第12回日本認知症ケア学会シンポジウム写真

9月24日（土）に第12回日本認知症ケア学会で、摂食・嚥下への支援というシンポジウムの発表と座長を行いました。そのときの写真をシンポジストの安達さんからいただいたので、一部掲載します。シンポジウムの内容は以下の通りで、神奈川摂食・嚥下リハ研究会の世話人にシンポジストをお願いしました。

	神奈川摂食・嚥下リハビリテーション研究会による摂食・嚥下への支援
	若林　秀隆
	急性期医療での経口摂取へのアプローチと地域連携
	小山　珠美（社会医療法人社団三思会東名厚木病院摂食嚥下療法部）
	認知症を有する摂食・嚥下障害患者様へのリハビリテーション
	船橋　庄司（医療法人社団帰陽会介護老人保健施設にじの丘足柄リハビリテーション室）
	在宅における経口摂取への支援と地域連携
	安達　美佐（栄養サポートネットワーク合同会社）
	いま，あらためて胃瘻造設の適応を考える
	赤羽　重樹（西神奈川ヘルスケアクリニック） 終了後はシンポジウムの前に「口から食べると元気になる！」の基調講演をされた田中靖代先生とシンポジストのメンバーで食事会をしました。とても学びが多くしかも楽しく、至福の一時でした。第1回リハ栄養合宿から直行というタイトなスケジュールでしたが、充実した2日間でした。

リハの栄養管理：静脈経腸栄養

雑誌「静脈経腸栄養」の次号（Vol6, No6, 2011）に「リハビリテーションの栄養管理」の特集が掲載されます。編集担当は大村健二先生です。このような特集を企画してくださった大村先生に深謝いたします。2か月後に出版される予定ですので、ぜひ楽しみにしていただければと思います。

内容は以下の通りです（敬称略）。

①リハビリテーションと栄養管理（総論）：若林秀隆

②リハビリテーションの栄養管理における薬剤師の役割：林宏行

③リハビリテーションの栄養管理における看護師の役割：小山珠美

④リハビリテーションの栄養管理の効果判定：開登志晃

⑤術後早期のリハビリテーションの栄養管理：佐藤弘

⑥脳卒中後の嚥下リハビリテーションの栄養管理：三原千惠

⑦摂食・嚥下リハビリテーションにおける歯科医師、歯科衛生士の役割：藤本篤士

山中温泉医療センターリハ室の開さん以外は私の知り合いで、とても心強い執筆陣です。

ただ、1点気になる点があります。これは今回の「リハビリテーションの栄養管理」の特集だけに限らず、昨日紹介した訪問看護と介護の「高齢者栄養−在宅・地域栄養サポートへの第一歩」でも当てはまることです。

http://rehabnutrition.blogspot.com/2011/10/blog-post.html

どちらも執筆陣が多職種であるにもかかわらず、管理栄養士がいません。よく考えてみれば、リハ栄養ハンドブックでも執筆を依頼した管理栄養士は、江頭文江さんと熊谷直子さんしかいませんでした。地域栄養もリハ栄養も管理栄養士が主役となるべき領域だと思うのですが…。

臨床をしていない大学教員の管理栄養士は別として、臨床で仕事している管理栄養士の中で、執筆という形でアウトプットできる人が少数なのだと改めて感じました。大学と臨床で乖離があるのかもしれません。臨床現場の管理栄養士が栄養を学習することは当然ですが、同時にFDのスキルの学習も重要です。

個人的にはスポーツ栄養だけでなくリハ栄養に関心をもつ管理栄養士を増やす働きかけが重要だと再認識しました。地域やリハに管理栄養士がもっと進出していかないと、管理栄養士がいないためにその他の多職種で地域栄養もリハ栄養も行うことになる恐れがあります。

肺癌患者の栄養・炎症・うつの関連

転移を認める肺癌患者の栄養・炎症・うつの関連をみた論文を紹介します。

Giannousi Z, et ak: Nutritional status, acute phase response and depression in metastatic lung cancer patients: correlations and association prognosis. Support Care Cancer. 2011 Oct 1. [Epub ahead of print]

栄養状態はMNAで、全身炎症はGlasgow Prognostic Score (GPS)、精神面はHospital Anxiety and Depression Scale (HADS)で評価しています。

GPSはCRPとアルブミン値で全身炎症を評価する方法で、両者とも正常なら低リスク、CRPが1以上でアルブミン値が正常なら中リスク、CRPが1以上でアルブミン値が3.5未満なら高リスクと判定します。

結果は、MNA、GPS、HADSに統計学的に有意な関連を認めました。ただし、相関係数は0.2～0.3なので弱い相関です。また、単変量解析、多変量解析ともMNAとGPSは生命予後に有意に関連していました。これより全人的な抗悪液質アプローチが必要としています。

ちなみにMNAでは30.3％が栄養状態良好、60.7％が低栄養の恐れあり、9％が低栄養と判定されています。GPSでは27.9％が低リスク、50.8％が中リスク、21.3％が高リスクでした。CRPやアルブミン値は栄養指標とはいえませんが、予後指標としてはやはり有用です。

悪液質に対して全人的・包括的アプローチが必要ということには全く異論がありません。原疾患の治療はもちろんですが、栄養、運動、薬剤、心理、霊的面からの同時介入を行ってはじめて一定の効果がでる可能性があると感じています。

Abstract

BACKGROUND AND AIM: Cancer cachexia is a metabolic syndrome related with poor outcome. Cytokines play a key role in the pathophysiology of that syndrome. The aim of this study was to investigate the potential correlations between nutritional status, systemic inflammation, and psychological distress in cancer patients. The prognostic significance of the recorded parameters was also assessed.

PATIENTS AND METHODS: Patients with metastatic lung cancer were eligible. Mini Nutritional Assessment (MNA) was used for the evaluation of nutritional status, Glasgow Prognostic Score (GPS) for the estimation of systemic inflammation, and Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) for psychological assessment.

RESULTS: Totally, 122 patients were enrolled (71.3% with NSCLC and 28.7% with SCLC). The following correlations were observed: MNA and GPS (r = 0.289, p = 0.001), MNA and HADS (depression scale) (r = 0.275, p = 0.002), GPS and HADS (depression scale) (r = 0.256, p = 0.004), and GPS and HADS (anxiety scale) (r = 0.194, p = 0.033). In univariate analysis, GPS (p = 0.002) and MNA (p = 0.010) emerged as significant predictors of survival. In multivariate analysis, both MNA (p = 0.032) and GPS (p = 0.020) retained their importance.

CONCLUSIONS: This study highlights the associations between nutritional status, systemic inflammation, and psychological distress, supporting their common underlying pathophysiological mechanisms and further suggesting the necessity of a holistic anti-cachectic approach.

脳卒中とobesity paradox

脳卒中とobesity paradoxに関するレビュー論文を紹介します。

Scherbakov N, Dirnagl U, Doehner W.　Body Weight After Stroke: Lessons From the Obesity Paradox.　Stroke. 2011 Sep 29. [Epub ahead of print]

obesity paradoxは今まで慢性心不全、慢性呼吸不全、慢性腎不全で肥満患者のほうが生命予後がよいということが言われてきました。この論文では脳卒中でもobesity paradoxが当てはまるのではないかという提言です。

サルコペニアや悪液質が脳卒中後のリハの妨げになり予後を悪化させる可能性があります。現在のガイドラインでは脳卒中の二次予防に減量を推奨していますが、過栄養や軽度の肥満患者のほうが予後がよいという報告がされています。また、脳卒中後に体重が減少する患者では予後が悪いです。

脳卒中とobesity paradoxに関しては今後の研究課題ですが、単純にやせればよいというものではないかもしれません。ただ一方で、明らかな肥満患者の場合、減量することで車いすベースだったADLが歩行ベースに改善することもありますので、リハ栄養的に減量が必要な場合もあります。

Abstract

BACKGROUND AND PURPOSE: Outcome after acute stroke is determined to a large extent by poststroke complications. Nutritional status and metabolic balance may substantially contribute to outcome after stroke. Key mechanisms of stroke pathophysiology can induce systemic catabolic imbalance with impaired metabolic efficiency and degradation of body tissues.

Summary-Tissue wasting, sarcopenia, and cachexia may impair and delay poststroke rehabilitation and worsen the prognosis. Although current guidelines for secondary prevention after stroke recommend weight reduction, increasing evidence suggests that patients who are overweight and mildly obese may actually have a better outcome. An "obesity paradox" has been identified to describe the contrasting impact of being overweight in patients with chronic illness compared with healthy populations. We present an overview on the metabolic regulation in patients with stroke and evaluate current data on the impact of body weight and weight change after stroke. The emerging picture suggests that being overweight and obese may impact patients with stroke differently than it does healthy subjects.

CONCLUSIONS: We propose that current knowledge on obesity and its management in primary prevention cannot be transferred to patients with established stroke. Systematic studies on changes in body composition after stroke and on treatment options are warranted to establish the pathophysiology and evidence-driven management of nutritional status in these patients.

透析患者における運動・リハビリ療法

臨牀透析 Vol.27 No.10 ( 2011年 09月)で、透析患者における運動・リハビリ療法が特集されています。下記のHPで抄録まで見ることができます。

http://www.nmckk.jp/latestThesisList.php?category=JJCD&lang=ja

このうち、上月先生の総論の抄録を引用させていただきます。以下、引用です。

透析患者では，腎性貧血，尿毒症性低栄養，骨格筋減少，筋力低下，骨格筋機能異常，運動耐容能の低下，易疲労感，活動量減少，QOL低下などが認められる．腎臓リハビリテーションは，透析患者などの腎臓疾患患者に対して，運動療法，教育，食事療法，精神的ケアなどを行う新たなリハビリ領域である．リハビリの主要な構成要素である運動療法は，MIA（malnutrition-inflammation-atherosclerosis）症候群改善，蛋白異化抑制，運動耐容能改善，QOL改善などをもたらす．定期的な運動習慣のある透析患者は，非運動患者と比較して生命予後が良い．2011年1月に腎臓リハビリのいっそうの普及・発展を目的として「日本腎臓リハビリテーション学会」を立ち上げた．

以上、引用です。CKDではサルコペニアや悪液質を認めるため、リハ栄養でも重要な疾患・障害です。そして腎臓リハで有益なことはおそらく、肝臓リハ、呼吸リハ、心臓リハでも有益だと思われます。腎臓リハのさらなる発展を期待したいです。

目次

1［総論］透析患者における運動療法の重要性Exercise therapy for dialysis patients 上月 正博 Masahiro Kohzuki

2-1［各論］慢性腎臓病における骨格筋減少のメカニズムMechanisms of skeletal muscle reduction in patients with chronic kidney disease 熊谷 裕通 Hiromichi Kumagai
2-2［各論］サルコペニアの評価法と臨床的アウトカムAssessment of sarcopenia and its adverse outcomes in dialysis patients 加藤 明彦 Akihiko Kato
2-3［各論］透析患者に対する運動療法の適応と禁忌Indications and contraindications for exercise training for maintenance hemodialysis patients 忽那 俊樹 Toshiki Kutsuna
2-4［各論］外来透析患者に対する運動療法の工夫とその効果Clinical benefits of intradialytic exercise therapy 松嶋 哲哉 Tetsuya Matsushima
2-5［各論］透析患者に対する心臓リハビリテーションCardiac rehabilitation in dialysis patients 後藤 葉一 Yoichi Goto
2-6［各論］透析患者の末梢動脈疾患（PAD）に対するリハビリテーションRehabilitation for hemodialysis patients with PAD 牧田 茂 Shigeru Makita
2-7［各論］透析患者に対する嚥下リハビリテーションDysphagia rehabilitation for dialysis patients 杉山 育子 Ikuko Sugiyama
2-8［各論］身体障害（脳血管障害，視力障害，廃用症候群，脊髄損傷）を合併した透析患者に対する運動療法Rehabilitation for hemodialysis patients with complications due to physical disabilities (stroke, visual disorders, disuse syndrome or spinal cord injury) 辰濃 尚 Hisashi Tatsuno
2-9［各論］透析患者における運動療法と栄養サポートExercise therapy and nutritional support to hemodialysis patients 松枝 秀二 Shuji Matsueda

3［コラム］行動変容を支援するEASEプログラムによる運動指導 岡 美智代

「動けない……」のは栄養の問題ではありませんか？

訪問看護と介護の最新号2011年10月号(Vol.16 No.10)で、「高齢者栄養−在宅・地域栄養サポートへの第一歩」が特集されています。

 

http://www.igaku-shoin.co.jp/journalDetail.do?journal=34380

 

私はその中で、「動けない……」のは栄養の問題ではありませんか？在宅・地域における「リハビリテーション栄養」の重要性、という原稿を書きました。在宅でのリハ栄養はこれからさらに重要になると確信しています。

 

サルコペニアは私以外の原稿にも出ていますので、徐々にその概念が普及しつつあるようで嬉しいです。在宅でのサルコペニアの評価と介入、課題は多いですが、やりがいも多い領域ですね。

 

特集

高齢者栄養−在宅・地域栄養サポートへの第一歩

 

在宅栄養の困難と課題

　“基準値”にとらわれすぎない個別の栄養サポートを

新田　國夫

 

訪問看護による栄養アセスメント

　在宅の弱点を強みに変えるチームケアのために

富田　奈穂美

 

栄養サポートにおける病院と地域の溝を埋めるには？

　病院と在宅・地域の「連携」の重要性

阿蒜　ひろ子

 

「動けない……」のは栄養の問題ではありませんか？

　在宅・地域における「リハビリテーション栄養」の重要性

若林　秀隆

 

「食べる力」「生きる力」を引き出す在宅栄養Q＆A

豊田　義貞

 

経管栄養シミュレータの開発現場をモニタリングして

　基礎教育における栄養教育

糸賀　暢子・元田　貴子

進行がんに対する運動療法RCT

進行がん患者に対する運動療法の効果をみたランダム化比較試験の論文を紹介します。

Line M. Oldervoll, et al: Physical Exercise for Cancer Patients with Advanced Disease: A Randomized Controlled Trial. The Oncologist First Published Online September 26, 2011 doi: 10.1634/theoncologist.2011-0133

生命予後2年以内と判断された進行がん患者231人を対象に、介入群は1回60分、週2回、8週間の運動を行いました。一次アウトカムは疲労（Fatigue Questionnaireで測定）、二次アウトカムはShuttle Walk Testと握力です。

結果ですが、まず介入群の36％と対照群の23％ががんの進行などのために脱落しています。疲労は統計学的有意差を認めませんでしたが、Shuttle Walk Testと握力は介入群で有意によい結果した。これより進行がん患者に対する運動療法は、疲労は改善しないが身体機能の維持に有効な可能性があるとしています。

一次アウトカムで有意差がなかったので、二次アウトカムで有意差があっても仮説以上のものにはなりませんが、仮説として進行がん患者の悪液質に対して、運動療法が有効だと私は考えています。この仮説を検証した論文とはいえないのでやや残念ですが、このようなRCTも実施できるのだと感心しました。

Abstract
Abstract Background. Physical exercise can improve cancer patients' functioning and reduce their symptom levels. A randomized, controlled trial was launched to test the hypothesis that physical exercise reduces fatigue and improves physical performance in cancer patients with advanced and incurable disease.

Methods. Cancer patients (n = 231) with a life expectancy ≤2 years were randomized to a physical exercise group (PEG, n = 121) or a control usual care group (UCG, n = 110). The PEG exercised under supervision 60 minutes twice a week for 8 weeks. Assessments were performed before and after the intervention. The primary outcome was physical fatigue (PF) measured by the Fatigue Questionnaire. Physical performance was a secondary outcome measured by the Shuttle Walk Test (SWT) and hand grip strength (HGS) test. Analyses were performed after multiple imputations for missing data. The trial is registered with ClinicalTrials.gov (identifier, NCT00397774).

Findings. Thirty-six percent of the PEG were lost to follow-up compared with 23% of the UCG, primarily as a result of disease progression. Seventy-eight PEG and 85 UCG patients completed the intervention. Analyses showed no significant between-group effects in PF. However, clinically and statistically significant between-group effects were found for the SWT and HGS test.

Interpretation. Fatigue was not reduced but physical performance (SWT and HGS test) was significantly improved after 8 weeks of physical exercise. Physical exercise might therefore be a suitable approach for maintaining physical capacity in cancer patients with incurable and advanced disease.