle wasting and lipolysis were found to be closely linked. Treatment research in pre-clinical models involves studies on a number of different therapeutic entities, including ghrelin, selective androgen receptor modulators (SARMs), as well as drugs targeting myostatin or melanocortin-4. In the human setting, studies using enobosarm (a SARM) and anamorelin (ghrelin) are in phase III. The last 3years has seen significant efforts to define the field using consensus statements. In the future, these definitions should also be considered for guidelines and treatment trials in cardiovascular medicine. The current review aims to summarize important information and development in the fields of muscle wasting, sarcopenia and cachexia focussing on findings in cardiovascular research, in order for cardiologists to have a better understanding of the progress in the still not well enough known field.

COPDへのリハ栄養RCT

COPDに対するリハ栄養の有効性を検証したRCTを紹介します。

Gurgun A, Deniz S, Argın M, Karapolat H.　The Effects of Nutritional Supplementation Combined with Conventional Pulmonary Rehabilitation in Muscle Wasted Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Prospective, Randomised and Controlled Study.　Respirology. 2012 Nov 20. doi: 10.1111/resp.12019. [Epub ahead of print]

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：COPD患者に
I：呼吸リハ＋栄養療法を行うと
C：呼吸リハ単独、もしくはコントロールと比較して
O：一次アウトカムは不明ですが、筋肉量、筋力、呼吸困難、運動能力、QOL、不安、抑うつが改善する
D：RCT

結果ですが、リハ栄養群および呼吸リハ群で、呼吸困難、QOL、6分間歩行距離、抑不安が有意に改善しました。抑うつは不変でした。体重、除脂肪体重も両群とも有意に増加しています。BMIと大腿筋面積はリハ栄養群のみ、有意に改善しました。

以上よりCOPDに対する呼吸リハ＋栄養療法（リハ栄養）は有用という結論です。

抄録しか読めていませんので詳細不明ですが、結果の改善はすべて、対照群との比較ではなく、前後比較となっています。そのため、これらの改善が本当に意味があるのかどうかは抄録だけでは何ともいえません。ただ、COPDのリハ栄養が有効かつ重要なことは確かだと思っています。

Abstract

BACKGROUND AND OBJECTIVE:

Nutritional depletion in COPD adversly affects health status and mortality. We aimed to evaluate the effects of nutritional supplementation (NS) with pulmonary rehabilitation (PR) on body composition, mid-thigh cross-sectional area (CSA), dyspnea, exercise capacity, HRQoL, anxiety and depression in advanced COPD patients.

METHODS:

Forty-six patients were randomised to PRNS, PR or the control group. Dyspnea was measured with Medical Research Council (MRC) and BORG scales. Exercise capacity was measured through 6MWT and shuttle tests, HRQoL was assessed with SGRQ. Psychological status was measured with Hospital Anxiety and Depression Scale. Body weight and body mass indexes were also evaluated. Fat free mass was measured through bioelectrical impedance analyzer. The CSA of quadriceps was calculated in mid-level of the thigh with magnetic resonance imaging.

RESULTS:

Dyspnea and total scores of SGRQ improved in both groups (p<0 .05=".05" 0.1="0.1" 0.2="0.2" 0.6="0.6" 43.3="43.3" 63.3="63.3" 69.3="69.3" 6mwt="6mwt" a="a" after="after" although="although" and="and" anxiety="anxiety" as="as" bmi="bmi" body="body" both="both" change="change" cm="cm" csa="csa" depression.="depression." distances="distances" ffmi="ffmi" groups="groups" improved="improved" in="in" increase="increase" increased="increased" intervention.="intervention." iswt="iswt" kg="kg" m="m" mid-thigh="mid-thigh" no="no" only="only" p="0.04).</p" patients="patients" pr="pr" prns="prns" significant="significant" significantly="significantly" the="the" there="there" was="was" weight="weight" whereas="whereas">

CONCLUSIONS:

The combination of NS with PR resulted in improvements particularly in lean body mass and mid-thigh CSA. This study suggests combining NS with PR in reversing weight loss and muscle wasting in COPD.

心臓領域の悪液質とサルコペニア

心臓領域の悪液質とサルコペニアの研究のミニレビュー論文を紹介します。

Coats AJ. Research on cachexia, sarcopenia and skeletal muscle in cardiology. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2012 Nov 16. [Epub ahead of print]

抄録しか読めていませんが、過去3年間の肥満パラドックス、原因、治療に関するミニレビュー論文のようです。がん、COPD、慢性腎不全、慢性肝不全の悪液質でも研究が進んでいるようです。心筋のサルコペニアに関する研究も増えてほしいですね。

Abstract

BACKGROUND:

The awareness of cardiac cachexia, i.e. involuntary weight loss in patients with underlying cardiovascular disease, has increased over the last two decades.

METHODS AND RESULTS:

This mini-review looks at recent research in the cardiovascular literature that is relevant to the areas of interest of the Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle. It identifies significant research in the last 3 years on the obesity paradox, the causes and effects of skeletal muscle wasting, animal models of cachexia and emerging treatment ideas in cardiac cachexia.

CONCLUSIONS:

Assuming a similar literature in the fields of cancer, chronic obstructive pulmonary disease, chronic renal failure and chronic liver failure, the emergence of cachexia as a vibrant area of clinical and experimental research seems assured.

サルコペニアとミオペニアのレビュー

サルコペニアとミオペニアの最新レビュー論文を紹介します。

von Haehling S, Morley JE, Anker SD. From muscle wasting to sarcopenia and myopenia: update 2012. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2012 Nov 17. [Epub ahead of print]

下記HPからPDFでダウンロードできると思います。

http://link.springer.com/article/10.1007/s13539-012-0089-z

サルコペニアに対する治療として、レジスタンストレーニングの他、テストステロン、エストロゲン、成長ホルモン、ビタミンD、ACE阻害剤、栄養療法（高カロリーの栄養剤、必須アミノ酸）が紹介されています。

ただ、サルコペニアの診断基準や疫学に関しては、書籍「サルコペニアの摂食・嚥下障害」で紹介されている以上のものは、あまりありません。それだけ最近の論文まで書籍で紹介していると言えるのかな、と感じています。

ミオペニアという言葉に関しては、タイトルに用いられていますが、本文中には出てきませんでした。まだまだサルコペニアに比べると、知名度、普及度が低いということだと思います。

Abstract

Human muscle undergoes constant changes. After about age 50, muscle mass decreases at an annual rate of 1-2 %. Muscle strength declines by 1.5 % between ages 50 and 60 and by 3 % thereafter. The reasons for these changes include denervation of motor units and a net conversion of fast type II muscle fibers into slow type I fibers with resulting loss in muscle power necessary for activities of daily living. In addition, lipids are deposited in the muscle, but these changes do not usually lead to a loss in body weight. Once muscle mass in elderly subjects falls below 2 standard deviations of the mean of a young control cohort and the gait speed falls below 0.8 m/s, a clinical diagnosis of sarcopenia can be reached. Assessment of muscle strength using tests such as the short physical performance battery test, the timed get-up-and-go test, or the stair climb power test may also be helpful in establishing the diagnosis. Serum markers may be useful when sarcopenia presence is suspected and may prompt further investigations. Indeed, sarcopenia is one of the four main reasons for loss of muscle mass. On average, it is estimated that 5-13 % of elderly people aged 60-70 years are affected by sarcopenia. The numbers increase to 11-50 % for those aged 80 or above. Sarcopenia may lead to frailty, but not all patients with sarcopenia are frail-sarcopenia is about twice as common as frailty. Several studies have shown that the risk of falls is significantly elevated in subjects with reduced muscle strength. Treatment of sarcopenia remains challenging, but promising results have been obtained using progressive resistance training, testosterone, estrogens, growth hormone, vitamin D, and angiotensin-converting enzyme inhibitors. Interesting nutritional interventions include high-caloric nutritional supplements and essential amino acids that support muscle fiber synthesis.

FNIH-NIA-FDAのサルコペニア会議

今年5月にボルチモアで開催されたFNIH-NIA-FDAのサルコペニアコンセンサス会議のレポートを紹介します。

Marco Brotto. Lessons from the FNIH-NIA-FDA sarcopenia consensus summit. IBMS BoneKEy(2012) 9,Article number:210(2012)doi:10.1038/bonekey.2012.210

下記のHPで全文見ることができると思います。

http://www.nature.com/bonekey/knowledgeenvironment/2012/121114/bonekey2012210/full/bonekey2012210.html

FNIH: Foundation of National Institutes of Health
NIA: National Institutes of Aging
FDA: Federal Drug Adminstration

サルコペニアは以下のように定義されています。

sarcopenia is the loss of muscle quality during aging characterized by a decline in muscle strength that if untreated can lead to weakness, disability, an increased risk of falls and loss of independence.

サルコペニアの診断基準に関しては今回、新たなものは出ていないようです。ただ、臨床で使いやすいサルコペニアの診断基準を作らなければいけないということは、配慮されているようです。筋力指標としては、握力がかなり重要視されています。

サルコペニアの決定的な定義と診断基準はまだありませんが、あと2-3年以内にはできてほしいですね。それまでは私は、EWGSOPの定義と診断基準を引き続き使用していこうと考えています。

藤島の摂食・嚥下レベルの信頼性、妥当性

藤島先生の摂食・嚥下レベルの信頼性、妥当性を検証した論文を紹介します。

Kenjiro Kunieda, Tomohisa Ohno, Ichiro Fujishima, Kyoko Hojo, Tatsuya Morita. Reliability and Validity of a Tool to Measure the Severity of Dysphagia: The Food Intake LEVEL Scale. Journal of Pain and Symptom Management, http://dx.doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2012.07.020

藤島先生の摂食・嚥下レベル（FILS）は皆様よく御存知かと思いますが、英語では以下のようになっています。

No oral intake

Level 1: No swallowing training is performed except for oral care

Level 2: Swallowing training not using food is performed

Level 3: Swallowing training using a small quantity of food is performed

Oral intake and alternative nutrition

Level 4: Easy-to-swallow food less than the quantity of a meal (enjoyment level) is ingested orally

Level 5: Easy-to-swallow food is orally ingested in one to two meals, but alternative nutrition is also given

Level 6: The patient is supported primarily by ingestion of easy-to-swallow food in three meals, but alternative nutrition is used as a complement

Oral intake alone

Level 7: Easy-to-swallow food is orally ingested in three meals. No alternative nutrition is given.

Level 8: The patient eats three meals by excluding food that is particularly difficult to swallow

Level 9: There is no dietary restriction, and the patient ingests three meals orally, but medical considerations are given.

Level 10: There is no dietary restriction, and the patient ingests three meals orally (normal). 日本語も掲載しておきます。 【経口摂取なし】 Lv.1 ：嚥下訓練を行っていない Lv.2 ：食物を用いない嚥下訓練を行っている Lv.3 ：ごく少量の食物を用いた嚥下訓練を行っている 【経口と代替栄養】 Lv.4：１食分未満の嚥下食を経口摂取しているが代替栄養が主体 Lv.5：１-２食の嚥下食を経口摂取しているが代替栄養が主体 Lv.6：３食の嚥下食経口摂取が主体で不足分の代替栄養を行っている 【経口のみ】 Lv.7：３食の嚥下食を経口摂取している代替栄養は行っていない Lv.8：特別食べにくいものを除いて３食経口摂取している Lv.9：食物の制限はなく、３食を経口摂取している 【正常】 Lv.10：摂食・嚥下障害に関する問題なし （正常）

 

結果ですが、検者内信頼性、検者間信頼性とも高く、FOIS（Functional Oral Intake Scale、こちらは7段階）とも高い相関を認めました。これより嚥下重症度評価にFILSを使用できるという結論です。

 

もし英語で嚥下の重症度に関する論文を執筆することがあれば、FOISを使用しなければと思っていましたが、今後はこの論文を引用してFILSで評価してもよさそうですね。日本の臨床現場で最も普及している方法だと思いますし。

 

Abstract

Context

Dysphagia is one of the most prevalent and distressing symptoms among palliative care patients, and a practical assessment tool is required.

Objectives

The aim of this study was to examine the reliability and validity of a tool to measure the severity of dysphagia: the Food Intake LEVEL Scale (FILS), a 10-point observer-rating scale.

Methods

The inter- and intrarater reliability was evaluated by three clinicians in 30 patients using weighted kappa statistics. The convergent validity was evaluated by examining correlations of FILS with the Functional Oral Intake Scale (FOIS) and patient-reported satisfaction levels with oral intake.

Results

Weighted kappa coefficients for interrater reliability ranged from 0.70 to 0.90 and those for intrarater reliability ranged from 0.83 to 0.90. The FILS score was highly associated with FOIS (ρ = 0.96–0.99) and patient-reported satisfaction (ρ = 0.89).

Conclusion

FILS seems to have fair reliability and validity as a practical tool for assessing the severity of dysphagia. Further study on the reliability, validity, and sensitivity of FILS compared with FOIS is needed.

非小細胞肺がんの前悪液質と悪液質

StageⅢの非小細胞肺がんの前悪液質と悪液質の有病割合をみた論文を紹介します。

van der Meij BS, Schoonbeek CP, Smit EF, Muscaritoli M, van Leeuwen PA, Langius JA. Pre-cachexia and cachexia at diagnosis of stage III non-small-cell lung carcinoma: an exploratory study comparing two consensus-based frameworks. Br J Nutr. 2012 Nov 16:1-9. [Epub ahead of print]

対象はStageⅢの非小細胞肺がん患者40人です。悪液質の診断方法は以下の2つを用いています。

１．ESPENの定義と国際コンセンサスの定義をミックスした「がん悪液質」
Muscaritoli M, Anker SD, Argiles J, et al. (2010) Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: joint document elaborated by Special Interest Groups (SIG) “cachexia-anorexia in chronic wasting diseases” and “nutrition in geriatrics”. Clin Nutr 29, 154–159.

Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al. (2011) Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol 12, 489–495.

がん前悪液質は、6か月で5％以下の体重減少、食欲不振、全身炎症（CRP0.8mg/dl以上）に該当で診断しています。

がん悪液質は、6か月で5％以上の体重減少（BMI20未満もしくはサルコペニアなら2％以上の体重減少）、食欲不振、全身炎症（CRP0.8mg/dl以上）に該当で診断しています。

がん不応性悪液質は、がん悪液質に該当、がんは異化期で抗がん治療が無効、身体機能低下（Karnofsky Performance Scoreが50未満）、生命予後3カ月未満に該当で診断しています。

２．疾患非特異的な「悪液質」
Evans WJ, Morley JE, Argiles J, et al. (2008) Cachexia: a new definition. Clin Nutr 27, 793–799.

6か月で5％以上の体重減少（またはBMI20未満）に加えて以下の3 つ以上に該当。
①筋力の低下（最低3分位数）
②疲労
③食欲低下（通常の摂取の70％以下）
④除脂肪体重が10パーセンタイル以下
⑤生化学検査の異常：a）炎症マーカーの増加（CRP＞0.5mg/dl ，IL-6＞4.0pg/ml ），b）貧血（＜12 g/dl），c）血清アルブミン＜3.2g/dl」
どちらも元の論文と比較して若干、診断基準をアレンジしています。前者では本来、食欲不振や全身炎症は診断基準に含まれていませんし、後者では本来、12カ月で5％以上の体重減少となっています。

結果ですが、①ではがん前悪液質を9人(23%)、がん悪液質を7人(18%)に認めました。がん悪液質はQOL低下と生命予後に有意に関連していました。②では疾患非特異的な悪液質を11人(28%)に認めました。QOL低下、生命予後に有意に関連していました。

どちらの悪液質の診断基準でもQOL低下や生命予後と有意に関連していましたので、どちらの診断基準を用いてもよいのかもしれません。いずれにしても前悪液質、悪液質を早期に発見して早期からリハ栄養介入することが重要だと考えます。

Abstract

Despite the development of consensus-based frameworks to define cancer cachexia, the validity and usefulness of these frameworks are relatively unknown. The aim of the present study was to study the presence of pre-cachexia and cachexia in patients with stage III non-small-cell lung carcinoma (NSCLC) by using a cancer-specific framework and a general framework for cachexia, and to explore the prognostic value of pre-cachexia and cachexia. In forty patients at diagnosis of stage III NSCLC, weight loss, fat-free mass, handgrip strength, anorexia and serum biochemistry, assessed before the first chemotherapy, were used to define 'cancer cachexia' or 'cachexia'. The cancer-specific framework also classified for pre-cachexia and refractory cachexia. Additionally, quality of life was assessed by the European Organisation for Research and Treatment of Cancer - Quality of Life Questionnaire C30. Groups were compared using independent t tests, ANOVA, Kaplan-Meier and Cox survival analyses. Based on the cancer-specific framework, pre-cachexia was present in nine patients (23 %) and cancer cachexia was present in seven patients (18 %). Cancer cachexia was associated with a reduced quality of life (P = 0·03) and shorter survival (hazard ratio (HR) = 2·9; P = 0·04). When using the general framework, cachexia was present in eleven patients (28 %), and was associated with a reduced quality of life (P = 0·08) and shorter survival (HR = 4·4; P = 0·001). In conclusion, pre-cachexia and cachexia are prevalent in this small population of patients at diagnosis of stage III NSCLC. For both frameworks, cachexia appears to be associated with a reduced quality of life and shorter survival. Further studies are warranted to more extensively explore the validity and prognostic value of these new frameworks in cancer patients.

第3回ヨーロッパ嚥下障害学会

第3回ヨーロッパ嚥下障害学会（ESSD：European Society for Swallowing Disorders）は、2013年9月12-14日にスウェーデンのマルメで開催されます。下記のESSDのHPにはまだ掲載されていません。

http://www.myessd.org/

マルメというのはスウェーデン第3の都市で、デンマークのコペンハーゲンから行くのが近いようです。北欧には行ったことがないので、日程調整がうまくついて発表できる演題があれば、来年こそ参加しようかと考えています。

体重、虚弱、障害の関係

体重、虚弱、障害の関係を調査した論文を紹介します。

Bowen ME. The relationship between body weight, frailty, and the disablement process. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2012 Sep;67(5):618-26. doi: 10.1093/geronb/gbs067.

後ろ向きコホート研究で、50歳以上の地域在住の方（平均年齢64歳、非虚弱3218人、前虚弱6894人、虚弱1379人）を対象に、その後8年間で機能障害を認めたかどうかを調べています。

結果ですが、正常体重（BMI18.6-24.9）で非虚弱の方と比較して、肥満（BMI30以上）で前虚弱の方は機能障害が16％少なかったです。また、虚弱で過栄養（BMI25-29.9）の場合は10％、虚弱で肥満の場合は36％、機能障害が少ない結果でした。

また、虚弱で肥満の場合はADL低下も27％少なかったです。以上より、前虚弱と虚弱の場合には、体重が多いほうが機能障害の割合の減少に有用かもしれないという結論です。

前虚弱と虚弱でもObesity Paradoxを認めるのかもしれません。ただ、虚弱でない場合には正常体重が望ましいわけですし、日本人ではObesity Paradoxを認めない可能性もあります。それでも前虚弱と虚弱になったら、減量はしないほうがよいのかもしれません…。

Abstract

OBJECTIVES:

To prospectively examine the relationship between body weight, frailty, and the disablement process.

METHOD:

Longitudinal data from the Health and Retirement Study (1998-2006) were used to examine the relationship between being underweight, overweight, or obese (compared with normal weight) and the onset and progression of functional limitations and disabilities in instrumental activities of daily living (IADL) and activities of daily living (ADL) among a nationally representative sample of community-dwelling older adults (aged 50 and older) with characteristics of frailty (n= 11,491). Nonlinear multilevel models additionally adjusted for demographic characteristics and intra-individual changes in body weight, socioeconomic status, health behaviors, and health conditions over the course of 8 years.

RESULTS:

Compared with their nonfrail normal weight counterparts, prefrail obese respondents have a 16% (p ≤ 0.001) reduction in the expected functional limitations rate and frail overweight and obese respondents have a 10% (p ≤ 0.01) and 36% (p ≤ 0.001) reduction in the expected functional limitations rate, respectively. In addition, frail obese respondents have a 27% (p ≤ 0.05) reduction in the expected ADL disability rate.

DISCUSSION:

This study's findings suggest that underweight, overweight, and obese status differentially affect the risk for functional limitations and disabilities in IADL and ADL. Among prefrail and frail adults, some excess body weight in later life may be beneficial, reducing the rate of functional limitations and disability.

四肢/体幹の除脂肪比と腹膜透析の死亡リスク

四肢/体幹の除脂肪比が腹膜透析患者の死亡リスク因子となるという論文を紹介します。

Kang SH, Park JW, Yoon KW, Do JY. Limb/Trunk Lean Mass Ratio as a Risk Factor for Mortality in Peritoneal Dialysis Patients. J Ren Nutr. 2012 Nov 7. pii: S1051-2276(12)00183-5. doi: 10.1053/j.jrn.2012.09.004. [Epub ahead of print]

抄録しか読めていないので詳細不明ですが、四肢/体幹の除脂肪比はDEXAで計算しています。研究デザインは後ろ向きコホート研究です。結果ですが、サルコペニア診断について、男性は感度70.3％、特異度85.9％、女性は感度62.3％、特異度83.8％でした。

四肢/体幹の除脂肪比が下1/4（25パーセンタイル）の場合、男女とも死亡率と有意な関連を認めました。腹膜透析患者の四肢/体幹の除脂肪比は、他の除脂肪指数、栄養状態、死亡率と関連するため、新しい有用なマーカーであるという結論です。

先行研究で、四肢/体幹の除脂肪比は人工透析患者の生命予後と関連するという報告があります。今回の研究で腹膜透析患者でも有用ということだと思います。ただ、腎臓領域以外ではあまり聞かない気もします…。

Abstract

BACKGROUND:

This study was performed to determine the clinical relevance of limb/trunk lean mass ratio (LTLM) in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) patients.

METHODS:

This retrospective cohort study included 534 CAPD patients. Body compositions were measured using a dual-energy X-ray absorptiometry apparatus.

RESULTS:

In males, the sensitivity and specificity for the diagnosis of sarcopenia were 70.3% and 85.9%, respectively. Respective values in females were 62.3% and 83.8%. The initial low LTLM tertile was associated with mortality in male CAPD patients and in female CAPD patients. Among patients who maintained CAPD for a year, the maintenance of low LTLM tertile was associated with mortality.

CONCLUSIONS:

LTLM is associated with other lean mass indices, nutritional status, and mortality in CAPD patients. Therefore, LTLM is a novel marker that is useful for the prediction of the nutritional status and mortality in patients with CAPD.

サルコペニア肥満と認知機能

サルコペニア肥満と認知機能：インスリン抵抗性と炎症の媒介役割？という論文を紹介します。

M. E. Levine and E. M. Crimmins. Sarcopenic Obesity and Cognitive Functioning: The Mediating Roles of Insulin Resistance and Inflammation? Current Gerontology and Geriatrics ResearchVolume 2012 (2012), Article ID 826398, doi:10.1155/2012/826398

対象は60代と70代以上の高齢者1127人です。身体組成は筋肉量と腹囲で評価して、サルコペニア、肥満、サルコペニア肥満、正常と分類しています。結果ですが、60代では身体組成と認知機能に関連を認めませんでしたが、70代以上ではサルコペニア、肥満とも独立して認知機能悪化と関連していました。

インスリン抵抗性が認知機能と肥満の関連にかなり影響していました。60代ではCRP高値が認知機能低下と有意に関連していましたが、これは体組成と認知機能の関連に影響を与えていませんでした。以上より、内臓脂肪に関連した代謝障害が、認知機能と筋肉量低下に同時に貢献している可能性があるという結論です。

低栄養と肥満が認知症のリスクであることはすでにメタ解析で示されていますが、70代以上ではサルコペニアが認知症のリスクとなっています。ここにはインスリン抵抗性と炎症だけでなく、低栄養が関連している可能性があると考えます。サルコペニアの高齢者では、栄養評価と同時に認知評価も必要かもしれません。

Abstract
This study examined the influence of insulin resistance and inflammation on the association between body composition and cognitive performance in older adults, aged 60–69 and aged 70 and older. Subjects included 1127 adults from NHANES 1999–2002. Body composition was categorized based on measurements of muscle mass and waist circumference as sarcopenic nonobese, nonsarcopenic obese, sarcopenic obese, and normal. Using OLS regression models, our findings suggest body composition is not associated with cognitive functioning in adults ages 60–69; however, for adults aged 70 and over, sarcopenia and obesity, either independently or concurrently, were associated with worse cognitive functioning relative to non-sarcopenic non-obese older adults. Furthermore, insulin resistance accounted for a significant proportion of the relationship between cognitive performance and obesity, with or without sarcopenia. Additionally, although high CRP was significantly associated with poorer cognitive functioning in adults ages 60–69, it did not influence the association between body composition and cognitive performance. This study provides evidence that age-related physiological maladaptations, such as metabolic deregulation, which are associated with abdominal fat, may simultaneously contribute to lower cognition and muscle mass, reflecting a degradation of multiple physiological systems.

肥満のダイエットと認知機能改善

肥満患者のダイエット（意図的な体重減少）と認知機能改善に関するメタ解析の論文を紹介します。今まで運動のリハ栄養に関する論文紹介ばかりしてきましたが、認知のリハ栄養に関する論文も探せばあるのですね。

M. Siervo, et al. Intentional weight loss in overweight and obese individuals and cognitive function: a systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews 12, p968–983, 2011

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：肥満患者が
I：ダイエット（意図的な体重減少）すると
C：ダイエットしない場合と比較して
O：認知機能が改善する
D：メタ解析

結果ですが、肥満（BMI30以上）の場合にはダイエットすることで、記憶と注意/遂行機能が軽度ですが有意に改善しました。過栄養（BMI25以上）の場合には有意な改善はありませんでした。BMI30以上の場合にはダイエットが認知機能改善に有効という結論です。

栄養と認知症のリスクでは、低栄養も過栄養・肥満も認知症のリスクが高まるというメタ解析があります。ですので、肥満のダイエットが認知症予防に有用かどうかまではわかりませんが、BMI30以上の場合には減量したほうがよいと考えます。ただ、肥満と認知症の因果関係は微妙ですが。

Summary
High adiposity in middle age is associated with higher dementia risk. The association between weight loss and cognitive function in older adults is still controversial. A meta-analysis was undertaken to estimate the effectiveness of intentional weight loss on cognitive function in overweight and obese adults. A structured strategy was used to search randomized and non-randomized studies reporting the effect of intentional and significant weight loss on cognitive function in overweight and obese subjects. Information on study design, age, nutritional status, weight-loss strategy, weight lost and cognitive testing was extracted. A random-effect meta-analysis was conducted to obtain summary effect estimates for memory and attention–executive domains. Twelve studies met inclusion criteria. Seven were randomized trials and the remaining five included a control group. A low-order significant effect was found for an improvement in cognitive performance with weight loss in memory (effect size 0.13, 95% CI 0.00–0.26, P = 0.04) and attention/executive functioning (effect size 0.14, 95% CI 0.01–0.27, P < 0.001). Studies were heterogeneous in study design, sample selection, weight-loss intervention and assessment of cognitive function. Weight loss appears to be associated with low-order improvements in executive/attention functioning and memory in obese but not in overweight individuals.

認知症タイプ別の嚥下障害の評価と管理

認知症タイプ別の嚥下障害の評価と管理に関する系統的レビュー論文を紹介します。

Alagiakrishnan, K, et al., Evaluation and management of oropharyngeal dysphagia in different types of dementia: A systematic review. Arch. Gerontol. Geriatr. (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.archger.2012.04.011

介入研究だけでなく観察研究も含めた系統的レビューで19論文を対象としていますが、研究デザインや方法が大きく異なるため、メタ解析は困難でした。

認知症の嚥下障害の有病割合は13～57%でした。前頭側頭型認知症では後期から嚥下障害を認めますが、アルツハイマー型認知症では早期から嚥下障害を認めます。診断、姿勢調整、食形態調整、リハ、薬物療法のエビデンスは限られていました。高度認知症のPEGは、生命予後、QOL、誤嚥性肺炎を改善しません。

アルツハイマー型認知症とレビー小体型認知症を比較した研究で、レビー小体型認知症のほうが嚥下障害が多いという報告があります。レビー小体型認知症とパーキンソン病では、錐体外路症状、自律神経障害、認知機能の変動が嚥下障害と関連し、UPDRSもレビー小体型認知症の嚥下障害と関連していました。

アルツハイマー型認知症と血管性認知症を比較した研究で、アルツハイマー型認知症では感覚障害のためか液体の口腔移送が遅かったです。一方、血管性認知症では食塊形成と咀嚼といった運動面の障害が多く、不顕性誤嚥の割合も高かったです。

前頭側頭型認知症では、一口量が多いまま衝動的に、速く食べる傾向がありました。食塊の早期咽頭流入を認め、これは口の中に食べ物があることを認識していないことによります。咽頭クリアランスの低下も認め、その一部は舌、咽頭、喉頭の収縮力低下が原因と考えられました。

認知症＋嚥下障害ということで、エビデンスを作りにくい領域であるためだと考えますが、観察研究を含めた系統的レビューでも、1990年～2011年でわずか19論文でした。日本語での発表や書籍のほうが、むしろ情報量が多く有益かもしれません。

前頭側頭型認知症で舌、咽頭、喉頭の収縮力低下を認めるというのは、サルコペニアの嚥下障害の要素があるかもしれません。また、認知症のタイプに関わらず、低栄養、るいそう、サルコペニアが進行した場合には、サルコペニアの嚥下障害を認める可能性があると考えます。

Abstract

INTRODUCTION:

Dysphagia, or swallowing impairment, is a growing concern in dementia and can lead to malnutrition, dehydration, weight loss, functional decline, and fear of eating and drinking as well as a decrease in quality of life (QOL).

OBJECTIVE:

The aim of this article is to do a systematic review of the literature to determine the patterns of swallowing deficits in different types of dementia and to look at the usefulness of different diagnostic and management strategies.

METHODS:

An electronic literature search was done using five electronic databases from 1990 to 2011. One thousand and ten records were identified and 19 research articles met the inclusion criteria. These studies were heterogeneous in design and methodology, type of assessment and outcomes, so only descriptive analysis (narrative reporting) was possible.

RESULTS:

Prevalence of swallowing difficulties in patients with dementia ranged from 13 to 57%. Dysphagia developed during the late stages of frontotemporal dementia (FTD), but it was seen during the early stage of Alzheimer's dementia (AD). Limited evidence was available on the usefulness of diagnostic tests, effect of postural changes, modification of fluid and diet consistency, behavioral management and the possible use of medications. Use of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) tubes in advanced dementia, did not show benefit with regards to survival, improvement in QOL, or reduction in aspiration pneumonia. Significant gaps exist regarding the evidence for the evaluation and management of dysphagia in dementia.

サルコペニアの摂食・嚥下障害

若林秀隆・藤本篤士編著：サルコペニアの摂食・嚥下障害－リハビリテーション栄養の可能性と実践、医歯薬出版が発刊しました。

http://www.ishiyaku.co.jp/search/details.aspx?bookcode=218690

サルコペニアに関する書籍としては、日本語では2番目ではないかと思います。サルコペニアの摂食・嚥下障害という書籍はもちろん最初のものです。

目次を見ていただければわかりますが、執筆陣はとても充実しています。サルコペニアの摂食・嚥下障害に関するエビデンスは少なくこれからの研究領域ではあります。しかし、臨床現場にはすでにサルコペニアの摂食・嚥下障害の方が多数います。研究推進のきっかけとともに、臨床での評価と対応の役に立てば嬉しいです。

多くの方に読んでいただければと思います。何卒よろしくお願い申し上げます。

目次

 

第1章　サルコペニアの基本

　１．サルコペニアとは（定義・疫学）：若林秀隆

 

　２．サルコペニアの診断：雨海照祥

　３．サルコペニアの原因

　　①加齢：葛谷雅文

　　②活動（廃用）：稲川利光

　　

　　③栄養（飢餓）：熊谷直子

　　④侵襲および炎症：東別府直紀

　　⑤悪液質：荒金英樹

　　⑥原疾患（神経疾患など）：巨島文子

　４．サルコペニアの対応

　　

　　①リハビリテーション栄養：若林秀隆

　　②運動療法：飯田有輝

　　③栄養療法：吉田貞夫

　　④薬物療法：林宏行

　５．サルコペニアの予防（アンチエイジング）：百崎良

第2章　サルコペニアの摂食・嚥下障害

　１．摂食・嚥下のメカニズム：戸原玄、阿部仁子、中山渕利

　２．サルコペニアの摂食・嚥下障害の評価と対応：園田明子

３．口腔・舌筋のサルコペニア：藤本篤士

４．咀嚼筋のサルコペニア：大野友久

５．嚥下筋のサルコペニア：糸田昌隆

６．呼吸筋のサルコペニア：粟井一哉

第3章　主な疾患・病態の摂食・嚥下リハビリテーション栄養

１．誤嚥性肺炎：若林秀隆

２．脳卒中：藤島一郎

３．認知症：野原幹司

４．大腿骨頸部骨折：御子神由紀子

５．がん：大野綾

６．パーキンソン病：佐久川明美

７．脊髄小脳変性症：横山絵里子

８．強皮症・多発性筋炎：瀬田拓

９．筋萎縮性側索硬化症：森隆志

10．慢性閉塞性肺疾患：藤谷順子

11．慢性心不全：諸冨伸夫

12．慢性腎不全（透析）：國枝顕二郎、上月正博

13．後期高齢者：栢下淳、山縣誉志江

14．口腔乾燥：岸本裕充

15．口腔衛生不良：金久弥生、板木咲子

16．義歯不適合：古屋純一

COPDへの必須アミノ酸投与

COPDへの必須アミノ酸投与の効果をみた論文を紹介します。

R.W. Dal Negro, A. Testa, R. Aquilani, S. Tognella, E. Pasini, A. Barbieri, F. Boschi . Essential amino acid supplementation in patients with severe COPD: a step towards home rehabilitation. Monaldi Archives for Chest Disease, 2012; 77:2, 67-75

下記HPで全文見ることができるため、抄録は貼り付けません。

http://archest.fsm.it/pne/pdf/77/02/pne77-2_03_dal_negro.pdf

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：COPD（GOLD クラス3-4でBMI23未満）の外来患者に
I：必須アミノ酸4g（うちBCAA2.5g）を1日2回、12週間投与すると
C：プラセボを投与した場合と比較して
O：身体機能とQOLが改善する
D：ランダム化比較試験

結果ですが、 必須アミノ酸投与群で身体機能、QOLとも有意に改善しました。また、除脂肪体重、筋力、酸素飽和度、血清アルブミン値、認知機能にも改善を認めました。これより、GOLD クラス3-4でBMI23未満の外来COPD患者に対する必須アミノ酸投与は有効という結論です。

COPDで蛋白、必須アミノ酸、BCAAの投与が重要なことは理解できますが、ちょっと効きすぎかなあという印象があります。もちろん標準体型～やせ形のCOPD患者には栄養評価・介入すべきですが、必須アミノ酸とともにエネルギーも投与したほうがよいと感じます。

超音波で嚥下時のオトガイ舌骨筋評価

超音波でオトガイ舌骨筋の嚥下時の動きを評価した論文を紹介します。

Yabunaka K, Konishi H, Nakagami G, Sanada H, Iizaka S, Sanada S, Ohue M. Ultrasonographic evaluation of geniohyoid muscle movement during swallowing: a study on healthy adults of various ages. Radiol Phys Technol. 2012 Jan;5(1):34-9.

上図がオトガイ舌骨筋の超音波で、左のMモードの①が嚥下開始時、②が嚥下終了時です。Mモードを使用してオトガイ舌骨筋の収縮距離や収縮時間を計算することができます。これを世代の異なる健常者で評価しました。

結果ですが、描出は全員可能でした。オトガイ舌骨筋の収縮距離や収縮時間は加齢とともに長くなる傾向でしたが、統計学的有意差は認めませんでした。収縮距離と収縮時間は、女性より男性で有意に長かったです。超音波によるオトガイ舌骨筋は嚥下評価に有用な可能性があります。

統計学的有意差はありませんでしたが、オトガイ舌骨筋の収縮距離と収縮時間が加齢とともに長くなるのは、オトガイ舌骨筋のサルコペニアの影響があるかもしれません。超音波でオトガイ舌骨筋の筋肉量や筋肉内脂肪浸潤の程度がわかれば、サルコペニアの嚥下障害の評価により有用だと感じます。

Abstract

Our purpose in this study was to investigate the application of B+M-mode ultrasound (B/M-mode) imaging as a new approach to quantifying activity patterns of the geniohyoid muscles during swallowing and to assess how these patterns differ according to age and gender. Sixty healthy volunteers (30 men, 30 women) were divided into three age groups (20-39, 40-59, 60-79 years). The subjects were then given 10 ml of mineral water. Ultrasonographic imaging was repeated 5 times and measurements were averaged. Simultaneous B/M-mode images were captured at two regions along the lateral geniohyoid muscle wall. All geniohyoid muscle movement was recorded by real-time B/M-mode. In all cases, ultrasonographic images of the geniohyoid muscle movement during swallowing were easily visualized with the use of real-time B/M-mode. The average moving distance and the duration of movement of the geniohyoid muscle during contraction increased gradually with age. There was a significant difference in ultrasonic measurements of the moving distance and the duration of movement during swallowing between males and females in the three age groups (P < 0.05). B/M-mode imaging provides a simple, noninvasive technique for visual assessment of the lateral geniohyoid muscle wall and may provide a clinical method for evaluating swallowing.

舌骨・喉頭の変位と嚥下障害

舌骨・喉頭の変位と嚥下障害の関連を見た論文を紹介します。

Steele CM, Bailey GL, Chau T, Molfenter SM, Oshalla M, Waito AA, Zoratto DC. The relationship between hyoid and laryngeal displacement and swallowing impairment. Clin Otolaryngol. 2011 Feb;36(1):30-6. doi: 10.1111/j.1749-4486.2010.02219.x.

第2頸椎から第4頸椎の距離と比較して、舌骨と披裂が嚥下時にどの程度、上方と前方に移動したかを%で評価しています。結果ですが、舌骨は34-63%、披裂は18-66%移動しました。披裂の前方移動は男性のほうが有意に少なかったです。

舌骨と披裂の前方移動が少ない場合、侵入・誤嚥を多く認めました。また披裂の前方移動が少ない場合、嚥下後の咽頭残留を多く認めました。以上より、舌骨と喉頭の前方移動（上方移動ではなく）が少ないと、嚥下障害のリスクがあるという結論です。

個人的には今まで、舌骨と喉頭の前方移動より上方移動を気にしてみていました。この研究だけで断定的なことは言えませんが、舌骨と喉頭の前方移動も診察時に気気をつけてみます。仮説ですが、サルコペニアの嚥下障害も関与している可能性があると感じます。

Abstract

OBJECTIVES:

Reduced range of hyoid and laryngeal movement is thought to contribute to aspiration risk and pharyngeal residues in dysphagia. Our aim was to determine the extent to which movements of the hyoid and larynx are correlated in the superior and anterior directions in swallowing, and whether movement range is predictive of penetration-aspiration or pharyngeal residue.

DESIGN:

Prospective, single-blind study of penetration-aspiration and pharyngeal residue with objective frame-by-frame measures of hyoid and laryngeal excursion from videofluoroscopy.

SETTING:

Tertiary hospital and rehabilitation teaching hospital.

PARTICIPANTS:

Twenty-eight participants referred for videofluoroscopy: 13 women, aged 57-77; 15 men, aged 54-70. Individuals with known neurodegenerative diseases or prior surgery to the neck were excluded. Each swallowed three boluses of 40% w/v thin liquid barium suspension.

OUTCOMES:

Two speech-language pathologists independently rated penetration-aspiration, vallecular and pyriform sinus residue. Cervical spine length, hyoid and laryngeal displacement were traced frame-by-frame. Predictive power was calculated.

RESULTS:

Cervical spine length was significantly greater in men. Hyoid displacement ranged from 34-63% of the C2-4 distance. Arytenoid displacement ranged from 18-66%, with significantly smaller anterior displacement in men. Positive hyoid-laryngeal movement correlations in both axes were the most common pattern observed. Participants with reduced displacement ranges (≤ first quartile) and with abnormal correlation patterns were more likely to display penetration-aspiration. Those with reduced anterior hyoid displacement and abnormal correlation patterns had a greater risk of post-swallow pharyngeal residues.

CONCLUSIONS:

It is difficult for clinicians to make on-line appraisals of the extent to which hyoid and laryngeal movement may be contributing to functional swallowing consequences during videofluoroscopy. This study suggests that it is most important for clinicians to discern whether reduced anterior displacement of these structures is contributing to a patient's swallowing impairment. Measures of structural displacement in thin liquid swallowing should be corrected for variations in participant height. Reductions in anterior hyoid and laryngeal movement below the first-quartile boundaries are statistically associated with increased risk for penetration-aspiration and post-swallow residues.

長寿NSTニュースレターVol13

長寿NSTニュースレターVol13で、摂食嚥下障害：栄養とリハビリテーションが取り上げられています。内容的には、サルコペニアの嚥下障害の評価と対応であり、まさにリハ栄養です。

http://www.ncgg.go.jp/hospital/pdf/top/tyoujunst13.pdf

以下、上記HPから一部引用させていただきます。

嚥下障害の原因として、脳血管障害による麻痺が最も多いことはよく知られています。その次に多いのがおそらく筋萎縮になると思います。筋萎縮の原因は、禁食などによる廃用性筋萎縮、不適切な栄養管理によるstarvation、加齢により生じる筋肉減少症であるサルコペニア、癌や慢性閉塞性肺疾患などに伴うcachexia、筋萎縮性側索硬化症といった神経内科的な筋疾患などがあります。

原因によって筋萎縮への対応は異なりますが、高齢者の場合、多くの原因を重複していることが少なくありません。さらに嚥下障害は筋肉の衰えからくることもあり、痩せてくれば、当然、筋萎縮による嚥下障害が起こる可能性が高まりま
す。そこで、何が原因で筋萎縮が起こっているかを見極めて、それに見合った栄養管理、リハビリテーションを行うことが、これからの超高齢社会に向けて重要になります。

Sarcobesity：サルコペニア肥満

Sarcobesity（サルコペニア肥満）のレビュー論文を紹介します。

Evelyn B. Parr, Vernon G. Coffey, John A. Hawley. ‘Sarcobesity’: A metabolic conundrum. Maturitas, doi:10.1016/j.maturitas.2012.10.014

内容的には、他のサルコペニア肥満のレビュー論文と大差ありません。治療としては運動療法（レジスタンストレーニングと有酸素運動）と食事療法（軽度のエネルギー制限と高蛋白食）による介入が重要です。

この論文の特徴は、サルコペニア肥満をSarcopenic ObesityではなくSarcobesityという造語で示したことだけかもしれません。確かにSarcobesityのほうが言いやすいですが、日本では「サルコペニア肥満」で普及しそうです。

Abstract

Two independent but inter-related conditions that have a growing impact on healthy life expectancy and health care costs in developed nations are an age-related loss of muscle mass (i.e., sarcopenia) and obesity. Sarcopenia is commonly exacerbated in overweight and obese individuals. Progression towards obesity promotes an increase in fat mass and a concomitant decrease in muscle mass, producing an unfavourable ratio of fat to muscle. The coexistence of diminished muscle mass and increased fat mass (so-called ‘sarcobesity’) is ultimately manifested by impaired mobility and/or development of life-style-related diseases. Accordingly, the critical health issue for a large proportion of adults in developed nations is how to lose fat mass while preserving muscle mass. Lifestyle interventions to prevent or treat sarcobesity include exercise and energy-restricted diets. The optimal energy deficit to reduce body mass is controversial. While energy restriction in isolation is an effective short-term strategy for rapid and substantial weight loss, it results in a reduction of both fat and muscle mass and therefore ultimately predisposes one to an unfavourable body composition. Aerobic exercise promotes beneficial changes in whole-body metabolism and reduces fat mass, while resistance exercise preserves lean (muscle) mass. Current evidence strongly supports the inclusion of resistance and aerobic exercise to complement mild energy-restricted high-protein diets for healthy weight loss as a primary intervention for sarcobesity.

高齢者の液体誤嚥と最大咽頭圧

健常高齢者で液体誤嚥と最大咽頭圧の関係を調査した論文を紹介します。

Butler SG, Stuart A, Wilhelm E, Rees C, Williamson J, Kritchevsky S. The effects of aspiration status, liquid type, and bolus volume on pharyngeal peak pressure in healthy older adults. Dysphagia. 2011 Sep;26(3):225-31.

誤嚥の有無、液体の種類（水か牛乳）、液体の量（5mlか10ml）で咽頭圧と上部食道括約筋圧を測定しました。結果ですが、最大咽頭圧は誤嚥のある高齢者のほうが誤嚥のない高齢者より有意に低かったです。咽頭の上部と下部で咽頭圧を比較すると、上部のほうがより低かったです。下部咽頭圧が誤嚥に関連するかもという結論です。

サルコペニアの嚥下障害を考える時、全身のサルコペニアと同様に、嚥下筋の筋肉量、嚥下筋の筋力、嚥下機能の3つを評価することが重要です。咽頭圧を計測できれば嚥下筋の筋力指標の1つになりうると思われます。そして、咽頭圧と誤嚥に関連を認めるということは、サルコペニアが嚥下障害に関与している可能性が疑われます。

Abstract

The reasons for aspiration in healthy adults remain unknown. Given that the pharyngeal phase of swallowing is a key component of the safe swallow, it was hypothesized that healthy older adults who aspirate are likely to generate less pharyngeal peak pressures when swallowing. Accordingly, pharyngeal and upper esophageal sphincter pressures were examined as a function of aspiration status (i.e., nonaspirator vs. aspirator), sensor location (upper vs. lower pharynx), liquid type (i.e., water vs. milk), and volume (i.e., 5 vs. 10 ml) in healthy older adults. Manometric measurements were acquired with a 2.1-mm catheter during flexible endoscopic evaluation. Participants (N = 19, mean age = 79.2 years) contributed 28 swallows; during 8 swallows, simultaneous manometric measurements of upper and lower pharyngeal and upper esophageal pressures were obtained. Pharyngeal manometric peak pressure was significantly less for aspirators (mean = 82, SD = 31 mmHg) than for nonaspirators (mean = 112, SD = 20 mmHg), and upper pharyngeal pressures (mean = 85, SD = 32 mmHg) generated less pressure than lower pharyngeal pressures (mean = 116, SD = 38 mmHg). Manometric measurements vary with respect to aspiration status and sensor location. Lower pharyngeal pressures in healthy older adults may predispose them to aspiration.

地域高齢者のサルコペニア指標と筋力・身体機能

地域在住高齢者でサルコペニア指標と筋力、身体機能との関連をみた論文を紹介します。

Merriwether EN, Host HH, Sinacore DR. Sarcopenic indices in community-dwelling older adults. J Geriatr Phys Ther. 2012 Jul-Sep;35(3):118-25. doi: 10.1519/JPT.0b013e31823c4bef.

筋肉量はDEXAで測定して、四肢除脂肪体重÷身長÷身長(ALM/ht²)と骨格筋指数(SMI)でサルコペニアの有無を評価しています。身体機能はmodified Physical Performance Testと歩行速度、下肢筋力は等速性筋力計で評価しました。

結果ですが、ALM/ht²では49％がサルコペニア、SMIでは84％がサルコペニアと判定されました。ALM/ht²のほうがSMIより下肢筋力と有意な関連を認めましたが、両者とも身体機能とは有意な関連を認めませんでした。

下肢筋力と身体機能には有意な相関があったことを考えると、身体機能の予測因子としては筋肉量より筋力のほうが優れているという結論です。

平均年齢82.4歳の高齢者とはいえ、筋肉量低下で84％がサルコペニアと判定されるのは行きすぎだと思います。49％ならわかりますが。また、現在では筋肉量低下単独でサルコペニアと判定することは少なくなっていますので、84％の高齢者の一部は実際にはサルコペニアではないのでしょう。

Abstract

BACKGROUND:

Sarcopenic (SP) indices are used to estimate loss of skeletal lean mass and function and to determine the prevalence of SP in older adults. It is believed that older women and men with lower skeletal lean mass will be weaker and have more functional limitations.

PURPOSE:

(1) To classify community-dwelling older adults using 2 common SP indices: appendicular lean mass/height² (ALM/ht²) and skeletal muscle index (SMI), and (2) to determine each indices value as indicators of lower extremity strength and physical function.

METHODS:

The sample consisted of 154 community-dwelling older adults (111 women and 43 men; mean age = 82.4, SD = 3.6 years; mean body mass index = 25.8, SD = 4.4 kg/m). Each underwent whole-body dual-energy x-ray absorptiometry to assess lean mass. The 9-item modified Physical Performance Test and self-selected walking speed were used to evaluate function. Lower extremity strength was measured bilaterally using isokinetic dynamometry.

RESULTS:

The ALM/ht² index classified 75 participants (49%) as SP and 79 (51%) as nonsarcopenic (NSP). The SMI classified 129 participants (84%) as SP and 25 (16%) as NSP. There were no differences in functional measures between groups by gender using either index after classification. The ALM/ht index was more strongly correlated with peak torque of all lower extremity muscle groups (r = 0.276-0.487) compared with the SMI (r = 0.103-0.344). There was no relationship between SP index and physical function.

DISCUSSION:

There were marked differences in how 2 SP indices classified community-dwelling older adults. Lower extremity strength was lower in older women classified as SP than NSP using the ALM/ht index, but LE strength was not different in older men. However, no lower extremity strength differences were observed between SP and NSP men or women using the SMI classification. None of the SP index uniformly identified community-dwelling older adults with functional or strength deficits.

CONCLUSIONS:

Detection of strength deficits using SP indices alone may be gender-specific and may not reflect strength or functional decline in community-dwelling men aged 80 years or older. Given associations between lower extremity strength and physical function, strength measures remain a better predictor of physical performance than SP indices for community-dwelling older men and women.

第2回緩和口腔ケア研究会

1月12日に第2回緩和口腔ケア研究会が、日本財団ビルで開催されます。私は「緩和医療に必須のリハ栄養とサルコペニアの考え方」という講演をさせていただきます。藤本先生とのコラボになります。

下記ページから案内ビラと申し込み用紙をダウンロードできます。多くの方の御参加をよろしくお願い申し上げます。

https://www.sugarsync.com/pf/D6162998_9620294_32005

追記です。下記HPからも参加申し込みできます。よろしくお願い申し上げます。
https://system.smhf.or.jp/seminar/form.cgi

透析患者への蛋白同化ステロイド

透析患者への経口蛋白同化ステロイドの効果をみた論文を紹介します。

Ouppatham Supasyndh, et al. Effect of Oral Anabolic Steroid on Muscle Strength and Muscle Growth in Hemodialysis Patients. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, Published online before print November 2012, doi: 10.2215/​CJN.00380112

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：透析患者に
I：オキシメトロン（経口蛋白同化ステロイド）を24週間投与すると
C：プラセボ投与と比較して
O：筋肉量と筋力が増加する
D：ランダム化比較試験

抄録しか読めていませんが、オキシメトロン投与群で除脂肪体重と握力は有意に増加し、脂肪は有意に減少しました。副作用として肝酵素はオキシメトロン投与群で有意に上昇しましたが、正常値の3倍を超えた人数には有意差がありませんでした。以上よりオキシメトロンで筋肉量、筋力は増加するが肝障害を認めるという結論です。

透析患者ではサルコペニアを認めることが多いので、筋肉量、筋力を改善できる介入は重要です。ただ、副作用として肝障害がでますし、長期の副作用はわかりませんので、ルーチンで経口蛋白同化ステロイドを使用するわけにはいかないかと思います。やはり高蛋白食＋筋トレ・有酸素運動が基本でしょうか。

Summary

Background and objectives Sarcopenia is common in hemodialysis patients. This study examined whether the anabolic steroid oxymetholone improves muscle mass and handgrip strength in hemodialysis patients and possible mechanisms that might engender such changes.

Design, setting, participants, & measurements Forty-three eligible hemodialysis patients were randomly assigned to ingest oxymetholone or placebo for 24 weeks. Body composition, handgrip strength, and quality of life were measured during the study. Muscle biopsies were performed and analyzed for mRNA levels for myostatin, IGF-I, IGF binding proteins, and myosin heavy chains and protein expression. Muscle fiber types and diameter were assessed by reduced nicotinamide–adenine dinucleotide staining.

Results There was a significantly greater increase in fat-free mass and handgrip strength and decrease in fat mass in the oxymetholone compared with the placebo group. Moreover, compared with baseline values, patients given oxymetholone exhibited an increase in fat-free mass, handgrip strength, physical functioning scores, and type I muscle fiber cross-sectional area and a decrease in fat mass, whereas patients receiving placebo did not undergo changes. There was a significantly greater increase in muscle mRNA levels for myosin heavy chain 2×, IGF-I, and IGF-II receptor with oxymetholone treatment than placebo. Liver enzyme rose significantly in the oxymetholone group, but the number of values greater than three times the upper limit of normal were not different between these groups.

Conclusions In hemodialysis patients, ingesting oxymetholone was associated with an increase in fat-free mass, handgrip strength, and muscle mRNA levels for several growth factors and a decrease in fat mass, but it also induced liver injury.

頭頚部がんのPEGは嚥下障害の原因？

頭頚部がん患者のPEG使用は嚥下障害の原因となるか？という論文を紹介します。

Langmore S, Krisciunas GP, Miloro KV, Evans SR, Cheng DM. Does PEG use cause dysphagia in head and neck cancer patients? Dysphagia. 2012 Jun;27(2):251-9. doi: 10.1007/s00455-011-9360-2.

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：放射線療法を行う頭頚部がん患者で
E：栄養障害の予防でPEGを行うと
C：PEGを行わない場合と比較して
O：嚥下障害が悪化する
D：後ろ向きコホート研究

対象は59人の放射線療法を行った頭頚部がん患者です。結果ですが、PEGを行った群と行わなかった群で、長期の体重変化に有意差を認めませんでした。また、PEGを行わなかった群で全量もしくは部分的に経口摂取が可能だった場合には、食事のアウトカムがよりよかったです。

以上より、PEG依存は放射線療法後の頭頚部がん患者の嚥下機能に悪影響を及ぼす可能性があります。その原因として嚥下筋を使用しないことが関与している可能性があるという結論です。

サルコペニアの嚥下障害で考えれば、PEGの有無にかかわらず、経口摂取を行わないと嚥下機能が低下するのは納得できます。PEGの問題ではなく、経口摂取ができるかどうかの問題だと考えますし、経口摂取困難群がより重度の頭頚部がんだった可能性もあると思います。

Abstract

Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) use is common in patients who undergo radiotherapy (RT) for head and neck cancer to maintain weight and nutrition during treatment. However, the true effect of PEG use on weight maintenance and its potential impact on long-term dysphagia outcomes have not been adequately studied. This retrospective study looked at swallowing-related outcomes among patients who received prophylactic PEG vs. those who did not, and among patients who maintained oral diets vs. partial oral diets vs. those who were nil per os (NPO). Outcomes were assessed at the end of RT and at 3, 6, and 12 months post RT. A comprehensive review of patients' medical charts for a 6-year period yielded 59 subjects with complete data. Results showed no difference in long-term percent weight change between the prophylactic PEG patients vs. all others, or between patients who, during RT, had oral diets vs. partial oral diets vs. NPO. However, those who did not receive prophylactic PEGs and those who maintained an oral or a partial oral diet during RT had significantly better diet outcomes at all times post RT. Dependence on a PEG may lead to adverse swallowing ability in post-irradiated head and neck cancer patients possibly due to decreased use of the swallowing musculature.

オトガイ舌骨筋の加齢萎縮と誤嚥

オトガイ舌骨筋の加齢による萎縮は誤嚥と関連するという論文を紹介します。加齢によるサルコペニアの嚥下障害をみた論文です。

Xin Feng, et al. Aging-Related Geniohyoid Muscle Atrophy Is Related to Aspiration Status in Healthy Older Adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci (2012) doi: 10.1093/gerona/gls225 First published online: October 30, 2012

オトガイ舌骨筋の筋萎縮と脂肪浸潤をCTで評価しています。対象は健常高齢者40人（誤嚥あり20人、誤嚥なし20人）と若年者40人です。

結果ですが、オトガイ舌骨筋の横断面積は男性のほうが女性より大きかったです。横断面積の減少は加齢と関連していました。男性では誤嚥ありの高齢者では誤嚥なしの高齢者より、横断面積が小さい結果でした。脂肪浸潤は中部と後部で加齢に関連していましたが、誤嚥の有無とは関連を認めませんでした。

以上よりオトガイ舌骨筋の筋萎縮は、加齢と誤嚥と関連するという結論です。脂肪浸潤は加齢に関連しますが、誤嚥と関連しません。オトガイ舌骨筋の筋萎縮は、高齢者の嚥下機能低下と誤嚥の原因の1つかもしれませんが、さらなる調査が必要です。

サルコペニアの嚥下障害を研究する上で、嚥下筋の筋肉量を定量的に評価することが重要です。この研究ではCTを用いており、やはりゴールドスタンダードはCTかMRIでしょう。超音波で評価している論文もありますが、信頼性、妥当性がやや劣るかもしれません。

Abstract

Background. Age-related muscle weakness due to atrophy and fatty infiltration in orofacial muscles may be related to swallowing deficits in older adults. An important component of safe swallowing is the geniohyoid (GH) muscle, which helps elevate and stabilize the hyoid bone, thus protecting the airway. This study aimed to explore whether aging and aspiration in older adults were related to GH muscle atrophy and fatty infiltration.

Method. Eighty computed tomography scans of the head and neck from 40 healthy older (average age 78 years) and 40 younger adults (average age 32 years) were analyzed. Twenty aspirators and 20 nonaspirators from the 40 older adults had been identified previously. Two-dimensional views in the sagittal and coronal planes were used to measure the GH cross-sectional area and fatty infiltration.

Results. GH cross-sectional area was larger in men than in women (p < .05). Decreased cross-sectional area was associated with aging (p < .05), and cross-sectional area was significantly smaller in aspirators compared with nonaspirators, but only among the older men (p < .01). Increasing fatty infiltration was associated with aging in the middle (p < .05) and posterior (p < .01) portions of the GH muscle. There was no significant difference in fatty infiltration of the GH muscle among aspirators and nonaspirators.

Conclusion. GH muscle atrophy was associated with aging and aspiration. Fatty infiltration in the GH muscle was increased with aging but not related to aspiration status. These findings suggest that GH muscle atrophy may be a component of decreased swallowing safety and aspiration in older adults and warrants further investigation.                    

マレーシアでの握力測定と入院期間

マレーシアでの握力測定と入院期間の関連をみた論文を紹介します。

Keevil V, Mazzuin Razali R, Chin AV, Jameson K, Aihie Sayer A, Roberts H. Grip strength in a cohort of older medical inpatients in Malaysia: A pilot study to describe the range, determinants and association with length of hospital stay. Arch Gerontol Geriatr. 2012 Oct 29. pii: S0167-4943(12)00209-9. doi: 10.1016/j.archger.2012.10.005. [Epub ahead of print]

入院高齢患者における握力測定に関する研究は、アジアではあまり行われていません。そこで老年病棟の入院患者を対象に、握力測定の実現可能性と入院期間との関連を調査しました。

結果ですが、153人中80人が対象となりました。このうち76人で握力測定が可能でしたが、コーカシアンより握力は低かったです。抄録しか読めていないため、どのくらい低いかはわかりません。性別、年齢、身長で調整しても、握力は入院期間と有意な関連を認めました（握力が高いと入院期間が短い）。

握力はサルコペニアの診断に使用されるだけでなく、栄養指標としても見直されています。握力を用いた観察研究が日本でももっと増えてよいのではと感じています。実現可能性が高いですし。

Abstract

Grip strength is a marker of sarcopenia, the age-related decline in muscle mass and function, and has been little researched in Asian populations. We aimed to describe the feasibility and acceptability of measuring grip strength in hospitalized, older people in Malaysia and to explore its range, determinants and association with length of stay. Patients admitted acutely to the geriatrics ward of a teaching hospital were consecutively recruited. Inability to consent or use the dynamometer led to exclusion. Maximum grip strength, anthropometric data, length of hospital stay, discharge destination, 3-point Barthel score, mini-mental state examination, falls history and number of co-morbidities and medications on admission were recorded. 80/153 (52%) eligible patients were recruited (52 women; age range 64-100 years). 9/153 (6%) refused to participate and 64/153 (42%) were excluded (34 too unwell, 24 unable to consent, 4 unable to use the dynamometer, 2 other reasons). 76/80 patients (95%) reported that they would undergo grip strength measurement again. Determinants were similar to those of Caucasian populations but grip strength values were lower. After adjustment for sex, age and height, stronger grip strength was associated with shorter length of stay [hazard ratio 1.05 (95% CI 1.00, 1.09; P=0.03)]. This is the first report of grip strength measurement in hospitalized older people in Malaysia. It was feasible, acceptable to participants and associated with length of stay. Further research is warranted to elucidate the normative range in different ethnic groups and explore its potential use in clinical practice in Malaysia.

歩行障害高齢者へのホエイタンパク＋筋トレの効果

歩行障害のある高齢者に対する抵抗運動にホエイタンパクを投与した効果をみたRCTを紹介します。

Chalé A, Cloutier GJ, Hau C, Phillips EM, Dallal GE, Fielding RA. Efficacy of Whey Protein Supplementation on Resistance Exercise-Induced Changes in Lean Mass, Muscle Strength, and Physical Function in Mobility-Limited Older Adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012 Oct 31. [Epub ahead of print]

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：歩行障害のある高齢者に6ヶ月間、抵抗運動を行う際に
I：ホエイタンパクを1日40g投与すると、
C：同じエネルギーでホエイタンパクでないものを投与した場合と比較して
O：筋肉量、筋力、身体機能が改善する。
D：ランダム化比較試験

抄録しか読めていないので、コントロールの詳細不明です。結果ですが、両群とも筋肉量、筋力、身体機能が改善して、ホエイタンパク群のほうがやや改善傾向にありますが、いずれも統計学的有意差はありませんでした。以上より1日40gのホエイタンパクではさらなる効果はないという結論です。

統計学的有意差はありませんが、臨床的には無視できない差がありますので、これで無効というのは言いすぎかなと感じます。対照群の中身によります。また、日本で考えると、1日40gのホエイタンパクという量は現実的ではない気がします。1日20gまでというところでしょうか。

Abstract

BACKGROUND:

Whey protein supplementation may augment resistance exercise-induced increases in muscle strength and mass. Further studies are required to determine whether this effect extends to mobility-limited older adults. The objectives of the study were to compare the effects of whey protein concentrate (WPC) supplementation to an isocaloric control on changes in whole-body lean mass, mid-thigh muscle cross-sectional area, muscle strength, and stair-climbing performance in older mobility-limited adults in response to 6 months of resistance training (RT).

METHODS:

Eighty mobility-limited adults aged 70-85 years were randomized to receive WPC (40g/day) or an isocaloric control for 6 months. All participants also completed a progressive high-intensity RT intervention. Sample sizes were calculated based on the primary outcome of change in whole-body lean mass to give 80% power for a 0.05-level, two-sided test.

RESULTS:

Lean mass increased 1.3% and 0.6% in the WPC and control groups, respectively. Muscle cross-sectional area was increased 4.6% and 2.9% in the WPC and control groups, respectively, and muscle strength increased 16%-50% in WPC and control groups. Stair-climbing performance also improved in both groups. However, there were no statistically significant differences in the change in any of these variables between groups.

CONCLUSIONS:

These data suggest that WPC supplementation at this dose does not offer additional benefit to the effects of RT in mobility-limited older adults.