カルシウム摂取量とサルコペニア

カルシウム摂取量とサルコペニアの関連をみた論文を紹介します。

Seo MH, Kim MK, Park SE, Rhee EJ, Park CY, Lee WY, Baek KH, Song KH, Kang MI, Oh KW. The association between daily calcium intake and sarcopenia in older, non-obese Korean adults: the fourth Korea national health and nutrition examination survey (KNHANES IV) 2009. Endocr J. 2013 Jan 26. [Epub ahead of print]

対象は正常体重の高齢者1339人です。サルコペニアは四肢骨格筋量÷体重が若年の2SD以下の場合としています。結果ですが、カルシウム摂取量は体脂肪率と負の相関、四肢骨格筋量と正の相関をそれぞれ認めました。サルコペニアの高齢者は夕にカルシウム摂取量が少なかったです。

カルシウム摂取量で3群に分類すると、サルコペニアの有病割合は、少ない群で6.3%、中央群で4.3%、多い群で2.7%でした。年齢、性別、BMI、総エネルギー摂取量、ライフスタイルで調整後も、カルシウム摂取とサルコペニアに独立した関連を認めました。

カルシウム摂取量とサルコペニアに関連を認めることは納得できますが、因果関係ではないと思います。カルシウム摂取不足が顕著なサルコペニアの高齢者に、カルシウムのサプリメントを使用することはありえます。カルシウム投与がサルコペニア治療に有用とは考えにくいです。

Abstract

Recent data suggest that variations in calcium intake may influence body weight and composition; however, the relationship between daily calcium intake and muscle mass has not been well established. The objective of this study was to assess the relationship between daily calcium intake and sarcopenia. We analyzed data for older adults (over 60 years) from the fourth Korea National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES) conducted in 2009. A total of 1339 Non-Obese (BMI between 18.5 and 25 kg/m(2)), older adults (592 men and 707 women) were enrolled. Dietary variables were assessed using a nutrition survey that used a 24-hour recall method. Daily calcium intake based on the consumption of each food item was calculated. Sarcopenia was defined as an appendicular skeletal muscle mass divided by body weight less than 2 SD below the sex-specific mean for young adults. We found that daily calcium intake was negatively correlated with total body fat percentage and positively correlated with appendicular skeletal mass (p<.001). Participants with sarcopenia
appear to have significantly lower daily calcium intakes than participants without sarcopenia (p<.001) The unadjusted prevalence of sarcopenia according to daily calcium intake tertiles were 6.3%, 4.3%, and 2.7% in tertiles 1, 2, and 3, respectively. After adjustment for age, sex, BMI, total energy intake, and lifestyle factors, compared with those in the lowest tertile of daily calcium intake, participants in the highest tertile had an odds ratio for sarcopenia of 0.295 (95% confidence interval, 0.087-0.768; p for trend = 0.014). We found that daily calcium intake, corrected for total energy intake and serum 25(OH)D status, was significantly lower in subjects with sarcopenia than in those without. Our results suggest a strong inverse association between daily calcium intake and sarcopenia in non-obese, older Korean adults.

リハ栄養フォーラム2013

 

 

リハ栄養フォーラム2013の案内をさせていただきます。今年は全国10か所で、クリニコさん共催でリハ栄養フォーラムを開催することになりました。この企画は、リハ栄養セミナーとは異なり、日本リハビリテーション栄養研究会の会員でなくても参加可能です。

私は8月3日の広島、8月4日の福岡、8月24日の金沢、8月25日の東京、9月28日の高松でリハ栄養総論の講演をさせていただきます。多くの方にお近くのリハ栄養フォーラムに参加していただけると嬉しいです。よろしくお願い申し上げます。

コアマッスル減少と食道がん術後予後

コアマッスルの筋肉量減少は食道がん術後の生存期間悪化と関連するという論文を紹介します。

K. H. Sheetz, et al. Decreased core muscle size is associated with worse patient survival following esophagectomy for cancer. Diseases of the Esophagus, Article first published online: 25 JAN 2013, DOI: 10.1111/dote.12020

対象は非開胸食道切除術を施行した食道がん患者230人です。コアマッスルの筋肉量は、腹部CTでL4椎体レベルの腰筋（大腰筋）の筋肉量で評価しました。結果ですが、単変量解析では筋肉量は全体の生存期間と無病生存期間と有意な関連を認めました。

多変量解析では、術前補助療法を行わなかった64人で、筋肉量は全体の生存期間と無病生存期間と有意な関連を認めました。がんのステージ分類と同等以上に重要でした。一方、術前補助療法を行わなかった166人では、筋肉量と生存期間に有意な関連を認めませんでした。

以上より、コアマッスルの筋肉量は全体の生存期間と無病生存期間の独立した予測因子と思われるという結論です。術前の治療による筋肉量変化が交絡となっている可能性があります。術前のコアマッスルの筋肉量評価は、より客観的なリスク重症度分類に有用かもしれません。

消化器がんではCTを行いますので、コアマッスルのみにせよ全体の筋肉にせよ、その気になれば筋肉量評価が可能であり、行うべきだと考えます。これによって予後予測だけでなく、Prehabilitationを行ったほうがよい患者と行わなくてもよい患者を判別できる可能性があるのではと感じます。

Summary
Preoperative risk assessment, particularly for patient frailty, remains largely subjective. This study evaluated the relationship between core muscle size and patient outcomes following esophagectomy for malignancy. Using preoperative computed tomography scans in 230 subjects who had undergone transhiatal esophagectomy for cancer between 2001 and 2010, lean psoas area (LPA), measured at the fourth lumbar vertebra, was determined. Cox proportional hazards regression was employed to analyze overall survival (OS) and disease-free survival (DFS) adjusted for age, gender, and stage, and the Akaike information criterion was used to determine each covariate contribution to OS and DFS. Univariate analysis demonstrated that increasing LPA correlated with both OS (P = 0.017) and DFS (P = 0.038). In multivariate analysis controlling for patient and tumor characteristics, LPA correlated with OS and DFS in patients who had not received neoadjuvant treatment (n = 64), with higher LPA associated with improved OS and DFS. Moreover, LPA was of equivalent, or slightly higher importance than pathologic stage. These measures were not predictive among patients (n = 166) receiving neoadjuvant chemoradiation. Core muscle size appears to be an independent predictor of both OS and DFS, as significant as tumor stage, in patients following transhiatal esophagectomy. Changes in muscle mass related to preoperative treatment may confound this effect. Assessment of core muscle size may provide an additional objective measure for risk stratification prior to undergoing esophagectomy.

筋肉量とIADL低下のリスク

筋肉量と機能低下のリスクを地域在住高齢女性で調査した前向きコホート研究（EPIDOS Study）を紹介します。

Isabelle Amigues, et al. Low Skeletal Muscle Mass and Risk of Functional Decline in Elderly Community-Dwelling Women: The Prospective EPIDOS Study. Association, Available online 18 January 2013, http://dx.doi.org/10.1016/j.jamda.2012.12.002

EPIDOS Studyという骨粗鬆症の前向きコホート研究のデータを活用した二次研究です。対象は研究参加者の75歳以上の障害のない女性で、筋肉量のデータがあった975人です。筋肉量はDEXAで評価し、機能低下はIADLの1つ以上の障害と定義しています。

結果ですが4年間のフォローで452人(46.4%)に機能低下を認めました。多変量解析で機能低下と関連を認めた因子は、筋肉量、高齢、1つ以上の併存疾患、椅子立ち上がりテストの障害でした。

筋肉量で4群に分けると、下から2番目の群で機能低下と有意に関連があり、最も下の群で有意な傾向でした。機能低下と負の関連（要するに機能低下しにくい）を認めた因子は、独居、握力高値、歩行速度でした。

以上より、年齢、筋力、身体機能、併存疾患で調整した後も、筋肉量低下は4年後の機能低下と独立した関連を地域在住高齢女性で認めるという結論です。

筋力だけでなく筋肉量低下が独立してIADLの障害と関連するというのは意味があると考えます。ただ、95%信頼区間（1SD低下で1.01–1.24)を見るとかろうじて統計学的有意差があるという結果です。臨床的に強い関連があるとは言えないかもしれません。

Abstract

Objectives

To assess relationships between low skeletal muscle mass (SMM) and functional decline in community-dwelling elderly women.

Design

Secondary analysis of data from EPIDOS, a French prospective observational multicenter cohort study of osteoporosis epidemiology.

Setting

One center in France between 1992 and 1994.

Participants

Women aged 75 years or older without disability and with available baseline SMM measurements.

Measurements

SMM was assessed using dual-energy X-ray absorptiometry and functional decline was defined as loss of at least one Instrumental Activity of Daily Living component. Associations linking low SMM to functional decline were estimated using the Cox proportional hazards model.

Results

Of 975 women followed for 4 years, 452 (46.4%) experienced functional decline. Factors independently associated with functional decline were decreased SMM (adjusted hazard ratio [aHR] per SD decrease, 1.12; 95% confidence interval [95% CI], 1.01–1.24), older age (aHR per SD increase, 1.28; 95% CI, 1.17–1.39), one or more comorbidities (aHR, 1.65; 95%CI, 1.05–2.59), and impaired chair-stand test (aHR, 1.35; 95% CI, 1.01–1.82). The second SMM quartile was associated with functional decline (aHR, 1.39; 95% CI, 1.06–1.84) and the lowest quartile showed a nearly significant association (aHR, 1.29; 95% CI, 0.98–1.72). Factors negatively associated with functional decline were living alone (aHR, 0.76; 95% CI, 0.59–0.96), higher handgrip strength (aHR per SD increase, 0.88; 95% CI, 0.78–0.88), and walking speed (aHR per SD increase, 0.86; 95% CI, 0.77–0.96).

Conclusion

Low SMM was independently associated with functional decline within 4 years after adjustment for age, muscle strength, physical performance, and comorbidities in community-dwelling elderly women.

終末期肝疾患のCT身体組成評価

腹部CTで終末期肝疾患の身体組成を評価した論文を紹介します。

Cruz RJ Jr, Dew MA, Myaskovsky L, Goodpaster B, Fox K, Fontes P, Dimartini A. Objective Radiologic Assessment of Body Composition in Patients with End-Stage Liver Disease: Going Beyond the BMI. Transplantation. 2013 Jan 23. [Epub ahead of print]

対象は肝移植を希望している234人の終末期肝疾患患者です。結果ですが、BMIは皮下脂肪、内臓脂肪と高い相関を認めました。しかし、筋肉量で評価した悪液質を肥満患者でもよく認めました。BMI30以上の患者の56%が悪液質でした。

非アルコール性脂肪肝炎では他の肝疾患と比較して、内臓脂肪がより多く筋肉量がより少なかったです。探索的解析では、身長で補正した筋肉量は、肝移植後の生存期間の有意な予測因子でした。腹部CTは肥満と筋肉減少の評価に有用で、予後予測にはさらなる研究が必要という結論です。

肝疾患患者で筋肉量が少ないことは、臨床的に十分納得できます。BMIでの評価だけでは不十分で、検査機器で体組成を評価すべきです。重症な肝疾患であれば必ず腹部CTを行っているでしょうから、腹部CTによる評価がルーチンとなればいいなあと思います。

Abstract

BACKGROUND:

Body mass index (BMI) is a commonly used but likely inexact measure of body composition for patients with end-stage liver disease. For this reason, we examined whether body composition measurements from direct visualization on computed tomography (CT) scans provide new insights in both the degree of malnutrition and the discordant combinations such as obesity with muscle mass loss. This technology is widely used in other medically ill populations but not yet in liver transplantation.

METHODS:

We examined actual body composition using abdominal CT scan data and software designed to measure fat and muscle compartments.

RESULTS:

In 234 liver transplant candidates, we found that BMI was highly and significantly correlated to subcutaneous and visceral fat. However, we additionally found that, even among obese patients, cachexia, as defined by muscle mass, was common, with 56% of those with BMI above 30 being cachexic. We also found that patients with nonalcoholic steatohepatitis, compared with other types of liver diseases, were significantly more likely to have larger amounts of visceral fat while also having less muscle. In an exploratory analysis, muscle mass corrected for height was a significant predictor of posttransplantation survival.

CONCLUSIONS:

Body composition by CT scan data provides a specific method to identify obesity and muscle wasting for end-stage liver disease patients. Whether these data can aid in the prognostication of outcomes and survival requires further investigation.

TKAとTHAの術前理学療法：系統的レビュー

人工膝関節置換術（TKA）と人工股関節置換術（THA）の術前の理学療法は術後のアウトカムを改善するか？という系統的レビューを紹介します。

Justina A. Gawel, Sarah E. Brown, Jenna C. Collins, Christine McCallum. Does pre-operative physical therapy improve post-surgical outcomes of patients undergoing a total knee and/or total hip arthroplasty? A systematic review. Physiotherapy Practice and Research, Volume 34, Number 1 / 2013, p9-20

10のRCT論文をレビューしています。結果ですが、TKA、THAとも術前理学療法群でリハ施設への転院が減少し、疼痛が減少し、患者満足度が向上しました。しかし機能予後に関しては一致した見解を認めませんでした。アウトカムの改善はまだ結論が出ていません。

プレハビリテーションは対象を選べば有用だと私は考えています。しかし、万人に行っても有意差を出すことはおそらく容易ではないと思います。プレハビリテーションを行うべき対象（患者と疾患・術式）を選定して、その中でRCTを行うのが望ましいのではと感じます。

Abstract
Background and purpose: Pre-operative physical therapy (PT) has been used in clinical practice to improve post-surgical outcomes after a total hip and/or knee replacement. The purpose of this systematic literature review was to investigate the ability of pre-operative physical therapy to improve post-surgical outcomes of patients undergoing a total knee and/or total hip arthroplasty. Methods: This review used the search engines PubMed, CINAHL, Cochrane library and the PEDro database and investigated all articles that studied the influence of pre-operative therapy on post-surgical results in patients that underwent a total knee and/or total hip arthroplasty. The studies included were randomized controlled trials (RCTs), English written, and compared pre-surgical outcomes to post-surgical outcomes in physical therapy interventions. Quality scoring was assessed using the PEDro scale for RCTs. Results: Ten articles met the inclusion criteria. The quality score ranged from 4–7 on the PEDro scale. Results found pre-operative PT in both total knee and total hip arthroplasty reduced the risk of discharge to a rehabilitation facility. Pain reduction (p < 0.05) was found with pool interventions versus land interventions immediately following an exercise session. Discussion: The results indicate there were benefits in the use of pre-operative PT on improving patient satisfaction, pain reduction, and discharge to a lower cost of care setting. The use of pre-operative physical therapy resulted in mixed findings in functional outcomes however. Conclusions: This updated systematic review suggests the current literature on pre-operative physical therapy is inconclusive regarding impact of improving post-surgical outcomes on patients receiving total knee and/or hip arthroplasty.

ICU看護の早期離床プロトコール

ICUでの看護による早期離床プロトコールの研究を紹介します。

Zomorodi M, Topley D, McAnaw M.　Developing a mobility protocol for early mobilization of patients in a surgical/trauma ICU.　Crit Care Res Pract. 2012;2012:964547. doi: 10.1155/2012/964547.

下記のHPで全文見ることができます。

http://www.hindawi.com/journals/ccrp/2012/964547/

ICUでの早期離床はリスクがないわけではありませんが、人工呼吸器管理下でも安全に実現可能というエビデンスがあります。このような患者は廃用性筋萎縮のリスクが高いので、重症患者看護師による早期離床プロトコールの実践は重要です。

当パイロット研究では、早期離床プロトコールの安全性と実現可能性を検証しています。3人の患者さんで行っただけですので本当にパイロット研究ですが、早期離床プロトコールを各施設で導入するためには必要な過程だと思います。

Abstract

As technology and medications have improved and increased, survival rates are also increasing in intensive care units (ICUs), so it is now important to focus on improving the patient outcomes and recovery. To do this, ICU patients need to be assessed and started on an early mobility program, if stable. While the early mobilization of the ICU patients is not without risk, the current literature has demonstrated that patients can be safely and feasibly mobilized, even while requiring mechanical ventilation. These patients are at a high risk for muscle deconditioning due to limited mobility from numerous monitoring equipment and multiple medical conditions. Frequently, a critically ill patient only receives movement from nurses; such as, being turned side to side, pulled up in bed, or transferred from bed to a stretcher for a test. The implementation of an early mobility protocol that can be used by critical care nurses is important for positive patient outcomes minimizing the functional decline due to an ICU stay. This paper describes a pilot study to evaluate an early mobilization protocol to test the safety and feasibility for mechanically ventilated patients in a surgical trauma ICU in conjunction with the current unit standards.

JSPEN金沢のリハモデルコース

JSPEN金沢まであと1カ月となりました。学会HPのプログラムのところに、いくつかのモデルコースが掲載されています。

http://www2.convention.co.jp/28jspen/program.html

この中にリハビリテーションコースというモデルコースもあります。私は初日の午前中に更新セミナー講師があるため、午前中はこのように動けませんが、初日の午後以降はこのモデルコース通りに移動することになります。多くの方に参加していただければと思います。

■1日目午前

第1会場（石川県立音楽堂邦楽ホール）
8:30～9:30		教育講演1「奈良勲金城学院大学学長」
第5会場（ホテル日航金沢）
9:30～10:30		主題関連演題「脳卒中の栄養管理2」 ※ワークショップ「脳卒中の栄養管理」に関連した演題を集めました
10:30～11:30		特別講演「道場六三郎さん」（中継）

■1日目午後

第3会場（ANAクラウンプラザホテル金沢）
13:30～14:30		主題関連演題「脳卒中の栄養管理1」 ※ワークショップ「脳卒中の栄養管理」に関連した演題を集めました
15:30～17:30		ワークショップ1「脳卒中の栄養管理」

■2日目午前

第9会場（ホテル金沢）
8:30～9:30		主題関連演題「高齢者の栄養管理1」 ※パネルディスカッション「高齢者の栄養管理」に関連した演題集めました
9:30～11:30		パネルディスカッション3「高齢者の栄養管理-過栄養と低栄養」

■2日目午後

第10会場（ホテル金沢）
13:30～14:30		主題関連演題「回復期リハビリテーション」 ※日本リハビリテーション医学会、日本理学療法士協会との合同シンポジウムに関連した演題を集めました
14:30～17:00		日本リハビリテーション医学会、日本理学療法士協会との合同シンポジウム 　「リハビリテーションと栄養管理の過去・現在・未来」

サルコペニアの栄養介入と筋トレ

サルコペニアに対する栄養介入と筋トレのレビュー論文を紹介します。

Candow DG, Forbes SC, Little JP, Cornish SM, Pinkoski C, Chilibeck PD. Effect of nutritional interventions and resistance exercise on aging muscle mass and strength. Biogerontology. 2012 Aug;13(4):345-58.

サルコペニアには筋肉形態の変化、蛋白とホルモンの動態、酸化ストレス、炎症、身体活動、栄養といった多くの因子が関与しています。筋トレが効果的ですが、栄養介入によって筋トレの効果をより高めることができるかもしれません。

必須アミノ酸、牛乳に含まれる蛋白質、クレアチン、必須脂肪酸、ビタミンDが栄養介入として有用な可能性があります。

筋トレと同時に栄養介入というリハ栄養的な介入のレビュー論文が増えていることは嬉しいですね。筋トレを行わないで栄養介入だけでサルコペニアを改善させることは臨床的には現実的でないので、併用や包括的介入の効果を検証する研究も今後増えそうですね。

Abstract

Sarcopenia, defined as the age-related loss of muscle mass, has a negative effect on strength, functional independence and overall quality of life. Sarcopenia is a multifactorial phenomenon characterized by changes in muscle morphology, protein and hormonal kinetics, oxidative stress, inflammation, physical activity and nutrition. It is well known that resistance exercise increases aging muscle mass and strength and these physiological adaptations from exercise may be further enhanced with certain nutritional interventions. Research indicates that essential amino acids and milk-based proteins, creatine monohydrate, essential fatty acids, and vitamin D may all have beneficial effects on aging muscle biology.

リハニュースNo56：リハと栄養

日本リハ医学会が年に4回発行しているリハニュースの最新号（No56）で、「リハビリテーションと栄養」が特集されています。下記のHPでPDFで見ることができます。

http://www.jarm.or.jp/wp-content/uploads/file/member/member_RN56.pdf

東京都立墨東病院リハ科の佐々木信幸先生の御尽力で今回の特集が組まれました。亀田総合病院リハ科の宮越先生、東京慈恵会医科大学附属第三病院リハ科の百崎先生とともに、私も「サルコペニアの概要」について執筆させていただきました。

リハ医向けのニュースではありますが、リハ医以外の医療人が読んでも学習になる内容になっています。ぜひ多くの方に読んでいただければと思います。リハ医の世界で栄養の重要性がより広がるきっかけの1つになれば嬉しいです。

なお20ページには、書籍「サルコペニアの摂食・嚥下障害-リハビリテーション栄養の可能性と実践」の広告もあります(笑)。こちらもあわせてぜひよろしくお願い申し上げます。

がん悪液質の診断基準とQOL・予後

がん悪液質の診断基準と、QOL、運動能力、生命予後との関連を緩和けあ患者で調査した論文を紹介します。

Wallengren O, Lundholm K, Bosaeus I. Diagnostic criteria of cancer cachexia: relation to quality of life, exercise capacity and survival in unselected palliative care patients. Support Care Cancer. 2013 Jan 13. [Epub ahead of print]

悪液質の診断基準は3つ使用しています（Fearonら2006年：10%以上の体重減少、1日エネルギー摂取量1500kcal以下、CRP1mg/dl以上、Enansら2008年、Fearonら2011年）。

結果ですが、2%以上の体重減少、BMI20未満、CRP1mg/dl以上はQOL低下と関連していました。疲労、握力低下、全身炎症は歩行距離低下と関連を認めました。2%以上の体重減少、疲労、CRP1mg/dl以上、アルブミン3.2g/dl未満は生命予後不良と関連していました。

悪液質の有病割合は12～85％と診断基準によって大きく異なりました。以上より、体重減少、疲労、全身炎症がもっともQOL低下、運動能力低下、生命予後と関連していました。悪液質の有病割合は診断基準で大きく異なり、さらなる研究が必要という結論です。

ただ、現状では前悪液質、悪液質不応性、悪液質というステージ分類を導入したのは、Fearonらの2011年の診断基準だけですので、現状ではこれを用いるのがベストではと感じています。

Abstract

PURPOSE:

Cachexia is associated with adverse outcomes. There is limited information on the impact of different diagnostic criteria of cachexia on patient centered outcomes.

METHODS:

We compared the prevalence of reduced quality of life (QoL), physical function and survival in palliative care cancer patients classified by different cachexia criteria. Four hundred and five patients with advanced cancer were included. Cachexia criteria were BMI, weight loss, fatigue, Karnofsky performance score, low handgrip strength, lean tissue depletion (DXA or arm muscle circumference) and abnormal biochemistry (inflammation, anemia or low serum albumin). QoL was assessed with a cancer specific questionnaire (EORTC QLQ-C30) and classified by cluster analysis. Dietary intake was obtained from a 4-day food record. Physical function was measured on a treadmill.

RESULTS:

Weight loss >2 %, BMI <20 and="and" crp="crp" fatigue="fatigue">10 mg/L were associated with adverse QoL, function and symptoms (odds ratios: 2.1, 2.9, 4.0 and 3.1 respectively, P < 0.05 for all). Fatigue, low grip strength and markers of systemic inflammation were associated with short walking distance (P < 0.05). Weight loss > 2 %, fatigue, CRP > 10 mg/L and S-albumin < 32 g/L were associated with shorter survival (hazard ratios: 1.4, 1.6, 2.2 and 2.0 respectively, P < 0.05 for all). The prevalence of cachexia diagnosis varied from 12 to 85 % using different definitions.

CONCLUSIONS:

Weight loss, fatigue and markers of systemic inflammation were most strongly and consistently associated with adverse QoL, reduced functional abilities, more symptoms and shorter survival. The prevalence of cachexia using different definitions varied widely; indicating a need to further explore and validate diagnostic criteria for cancer cachexia.

筋トレ時の蛋白投与：メタ解析

蛋白投与は筋トレによる筋肉量・筋力増加を改善させるというメタ解析を紹介します。

Cermak NM, Res PT, de Groot LC, Saris WH, van Loon LJ. Protein supplementation augments the adaptive response of skeletal muscle to resistance-type exercise training: a meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2012 Dec;96(6):1454-64.

22のランダム化比較試験のメタ解析の結果、若年者でも高齢者でも、6週間以上の筋トレ時の蛋白投与によって除脂肪体重が0.69kg、レッグプレスの1RMが13.5kgが増加しました。これより筋トレ時の蛋白投与は筋肉量・筋力増加に有効という結論です。

抄録しか読めていないので詳細不明ですが、高齢者でも筋トレに蛋白投与併用で筋肉量・筋力がより増加するというメタ解析でのエビデンスは意味があります。リハ栄養的には、身体機能改善まで検証されてほしいところですが。それでもリハの現場でもっと蛋白投与を取り入れるべきだと思います。

Abstract

BACKGROUND:

Protein ingestion after a single bout of resistance-type exercise stimulates net muscle protein accretion during acute postexercise recovery. Consequently, it is generally accepted that protein supplementation is required to maximize the adaptive response of the skeletal muscle to prolonged resistance-type exercise training. However, there is much discrepancy in the literature regarding the proposed benefits of protein supplementation during prolonged resistance-type exercise training in younger and older populations.

OBJECTIVE:

The objective of the study was to define the efficacy of protein supplementation to augment the adaptive response of the skeletal muscle to prolonged resistance-type exercise training in younger and older populations.

DESIGN:

A systematic review of interventional evidence was performed through the use of a random-effects meta-analysis model. Data from the outcome variables fat-free mass (FFM), fat mass, type I and II muscle fiber cross-sectional area, and 1 repetition maximum (1-RM) leg press strength were collected from randomized controlled trials (RCTs) investigating the effect of dietary protein supplementation during prolonged (>6 wk) resistance-type exercise training.

RESULTS:

Data were included from 22 RCTs that included 680 subjects. Protein supplementation showed a positive effect for FFM (weighted mean difference: 0.69 kg; 95% CI: 0.47, 0.91 kg; P < 0.00001) and 1-RM leg press strength (weighted mean difference: 13.5 kg; 95% CI: 6.4, 20.7 kg; P < 0.005) compared with a placebo after prolonged resistance-type exercise training in younger and older subjects.

CONCLUSION:

Protein supplementation increases muscle mass and strength gains during prolonged resistance-type exercise training in both younger and older subjects.

サルコペニアの病態・診断・管理

サルコペニアの病態・診断・管理のレビュー論文を紹介します。

Sayer AA, Robinson SM, Patel HP, Shavlakadze T, Cooper C, Grounds MD.　New horizons in the pathogenesis, diagnosis and management of sarcopenia.　Age Ageing. 2013 Jan 11. [Epub ahead of print]

下記HPで全文PDFで見ることができます。

http://ageing.oxfordjournals.org/content/early/2013/01/10/ageing.afs191.full.pdf+html

サルコペニアの診断は、European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP)のものとInternational Working Group on Sarcopeniaのものを取り上げています。

サルコペニアの治療は、運動、栄養、運動＋栄養、薬物、ライフコースアプローチ（若年時のピークの筋肉量を高める）が紹介されています。運動＋栄養が最も効果的と思われますが、運動＋栄養のエビデンスはまだ不十分なようです。

最近の重要なサルコペニア論文が紹介されていますし全文読めますので、興味のある方はぜひ全文読んでみてください。

Abstract
Sarcopenia is the age-related loss of skeletal muscle mass and function. It is now recognised as a major clinical problem for older people and research in the area is expanding exponentially. One of the most important recent developments has been convergence in the operational definition of sarcopenia combining measures of muscle mass and strength or physical performance. This has been accompanied by considerable progress in understanding of pathogenesis from animal models of sarcopenia. Well-described risk factors include age, gender and levels of physical activity and this knowledge is now being translated into effective management strategies including resistance exercise with recent interest in the additional role of nutritional intervention. Sarcopenia is currently a major focus for drug discovery and development although there remains debate about the best primary outcome measure for trials, and various promising avenues to date have proved unsatisfactory. The concept of 'new tricks for old drugs' is, however, promising, for example, there is some evidence that the angiotensin-converting enzyme inhibitors may improve physical performance. Future directions will include a deeper understanding of the molecular and cellular mechanisms of sarcopenia and the application of a lifecourse approach to understanding aetiology as well as to informing the optimal timing of interventions.

第3回JSPEN首都圏支部NST専門療法士セミナー

３月９日（土）１０：００～１７：００に、大田区産業プラザ（PIO）３階特別会議室で、第3回JSPEN首都圏支部NST専門療法士セミナーが開催されます。

http://plaza.umin.ac.jp/~ToKaPEN/pg145.html

ワンランク上の臨床栄養の知識、技能を身につけるための内容となっておりますので、ご多忙の時期とは存じますが、NST専門療法士の皆様は万障お繰り合わせの上ご参加賜りますようお願い申し上げます。なお、更新に必須のスキルアップセミナー、更新セミナーとは異なりますので、ご了承ください。

会場：大田区産業プラザ(PiO)　３階特別会議室　　　
東京都大田区南蒲田1-20-20 　Tel：03-3733-6600　　　
京浜急行「京急蒲田」駅より徒歩3分　　　　
JR京浜東北線、東急池上・多摩川線「蒲田」駅より徒歩13分
会費：５,０００円（昼食弁当代込）
参加資格：NST専門療法士（首都圏支部以外のNST専門療法士も参加可能です）
http://goo.gl/QMdgh
 にアクセスの上、必要事項を記載して申し込んで下さい。
（定員50名。参加不可の場合のみメールにて御連絡致します。）
内容：（予定）
10:00　　　　 受付開始
10:30〜10:40　開会の挨拶・オリエンテーション
10:40〜12:00　レクチャー「引き出しを増やそう！〜検査値編〜」
　　　　　　　　昭和大学藤が丘病院　　佐藤　千秋先生
12:00〜12:45　昼食
12:45〜14:45　ワークショップ「医学論文致知解々」
　　　　　　　　昭和大学病院　　千葉　正博先生
14:45〜15:00　休憩
15:00〜16:30　特別講演「循環器疾患の栄養管理（仮題）」
　　　　　　　　あきる野市公立阿伎留医療センター　　雅楽川　聡先生
16:30〜16:45　閉会の挨拶
17:30〜　　　　懇親会（別途実費：4000円程度を予定）

勉強会問合せ先：JSPEN首都圏支部NST専門療法士セミナー実行委員会　　
E-mail syutokenshibu@gmail.com

嚥下食ピラミッドによるペースト・ムース食レシピ230

栢下淳編著、嚥下食ピラミッドによるペースト・ムース食レシピ230、医歯薬出版を紹介します。

http://www.ishiyaku.co.jp/search/details.aspx?bookcode=706040

嚥下食ピラミッドの書籍はこれで4冊目になりますが、今回はL3前後の嚥下食、ペースト食に重きを置いているのが特徴です。徳島赤十字病院で提供されている粗ペースト食（L4）、ペースト食（L3）、ムース食（L2）のレシピ集が力作です。

ペースト前の食事と粗ペースト食、ペースト食、ムース食すべてのエネルギー量、3大栄養素量が記載されています。これを見ると、食形態を調整することでエネルギーとたんぱく質の量が大きく低下することがよくわかります。栄養管理ではこの点を十分考慮することが必要です。

嚥下食ピラミッドでよくある誤解として、ゼリー食が経口摂取できないので禁食にするということがあります。この点に関しても、仙田先生がゼリー食とペースト食の選択についてわかりやすく解説しています。両者と水を評価することが経口摂取の可否判断に必要です。

ゼリー食に関しては先行書籍や市販品の存在などで、以前に比べ病院・施設間の差は少なくなっています。一方、粗ペースト食、ペースト食、ムース食に関しては、ゼリー食より病院・施設間の差はまだ大きいと感じます。嚥下食の連携強化のテキストとしてお勧めします。

目次
1　嚥下食ピラミッドにおけるゼリー食（L0）とペースト食（L3）の適応（仙田直之）　嚥下食ピラミッド
　地域連携の取り組み
　嚥下食ピラミッドの落とし穴
　ゼリー食とペースト食の適応
　ゼリー食とペースト食の選択
2　嚥下食ピラミッドの概念―栄養摂取の注意点―（金谷節子・栢下　淳）
　簡易的な摂食・嚥下スクリーニング
　摂食・嚥下機能の低下と低栄養の問題
　形態調整した食事とエネルギー・たんぱく質量との関係
　形態調整した食事の基準化に向けて
　嚥下食ピラミッドとは
　嚥下食ピラミッドの概念
　嚥下食の形態調整
3　嚥下食の物性（国重美樹・末丸彩香・山縣誉志江）
　物性の測定方法
　本書収載レシピの物性
4　嚥下食の調理方法―調理するときのコツ―（徳島赤十字病院栄養課）
　嚥下食調理に必要なもの
　食事形態別の調理方法
　まとめ
ペースト・ムース食レシピ
　レシピの見方・考え方
　ソース
　全粥
　巻き寿司
　ちらし寿司
　親子丼（具）
　牛丼（具）
　カレーライス
　ハヤシライス
　チキンライス
　チャーハン
　煮込みうどん
　焼きそば
　ラーメン
　お好み焼き
　たこ焼き
　厚焼き卵
　牛肉
　鶏肉
　豚肉
　ハンバーグ
　鶏のから揚げ
　焼き魚　さけ
　焼き魚　さわら
　焼き魚　たい
　ぶりの照焼き
　かれいの煮付け
　さばのみそ煮
　すき焼き
　肉じゃが
　けんちん煮
　筑前煮
　クリームシチュー
　酢豚
　麻婆豆腐
　えびしゅうまい
　魚フライ
　えびフライ
　肉コロッケ
　天ぷら　さつまいも
　天ぷら　なす
　おでん　こんにゃく
　おでん　だいこん
　おでん　卵
　おでん　竹輪
　おでん　焼き豆腐
　かぼちゃの含め煮
　切干しだいこんの煮付け
　さといもの含め煮
　ポテトサラダ
　きんぴられんこん
　ほうれんそうのお浸し
　なすのみそ和え
　ひじきの炒り煮
　きゅうりの酢の物
　もずくきゅうり
　なます
　金時豆
　黒豆
　たくあん漬
　キムチ
　しば漬
　野沢菜漬
　らっきょう
　けんちん汁
　豚汁
　みそ汁

作業療法士による食事問題への対処

メンタルヘルスの作業療法士が患者の食事問題にどう対処しているかを調査した質的研究を紹介します。

Mahony G, Haracz K, Williams LT. How mental health occupational therapists address issues of diet with their clients: a qualitative study. Aust Occup Ther J. 2012 Aug;59(4):294-301. doi: 10.1111/j.1440-1630.2012.01028.x.

不適切な食事は重症精神疾患患者の肥満や肥満に関連した合併症の要因であり、食習慣の変化は治療戦略のカギとなります。健康的なライフスタイル介入を行うことは、作業療法士の役割として認識されています。しかし先行研究がほとんどないので、作業療法士を対象とした質的研究を行いました。

対象は メンタルヘルス領域の作業療法士で、意図的サンプリングとしています。作業療法士が食事に関連した介入を行うことに関する態度、行動、信念を半構造化面接でインタビューしました。データ解析は構成主義グラウンデッドセオリーで行いました。

結果ですが、作業療法士は食事に関連したスキル開発と全般的に健康的な食事教育を提供することに関しては自信を持っていました。しかし具体的な食習慣のアドバイスを行うことに関しては地震がありませんでした。食事教育に関するさらなるトレーニングと、栄養士の必要性が強調されました。

日本ではNST専門療法士を取得している作業療法士はごく少数です。メンタルヘルス領域だけでなく身体領域の作業療法士にも臨床栄養の知識・スキルは重要なはずですが、卒前・卒後・生涯教育で臨床栄養を学習する機会は乏しいです。多くの作業療法士にNST専門療法士を目指してほしいです。

作業療法士と管理栄養士が連携する機会を増やすことも大切だと考えます。院内の管理栄養士と話したことがないPT、OTも少なくないのが現状です。PT、OTがNSTに参加するか、リハカンファレンスに管理栄養士に参加していただくか、両方かが求められます。

Abstract

BACKGROUND:

Poor diet is a contributing factor to the high rates of obesity and related comorbidities in people with severe mental illness, and dietary change is a key treatment strategy. Providing healthy lifestyle interventions is a recognised role for occupational therapists. However, the existing literature fails to elucidate boundaries of this role. To begin to address this gap in the literature, this study explored the attitudes, actions and beliefs of mental health occupational therapists about providing diet-related interventions.

METHODS:

Semi-structured interviews were conducted with mental health occupational therapists working in one Area Health Service in New South Wales. Purposive sampling was used. Data were analysed using Constructivist Grounded Theory methods, where meaning is co-constructed by, and the theory ultimately grounded in the experiences of, the participant and researcher.

RESULTS:

The participants felt confident providing clients with interventions to promote diet-related skill development and providing general healthy eating education to support this development. However, they were not comfortable providing clients with specific dietary advice. Participants identified a need for further training and support to enhance their effectiveness in providing healthy eating education and highlighted the need for more dietitians in mental health services.

CONCLUSIONS:

The occupational therapists in this study identified clear boundaries of their role in providing diet-related interventions for people with severe mental illness. Suggestions for improvement in this area included further training for occupational therapists as well as increased access to dietitians for those services that lie outside the occupational therapy role.

悪液質診断の検査値の違い

血液腫瘍とその他の腫瘍・心不全で悪液質診断に使用する検査値が異なるという論文を紹介します。

Letilovic T, Perkov S, Mestric ZF, Vrhovac R. Differences in routine laboratory parameters related to cachexia between patients with hematological diseases and patients with solid tumors or heart failure -- is there only one cachexia? Nutr J. 2013 Jan 7;12(1):6. [Epub ahead of print]

対象は血液腫瘍（悪性リンパ腫）55人とその他の腫瘍・心不全の患者64人です。悪液質の診断基準にはEvansらの基準を用いています。Evansらの基準には検査値異常としてCRP0.5mg/dl以上、Hb12g/dl未満、Alb3.2g/dl未満が含まれています。

119人のCRP、Hb、Albを評価して、血液腫瘍とその他の腫瘍・心不全で検査値に違いがないかを評価しました。結果ですが、疾患の違いにかかわらず、悪液質群ではCRPが有意に高く、HbとAlbが有意に低かったです。

疾患の違いで、血液腫瘍群ではCRPが有意に低く（1.598 vs. 2.871）mg/dl、Albが有意に高いという結果でした（4.095 vs. 3.601）g/dl。Evansの定義で検査値以上を判断すると、感度と陰性的中率が低かったです。以上より疾患群で検査値が異なり、カットオフ値のさらなる研究が必要という結論です。

CRPだけカットオフ値が0.5mg/dl以上に対して、今回の症例では血液疾患で非悪液質というもっともCRPの低い群でも平均が0.975±1.29mg/dlと高かったです。標準偏差が大きいので、CRPを平均値で表すことは不適切かもしれません。中央値も知りたいですね。

Abstract

ABSTRACT:

BACKGROUND: Cachexia is a state of involuntary weight loss common to many chronic diseases. Experimental data, showing that cachexia is related to the enhancement of acute phase response reaction, led to the new definition of cachexia that included, aside from the principal criterion of weight loss, other "minor criteria", Amongst them are levels of C-reactive protein (CRP), albumin and hemoglobin. However, there is paucity of data regarding possible differences of these laboratory parameters in patients with various diseases known to be related to cachexia.

METHODS:

CRP, albumin and hemoglobin were evaluated in 119 patients, divided into two disease groups, hematological (ones with diagnosis of non-Hodgkin lymphoma or Hodgkin disease) and non-hematological (solid tumor patients and patients with chronic heart failure). Patients were further subdivided into two nutritional groups, cachectic and non-cachectic ones according to the principal criterion for cacxehia i.e. loss of body weight.

RESULTS:

We found that cachectic patients had higher levels of CRP, and lower levels of both hemoglobin and albumin compared to non-cachectic patients, regardless of the disease group they fitted. On the other hand, the group of hematological patients had lower levels of CRP primarily due to the differences found in the non-cachectic group. Higher levels of albumin were also found in the hematological group regardless of the nutritional group they fitted. Limitations of cut-off values, proposed by definition, were found, mostly regarding their relatively low sensitivity and low negative predictive value.

CONCLUSIONS:

As expected, differences in values of routine laboratory parameters used in definition of cachexia were found between cachectic and non-cachectic patients. Their values differed between hematological and non-hematological patients both in cachectic and non-cachectic group. Cut-off levels currently used in definition of cachexia have limitations and should be further evaluated.

藤が丘Integrative Approach研究会

‎1月23日（水）18:45から、昭和大学藤が丘リハビリテーション病院2階会議室で藤が丘Integrative Approach研究会という集まりがあります。私は「サルコペニアとリハビリテーション栄養」という講演をさせていただきます。

 お近くの方や昭和関連の方はよかったら御参加下さい。よろしくお願い申し上げます。

低栄養と口腔のアウトカム

低栄養と口腔のアウトカムのレビュー論文を紹介します。

Aparna Sheetal et al., Malnutition and Its Oral Outcome – A Review. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2013 January, Vol-7(1): 178-180

下記のHPで全文見ることができます。
http://www.jcdr.net/articles/PDF/2702/47-%205104_E(C)_PF1(M)_F(H)_PF1(P)_PFA(P)_OLF(P)_U(P)_PF1(RP).pdf

低栄養があると口腔健康状態が悪化しますし、口腔健康状態が悪いと栄養状態が悪化します。栄養改善が口腔状態改善に、口腔状態改善が栄養改善につながることが考えられます。エナメル質形成不全、唾液線の機能低下、唾液の組成変化が、低栄養と齲歯の関連につながっている可能性があります。

低栄養と口腔機能の関連に関する報告は増えつつあります。日本歯科評論の2013年1月号でも、「歯科は低栄養患者を救えるか？」という特別企画が掲載されいて、私も「低栄養患者における口から食べることのメリット――サルコペニアへの対応を含めて」を執筆しています。今後は実践と教育が課題ですね。


Abstract
Malnutrition affects the oral health and a poor oral health in turn, may lead to malnutrition. This interdependent relationship sees good nutritional health, thus promoting good oral health and vice versa. Malnutrition may alter the homeostasis, which can lead to disease progression of the oral cavity, reduce the resistance to the microbial biofilm and reduce the capacity of tissue healing. It may even affect the development of the oral cavity. Protein-energy malnutrition occurs when there is a deficiency of protein, energy foods or both, which are relative to a body’s need. Studies have suggested that enamel hypoplasia, salivary gland hypofunction and saliva compositional changes may be the mechanisms through which the malnutrition is associated with caries, while an altered eruption timing may create a challenge in the analysis of the age specific caries rates. This paper gives an insight on the relationship of the malnutrition and the protein-energy malnutrition with the oral health status.

筋肉量・筋力・身体機能測定の信頼性・妥当性

地域在住高齢者の筋肉量・筋力・身体機能測定の信頼性・妥当性に関する系統的レビューを紹介します。

VMijnarends DM, Meijers JM, Halfens RJ, Ter Borg S, Luiking YC, Verlaan S, Schoberer D, Cruz Jentoft AJ, van Loon LJ, Schols JM. Validity and Reliability of Tools to Measure Muscle Mass, Strength, and Physical Performance in Community-Dwelling Older People: A Systematic Review. J Am Med Dir Assoc. 2012 Dec 28. pii: S1525-8610(12)00398-2. doi: 10.1016/j.jamda.2012.10.009. [Epub ahead of print]

結果ですが、筋肉量測定は、MRI、CT、4-compartment modelがゴールドスタンダードです。他にはDEXAやBIAが使用されますが、BIAの信頼性に関するデータはありません。

筋力・身体機能測定は、握力、歩行速度、short physical performance battery（SPPB）がゴールドスタンダードです。結論として、在宅高齢者ではBIA、握力、歩行速度、SPPBが最も信頼性、妥当性、実現可能性が高いという結論です。

BIAによる筋肉量評価はゴールドスタンダードではありませんが、在宅というセッティングでは実現可能性を考慮して最適という結論としています。言い方を変えると、在宅でも身体計測のみでは不十分でBIAで筋肉量を評価しなさいということですね。

今後、サルコペニア研究を行ううえでベースとなる論文になると思います。入院患者ではMRI、CT、4-compartment modelで、在宅ではBIAで筋肉量を評価することが求められます。握力、歩行速度、SPPBはどちらでも必須ですね。

Abstract

BACKGROUND:

This study critically appraises the measurement properties of tools to measure muscle mass, strength, and physical performance in community-dwelling older people. This can support the selection of a valid and reliable set of tools that is feasible for future screening and identification of sarcopenia.

METHODS:

The databases PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), and Cochrane were systematically searched (January 11, 2012). Studies were included if they investigated the measurement properties or feasibility, or both, of tools to measure muscle mass, strength, and physical performance in community-dwelling older people aged ≥60 years. The consensus-based standards for the selection of health status measurement instruments (COSMIN) checklist was used for quality appraisal of the studies.

RESULTS:

Sixty-two publications were deemed eligible, including tools for muscle mass (n = 16), muscle strength (n = 15), and physical performance (n = 31). Magnetic resonance imaging, computed tomography, and a 4-compartment model were used as gold standards for muscle mass assessment. Other frequently used measures of muscle mass are dual-energy x-ray and the bioelectrical impedance (BIA); however, reliability data of the BIA are lacking. Handheld dynamometry and gait speed or a short physical performance battery provide a valid and reliable measurement of muscle strength and physical performance, respectively.

CONCLUSIONS:

It can be concluded that several tools are available for valid and reliable measurements of muscle mass, strength, and performance in clinical settings. For a home-setting BIA, handheld dynamometry and gait speed or a short physical performance battery are the most valid, reliable, and feasible. The combination of selected instruments and its use for the screening and identification of sarcopenia in community-dwelling older people need further evaluation.