悪液質に対する非薬物療法（＝運動療法）

悪液質に対する非薬物療法（＝運動療法）のレビュー論文を紹介します。

Maddocks M, Murton AJ, Wilcock A. Improving muscle mass and function in cachexia: non-drug approaches. Curr Opin Support Palliat Care. 2011 Dec;5(4):361-4.

抄録しか読めていませんが、運動によって、筋肉の代謝、インスリン感受性、炎症の程度を調整することで、悪液質の効果を緩和できるかもしれません。進行がん患者であっても、末梢の筋肉は運動療法に反応します。

問題は実際に運動療法を行うことで、軽負荷の運動でも継続困難となりがちです。そのため、より実行可能な運動療法のプログラムを、より早期から低負荷で様々な形で行うことが求められます。

前悪液質、悪液質の段階で早期に悪液質を診断して、早期に運動介入することが重要です。慢性呼吸不全、慢性心不全、慢性腎不全では運動療法が有用という質の高いエビデンスはあります。これを他の慢性炎症性疾患でも検証すること、栄養療法と併用することが重要かと思います。

Abstract
PURPOSE OF REVIEW: Therapeutic exercise may help maintain or slow down the rate of decline in muscle mass and physical function that occurs with cachexia. This review considers recent evidence in relation to patients with cachexia as regards the rationale for the use of exercise, the challenges in its clinical application and future developments.

RECENT FINDINGS: Exercise may attenuate the effects of cachexia by modulating muscle metabolism, insulin sensitivity and levels of inflammation. Studies targeting cachectic patients have demonstrated that even in advanced disease peripheral muscle has the capacity to respond to exercise training. Nonetheless, there are challenges in implementing the use of exercise, particularly once cachexia is established in which tolerance to even low levels of exercise is poor. Strategies to make exercise a more accessible therapy are required and could include offering exercise earlier on in the course of the disease, at lower intensities and in various forms, including more novel approaches.

SUMMARY: The use of therapeutic exercise has a sound rationale, even in patients with advanced disease and cachexia. Because of practical issues with its application, further study is required to examine if benefits achieved in small studies can be translated to a wider clinical population.

症状による進行がんの予後予測

症状による進行がんの生存予後予測の系統的レビュー論文を紹介します。

Marija Trajkovic-Vidakovic, et al: Symptoms tell it all: A systematic review of the value of symptom assessment to predict survival in advanced cancer patients. Critical Reviews in Oncology/Hematology Available online 30 March 2012, http://dx.doi.org/10.1016/j.critrevonc.2012.02.011

下記HPで全文見れるかもしれません。
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1040842812000509

まず緩和医療の時期をdisease palliation, symptom palliation, terminal palliationの3つに分類しています。各時期の定義は以下の通りです。このような分類の仕方は理解できますが、私は初めて聞きました。

In the first stage palliation is disease-directed with the aim of prolonging life and improving or maintaining the quality of life by means of treating the underlying malignancy.

The second stage (symptom-oriented palliation) starts when anti-tumor treatment is discontinued because of lack of effect and/or severe side-effects. The focus in this stage is quality of life and stabilization and prevention of symptoms.

The terminal stage refers to the point at which it becomes clear that the patient is in a progressive state of decline and that death is imminent. In this stage the emphasis is set on improving the quality of dying by constraining symptoms to minimize suffering with acceptance of a potential loss of cognitive, emotional and social functioning.

結果ですが、disease palliationの時期は、食欲不振、悪液質、体重減少、嚥下障害、疼痛が独立した生存予測因子でした。symptom palliationの時期は、錯乱、疲労、悪液質、呼吸困難、嚥下障害、吐気が独立した生存予測因子でした。

なお、terminal palliationの論文は3つしかありませんでした。その中には、疲労、悪液質、体重減少、認知障害が独立した生存予測因子という報告があります。

disease palliationは悪液質のない時期～前悪液質～悪液質、symptom palliationは悪液質～不応性悪液質、terminal palliationは不応性悪液質の時期と言える気がします。

特に悪液質、体重減少、嚥下障害は複数の時期で独立した生存予測因子となっています。嚥下も含めた栄養評価で、進行がん患者の予後予測が多少は可能かもしれません。願わくは嚥下も含めたリハ栄養介入で、嚥下・栄養改善、QOL改善、生存期間改善を目指したいですね。
Abstract
Purpose To determine the prognostic meaning of symptoms in patients with advanced cancer.

Design Medline, Embase, Cochrane and Cinahl databases were systematically explored. The predicting symptoms were also evaluated in the three stages of palliative care: disease-directed palliation, symptom-oriented palliation and palliation in the terminal stage.

Results Out of 3167 papers, forty-four papers satisfied all criteria. Confusion, anorexia, fatigue, cachexia, weight loss, cognitive impairment, drowsiness, dyspnea, dysphagia, dry mouth and depressed mood were associated with survival in ≥50% of the studies evaluating these symptoms. Multivariate analysis showed confusion, anorexia, fatigue, cachexia, weight loss, dyspnea and dysphagia as independent prognostic factors in 30–56% of the studies. In the stage of disease-directed palliation anorexia, cachexia, weight loss, dysphagia and pain and in the stage of symptom-oriented palliation confusion, fatigue, cachexia, weight loss, dyspnea, dysphagia and nausea were shown to be independent predictors of survival in >30% of the studies.

Conclusion Symptoms with independent predictive value are confusion, anorexia, fatigue, cachexia, weight loss, dyspnea and dysphagia. New insights are added by the variance between the three palliative stages.

低栄養時の運動と筋トレ

理学療法士の社会人大学院生活というブログに「鶏が先か、卵が先か」という、栄養と運動とどちらが先かということが記載されています。このブログは他の記事も読んでいて学習になります。

http://kamomoka0415.blogspot.jp/2012/03/blog-post_30.html

この中に「低栄養状態でも有酸素運動やレジスタンス運動を行うことで、食欲が増したり、インスリン感受性が改善する場合には低栄養状態でも行うことも可能なのかなと感じはします。」とあります。明確なエビデンスはありませんが、低栄養の病態別に運動の可否を考えてみたいと思います。

低栄養の病態は、飢餓、侵襲、悪液質の3つに分類して検討します。優先順位は侵襲、飢餓、悪液質の順番になると私は考えています。 また、どの低栄養の病態でも、廃用症候群、廃用性筋萎縮予防を目的とした離床や経口摂取は行うべきです。最低限のADLも行うべきでしょう。それ以上の有酸素運動と筋トレの話です。

①侵襲
　侵襲時は異化期か同化期かで大きく異なります。CRP3mg/dl以下かどうかが1つの目安になります。異化期の場合には、有酸素運動やレジスタンス運動を積極的に行う必要はないと思います。侵襲の原因疾患の治療が優先されます。廃用予防を目的とした離床、経口摂取、ADL動作・訓練は可です。
　

　一方、同化期の場合には、有酸素運動やレジスタンス運動を積極的に行うべきでしょう。もちろん、適切な栄養管理がされていることが前提ですが。同化期で食欲不振の場合には、食欲改善やインスリン感受性改善を期待して軽負荷の運動を行います。運動による抗炎症作用も期待します。

②飢餓
　飢餓の場合、運動を行わなくても脂肪と筋肉の量が低下します。運動を行えばエネルギーバランスがより負になりますので、さらに体重が減少します。そのため、原則としてレジスタンス運動は禁忌です。ただし、適切な栄養評価のもとで、食欲不振改善を期待して軽負荷の運動を行うことは可能だと考えます。

③悪液質
　悪液質の場合、前悪液質・悪液質か不応性（重症・難治性）悪液質かで大きく異なります。不応性悪液質の場合、ターミナルであり緩和医療・緩和ケアとなるため、有酸素運動やレジスタンス運動を積極的に行う必要はないと思います。QOLを低下させないためのリハ、栄養管理が優先されます。

　一方、前悪液質・悪液質の場合には、有酸素運動やレジスタンス運動を積極的に行います。運動療法によって悪液質の原因疾患（がん、慢性臓器不全、慢性炎症性疾患）による慢性炎症を改善させることで、食欲改善、栄養改善を目指します。飢餓が著明な場合にはレジスタンス運動は禁忌となりますが。

以上のように、低栄養の原因が侵襲の異化期や不応性悪液質でなければ、有酸素運動やレジスタンス運動を行うことは可能だと思います。ただ、適切な栄養評価を行うことが大前提です。リハの臨床現場では残念ですが、適切な栄養評価なしに機能訓練をひたすら行って体重減少させていることがあります。

ダイナペニアとは何か

ダイナペニアとは何かというレビュー論文を紹介します。

Brian C. Clark, Todd M. Manini. What is dynapenia? Nutrition Volume 28, Issue 5, May 2012, Pages 495–503

下記のHPで全文見れるかもしれません。

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0899900711004680

ダイナは力・筋力、ペニアは減少を意味するギリシャ語ですので、直訳すれば筋力減少症となります。ダイナペニアと呼ぶ場合、加齢に関連した筋力低下で、神経筋疾患によるものは除外します。筋肉量減少＝筋力低下ではなく、神経系の構造・機能や骨格筋の内的な力の発生による可能性があります。

図は左が体重減少例、右が体重増加例での筋肉量と筋力の経年変化の図です。筋肉量が増えても筋力は減っているので、サルコペニアとダイナペニアを別の概念として考えるべきではないかとしています。ただ、筋肉量が増えるほうが筋力低下が少ないことは事実です。

私はリハ栄養の立場として、広義のサルコペニアもしくはミオペニアの中に、筋力低下（つまりダイナペニア）も含むと考えています。このほうが臨床現場のリハや栄養管理で有益だからです。

栄養と筋力の関連としては、ビタミンD、ビタミンE、セレン、カロテノイド（カロテン、クリプトキサンチン、ルテイン、ゼアキサンチン、リコピン）が少ないと筋力が少ないという報告があります。カロテノイドとセレンの血中濃度は炎症（IL-6）と関連するという報告もあります。

ビタミンDと筋力の関連はもっとも研究されていますが、ビタミンD摂取で筋力が改善するかという最近の介入研究の結果はネガティブです。関連はあってもビタミンD単独で筋力を改善できるとは私は考えにくいです。改善できるのはあくまでビタミンD欠乏症時のみと思います。

Abstract
Dynapenia (pronounced dahy-nuh-pē-nē-a, Greek translation for poverty of strength, power, or force) is the age-associated loss of muscle strength that is not caused by neurologic or muscular diseases. Dynapenia predisposes older adults to an increased risk for functional limitations and mortality. For the past several decades, the literature has largely focused on muscle size as the primary cause of dynapenia; however, recent findings have clearly demonstrated that muscle size plays a relatively minor role. Conversely, subclinical deficits in the structure and function of the nervous system and/or impairments in the intrinsic force-generating properties of skeletal muscle are potential antecedents to dynapenia. This review highlights in the contributors to dynapenia and the etiology and risk factors that predispose individuals to dynapenia. In addition, we address the role of nutrition in the muscular and neurologic systems for the preservation of muscle strength throughout the life span.

高齢者終末期腎疾患とサルコペニア

高齢者終末期腎疾患のサルコペニアのレビュー論文を紹介します。

Maciej Domański and Kazimierz Ciechanowski: Sarcopenia: A Major Challenge in Elderly Patients with End-Stage Renal Disease. Journal of Aging Research, Volume 2012 (2012), Article ID 754739, 12 pages doi:10.1155/2012/754739

下記のHPで全文見ることができます。

http://www.hindawi.com/journals/jar/2012/754739/

透析患者の低栄養は最近、protein-energy wasting (PEW)と呼ばれることが多いようです。International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM)では、下記の4項目でPEWを判断します。

(1)low body weight, reduced body fat and weight loss,
(2)reduced muscle mass judged on the basis of mid-arm circumference, dual X-ray absorptiometry, near-infrared interactance, bioelectrical impedance, or creatinine appearance,
(3)low protein/energy intake,
(4)biochemical indicators

通常の栄養アセスメントと比較して、特別な項目はありません。CKD患者の18-75％にPEWを認めるそうです。サルコペニアやPEWへの関心や認識は、まだまだ低いようです。腎リハや食事療法は有用ですが、PEWの治療のコンセンサスはまだないようです。

人工透析患者の食事療法として、1.5g/kg/24h（要するに1日）の蛋白摂取がminimumとあります。日本腎臓学会のCKDの食事療法基準では、下記のように1.0-1.2g/kg/dayとありますので、だいぶ異なります。筋肉量・筋力を考えると、維持透析では高蛋白が好ましいですが。

http://www.daiichi-shuppan.co.jp/web/images/jintai-kouzou-kinou-sippei2-tuiho.pdf

Abstract
Sarcopenia is a condition of multifaceted etiology arising in many elderly people. In patients with chronic kidney, the loss of muscle mass is much more intensive and the first signs of sarcopenia are observed in younger patients than it is expected. It is associated with the whole-body protein-energy deficiency called protein-energy wasting (PEW). It seems to be one of the major factors limiting patient's autonomy as well as decreasing the quality of life. If it cannot be treated with the simple methods requiring some knowledge and devotion, we will fail to save patients who die due to cardiovascular disease and infection, despite proper conduction of renal replacement therapy. Many factors influencing the risk of sarcopenia development have been evaluated in number of studies. Many studies also were conducted to assess the efficacy of different therapeutic strategies (diet, physical activity, hormones). Nevertheless, there is still no consensus on treatment the patients with PEW. Therefore, in the paper we present the reasons and pathophysiology of sarcopenia as an important element of protein energy wasting (PEW) in elderly patients suffering from chronic kidney disease. We also analyze possible options for treatment according to up-to-date knowledge.

第12回日本抗加齢医学会総会

6月22-24日にパシフィコ横浜で第12回日本抗加齢医学会総会が開催されます。

http://www.mediproduce.jp/12jaam/index.html

私は6月22日の午後しか参加できませんが、リハ栄養・サルコペニア的に興味深いシンポジウムやベーシックサイエンスがいくつかありますので紹介します。私はシンポジウム5とシンポジウム6を聞こうと思っています。ロコモよりautophagyのほうがマイブームですね。

シンポジウム3．転ばぬ先の杖～ロコモーティブ症候群とアンチエイジング 6月22日（金） 14：30～16：00 第２会場 301 座長： 井上　　聡（東京大学大学院医学系研究科抗加齢医学講座）、細井　孝之（国立長寿医療研究センター）

•抗加齢ドックからみた転倒・骨折予防
伊賀瀬道也（愛媛大学大学院加齢制御内科学（老年・神経内科）・ 愛媛大学医学部附属病院抗加齢・予防医療センター)
•変形性関節症治療の現状と未来
川口　　浩（東京大学医学部整形外科）
•サルコペニアの原因解明に向けて
重本　和宏（東京都健康長寿医療センター研究所）
•サルコペニアと転倒
神﨑　恒一（杏林大学医学部高齢医学）
•骨関節疾患のゲノムバイオマーカー
井上　　聡（東京大学大学院医学系研究科抗加齢医学講座）

シンポジウム5．三尺流れれば水清し～autophagyと老化 6月22日（金） 14：30～16：00 第３会場 302 座長： 大津　欣也（Cardiovascular Division King's College London）、久米　真司（滋賀医科大学内科学講座）

•心臓のautophagyと老化
大津　欣也（Cardiovascular Division King's College London）
•腎臓のautophagyと老化
久米　真司（滋賀医科大学内科学講座）
•膵β細胞のオートファジーと老化
藤谷与士夫（順天堂大学大学院医学研究科代謝内分泌内科学）

シンポジウム6．少年老い易く学成り難し～テストステロン医学の最先端2012 6月22日（金） 16：00～17：30 第３会場 302 座長： 堀江　重郎（帝京大学医学部泌尿器科学講座）、秋下　雅弘（東京大学大学院医学系研究科加齢医学）

•筋肉の抗加齢　
佐久間邦弘（豊橋技術科学大学体育・保健センター）
•指の長さの比とテストステロン
久末　伸一（帝京大学医学部泌尿器科学講座）
•テストステロンによるSAMP8マウス認知能改善作用
大田　秀隆（東京大学大学院医学系研究科加齢医学講座）
•AGEsを標的としたアンチエイジング
山岸　昌一（久留米大学医学部糖尿病性血管合併症病態・治療学講座）

ベーシックサイエンス１： 運動のベーシックサイエンス 6月23日（土） 9：00～10：30 第３会場 302 座長： 江崎　治（国立健康・栄養研究所　基礎栄養研究部）

•サルコペニアの予防戦略
江崎　治（国立健康・栄養研究所　基礎栄養研究部）
•PGC-1alpha-bの生理作用
三浦　進司（国立健康・栄養研究所）
•白筋を増加させる方法
土田　邦博（藤田保健衛生大学　総合医科学研究所　難病治療学研究部門）
•高齢者で認められる糖代謝異常とその予防法
藤井　宣晴 （首都大学東京大学院　人間健康科学研究科 ヘルスプロモーションサイエンス学域）

神奈川県下におけるNST加算制度の現状

雑誌「静脈経腸栄養」の最新号（Vol27,No2）に「神奈川県下におけるNST加算制度の現状」という施設近況報告が掲載されました。これは神奈川NST研究会で行った、NST稼働施設に対するNST加算制度アンケート調査です。海老名総合病院NSTの上島順子さんがまとめてくれました。

今回の診療報酬改定で、より多くの施設がNST加算を算定できるようになりました。その参考になる資料だと考えています。いずれ下記のHPで論文を読めるようになると思います。多くの方に見ていただければと思います。ここでは抄録だけ掲載します。

静脈経腸栄養　J-stage
http://www.jstage.jst.go.jp/browse/jjspen/-char/ja/

抄録

はじめに：平成22年4月より「栄養サポートチーム（nutrition support team;以下NSTと略）加算制度」が開始された。神奈川NST研究会では制度開始後の県内における現状を明らかにする目的で調査を実施した。

対象および方法：平成22年12月に県内でNST稼動中の53施設に対し、NST加算制度に関する記述回答式アンケートを実施した。

結果：加算算定施設は16施設(33％)、加算未算定施設は32施設(67％)であった。算定施設では管理栄養士を専従とした1チームでの回診が多く、上限の1回30件まで算定している施設はなかった。未算定施設では費用対効果に見合わない等の理由で算定できていなかった。また加算要件が厳しいと感じている施設が多かった。

考察・結語：本調査から神奈川県内では加算要件が厳しいとする声が多く、加算算定施設でも、診療報酬を十分得ることができていない現状が明らかとなった。一方で、加算算定施設では制度新設により「栄養管理の質」が向上したと感じており、NST活動に対し有益と考えた。