骨格筋のオープン書籍

Skeletal Muscle - From Myogenesis to Clinical Relationsという書籍の全文を、以下のHPで見ることができます。オープン書籍は素晴らしいですね。

http://www.intechopen.com/books/skeletal-muscle-from-myogenesis-to-clinical-relations

特に佐久間先生が執筆された第1章のMolecular and Cellular Mechanism of Muscle Regenerationはおすすめです。

http://cdn.intechopen.com/pdfs/38430.pdf

また、第8章のPrevention of Skeletal Muscle Wasting: Disuse Atrophy and Sarcopeniaも、廃用性筋萎縮とサルコペニアに関心のある方は必読ですね。飛行機の中でゆっくり読みたいと思います。

http://cdn.intechopen.com/pdfs/38435.pdf

エンドトキシン・自然免疫研究

日本エンドトキシン・自然免疫研究会編集、エンドトキシン・自然免疫研究 〈１５〉飛躍する自然免疫研究、医学図書出版を紹介します。

http://bookweb.kinokuniya.co.jp/htm/4871514528.html

この書籍は年1回開催される日本エンドトキシン・自然免疫研究会の開催記録として出版されているようです。

日本エンドトキシン・自然免疫研究会
http://www.shiga-med.ac.jp/~jesmail/

先週、東京で国際学会と合同開催で研究会が開催されていたようです。私は参加できませんでしたが。
http://www.aeplan.co.jp/ieiis2012/

この書籍の中に近森正昭先生の「急性期における慢性炎症状態」という論文が掲載されていますので、長くなりますが一部引用紹介させていただきます。

侵襲性が高い手術や体外循環、敗血症では高サイトカイン血症が生じ、循環動態、凝固線溶系、代謝、免疫系の異常が生じ2日目以降に回復するが、感染が持続する患者や術後腎不全、透析患者では回復が遅れ、理学療法や蛋白、カロリーの投与によってもADLレベルや栄養状態、アルブミン値は低いままで、合併症頻度が高く死亡率も高い。

サイトカイン上昇で抑制されたTSHが正常化しても、持続感染や腎不全で回復過程が遅れる患者ではFT3が抑制され代謝が低下した状態が続くため、FT3が正常化するまでの期間を指標として高サイトカイン血症からの回復過程を評価した。

回復期にFT3低下が継続するのはサイトカイン血症や回復遅延を示す指標であり回復期の重症度や治療法の評価として利用できる。

心大血管手術例で、腎機能正常群、AKINStage3群、透析患者群でTSH、FT3、アルブミン値の経時的推移を比較した。術後7日目にFT3が正常値以下だったのは、腎機能正常群で20例中2例、AKINStage3群で10例中7例、透析患者群で10例中9例と差があった。

体外循環である血液透析のFT3への影響を知るために、安定した外来維持透析患者41例で透析前後のFT3を測定したが、信頼区間0.5%でP0.001未満と透析後除水によりFT3は上昇した。

1ヶ月以上の運動療法を必要とした歩行回復群のFT3は透析離脱後と歩行開始後に上昇した。FT3の上昇と平行してアルブミンは回復しており、運動量増加により蛋白同化が促進したと考えられる。

敗血症や侵襲性の高い手術で高サイトカイン血症となり、回復過程で腎不全や感染持続によって慢性炎症状態となり回復が遅れる病態をFT3が低下した状態として捉えることができた。高サイトカイン血症からの回復過程がFT3で容易に検証できることで臓器不全治療の改善を望みたい。

以上、引用です。日本の病院内低栄養で大きな問題となるのは、飢餓よりも炎症です。もちろん飢餓も問題ですが、こちらはNSTが普及したことで改善傾向にあると考えます。急性、慢性による低栄養（侵襲、悪液質）の評価と対応がより重要です。

炎症の評価としては白血球数、CRP、アルブミンが参考になりますが、FT3は感度が高いようで、下垂体機能低下症、甲状腺機能低下症、甲状腺機能亢進症など内分泌疾患を合併していない場合には、炎症指標として有用だと考えます。

炎症が改善したから栄養状態、運動機能、ADLが改善するのか、適切な栄養管理と運動療法を行ったから炎症が改善するのか、これは両者の要素があると思います。安静臥床で炎症が亢進する一方、運動には抗炎症作用があります。

高サイトカイン血症に対して不適切な栄養管理と安静臥床を行えば、炎症がより悪化して機能予後や生命予後が悪化する可能性があります。エビデンスは不十分ですが、急性期早期からの適切な栄養管理とリハビリテーションの併用が、急性期における慢性炎症状態の対策に必要だと考えています。

在宅生活の認知症の低栄養

地域在宅生活をしている認知症患者の低栄養の有病割合をみた論文を紹介します。

Marta Roqué, A. Salva, B. Vellas. Malnutrition in community-dwelling adults with dementia (Nutrialz trial). The journal of nutrition, health & aging, doi: 10.1007/s12603-012-0401-9

対象は地域在宅生活をしている認知症患者940人です。栄養状態はMNAで評価しています。結果ですが、低栄養5.2%、低栄養の恐れあり42.6%、栄養状態良好52.2%でした。認知症のタイプ別ではレビー小体型が低栄養18.2%で、他のタイプより低栄養が多かったです。

低栄養は高齢、認知機能低下、機能行動障害、介護負担と有意に関連していました。ADLもしくはIADLのいずれかに介助が必要な場合、低栄養が有意に多かったです。食事に介助を要する場合が最もリスクが高く、調理に介助を要する場合は中等度のリスクでした。

抄録しか読んでいないので詳細不明ですが、思ったより低栄養の割合が少ない印象です。地域在宅で生活できている場合には、この程度なのかもしれません。入院や施設というセッティングになるともっと低栄養の方が多いと思います。レビー小体型認知症で低栄養が多いのは納得できます。

Abstract

Objectives

The objective of this study is to assess the nutritional status, measured by the MNA, in community-dwelling elderly individuals with dementia and to identify clinical risk factors for nutritional risk or malnutrition.

Design

Cross-sectional analysis of a cluster randomized clinical trial (Nutrialz).

Setting

Community-dwelling individuals attending dementia clinics.

Participants

940 individuals.

Measurements

The clinical scales assessed were Mini Nutritional Assessment (MNA), Eating Behaviour Scale (EBS), Charlson comorbidity index, Clinical Dementia Rating (CDR), Mini-Mental State Examination (MMSE), Basic Activities of Daily Living (BADL) score, Instrumental Activities of Daily Living (IADL) score, Neuropsychiatric Inventory Questionnaire (NPI-Q), Cornell depression scale and Zarit Caregiver Burden Interview.

Results

5.2% of participants were classified as being malnourished, 42.6% as being at risk of malnutrition and 52.2% as well nourished. Malnutrition by type of dementia was more frequent in Lewy bodies dementia (18.2%) than in the other types. Worse nutritional status is significantly related to more advanced age and worse cognitive, functional and behavioural profile, as well as increased burden for caregivers. Presence of behavioural symptoms is significantly related to worse nutritional level for all NPI-Q symptoms but depression, exaltation, lack of inhibition and irritability. The items more strongly related to malnutrition are appetite/feeding and hallucinations. Dependence in any basic or instrumental ADL is significantly related to higher risk of malnutrition. Dependence on feeding is a strongly related risk factor, while food preparation is only a moderate one. A logistic regression model to predict at risk/malnutrition kept as significant risk factors EBS (Odds Ratio (OR) 0.84, 95%CI 0.78 to 0.91), Cornell (OR 1.12, 95%CI 1.09 to 1.16), the number of dependent BADL (OR 1.29, 95%CI 1.17 to 1.42), age (OR 1.04, 95%CI 1.02–1.06), MMSE (OR 0.95, 95%CI 0.92 to 0.98) and Charlson (OR 1.18, 95%CI 1.05 to 1.34). A similar model built for prediction of malnutrition retained as significant covariables only EBS, Cornell and the number of dependent BADL.

Conclusion

These results will allow a better understanding of the clinical stage previous to malnutrition. An adequate diagnosis and treatment of identified modifiable factors like functional impairment, eating behaviours and depression could delay or avoid malnutrition.

リハビリの心と力

稲川利光著、リハビリの心と力、学研メディカル秀潤社を紹介します。 管理栄養士がリハを学ぶのに最適な書籍です。

http://gakken-mesh.jp/book/detail/9784780910544.html

稲川先生には先週の第14回Met3・NST研究会で大変お世話になりました。

http://rehabnutrition.blogspot.jp/2012/09/14met3nst.html

医師やPT・OT・STが栄養の重要性を学ぶには、参考になる書籍やHPがたくさんあると感じています。一方、管理栄養士がリハの重要性を学ぶには、参考となる書籍やHPが比較的少ないと感じていました。

この書籍は、リハビリの力をナラティブ中心に強く訴えてきます。リハは単なる機能回復だけでなく、障害は残っていても最後までその人らしく生きるためのさまざまな働きかけであることが、よくわかります。

そして、栄養管理の重要性に関してもしっかり紹介されています。リハの書籍で栄養の重要性をこれだけページ数を割いて記載しているのは、他にはないと思います。この点で管理栄養士がリハを学ぶのに最適な書籍だと思います。急性期での栄養評価の要点を引用します（p96）。

①入院早期より低栄養を疑うこと。
②低栄養があればその原因と対策を考えること。
③基礎疾患および合併症に関しては、その病態や治療の方針など主治医や看護師からの情報を得ること。
④現在の栄養状態でリハビリが可能かどうかを判断すること。
⑤栄養状態やその改善にあわせてリハビリの内容を検討すること。
⑥食事の環境に配慮すること。
⑦栄養管理の目標を患者のADLやQOLの改善におくこと。

以上、引用です。これらはまさに「リハ栄養」の取り組みといえます。そして、生活再建の環は疾病の治療（合併症の予防）、リハビリ、栄養の3つで構成されることを主張しています。さらに体の栄養も重要ですが、心の栄養も大切だと訴えています。生活を見据えた栄養とリハのあり方を考えさせられます。

医師、看護師、PT・OT・STが読んでももちろん学びは多いのでおすすめです。しかし、リハに関わる機会がありリハ栄養に関心のある管理栄養士に一番おすすめです。栄養からみたリハだけでなく、リハからみた栄養を学ぶことができますので、多くの管理栄養士に読んでほしいと思います。

目次
【第１章　希望に向かって寄り添うリハビリ】
　互いを大切にする心を学ぶ
　希望を実現する—リハビリの心と力
　そのひと言に、みんなの心が救われた
　生への意欲を支えるまわりとのかかわり　
　ほか

【第２章　リハビリの力】
　人間らしく生きる権利の回復をめざす
　ICFに基づく考え方
　リハビリの基本的なアプローチ
　　１　四肢を動かすこと
　　２　座ること
　　３　口腔ケア
　　４　噛むこと
　　５　生活環境を調整する
　　６　手を添える
　　７　栄養管理
　脳卒中から緩和ケアまでのリハビリ
　脳卒中のリハビリ
　廃用症候群のリハビリ
　がんのリハビリ
　がんのリハビリ〜緩和的リハビリ
　緩和的リハビリ

【第３章　やさしさに支えられ、いまここにいる】
　チームで、地域で支えるリハビリ
　父のこと。まわりまわって—やさしさはお互いさま
　シベリア帰り
　心のお膳立て
　栗ごはんで知った被災地のやさしさ
　死ぬ間際に思うこと
　布団の中は
　ほか
　

看護研究発表の「キホン」と「コツ」

週刊医学界新聞 第2999号2012年10月22日から、 なかなか教えてもらえない看護研究発表の「キホン」と「コツ」! の連載が始まりました。【第1回】は 少しの工夫であなたの研究は見違える！ 研究結果を十分に伝えられていますか？です。

http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02999_06

看護師に限りませんが、一般演題の発表を聞いていて惜しいと思うことは確かにあります。惜しいどころではないと思うこともありますが…。一般演題の発表に不安があるという方にお勧めの連載になるのではと思っています。

上記記事より、研究発表で陥りやすい点を引用させていただきます。以下の項目にチェックがついた場合には、対処法を上記HPで確認してくださいね。ちなみに私は2、8は該当します(苦笑)。

研究発表で陥りやすい点
(1) □ 「抄録のデータと異なりますが，ご了承ください」と言ったことがある。
(2) □ 高音，早口，間合い（息継ぎ）がない，と言われたことがある。または，自分でそう思うことがある。
(3) □ 演台に置いた発表原稿を読んでいる。聴衆の顔を見ることができない。スライドと発表のズレ，時間のオーバーに気付かなかったことがある。聴衆の雰囲気にハッとしたことがある。
(4) □ 「方法（結果）はスライドのとおりです」と言ったことがある。
(5) □ 「考察」「結語」が小説的，情緒的となってしまう。
(6) □ 情報量たっぷりのスライド（いわゆる「お役所スライド」）である。
(7) □ 必ずしもスライドに書かれた順番通りには話していない（話す順序が異なる）。順番に話さないときでもポインタは使わない。実際，ポインタの使い方がよくわからない。
(8) □ 会場からの質問がないとホッとする，またはうれしい。

脳卒中の嚥下と栄養介入：コクラン

急性期、回復期の脳卒中に対する嚥下と栄養サポート介入のコクランレビューを紹介します。

Chamila Geeganage, Jessica Beavan, Sharon Ellender, Philip MW Bath. Interventions for dysphagia and nutritional support in acute and subacute stroke. The Cochrane Library DOI: 10.1002/14651858.CD000323.pub2

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：急性期、回復期（発症6か月以内）の脳卒中患者に
I：嚥下障害に対する介入や栄養サポートを行うと
C：行わない場合と比較して
O：生命予後や機能予後が改善する
D：系統的レビュー

結果ですが、全般的にエビデンスは不十分です。行動介入（嚥下リハ）と鍼治療は、嚥下障害を少なくしました。咽頭電気刺激は、咽頭通過時間を短縮しました。経鼻経管よりPEGのほうが治療の失敗や消化管出血が少なく、十分な栄養投与が可能でアルブミン値が高値でした。栄養療法で褥瘡が減少し、エネルギー・蛋白摂取量が増えました。

以上より、経口摂取が可能な急性期脳卒中患者に、エネルギー・蛋白を追加投与する必要はなさそうです。ただし、低栄養の場合には、褥瘡減少に有効かもしれません。長期間の経管栄養を要する場合には、経鼻経管よりPEGが適当です。

脳卒中の嚥下リハと栄養管理が重要なことは間違いありませんが、コクランレビューとなるとエビデンスが乏しいのが現状でした。それでも低栄養患者の場合に栄養介入したほうが褥瘡減少に有効というのは意味があります。回復期脳卒中患者に対するリハ栄養の介入試験で、生命予後や機能予後が改善することを検証したいですね。

Abstract

Background

Dysphagia (swallowing problems) are common after stroke and can cause chest infection and malnutrition. Dysphagic, and malnourished, stroke patients have a poorer outcome.

Objectives

To assess the effectiveness of interventions for the treatment of dysphagia (swallowing therapy), and nutritional and fluid supplementation, in patients with acute and subacute (within six months from onset) stroke.

Search methods

We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register (February 2012), MEDLINE (1966 to July 2011), EMBASE (1980 to July 2011), CINAHL (1982 to July 2011) and Conference Proceedings Citation Index- Science (CPCI-S) (1990 to July 2011). We also searched the reference lists of relevant trials and review articles, searched Current Controlled Trials and contacted researchers (July 2011). For the previous version of this review we contacted the Royal College of Speech and Language Therapists and equipment manufacturers.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) in dysphagic stroke patients, and nutritional supplementation in all stroke patients, where the stroke occurred within six months of enrolment.

Data collection and analysis

Two review authors independently applied the inclusion criteria, assessed trial quality, and extracted data, and resolved any disagreements through discussion with a third review author. We used random-effects models to calculate odds ratios (OR), 95% confidence intervals (95% CI), and mean differences (MD). The primary outcome was functional outcome (death or dependency, or death or disability) at the end of the trial.

Main results

We included 33 studies involving 6779 participants.

Swallowing therapy: acupuncture, drug therapy, neuromuscular electrical stimulation, pharyngeal electrical stimulation, physical stimulation (thermal, tactile), transcranial direct current stimulation, and transcranial magnetic stimulation each had no significant effect on case fatality or combined death or dependency. Dysphagia at end-of-trial was reduced by acupuncture (number of studies (t) = 4, numbers of participants (n) = 256; OR 0.24; 95% CI 0.13 to 0.46; P < 0.0001; I² = 0%) and behavioural interventions (t = 5; n = 423; OR 0.52; 95% CI 0.30 to 0.88; P = 0.01; I² = 22%). Route of feeding: percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) and nasogastric tube (NGT) feeding did not differ for case fatality or the composite outcome of death or dependency, but PEG was associated with fewer treatment failures (t = 3; n = 72; OR 0.09; 95% CI 0.01 to 0.51; P = 0.007; I² = 0%) and gastrointestinal bleeding (t = 1; n = 321; OR 0.25; 95% CI 0.09 to 0.69; P = 0.007), and higher feed delivery (t = 1; n = 30; MD 22.00; 95% CI 16.15 to 27.85; P < 0.00001) and albumin concentration (t = 3; n = 63; MD 4.92 g/L; 95% CI 0.19 to 9.65; P = 0.04; I² = 58%). Although looped NGT versus conventional NGT feeding did not differ for end-of-trial case fatality or death or dependency, feed delivery was higher with looped NGT (t = 1; n = 104; MD 18.00%; 95% CI 6.66 to 29.34; P = 0.002). Timing of feeding: there was no difference for case fatality, or death or dependency, with early feeding as compared to late feeding. Fluid supplementation: there was no difference for case fatality, or death or dependency, with fluid supplementation. Nutritional supplementation: there was no difference for case fatality, or death or dependency, with nutritional supplementation. However, nutritional supplementation was associated with reduced pressure sores (t = 2; n = 4125; OR 0.56; 95% CI 0.32 to 0.96; P = 0.03; I² = 0%), and, by definition, increased energy intake (t = 3; n = 174; MD 430.18 kcal/day; 95% CI 141.61 to 718.75; P = 0.003; I² = 91%) and protein intake (t = 3; n = 174; MD 17.28 g/day; 95% CI 1.99 to 32.56; P = 0.03; I² = 92%).

Authors' conclusions

There remains insufficient data on the effect of swallowing therapy, feeding, and nutritional and fluid supplementation on functional outcome and death in dysphagic patients with acute or subacute stroke. Behavioural interventions and acupuncture reduced dysphagia, and pharyngeal electrical stimulation reduced pharyngeal transit time. Compared with NGT feeding, PEG reduced treatment failures and gastrointestinal bleeding, and had higher feed delivery and albumin concentration. Nutritional supplementation was associated with reduced pressure sores, and increased energy and protein intake.

脳卒中とTIA後のObesity Paradox

脳卒中とTIA後の生命予後は過栄養と肥満のほうがよいという肥満パラドックスをみた観察研究を紹介します。

Wolfram Doehner, et al. Overweight and obesity are associated with improved survival, functional outcome, and stroke recurrence after acute stroke or transient ischaemic attack: observations from the TEMPiS trial. Eur Heart J (2012) doi: 10.1093/eurheartj/ehs340

対象はTEMPiS trialに登録された脳卒中もしくはTIA患者のうち、BMIの情報があった1521人です。BMIは低栄養18.5未満、正常BMI18.5～25、過栄養BMI25～30、肥満BMI30～35、高度肥満BMI35以上の5群に分類しています。

一次アウトカムは発症30カ月後の死亡率と非致死性アウトカム（脳卒中再発、要施設入所、機能障害Barthel Index60未満）です。結果ですが、BMIが高いほどこれらのアウトカムがよく、低いほど予後が悪いという結果でした。これより肥満パラドックスを認めるという結論です。

TEMPiS trial参加者4428人中、BMIのデータがあるのが1521人しかないため、選択バイアスが存在する可能性があります。またヨーロッパでの研究結果ですので、日本の脳卒中患者ではObesity Paradoxは当てはまらないかもしれません。

Abstract

Aims The aim of the study was to evaluate the association of the body mass index (BMI) with mortality and with non-fatal functional outcome in patients with acute stroke or transient ischaemic attack (TIA). Obesity is an established risk factors in primary cardiovascular disease prevention including stroke. The impact of overweight in patients with stroke or TIA on secondary fatal and non-fatal functional outcomes is less well established.

                   

Methods and results Data from 4428 patients with acute stroke or transient ischaemic attack (TIA) from the Telemedical Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS) were studied in this post hoc analysis. The body mass index was available in 1521 patients. Patients were categorized as underweight (BMI <18 .5=".5" 18.5="18.5" 25="25" 30="30" advanced="advanced" all="all" kg="kg" m="m" normal="normal" obesity="obesity" overweight="overweight" sup="sup" to="to">2

), and no body weight assessed. Outcome measures after 30 months were all-cause mortality and non-fatal outcomes: recurrent stroke, need for institutional care, and functional impairment (Barthel index <60 modified="modified" rankin="rankin" score="score">3). Mortality risk was lower in overweight patients [hazard ratio (HR): 0.69, 95% confidence interval (CI): 0.56–0.86) and lowest in obese (HR: 0.50, 95% CI: 0.35–0.71) and very obese patients (HR: 0.36, 95% CI: 0.20–0.66] compared with normal BMI. Functional, non-fatal outcomes, and recurrent stroke followed the same inverse pattern: underweight patients had the worst outcomes but obese patients had better outcomes than patients with normal BMI (all P < 0.01). After adjustment for multiple confounding factors, obese patients had a lower risk of the combined endpoints of death or institutional care (OR: 0.60, 95% CI: 0.38–0.92), death or high dependency (OR: 0.60, 95% CI: 0.39–0.91) and death or recurrent stroke (OR: 0.56, 95% CI: 0.37–0.86). Mortality was significantly lower in obese patients (all BMI >30 kg/m²) than patients with normal weight (HR: 0.70; 95% CI: 0.50–0.98). Underweight patients had consistently the highest risks for all endpoints.

Conclusion Overweight and obese patients with stroke or TIA have better survival and better combined outcomes of survival and non-fatal functional status than patients with the BMI <25 kg="kg" m="m" sup="sup">2

.