東別府先生に教えていただいた論文を紹介します。がん患者での筋蛋白合成は特別食（高蛋白・高ロイシン）で増加するというRCTの論文です。
Deutz NE, Safar A, Schutzler S, Memelink R, Ferrando A, Spencer H, van Helvoort A, Wolfe RR.Muscle protein synthesis in cancer patients can be stimulated with a specially formulated medical food. Clin Nutr. 2011 Dec;30(6):759-68.
リサーチクエスチョンは以下の通りです。
P：がん患者25人に
E：640kcalで蛋白40g（カゼイン24g、ホエイ12g、ロイシン4g）の特別食を摂取すると
C：640kcalで蛋白24g（カゼイン24g）の食事摂取と比較して
O：筋蛋白合成が増加する
結果ですが、特別食（高蛋白・高ロイシン）摂取群のみ、筋蛋白合成が有意に増加しました。対象群では筋蛋白合成の増加を認めませんでした。がん患者ではアナボリックレジスタンス（同化抵抗性）を認めますが、高蛋白・高ロイシン食で改善できるという結論です。
実際に筋肉量が増えるかどうは今後の臨床研究を待たないといけませんが、がん悪液質患者には、高蛋白・高ロイシン食のほうが望ましい可能性があります。
Abstract
OBJECTIVE:
Maintenance of muscle mass is crucial to improving outcome and quality of life in cancer patients. Stimulating muscle protein synthesis is the metabolic basis for maintaining muscle mass, but in cancer patients normal dietary intake has minimal effects on muscle protein synthesis. Adding leucine to high protein supplements stimulates muscle protein synthesis in healthy older subjects. The objective was to determine if a specially formulated medical food, high in leucine and protein, stimulates muscle protein synthesis acutely in individuals with cancer to a greater extent than a conventional medical food.
DESIGN:
A randomized, controlled, double-blind, parallel-group design was used in 25 patients with radiographic evidence of cancer. Patients were studied before their cancer treatment was started or 4 weeks after their treatment was completed or halted. The fractional rate of muscle protein synthesis (FSR) was measured using the tracer incorporation technique with L-[ring-(13)C(6)]-phenylalanine. The experimental group (n = 13) received a medical food containing 40 g protein, based on casein and whey protein and enriched with 10% free leucine and other specific components, while the control group (n = 12) was given a conventionally used medical food based on casein protein alone (24 g). Blood and muscle samples were collected in the basal state and 5h hours after ingestion of the medical foods.
RESULTS:
The cancer patients were in an inflammatory state, as reflected by high levels of C-reactive protein (CRP), IL-1 β and TNF-α, but were not insulin resistant (HOMA). After ingestion of the experimental medical food, plasma leucine increased to about 400 μM as compared to the peak value of 200 μM, after the control medical food (p < 0.001). Ingestion of the experimental medical food increased muscle protein FSR from 0.073 (SD: 0.023) to 0.097 (SD: 0.033) %/h (p = 0.0269). In contrast, ingestion of the control medical food did not increase muscle FSR; 0.073 (SD: 0.022) and 0.065 (SD: 0.028) %/h.
CONCLUSIONS:
In cancer patients, conventional nutritional supplementation is ineffective in stimulating muscle protein synthesis. This anabolic resistance can be overcome with a specially formulated nutritional supplement.
2012年2月29日水曜日
サルコペニアは転倒リスク
サルコペニアは転倒リスクであることを検証したコホート研究を紹介します。
Francesco Landi, et al: Sarcopenia as a Risk Factor for Falls in Elderly Individuals:Results from the ilSIRENTE Study. Clinical Nutrition doi:10.1016/j.clnu.2012.02.007
リサーチクエスチョンは以下の通りです。
P：80歳以上の高齢者で
E：サルコペニアを認めると
C：サルコペニアを認めない場合と比較して
O：2年間で転倒することが多い
サルコペニアはEWGSOPの診断基準で判断しています。筋肉量は上腕筋囲、筋力は握力、身体機能は4m歩行速度で評価して、筋肉量低下＋筋力もしくは身体機能の低下でサルコペニアと診断します。抄録しか読めていないので、上腕筋囲でどのように筋肉量低下を判断したかは不明です。
結果ですが、260人中66人（25.4%）にサルコペニアを認めました。サルコペニアの高齢者では18人（27.3%）、サルコペニアでない高齢者では19人（9.8％）に転倒があり、サルコペニアを認める場合に転倒が有意に多かったです。多変量解析でもサルコペニアの有無は、転倒の独立した危険因子でした。
サルコペニアや低栄養は転倒のリスク因子だと考えていましたが、前者を検証する論文です。サルコペニアや低栄養への介入、つまり栄養（サルコペニア用栄養剤でしょうか）＋運動療法（筋トレ＋歩行でしょうか）で転倒や骨折を少なくすることができるかどうかが、今後の研究課題ですね。
Abstract
Background and aims: Sarcopenia has been indicated as a reliable marker of frailty and poor prognosis among the oldest individuals. We evaluated the relationship between sarcopenia and 2-year risk of falls in a population of persons aged 80 years or older.
Methods: Data are from the baseline and follow-up evaluations of the Aging and Longevity Study in the Sirente Geographic Area (ilSIRENTE Study) (n=260). According to the European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP), sarcopenia was diagnosed in presence of low muscle mass (mid-arm muscle circumference) plus either low muscle strength (hand grip) or low physical performance (4-meter walking speed). The primary outcome measure was the incident falls during the follow-up period of 2 years. The relationship between sarcopenia and incident falls was estimated by deriving hazard ratios (HRs) from multiple logistic regression models considering the dependent variable of interest at least one fall during the follow-up period.
Results: Sixty-six participants (25.4%) were indentified as affected by sarcopenia. Eighteen out of 66 (27.3%) participants with sarcopenia and 19 out of 194 (9.8%) without sarcopenia reported incident falls during the two-year follow-up of the study (p<0.001). After adjusting for age, gender, cognitive impairment, ADL impairment, sensory impairments, BMI, depression, physical activity, cholesterol, stroke, diabetes, number of medications, and C reactive protein, participants with sarcopenia had a higher risk of incident falls compared with non sarcopenic subjects (adjusted hazard ratio [HR], 3.23; 95% confidence interval [CI], 1.25-8.29).
Conclusions: The present study suggests that sarcopenia – assessed using the EWGSOP algorithm – is highly prevalent among elderly persons without gender differences (25%). Sarcopenic participants were over three times more likely to fall during a follow-up period of 2 years relative to non sarcopenic individuals, regardless of age, gender and other confounding factors.
Francesco Landi, et al: Sarcopenia as a Risk Factor for Falls in Elderly Individuals:Results from the ilSIRENTE Study. Clinical Nutrition doi:10.1016/j.clnu.2012.02.007
リサーチクエスチョンは以下の通りです。
P：80歳以上の高齢者で
E：サルコペニアを認めると
C：サルコペニアを認めない場合と比較して
O：2年間で転倒することが多い
サルコペニアはEWGSOPの診断基準で判断しています。筋肉量は上腕筋囲、筋力は握力、身体機能は4m歩行速度で評価して、筋肉量低下＋筋力もしくは身体機能の低下でサルコペニアと診断します。抄録しか読めていないので、上腕筋囲でどのように筋肉量低下を判断したかは不明です。
結果ですが、260人中66人（25.4%）にサルコペニアを認めました。サルコペニアの高齢者では18人（27.3%）、サルコペニアでない高齢者では19人（9.8％）に転倒があり、サルコペニアを認める場合に転倒が有意に多かったです。多変量解析でもサルコペニアの有無は、転倒の独立した危険因子でした。
サルコペニアや低栄養は転倒のリスク因子だと考えていましたが、前者を検証する論文です。サルコペニアや低栄養への介入、つまり栄養（サルコペニア用栄養剤でしょうか）＋運動療法（筋トレ＋歩行でしょうか）で転倒や骨折を少なくすることができるかどうかが、今後の研究課題ですね。
Abstract
Background and aims: Sarcopenia has been indicated as a reliable marker of frailty and poor prognosis among the oldest individuals. We evaluated the relationship between sarcopenia and 2-year risk of falls in a population of persons aged 80 years or older.
Methods: Data are from the baseline and follow-up evaluations of the Aging and Longevity Study in the Sirente Geographic Area (ilSIRENTE Study) (n=260). According to the European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP), sarcopenia was diagnosed in presence of low muscle mass (mid-arm muscle circumference) plus either low muscle strength (hand grip) or low physical performance (4-meter walking speed). The primary outcome measure was the incident falls during the follow-up period of 2 years. The relationship between sarcopenia and incident falls was estimated by deriving hazard ratios (HRs) from multiple logistic regression models considering the dependent variable of interest at least one fall during the follow-up period.
Results: Sixty-six participants (25.4%) were indentified as affected by sarcopenia. Eighteen out of 66 (27.3%) participants with sarcopenia and 19 out of 194 (9.8%) without sarcopenia reported incident falls during the two-year follow-up of the study (p<0.001). After adjusting for age, gender, cognitive impairment, ADL impairment, sensory impairments, BMI, depression, physical activity, cholesterol, stroke, diabetes, number of medications, and C reactive protein, participants with sarcopenia had a higher risk of incident falls compared with non sarcopenic subjects (adjusted hazard ratio [HR], 3.23; 95% confidence interval [CI], 1.25-8.29).
Conclusions: The present study suggests that sarcopenia – assessed using the EWGSOP algorithm – is highly prevalent among elderly persons without gender differences (25%). Sarcopenic participants were over three times more likely to fall during a follow-up period of 2 years relative to non sarcopenic individuals, regardless of age, gender and other confounding factors.
2012年2月28日火曜日
施設入所高齢者に対する必須アミノ酸投与
施設入所の高齢者に対する必須アミノ酸投与の効果をみたRCTを紹介します。
Rondanelli M, Opizzi A, Antoniello N, Boschi F, Iadarola P, Pasini E, Aquilani R, Dioguardi FS. Effect of essential amino acid supplementation on quality of life, amino acid profile and strength in institutionalized elderly patients. Clin Nutr. 2011 Oct;30(5):571-7.
この研究のリサーチクエスチョンは以下の通りです。
P：41人の施設入所者（平均年齢79.8歳）に
E：必須アミノ酸4gを1日2回8週間経口摂取すると
C：同じエネルギー量もプラセボを経口摂取した場合と比較して
O：抑うつ、栄養、筋力、ADL、健康関連QOLが改善するか
結果と結論ですが、プラセボ群と比較して必須アミノ酸投与群では、MNA、アルブミン、抑うつ、握力、ADL、健康関連QOL（SF-36）がいずれも統計学的に有意に改善しました。
これだけ見ると素晴らしい結果のように思えますが、統計学的に有意な改善といっても、臨床的にはわずかの改善に過ぎません。また、施設入所高齢者といっても、栄養の問題が大きいわけではありません。ないわけではありませんが。
MNAが0.8点改善（どちらも低栄養のリスクありの範囲内）、アルブミンが0.16g/dl改善（もともとアルブミン値は正常範囲内）、握力が1kg改善（18.68kgが19.75kg）と、改善はわずかです。これだけで日本の施設高齢者に必須アミノ酸を1日8gルーチンで経口摂取してもらおうという気になれないのは私だけでしょうか。
Abstract
BACKGROUND & AIMS: This study assessed the efficacy of supplemented essential amino acids on depressive symptoms, nutrition, muscle function, daily physical activity, and health-related quality of life (HRQoL) of institutionalized elderly patients.
METHODS: Forty-one patients (58.5% women; mean age 79.8 yrs) with sequelae of coronary artery disease (73%), femoral fracture (34%), were randomly assigned to receive oral essential amino acids 4 gr 2 times a day for 8 weeks or isocaloric placebo. Before randomization and 8 weeks after the protocol started, the following variables were measured: depressive symptoms (Geriatric Depression Scale, GDS), nutritional panel (Mini Nutritional Assessment, MNA; serum albumin and prealbumin levels), muscle strength (Hand Grip, HG), Activity Daily Life (ADL), Quality of Life (SF-36, HRQoL) and amino acid profile.
RESULTS: Compared with the placebo group, EAA patients improved nutrition (MNA score 22.6 ± 1.5 post vs 21.8 ± 1.6 pre; p < 0. 04, albumin g/dl 4.04 ± 0.35 post vs 3.88 ± 0.3 pre; p < 0.01), GDS(score 10.3 ± 1.75 post vs 13.85 ± 3.37 pre; p < 0.001), HG (Kg 19.75 ± 1.7 post vs 18.68 ± 1.36 pre; p = 0.001), ADL (p < 0.04) and both physical and mental components of SF-36 (p < 0.002).
CONCLUSIONS: Oral supplementation with essential amino acids improved several determinants of quality of life in institutionalized elderly patients, including depressive symptoms, nutrition, muscle function and daily life activity.
Rondanelli M, Opizzi A, Antoniello N, Boschi F, Iadarola P, Pasini E, Aquilani R, Dioguardi FS. Effect of essential amino acid supplementation on quality of life, amino acid profile and strength in institutionalized elderly patients. Clin Nutr. 2011 Oct;30(5):571-7.
この研究のリサーチクエスチョンは以下の通りです。
P：41人の施設入所者（平均年齢79.8歳）に
E：必須アミノ酸4gを1日2回8週間経口摂取すると
C：同じエネルギー量もプラセボを経口摂取した場合と比較して
O：抑うつ、栄養、筋力、ADL、健康関連QOLが改善するか
結果と結論ですが、プラセボ群と比較して必須アミノ酸投与群では、MNA、アルブミン、抑うつ、握力、ADL、健康関連QOL（SF-36）がいずれも統計学的に有意に改善しました。
これだけ見ると素晴らしい結果のように思えますが、統計学的に有意な改善といっても、臨床的にはわずかの改善に過ぎません。また、施設入所高齢者といっても、栄養の問題が大きいわけではありません。ないわけではありませんが。
MNAが0.8点改善（どちらも低栄養のリスクありの範囲内）、アルブミンが0.16g/dl改善（もともとアルブミン値は正常範囲内）、握力が1kg改善（18.68kgが19.75kg）と、改善はわずかです。これだけで日本の施設高齢者に必須アミノ酸を1日8gルーチンで経口摂取してもらおうという気になれないのは私だけでしょうか。
Abstract
BACKGROUND & AIMS: This study assessed the efficacy of supplemented essential amino acids on depressive symptoms, nutrition, muscle function, daily physical activity, and health-related quality of life (HRQoL) of institutionalized elderly patients.
METHODS: Forty-one patients (58.5% women; mean age 79.8 yrs) with sequelae of coronary artery disease (73%), femoral fracture (34%), were randomly assigned to receive oral essential amino acids 4 gr 2 times a day for 8 weeks or isocaloric placebo. Before randomization and 8 weeks after the protocol started, the following variables were measured: depressive symptoms (Geriatric Depression Scale, GDS), nutritional panel (Mini Nutritional Assessment, MNA; serum albumin and prealbumin levels), muscle strength (Hand Grip, HG), Activity Daily Life (ADL), Quality of Life (SF-36, HRQoL) and amino acid profile.
RESULTS: Compared with the placebo group, EAA patients improved nutrition (MNA score 22.6 ± 1.5 post vs 21.8 ± 1.6 pre; p < 0. 04, albumin g/dl 4.04 ± 0.35 post vs 3.88 ± 0.3 pre; p < 0.01), GDS(score 10.3 ± 1.75 post vs 13.85 ± 3.37 pre; p < 0.001), HG (Kg 19.75 ± 1.7 post vs 18.68 ± 1.36 pre; p = 0.001), ADL (p < 0.04) and both physical and mental components of SF-36 (p < 0.002).
CONCLUSIONS: Oral supplementation with essential amino acids improved several determinants of quality of life in institutionalized elderly patients, including depressive symptoms, nutrition, muscle function and daily life activity.
2012年2月27日月曜日
チームで挑む慢性心不全診療
週刊医学界新聞第2967号、2012年02月27日に「【座談会】チームで挑む慢性心不全診療 多職種の力を活かす新たな試み」が掲載されています。
http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02967_01
メンバーに近森病院臨床栄養部部長の宮澤靖氏が参加していることもあり、「心不全の低栄養の立ち向かう」というリハ栄養的に興味深い項目があります。宮澤さんのコメントを一部引用させていただきます。以下、引用です。
心疾患や高血圧症の高齢の慢性患者では，高率に栄養障害が発生することが報告されています。（中略）栄養状態が悪いほど感染症の発症率が高くなり，在院日数の長期化にもつながります。低栄養は心不全の明確な予後悪化因子となっています。
エネルギーとタンパク質の補給，水分の管理の三つが重要だと私は考えています。従来，心不全患者には減塩がクローズアップされ，栄養士も減塩指導を行ってきました。（中略）現状では減塩指導は徹底されています。ですから，前述の三要素をきちんと精査し，適切な量をチームで提供していくことがこれからは大切になるでしょう。
確立した（栄養）評価法はまだないのですが，身体の計測値や臨床検査値，日常の栄養摂取量のほか，「独居」「山間部に住んでいる」などの住居環境，心理状態や認知機能を合わせて複合的に栄養アセスメントを行っています。
他の疾患に比べて循環器領域でのNSTは遅れています。その理由には，心不全では従来は主治医1人で栄養サポートまで行っていたこと，また急性期の心不全では，腸管はほとんど動かないという病態的な特徴があるためNSTが介入しにくく，慢性期までその余波を受けているということがあります。
ただ，最近は予防のためのNSTという概念が登場し，悪くなる一歩手前で介入して増悪させないことが重要という考え方に変わってきました。ですから，今後は心不全でもNSTの活躍の場は増えると感じています。
以上、引用です。引用はしていませんが、MNA-SFもチーム医療に導入するツールとして適していると紹介されています。慢性心不全の低栄養について、これだけコメントしていただけるのは、とてもありがたいです。
欲を言えば、心臓悪液質による低栄養や、心臓悪液質に対する運動療法に関する記載もあるとさらに嬉しかったです。ただこれらは、医学界新聞ではマニアックすぎるかもしれません（笑）。栄養も含めた包括的心臓リハがより加速していくと感じています。
http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02967_01
メンバーに近森病院臨床栄養部部長の宮澤靖氏が参加していることもあり、「心不全の低栄養の立ち向かう」というリハ栄養的に興味深い項目があります。宮澤さんのコメントを一部引用させていただきます。以下、引用です。
心疾患や高血圧症の高齢の慢性患者では，高率に栄養障害が発生することが報告されています。（中略）栄養状態が悪いほど感染症の発症率が高くなり，在院日数の長期化にもつながります。低栄養は心不全の明確な予後悪化因子となっています。
エネルギーとタンパク質の補給，水分の管理の三つが重要だと私は考えています。従来，心不全患者には減塩がクローズアップされ，栄養士も減塩指導を行ってきました。（中略）現状では減塩指導は徹底されています。ですから，前述の三要素をきちんと精査し，適切な量をチームで提供していくことがこれからは大切になるでしょう。
確立した（栄養）評価法はまだないのですが，身体の計測値や臨床検査値，日常の栄養摂取量のほか，「独居」「山間部に住んでいる」などの住居環境，心理状態や認知機能を合わせて複合的に栄養アセスメントを行っています。
他の疾患に比べて循環器領域でのNSTは遅れています。その理由には，心不全では従来は主治医1人で栄養サポートまで行っていたこと，また急性期の心不全では，腸管はほとんど動かないという病態的な特徴があるためNSTが介入しにくく，慢性期までその余波を受けているということがあります。
ただ，最近は予防のためのNSTという概念が登場し，悪くなる一歩手前で介入して増悪させないことが重要という考え方に変わってきました。ですから，今後は心不全でもNSTの活躍の場は増えると感じています。
以上、引用です。引用はしていませんが、MNA-SFもチーム医療に導入するツールとして適していると紹介されています。慢性心不全の低栄養について、これだけコメントしていただけるのは、とてもありがたいです。
欲を言えば、心臓悪液質による低栄養や、心臓悪液質に対する運動療法に関する記載もあるとさらに嬉しかったです。ただこれらは、医学界新聞ではマニアックすぎるかもしれません（笑）。栄養も含めた包括的心臓リハがより加速していくと感じています。
2012年2月26日日曜日
サルコペニア元年からリハ栄養へ
この数日間は、第27回日本静脈経腸栄養学会（神戸JSPEN）に参加していたため、ブログ更新ができませんでした。
今回のJSPENでは、前日（22日）のイブニングセミナーで「サルコペニアと摂食・嚥下障害」の発表、初日（23日）の午前中にミニワークショップ「高齢者・サルコペニア」の座長、午後に特別シンポジウム「サルコペニア」で「リハビリテーション栄養とサルコペニア」の発表をさせていただきました。
その他に、初日（23日）の午前中には、フェローシップ賞応募者セッションで「栄養アセスメントによる廃用症候群の高齢入院患者のADL予後予測」という演題を発表させていただきました。
こちらはサルコペニアという演題名にはしていませんが、広義のサルコペニアに含まれる廃用性筋萎縮を有する廃用症候群の高齢者には、加齢によるサルコペニアを潜在的に有している可能性があるだけでなく、栄養・疾患による筋肉量低下を合併することも多いというサルコぺニア関連の発表でした。
2日目（24日）はコメディカル教育セミナーで「栄養障害の病態生理」の講義をさせていただきました。こちらは主に飢餓と侵襲の話でしたが少しだけ悪液質の話も入れました。程度は異なりますがどの病態でも筋肉量が減少し、（広義の）サルコペニアにつながるということも話しました。
こうして振り返ると、自分の発表はNSTフォーラム以外、すべてサルコペニア関連であったともいえます。神戸JSPENでは大会長の福田先生より「サルコペニア元年」にしたいという意向がありましたが、少しは貢献できたのではと感じています。学会場で配布されたPENニュースにも「サルコペニアの栄養管理」が掲載されていました。
サルコペニアの特別シンポジウムは、特に参加人数がとても多く、開始15分前に会場入りしたら最前列までまったく座れない状況でした。私はさすがに何とか座らせてもらいましたが（笑）。参加できなかった方も多数いるようですが、いずれ1時間程度のDVDになると聞いていますので、そちらを見ていただければと思います。
老年医学としてのサルコペニアはもちろん加齢によるサルコペニアであり、frailty（虚弱）と関連した概念であると改めて実感しました。一方、リハ栄養としてのサルコペニアはもちろん広義のサルコぺニアであり、disability（障害）と関連した概念です。
frailtyよりdisabilityのほうが重症（frailtyはdisabilityの前段階ともいえます）ですので、サルコペニアに関しても狭義より広義のほうが重症です。しかし、広義のサルコペニアは研究を行いにくいこともあり、狭義のサルコペニアが主流となっているのが現状です。
しかし、今回のJSPENではリハ栄養関連の発表が多数ありました。この中には広義のサルコペニアを対象としているものも少なからずあるのではと感じています。
神戸JSPENプログラムとリハ栄養
神戸JSPENプログラムとリハ栄養2
今後はリハ栄養で広義のサルコペニアに関する臨床研究を進めていかなければと改めて実感しました。臨床栄養は狭義、広義のサルコペニアの両方とも重要ですが、より重症である広義のサルコペニアに関する栄養管理が特に大切です。サルコペニア元年からリハ栄養へつなげていけるよう頑張ります。
今回のJSPENでは、前日（22日）のイブニングセミナーで「サルコペニアと摂食・嚥下障害」の発表、初日（23日）の午前中にミニワークショップ「高齢者・サルコペニア」の座長、午後に特別シンポジウム「サルコペニア」で「リハビリテーション栄養とサルコペニア」の発表をさせていただきました。
その他に、初日（23日）の午前中には、フェローシップ賞応募者セッションで「栄養アセスメントによる廃用症候群の高齢入院患者のADL予後予測」という演題を発表させていただきました。
こちらはサルコペニアという演題名にはしていませんが、広義のサルコペニアに含まれる廃用性筋萎縮を有する廃用症候群の高齢者には、加齢によるサルコペニアを潜在的に有している可能性があるだけでなく、栄養・疾患による筋肉量低下を合併することも多いというサルコぺニア関連の発表でした。
2日目（24日）はコメディカル教育セミナーで「栄養障害の病態生理」の講義をさせていただきました。こちらは主に飢餓と侵襲の話でしたが少しだけ悪液質の話も入れました。程度は異なりますがどの病態でも筋肉量が減少し、（広義の）サルコペニアにつながるということも話しました。
こうして振り返ると、自分の発表はNSTフォーラム以外、すべてサルコペニア関連であったともいえます。神戸JSPENでは大会長の福田先生より「サルコペニア元年」にしたいという意向がありましたが、少しは貢献できたのではと感じています。学会場で配布されたPENニュースにも「サルコペニアの栄養管理」が掲載されていました。
サルコペニアの特別シンポジウムは、特に参加人数がとても多く、開始15分前に会場入りしたら最前列までまったく座れない状況でした。私はさすがに何とか座らせてもらいましたが（笑）。参加できなかった方も多数いるようですが、いずれ1時間程度のDVDになると聞いていますので、そちらを見ていただければと思います。
老年医学としてのサルコペニアはもちろん加齢によるサルコペニアであり、frailty（虚弱）と関連した概念であると改めて実感しました。一方、リハ栄養としてのサルコペニアはもちろん広義のサルコぺニアであり、disability（障害）と関連した概念です。
frailtyよりdisabilityのほうが重症（frailtyはdisabilityの前段階ともいえます）ですので、サルコペニアに関しても狭義より広義のほうが重症です。しかし、広義のサルコペニアは研究を行いにくいこともあり、狭義のサルコペニアが主流となっているのが現状です。
しかし、今回のJSPENではリハ栄養関連の発表が多数ありました。この中には広義のサルコペニアを対象としているものも少なからずあるのではと感じています。
神戸JSPENプログラムとリハ栄養
神戸JSPENプログラムとリハ栄養2
今後はリハ栄養で広義のサルコペニアに関する臨床研究を進めていかなければと改めて実感しました。臨床栄養は狭義、広義のサルコペニアの両方とも重要ですが、より重症である広義のサルコペニアに関する栄養管理が特に大切です。サルコペニア元年からリハ栄養へつなげていけるよう頑張ります。
2012年2月21日火曜日
高齢手術患者のFrailty
高齢手術患者のFrailtyのレビュー論文を紹介します。
Judith S. L. Partridge, Danielle Harari, and Jugdeep K. Dhesi. Frailty in the older surgical patient: a review. Age Ageing (2012) 41 (2): 142-147. doi: 10.1093/ageing/afr182
上記の図は、Frailtyとサルコペニアと悪液質の関係をよくあらわしている（図のオーバーラップしている面積自体は不適切ですが）ので紹介します。
・ほとんどの悪液質の方はサルコペニアである。
・ほとんどのサルコペニアの方は悪液質ではない。
・ある程度のサルコペニアの方はFrailtyでもある。
・ほとんどのFrailtyの方はサルコペニアである。
・通常、悪液質の方はFrailtyである。
・すべてのFrailtyの方が悪液質である、ということはない。
本文ではFrailtyに対する運動療法、栄養療法、薬物療法について記載されています。論文のキーポイントは、下記の4つです。英語のままですみません。
Key points
• An increasing number of frail older patients are undergoing surgical procedures.
• Frailty is an independent risk factor for adverse postoperative outcomes.
• The evidence that aspects of frailty can be modified is emerging.
• Optimisation of frail older patients prior to surgical procedures could improve postoperative outcomes.
Abstract
The rate of surgical procedures in the older population is rising. Despite surgical, anaesthetic and medical advances, older surgical patients continue to suffer from adverse postoperative outcomes. Comorbidities and reduction in physiological reserve are consistently identified as major predictors of poor postoperative outcome in this population. Frailty can be defined as a lack of physiological reserve seen across multiple organ systems and is an independent predictor of mortality, morbidity and institutionalisation after surgery. Despite this identification of frailty as a significant predictor of adverse postoperative outcome, there is not yet a consensus on the definition of frailty or how best to assess and diagnose it. This review describes our current definitions of frailty and discusses the available methods of assessing frailty, the impact on the older surgical population and the emerging potential for modification of this important syndrome.
内蔵肥満、サルコペニア、ビタミンD欠乏の関連
内蔵肥満、サルコペニア、ビタミンD欠乏の関連を調査した韓国の横断研究を紹介します。
Seo JA, Cho H, Eun CR, Yoo HJ, Kim SG, Choi KM, Baik SH, Choi DS, Park MH, Han C, Kim NH. Association Between Visceral Obesity and Sarcopenia and Vitamin D Deficiency in Older Koreans: The Ansan Geriatric Study. J Am Geriatr Soc. 2012 Feb 8. doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.03887.x. [Epub ahead of print]
484人の65歳以上の韓国の高齢者が対象です。内蔵肥満はCTでの内臓脂肪面積が100cm2以上、サルコペニアはDEXAで骨格筋指数（四肢骨格筋量÷身長÷身長）が若年の1標準偏差以下で診断しています。
結果ですが、ビタミンD血中濃度は、収縮期血圧、内臓脂肪面積、体脂肪率と負の関連を認めました。一方、四肢骨格筋量と正の関連を認めました。多変量解析では男性のみ、内臓脂肪面積、四肢骨格筋量ともビタミンD血中濃度と独立して関連していました。
結論として内臓脂肪が多く骨格筋量が少ない場合に、ビタミンD血中濃度の低値を韓国男性で認めました。ちなみにビタミンDの中央値は男性で15.9ng/ml、女性で11.8ng/mlで、ビタミンD欠乏の定義を20ng/ml未満とすると、男性の69%、女性の86.9%が該当しました。
サルコペニアとビタミンD欠乏の関連はいくつも指摘されていますが、内臓脂肪とビタミンDの関連はあまり知りませんでした。先日、ビタミンDとカルシウムを強化したオレンジジュースを毎日飲むことで内臓脂肪が減少するという報告がありましたが、本当かな…とまだ疑わしく思っています。
Abstract
OBJECTIVES: To investigate whether vitamin D levels are independently associated with visceral obesity, sarcopenia, or sarcopenic obesity.
DESIGN: Cross-sectional.
SETTING: Population-based sample of elderly adults living in Ansan, Korea.
PARTICIPANTS: Two hundred sixteen men and 268 women aged 65 and older.
MEASUREMENTS: Serum 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D) levels, visceral fat area (VFA) according to abdominal computed tomography scanning, and body composition (body fat percentage, appendicular skeletal muscle mass (ASM)) using dual-energy X-ray absorptiometry. Visceral obesity was defined as VFA of 100 cm(2) or greater and sarcopenia as ASM/height(2) more than 1 standard deviation (SD) below the sex-specific mean of a young reference group.
RESULTS: The adjusted 25(OH)D level for men was negatively associated with systolic blood pressure, VFA, and body fat percentage but positively associated with ASM. In women, waist circumference, triglyceride levels, and VFA were negatively correlated with 25(OH)D levels. In the joint regression model, VFA and ASM were independently associated with 25(OH)D levels (β = -0.078, P = .01 and β = 0.087, P = .02, respectively) per 1SD difference in VFA and ASM in men but not women. When participants were categorized according to four visceral obesity and sarcopenia categories, adjusted mean 25(OH)D level was lower in men with visceral obesity than in men without but was not affected by the presence or absence of sarcopenia.
CONCLUSION: Greater visceral fat and lower muscle mass were associated with lower 25(OH)D levels in elderly Korean men, suggesting that screening for vitamin D deficiency may be appropriate in older Koreans with visceral obesity or sarcopenia. Sarcopenic obesity as defined according to prespecified criteria did not have an additive association with 25(OH)D levels.
Seo JA, Cho H, Eun CR, Yoo HJ, Kim SG, Choi KM, Baik SH, Choi DS, Park MH, Han C, Kim NH. Association Between Visceral Obesity and Sarcopenia and Vitamin D Deficiency in Older Koreans: The Ansan Geriatric Study. J Am Geriatr Soc. 2012 Feb 8. doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.03887.x. [Epub ahead of print]
484人の65歳以上の韓国の高齢者が対象です。内蔵肥満はCTでの内臓脂肪面積が100cm2以上、サルコペニアはDEXAで骨格筋指数（四肢骨格筋量÷身長÷身長）が若年の1標準偏差以下で診断しています。
結果ですが、ビタミンD血中濃度は、収縮期血圧、内臓脂肪面積、体脂肪率と負の関連を認めました。一方、四肢骨格筋量と正の関連を認めました。多変量解析では男性のみ、内臓脂肪面積、四肢骨格筋量ともビタミンD血中濃度と独立して関連していました。
結論として内臓脂肪が多く骨格筋量が少ない場合に、ビタミンD血中濃度の低値を韓国男性で認めました。ちなみにビタミンDの中央値は男性で15.9ng/ml、女性で11.8ng/mlで、ビタミンD欠乏の定義を20ng/ml未満とすると、男性の69%、女性の86.9%が該当しました。
サルコペニアとビタミンD欠乏の関連はいくつも指摘されていますが、内臓脂肪とビタミンDの関連はあまり知りませんでした。先日、ビタミンDとカルシウムを強化したオレンジジュースを毎日飲むことで内臓脂肪が減少するという報告がありましたが、本当かな…とまだ疑わしく思っています。
Abstract
OBJECTIVES: To investigate whether vitamin D levels are independently associated with visceral obesity, sarcopenia, or sarcopenic obesity.
DESIGN: Cross-sectional.
SETTING: Population-based sample of elderly adults living in Ansan, Korea.
PARTICIPANTS: Two hundred sixteen men and 268 women aged 65 and older.
MEASUREMENTS: Serum 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D) levels, visceral fat area (VFA) according to abdominal computed tomography scanning, and body composition (body fat percentage, appendicular skeletal muscle mass (ASM)) using dual-energy X-ray absorptiometry. Visceral obesity was defined as VFA of 100 cm(2) or greater and sarcopenia as ASM/height(2) more than 1 standard deviation (SD) below the sex-specific mean of a young reference group.
RESULTS: The adjusted 25(OH)D level for men was negatively associated with systolic blood pressure, VFA, and body fat percentage but positively associated with ASM. In women, waist circumference, triglyceride levels, and VFA were negatively correlated with 25(OH)D levels. In the joint regression model, VFA and ASM were independently associated with 25(OH)D levels (β = -0.078, P = .01 and β = 0.087, P = .02, respectively) per 1SD difference in VFA and ASM in men but not women. When participants were categorized according to four visceral obesity and sarcopenia categories, adjusted mean 25(OH)D level was lower in men with visceral obesity than in men without but was not affected by the presence or absence of sarcopenia.
CONCLUSION: Greater visceral fat and lower muscle mass were associated with lower 25(OH)D levels in elderly Korean men, suggesting that screening for vitamin D deficiency may be appropriate in older Koreans with visceral obesity or sarcopenia. Sarcopenic obesity as defined according to prespecified criteria did not have an additive association with 25(OH)D levels.
2012年2月20日月曜日
図解で身につく！ドラッカーの理論
久恒啓一著、図解で身につく！ドラッカーの理論、中経文庫を紹介します。
http://www.chukei.co.jp/bunko/detail.php?id=9784806137702
私は講演でいつもドラッカーの「プロフェッショナルの条件」をお勧めしています。しかし、「難しすぎる」「途中で辞めてしまった」などの声を少なからず聞きます。確かにドラッカーは簡単ではありませんし、繰り返し読まないと理解が深まりません。個人的には第3章から読むほうがよいと思っています。
ただ、「プロフェッショナルの条件」を繰り返し読むのが難しい方には、この書籍をおすすめします。図解してあることで、かなりわかりやすくなっています。また、図解する、考えることの学習本としてもわかりやすいと思います。私ももう少し考えて図解しないと…と反省しています。
内容的には、ドラッカーの個人、組織、社会の順番に解説しています。この順番も書籍をわかりやすくしていると感じます。ただ、この書籍だけでドラッカーは十分ということは全くありません。もしドラ同様、この書籍をきっかけとして、次は「プロフェッショナルの条件」などに再挑戦してほしいと思います。
ドラッカーブームは冷めてきましたが、ドラッカーはブームで終わらせてはいけない存在です。ドラッカーを繰り返し読んでいても失敗の多い人生を私は送っています。しかし、ドラッカーを読んでいなかったら、失敗も成功もないという最大の失敗の人生を送っていたと思います。ドラッカーは難しいという方限定で、この書籍をおすすめします。
目次
プロローグ ドラッカー理論の前に図解の基本を理解する
・「図読」でドラッカーを読み解く
第１章 「プロフェッショナル」をめざす
・仕事ができる人は時間管理が上手、リーダーシップにカリスマ性は必要ない
第２章 組織と個人の関係を押さえる ・フラットな組織が会社を活性化する、組織が個人の強みを引き出す
第３章 マネジメントの本質を知る
・マネジメントは人と組織を成長させる哲学、集団マネジメント体制を整備する
第４章 企業社会の論理と倫理に注目する
・企業の最終目的は「金儲け」ではない、成功する「人事」の原則
第５章 ネクスト・ソサエティを展望する
・個人と社会は補い合う関係、イノベーションは「仕事」である
http://www.chukei.co.jp/bunko/detail.php?id=9784806137702
私は講演でいつもドラッカーの「プロフェッショナルの条件」をお勧めしています。しかし、「難しすぎる」「途中で辞めてしまった」などの声を少なからず聞きます。確かにドラッカーは簡単ではありませんし、繰り返し読まないと理解が深まりません。個人的には第3章から読むほうがよいと思っています。
ただ、「プロフェッショナルの条件」を繰り返し読むのが難しい方には、この書籍をおすすめします。図解してあることで、かなりわかりやすくなっています。また、図解する、考えることの学習本としてもわかりやすいと思います。私ももう少し考えて図解しないと…と反省しています。
内容的には、ドラッカーの個人、組織、社会の順番に解説しています。この順番も書籍をわかりやすくしていると感じます。ただ、この書籍だけでドラッカーは十分ということは全くありません。もしドラ同様、この書籍をきっかけとして、次は「プロフェッショナルの条件」などに再挑戦してほしいと思います。
ドラッカーブームは冷めてきましたが、ドラッカーはブームで終わらせてはいけない存在です。ドラッカーを繰り返し読んでいても失敗の多い人生を私は送っています。しかし、ドラッカーを読んでいなかったら、失敗も成功もないという最大の失敗の人生を送っていたと思います。ドラッカーは難しいという方限定で、この書籍をおすすめします。
目次
プロローグ ドラッカー理論の前に図解の基本を理解する
・「図読」でドラッカーを読み解く
第１章 「プロフェッショナル」をめざす
・仕事ができる人は時間管理が上手、リーダーシップにカリスマ性は必要ない
第２章 組織と個人の関係を押さえる ・フラットな組織が会社を活性化する、組織が個人の強みを引き出す
第３章 マネジメントの本質を知る
・マネジメントは人と組織を成長させる哲学、集団マネジメント体制を整備する
第４章 企業社会の論理と倫理に注目する
・企業の最終目的は「金儲け」ではない、成功する「人事」の原則
第５章 ネクスト・ソサエティを展望する
・個人と社会は補い合う関係、イノベーションは「仕事」である
2012年2月17日金曜日
腎臓病と栄養・代謝・食事フォーラム2012
3月31日に日本腎臓学会の「腎臓病と栄養・代謝・食事フォーラム2012」が開催されます。
http://www.jsn.or.jp/seminar/nmdkd-forum2012.pdf
今回のテーマは「高齢者腎不全の栄養管理」です。
【イベント概要】
開催日：2012年3月31日
時 間：9:30～16:00
会 場：THE GRAND HALL 東京都港区港南2-16-4 品川グランドセントラルタワー 3F
参加費：3,000円
シンポジウム
座長 東京医科大学腎臓内科中尾俊之先生
１）「適切な栄養アセスメント指標についてー血清アルブミンは栄養指標となるのか？ー」
浜松医科大学付属病院血液浄化療法部 加藤明彦先生
２）「高齢者腎不全に対する低たんぱく食事療法の有効性と安全性」
昭和大学藤が丘病院客員教授 出浦照國先生
３）「高齢者サルコペニア(筋肉減少症)への対策」
国立長寿医療センター高齢者総合診療科 佐竹昭介先生
シンポジウムのほかに一般演題もあります。個人的にはかなり参加したい内容ですが、今回は第1回沖縄リハ栄養研究会と重なっているため参加できず残念です。高齢者腎不全の栄養管理やサルコペニアに関心のある方はぜひご参加ください。
http://www.jsn.or.jp/seminar/nmdkd-forum2012.pdf
今回のテーマは「高齢者腎不全の栄養管理」です。
【イベント概要】
開催日：2012年3月31日
時 間：9:30～16:00
会 場：THE GRAND HALL 東京都港区港南2-16-4 品川グランドセントラルタワー 3F
参加費：3,000円
シンポジウム
座長 東京医科大学腎臓内科中尾俊之先生
１）「適切な栄養アセスメント指標についてー血清アルブミンは栄養指標となるのか？ー」
浜松医科大学付属病院血液浄化療法部 加藤明彦先生
２）「高齢者腎不全に対する低たんぱく食事療法の有効性と安全性」
昭和大学藤が丘病院客員教授 出浦照國先生
３）「高齢者サルコペニア(筋肉減少症)への対策」
国立長寿医療センター高齢者総合診療科 佐竹昭介先生
シンポジウムのほかに一般演題もあります。個人的にはかなり参加したい内容ですが、今回は第1回沖縄リハ栄養研究会と重なっているため参加できず残念です。高齢者腎不全の栄養管理やサルコペニアに関心のある方はぜひご参加ください。
2012年2月16日木曜日
悪液質：免疫系・脳・代謝の相互作用
Inflammatory Diseases - Immunopathology, Clinical and Pharmacological Basesというオープンブックが今月、IntechOpenから出版されました。
http://www.intechopen.com/books/show/title/inflammatory-diseases-immunopathology-clinical-and-pharmacological-bases
その第2章に悪液質：免疫系・脳・代謝の相互作用に関する記載があります。
Cachexia – The Interplay Between the Immune System, Brain Control and Metabolism
下記のHPで第2章のPDFを見れます。少しだけ中身を紹介します。
http://www.intechopen.com/source/pdfs/28055/InTech-Cachexia_the_interplay_between_the_immune_system_brain_control_and_metabolism.pdf
炎症性疾患という切り口ですので、内容的にはサイトカインに関する記載が多いです。悪液質の定義についてはEvansらの定義を用いています。しかし、Fearonらの定義は引用されていませんので、2010年までの文献をレビューした書籍だと思います。
TNF-α、IL-1、IL-6といった悪液質に関するサイトカインが上昇する疾患として、がん、COPD、エイズ、心不全、腎不全、関節リウマチ、敗血症が挙げられています。敗血症というと急性疾患をイメージしがちですが、慢性的に敗血症が持続する場合には悪液質と考えてよいようです。
結論として、薬物療法で単一のサイトカイン（例えばTNF-α）を抑制するだけでは、悪液質は予防できないとあります。今後は複数のサイトカインを抑制する薬物療法に関する研究が必要とのことです。
ちなみに栄養療法や運動療法に関する記載はありませんでした。これらによる抗炎症作用に関する記載が少しはあってもよいのに、と思うのは私だけでしょうか。
http://www.intechopen.com/books/show/title/inflammatory-diseases-immunopathology-clinical-and-pharmacological-bases
その第2章に悪液質：免疫系・脳・代謝の相互作用に関する記載があります。
Cachexia – The Interplay Between the Immune System, Brain Control and Metabolism
下記のHPで第2章のPDFを見れます。少しだけ中身を紹介します。
http://www.intechopen.com/source/pdfs/28055/InTech-Cachexia_the_interplay_between_the_immune_system_brain_control_and_metabolism.pdf
炎症性疾患という切り口ですので、内容的にはサイトカインに関する記載が多いです。悪液質の定義についてはEvansらの定義を用いています。しかし、Fearonらの定義は引用されていませんので、2010年までの文献をレビューした書籍だと思います。
TNF-α、IL-1、IL-6といった悪液質に関するサイトカインが上昇する疾患として、がん、COPD、エイズ、心不全、腎不全、関節リウマチ、敗血症が挙げられています。敗血症というと急性疾患をイメージしがちですが、慢性的に敗血症が持続する場合には悪液質と考えてよいようです。
結論として、薬物療法で単一のサイトカイン（例えばTNF-α）を抑制するだけでは、悪液質は予防できないとあります。今後は複数のサイトカインを抑制する薬物療法に関する研究が必要とのことです。
ちなみに栄養療法や運動療法に関する記載はありませんでした。これらによる抗炎症作用に関する記載が少しはあってもよいのに、と思うのは私だけでしょうか。
2012年2月15日水曜日
入院関連機能障害と廃用症候群・低栄養
昨日のブログで、週刊医学界新聞：虚弱高齢者と入院関連機能障害（Hospitalization-associated disability）について紹介しました。
Hospitalization-associated disabilityという用語は初めて聞いたのでJAMAの論文も少し読んでみました。JAMAの論文の中では以下のように紹介されています。
Covinsky KE, Pierluissi E, Johnston CB. Hospitalization-associated disability: "She was probably able to ambulate, but I'm not sure". JAMA. 2011 Oct 26;306(16):1782-93.
Hospitalization-associated disability manifests as the loss of ability to complete1of the basic ADLs needed to live independently without assistance: bathing, dressing, rising from bed or a chair, using the toilet, eating, or walking across a room.
70歳以上の高齢者の少なくとも30%は、急性疾患で病院に入院すると退院時に何らかのADL低下を認めるという報告があります。また、高齢者の障害の約50%は、医学的入院のセッティングで生じているという報告もあります。
この定義であれば入院患者の廃用症候群とほぼ同義ではないかと思います。一方、リハの領域ではdisuse syndrome, deconditioning, hospital-associated deconditioning, debilityという用語があります。特にhospital-associated deconditioningとHospitalization-associated disabilityはほとんど同義だと感じます。
日本語では廃用症候群のことを生活不活発病と呼ぶ方もいますが、廃用症候群は主に入院患者、生活不活発病は主に外来・在宅患者というイメージが私にはあります。
問題は日本語でも英語でも、用語、定義、診断基準の統一が得られていないことです。臨床現場にはサルコペニアと同様に、Hospitalization-associated disabilityの方はたくさんいますが、現状では見過ごされるリスクがあります。
また、私の研究では、廃用症候群患者の約90%は低栄養です。Hospitalization-associated disabilityの多くに低栄養が絡んでいることも間違いないと思います。
リハ医学は廃用症候群、老年医学は老年症候群、臨床栄養学は高齢者の低栄養と解釈している患者が、実は広義のサルコペニアであり、Hospitalization-associated disabilityであることが少なくありません。3者が一緒に臨床や研究を行うことが重要だと考えます。
Hospitalization-associated disabilityという用語は初めて聞いたのでJAMAの論文も少し読んでみました。JAMAの論文の中では以下のように紹介されています。
Covinsky KE, Pierluissi E, Johnston CB. Hospitalization-associated disability: "She was probably able to ambulate, but I'm not sure". JAMA. 2011 Oct 26;306(16):1782-93.
Hospitalization-associated disability manifests as the loss of ability to complete1of the basic ADLs needed to live independently without assistance: bathing, dressing, rising from bed or a chair, using the toilet, eating, or walking across a room.
70歳以上の高齢者の少なくとも30%は、急性疾患で病院に入院すると退院時に何らかのADL低下を認めるという報告があります。また、高齢者の障害の約50%は、医学的入院のセッティングで生じているという報告もあります。
この定義であれば入院患者の廃用症候群とほぼ同義ではないかと思います。一方、リハの領域ではdisuse syndrome, deconditioning, hospital-associated deconditioning, debilityという用語があります。特にhospital-associated deconditioningとHospitalization-associated disabilityはほとんど同義だと感じます。
日本語では廃用症候群のことを生活不活発病と呼ぶ方もいますが、廃用症候群は主に入院患者、生活不活発病は主に外来・在宅患者というイメージが私にはあります。
問題は日本語でも英語でも、用語、定義、診断基準の統一が得られていないことです。臨床現場にはサルコペニアと同様に、Hospitalization-associated disabilityの方はたくさんいますが、現状では見過ごされるリスクがあります。
また、私の研究では、廃用症候群患者の約90%は低栄養です。Hospitalization-associated disabilityの多くに低栄養が絡んでいることも間違いないと思います。
リハ医学は廃用症候群、老年医学は老年症候群、臨床栄養学は高齢者の低栄養と解釈している患者が、実は広義のサルコペニアであり、Hospitalization-associated disabilityであることが少なくありません。3者が一緒に臨床や研究を行うことが重要だと考えます。
2012年2月14日火曜日
骨粗鬆症とサルコペニアの年代記
骨粗鬆症とサルコペニアの年代記を比較したレビュー論文を紹介します。
Bijlsma AY, Meskers CG, Westendorp RG, Maier AB. Chronology of age-related disease definitions: Osteoporosis and sarcopenia. Ageing Res Rev. 2012 Jan 25. [Epub ahead of print]
骨粗鬆症という用語は1830年に初めて用いられ、1940年代には最初の定義、骨粗鬆症による帰結、薬物療法が出ています。1980年代には製薬会社の関心や一般人の認知が高まりました。
一方、サルコペニアという用語は1988年に初めて用いられ、1990年代以降にサルコペニアによる帰結や最初の定義が出ています。しかし、有効な薬物治療、製薬会社の関心、一般人の認知に関してはこれからであり、これらの点が骨粗鬆症の年代記と比較して不足しているとしています。
著者たちは骨粗鬆症を「骨密度低下」のみと定義したのと同様に、サルコペニアの定義を「筋肉量低下」のみにすべきと述べています。
しかしサルコペニアの定義に関しては、最近のコンセンサス論文では身体機能低下を含んでいます。また、この著者たちは狭義の（加齢による）サルコペニアのみを考えていますが、リハ栄養的には広義のサルコペニアで考えるほうが有益です。
骨粗鬆症の歴史が1830年からだとは私は知りませんでした。サルコペニアでさえまだ25年、リハ栄養はまだ2-3年…。リハ栄養は当然ですが、サルコペニアも道は長く遠く、やるべきことも多いことを改めて感じました。地道に歩き続けたいと思います。
Abstract
Low muscle mass at older age has been associated with functional impairments, cognitive decline and mortality. The term sarcopenia, coined in 1988, has been used interchangeably to describe low muscle mass, strength, and function. Without a well defined definition, results of studies using the term sarcopenia cannot be compared. Difficulties in defining sarcopenia parallel the history of defining osteoporosis. To understand critical steps that are needed to reach consensus in defining age-related diseases, we have identified milestones in the history of defining osteoporosis and compared these to sarcopenia. As a result, the main missing steps in the process of defining sarcopenia are: specific treatment options, pharmaceutical interest, and public awareness. Similar to osteoporosis being defined as 'low bone mineral density', the term sarcopenia should be reserved for 'low muscle mass'. Consensus must be reached regarding the diagnostic criteria to quantify muscle mass, correction factors, and reference populations used to define cut-off values of muscle mass.
Bijlsma AY, Meskers CG, Westendorp RG, Maier AB. Chronology of age-related disease definitions: Osteoporosis and sarcopenia. Ageing Res Rev. 2012 Jan 25. [Epub ahead of print]
骨粗鬆症という用語は1830年に初めて用いられ、1940年代には最初の定義、骨粗鬆症による帰結、薬物療法が出ています。1980年代には製薬会社の関心や一般人の認知が高まりました。
一方、サルコペニアという用語は1988年に初めて用いられ、1990年代以降にサルコペニアによる帰結や最初の定義が出ています。しかし、有効な薬物治療、製薬会社の関心、一般人の認知に関してはこれからであり、これらの点が骨粗鬆症の年代記と比較して不足しているとしています。
著者たちは骨粗鬆症を「骨密度低下」のみと定義したのと同様に、サルコペニアの定義を「筋肉量低下」のみにすべきと述べています。
しかしサルコペニアの定義に関しては、最近のコンセンサス論文では身体機能低下を含んでいます。また、この著者たちは狭義の（加齢による）サルコペニアのみを考えていますが、リハ栄養的には広義のサルコペニアで考えるほうが有益です。
骨粗鬆症の歴史が1830年からだとは私は知りませんでした。サルコペニアでさえまだ25年、リハ栄養はまだ2-3年…。リハ栄養は当然ですが、サルコペニアも道は長く遠く、やるべきことも多いことを改めて感じました。地道に歩き続けたいと思います。
Abstract
Low muscle mass at older age has been associated with functional impairments, cognitive decline and mortality. The term sarcopenia, coined in 1988, has been used interchangeably to describe low muscle mass, strength, and function. Without a well defined definition, results of studies using the term sarcopenia cannot be compared. Difficulties in defining sarcopenia parallel the history of defining osteoporosis. To understand critical steps that are needed to reach consensus in defining age-related diseases, we have identified milestones in the history of defining osteoporosis and compared these to sarcopenia. As a result, the main missing steps in the process of defining sarcopenia are: specific treatment options, pharmaceutical interest, and public awareness. Similar to osteoporosis being defined as 'low bone mineral density', the term sarcopenia should be reserved for 'low muscle mass'. Consensus must be reached regarding the diagnostic criteria to quantify muscle mass, correction factors, and reference populations used to define cut-off values of muscle mass.
週刊医学界新聞：虚弱高齢者と入院関連機能障害
週刊医学界新聞の第2965号、2012年02月13日に、高齢者を包括的に診る老年医学のエッセンス【その14】 An Inconvenient Truth in Geriatrics―虚弱高齢者と入院関連機能障害が掲載されています。リハ栄養的にも学びの多い記事ですので、ぜひ読んでいただければと思います。
http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02965_03
ここではリハ栄養的に上記に紹介されている症例を分析してみたいと思います。以下、上記HPから症例の引用です。
【症例】 2人の娘からとても愛されている87歳の虚弱高齢女性Sさんは，重度心臓弁膜症によるうっ血性心不全と軽度認知症（MMSEスコア23点）を持ち，有料老人ホームに入居している。あるとき，軽症の急性肺炎をきっかけに心不全が増悪した。2年前に同様の病態で病院に入院した際にはせん妄や院内感染を合併，それによる長期臥床からADL低下を来し，結果的に現在の老人ホームへ入居となった経緯がある。今回，2人の娘に病院受診の必要性を持ちかけたところ「可能ならホームで治療してほしい」と懇願された。
以上、引用です。虚弱高齢女性とあるように、この女性はサルコペニアに該当することが推測されます。その要因としては加齢、疾患（うっ血性心不全による悪液質）を考えますが、栄養（飢餓）や活動（廃用）の要素も合併している可能性はあります。
以下、上記HPから症例続きの引用です。
【症例続き】 施設スタッフがホームでの治療に不安を示したため，近くの病院に入院加療をお願いした。Sさんは入院直後からせん妄を発症，酸素チューブや点滴ライン，尿路カテーテルの抜去を試みるなど安静が保てなくなり，やむなく身体抑制された。また薬物による鎮静も併用された。うっ血性心不全の治療成功後も食事量は減少したままで，栄養状態は悪化。長期臥床による筋力低下も進行し，リハビリの効果も上がらなかった。1か月後，Sさんはベッドから起き上がれないほど可動性が低下し，すべてのADLに介助が必要なほど虚弱化していた。退院後3か月たった現在でも，可動性や日常生活機能の回復はみられていない。
以上、引用です。ありがちな症例ですよね。リハ的には「廃用症候群」と診断しますが、この方にリハの効果が上がらないのも頷けます。入院でサルコペニア（広義）が悪化しましたが、その要因としては、疾患（肺炎、心不全による侵襲）、栄養（食事量減少による飢餓）、活動（長期臥床および身体抑制による廃用）を考えます。
もちろんサルコペニア以外にも、認知機能低下の進行やPolypharmacyなどの問題もあると思います。しかし、ADL低下・全介助への影響が大きいのはサルコペニア（広義）の悪化です。予備力が少ない虚弱高齢者では回復困難なことが少なくありませんが、リハ単独よりもリハ栄養のほうが回復できる可能性は高くなると考えます。
最後に上記HPに紹介されていたJAMAの論文の抄録を掲載しておきます。Hospitalization-associated disabilityは老年症候群と廃用症候群が重複した領域であり、とても重要だと思います。
Covinsky KE, Pierluissi E, Johnston CB. Hospitalization-associated disability: "She was probably able to ambulate, but I'm not sure". JAMA. 2011 Oct 26;306(16):1782-93.
Abstract
In older patients, acute medical illness that requires hospitalization is a sentinel event that often precipitates disability. This results in the subsequent inability to live independently and complete basic activities of daily living (ADLs). This hospitalization-associated disability occurs in approximately one-third of patients older than 70 years of age and may be triggered even when the illness that necessitated the hospitalization is successfully treated. In this article, we describe risk factors and risk stratification tools that identify older adults at highest risk of hospitalization-associated disability. We describe hospital processes that may promote hospitalization-associated disability and models of care that have been developed to prevent it. Since recognition of functional status problems is an essential prerequisite to preventing and managing disability, we also describe a pragmatic approach toward functional status assessment in the hospital focused on evaluation of ADLs, mobility, and cognition. Based on studies of acute geriatric units, we describe interventions hospitals and clinicians can consider to prevent hospitalization-associated disability in patients. Finally, we describe approaches clinicians can implement to improve the quality of life of older adults who develop hospitalization-associated disability and that of their caregivers.
http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02965_03
ここではリハ栄養的に上記に紹介されている症例を分析してみたいと思います。以下、上記HPから症例の引用です。
【症例】 2人の娘からとても愛されている87歳の虚弱高齢女性Sさんは，重度心臓弁膜症によるうっ血性心不全と軽度認知症（MMSEスコア23点）を持ち，有料老人ホームに入居している。あるとき，軽症の急性肺炎をきっかけに心不全が増悪した。2年前に同様の病態で病院に入院した際にはせん妄や院内感染を合併，それによる長期臥床からADL低下を来し，結果的に現在の老人ホームへ入居となった経緯がある。今回，2人の娘に病院受診の必要性を持ちかけたところ「可能ならホームで治療してほしい」と懇願された。
以上、引用です。虚弱高齢女性とあるように、この女性はサルコペニアに該当することが推測されます。その要因としては加齢、疾患（うっ血性心不全による悪液質）を考えますが、栄養（飢餓）や活動（廃用）の要素も合併している可能性はあります。
以下、上記HPから症例続きの引用です。
【症例続き】 施設スタッフがホームでの治療に不安を示したため，近くの病院に入院加療をお願いした。Sさんは入院直後からせん妄を発症，酸素チューブや点滴ライン，尿路カテーテルの抜去を試みるなど安静が保てなくなり，やむなく身体抑制された。また薬物による鎮静も併用された。うっ血性心不全の治療成功後も食事量は減少したままで，栄養状態は悪化。長期臥床による筋力低下も進行し，リハビリの効果も上がらなかった。1か月後，Sさんはベッドから起き上がれないほど可動性が低下し，すべてのADLに介助が必要なほど虚弱化していた。退院後3か月たった現在でも，可動性や日常生活機能の回復はみられていない。
以上、引用です。ありがちな症例ですよね。リハ的には「廃用症候群」と診断しますが、この方にリハの効果が上がらないのも頷けます。入院でサルコペニア（広義）が悪化しましたが、その要因としては、疾患（肺炎、心不全による侵襲）、栄養（食事量減少による飢餓）、活動（長期臥床および身体抑制による廃用）を考えます。
もちろんサルコペニア以外にも、認知機能低下の進行やPolypharmacyなどの問題もあると思います。しかし、ADL低下・全介助への影響が大きいのはサルコペニア（広義）の悪化です。予備力が少ない虚弱高齢者では回復困難なことが少なくありませんが、リハ単独よりもリハ栄養のほうが回復できる可能性は高くなると考えます。
最後に上記HPに紹介されていたJAMAの論文の抄録を掲載しておきます。Hospitalization-associated disabilityは老年症候群と廃用症候群が重複した領域であり、とても重要だと思います。
Covinsky KE, Pierluissi E, Johnston CB. Hospitalization-associated disability: "She was probably able to ambulate, but I'm not sure". JAMA. 2011 Oct 26;306(16):1782-93.
Abstract
In older patients, acute medical illness that requires hospitalization is a sentinel event that often precipitates disability. This results in the subsequent inability to live independently and complete basic activities of daily living (ADLs). This hospitalization-associated disability occurs in approximately one-third of patients older than 70 years of age and may be triggered even when the illness that necessitated the hospitalization is successfully treated. In this article, we describe risk factors and risk stratification tools that identify older adults at highest risk of hospitalization-associated disability. We describe hospital processes that may promote hospitalization-associated disability and models of care that have been developed to prevent it. Since recognition of functional status problems is an essential prerequisite to preventing and managing disability, we also describe a pragmatic approach toward functional status assessment in the hospital focused on evaluation of ADLs, mobility, and cognition. Based on studies of acute geriatric units, we describe interventions hospitals and clinicians can consider to prevent hospitalization-associated disability in patients. Finally, we describe approaches clinicians can implement to improve the quality of life of older adults who develop hospitalization-associated disability and that of their caregivers.
2012年2月13日月曜日
高齢者の周術期運動療法
高齢者の周術期運動療法のレビュー論文を紹介します。
Jack S, West M, Grocott MP. Perioperative exercise training in elderly subjects. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011 Sep;25(3):461-72.
手術患者に対するPrehabilitationについて、現時点ではもっともよいレビュー論文だと思います。
術前はPrehabilitation、術後はRehabilitationとしています。ここでのPrehabilitationは基本的に運動療法しか含んでいません。ただし、実際には栄養療法を含むこともあります。高齢者の周術期運動療法に関する質の高いエビデンスは限られています。
Prehabilitationは、術前の体力を改善させることは検証されていますが、術後の外科的予後を改善させるかどうかは不明です。術前の呼吸筋の筋トレは、無気肺など術後の呼吸器合併症を予防しますが、全体の外科的予後を改善させるかどうかは不明です。
がん患者へのRehabilitationは身体活動、疲労、QOLを改善させることは明らかです。しかし、これらの改善の結果、生存期間の改善し再発時期が遅くなるかどうかは不明です。周術期の運動は有用と思われますが、外科的予後（生存率・期間など）を一次アウトカムとしたRCTが必要としています。
一次アウトカムを外科的予後ではなく身体機能とすれば、Prehabilitationの有用性はある程度検証されているといえます。臨床現場では、どのような患者（例：サルコペニアの高齢者）に、どのような介入（例：歩行訓練＋筋トレ＋BCAA2g以上含む補助栄養剤）をするべきかを検証したいですね。
Abstract
The association between physical fitness and outcome following major surgery is well described - less fit patients having a higher incidence of perioperative morbidity and mortality. This has led to the idea of physical training (exercise training) as a perioperative intervention with the aim of improving postoperative outcome. Studies have started to explore both preoperative training (prehabilitation) and postoperative training (rehabilitation). We have reviewed the current literature regarding the use of prehabilitation and rehabilitation in relation to major surgery in elderly patients. We have focussed particularly on randomised controlled trials, systematic reviews and meta-analyses. There is currently a paucity of high-quality clinical trials in this area, and the evidence base in elderly patients is particularly limited. The review indicated that prehabilitation can improve objectively measured fitness in the short time available prior to major surgery. Furthermore, for several general surgical procedures, prehabilitation using inspiratory muscle training may reduce the risk of some specific complications (e.g., pulmonary complications and predominately atelectasis), but it is unclear whether this translates into an improvement in overall surgical outcome. There is clear evidence that rehabilitation is of benefit to patients following cancer diagnoses, in terms of physical activity, fatigue and health-related quality of life. However, it is uncertain whether this improved physical function translates into increased survival and delayed disease recurrence. Prehabilitation using continuous or interval training has been shown to improve fitness but the impact on surgical outcomes remains ill defined. Taken together, these findings are encouraging and support the notion that pre- and postoperative exercise training may be of benefit to patients. There is an urgent need for adequately powered randomised control studies addressing appropriate clinical outcomes in this field.
Jack S, West M, Grocott MP. Perioperative exercise training in elderly subjects. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011 Sep;25(3):461-72.
手術患者に対するPrehabilitationについて、現時点ではもっともよいレビュー論文だと思います。
術前はPrehabilitation、術後はRehabilitationとしています。ここでのPrehabilitationは基本的に運動療法しか含んでいません。ただし、実際には栄養療法を含むこともあります。高齢者の周術期運動療法に関する質の高いエビデンスは限られています。
Prehabilitationは、術前の体力を改善させることは検証されていますが、術後の外科的予後を改善させるかどうかは不明です。術前の呼吸筋の筋トレは、無気肺など術後の呼吸器合併症を予防しますが、全体の外科的予後を改善させるかどうかは不明です。
がん患者へのRehabilitationは身体活動、疲労、QOLを改善させることは明らかです。しかし、これらの改善の結果、生存期間の改善し再発時期が遅くなるかどうかは不明です。周術期の運動は有用と思われますが、外科的予後（生存率・期間など）を一次アウトカムとしたRCTが必要としています。
一次アウトカムを外科的予後ではなく身体機能とすれば、Prehabilitationの有用性はある程度検証されているといえます。臨床現場では、どのような患者（例：サルコペニアの高齢者）に、どのような介入（例：歩行訓練＋筋トレ＋BCAA2g以上含む補助栄養剤）をするべきかを検証したいですね。
Abstract
The association between physical fitness and outcome following major surgery is well described - less fit patients having a higher incidence of perioperative morbidity and mortality. This has led to the idea of physical training (exercise training) as a perioperative intervention with the aim of improving postoperative outcome. Studies have started to explore both preoperative training (prehabilitation) and postoperative training (rehabilitation). We have reviewed the current literature regarding the use of prehabilitation and rehabilitation in relation to major surgery in elderly patients. We have focussed particularly on randomised controlled trials, systematic reviews and meta-analyses. There is currently a paucity of high-quality clinical trials in this area, and the evidence base in elderly patients is particularly limited. The review indicated that prehabilitation can improve objectively measured fitness in the short time available prior to major surgery. Furthermore, for several general surgical procedures, prehabilitation using inspiratory muscle training may reduce the risk of some specific complications (e.g., pulmonary complications and predominately atelectasis), but it is unclear whether this translates into an improvement in overall surgical outcome. There is clear evidence that rehabilitation is of benefit to patients following cancer diagnoses, in terms of physical activity, fatigue and health-related quality of life. However, it is uncertain whether this improved physical function translates into increased survival and delayed disease recurrence. Prehabilitation using continuous or interval training has been shown to improve fitness but the impact on surgical outcomes remains ill defined. Taken together, these findings are encouraging and support the notion that pre- and postoperative exercise training may be of benefit to patients. There is an urgent need for adequately powered randomised control studies addressing appropriate clinical outcomes in this field.
ＮＳＴ（栄養サポートチーム）の好きな看護師日記
ＮＳＴ（栄養サポートチーム）の好きな看護師日記、というブログに、2月10日に原土井病院で行った講演の記録が、「リハビリテーションと臨床栄養 栄養ケアなくしてリハなし①、②」と紹介されています。どうもありがとうございます。
リハビリテーションと臨床栄養 栄養ケアなくしてリハなし①
http://ameblo.jp/amakusakango/entry-11161216657.html
リハビリテーションと臨床栄養 栄養ケアなくしてリハなし②
http://ameblo.jp/amakusakango/entry-11161217805.html
一部上記ブログより引用します。以下、引用です。
サルコペニアによる嚥下障害例。 ・神経筋疾患（ALS、筋炎など） ・廃用性の嚥下障害 ・大腿骨頸部骨折後の嚥下障害 ※もともと、嚥下能力の低下した患者さんが一時的な絶食により高度の嚥下機能を呈する。 ・慢性閉塞性肺疾患による嚥下障害 ・脳卒中の既往のない誤嚥性肺炎 ・これらの一部はサルコペニアが原因
以上、引用です。大腿骨頸部骨折後になぜ嚥下障害になるのかは、会場でも質問がありましたので、少し補足します。
大腿骨頸部骨折および骨折に対する手術は、かなり大きい侵襲となります。侵襲時には筋肉を分解（異化）して内因性エネルギーを供給しますので、嚥下筋の筋肉も多少は分解すると考えます。
大腿骨頸部骨折は高齢者に多く、潜在的に嚥下筋の筋肉量・筋力が弱い可能性があります。また、周術期の一時的な禁食による廃用性筋萎縮、禁食の時の不適切な末梢静脈栄養で飢餓による筋萎縮を合併することもあります。つまり、嚥下筋のサルコペニアの4つの原因（加齢、活動、栄養、疾患）すべてを合併しやすく、この場合、術後に誤嚥性肺炎や窒息を合併しやすくなります。
そして誤嚥性肺炎になると、肺炎による侵襲（筋肉の分解）、禁食による廃用性筋萎縮、禁食の時の不適切な末梢静脈栄養で飢餓による筋萎縮で、さらに嚥下筋のサルコペニアが進行します。その結果、大腿骨頸部骨折の前は常食や介護食を経口摂取していたのに、骨折後は経口摂取困難となることがしばしばあります。
このように考えると、サルコペニアによる嚥下障害は決して稀ではありません。脳卒中による嚥下障害への対応は今後ももちろん重要ですが、今後特に問題となってくるのは、認知症による嚥下障害とサルコペニアによる嚥下障害の診断と対応だと私は考えています。
リハビリテーションと臨床栄養 栄養ケアなくしてリハなし①
http://ameblo.jp/amakusakango/entry-11161216657.html
リハビリテーションと臨床栄養 栄養ケアなくしてリハなし②
http://ameblo.jp/amakusakango/entry-11161217805.html
一部上記ブログより引用します。以下、引用です。
サルコペニアによる嚥下障害例。 ・神経筋疾患（ALS、筋炎など） ・廃用性の嚥下障害 ・大腿骨頸部骨折後の嚥下障害 ※もともと、嚥下能力の低下した患者さんが一時的な絶食により高度の嚥下機能を呈する。 ・慢性閉塞性肺疾患による嚥下障害 ・脳卒中の既往のない誤嚥性肺炎 ・これらの一部はサルコペニアが原因
以上、引用です。大腿骨頸部骨折後になぜ嚥下障害になるのかは、会場でも質問がありましたので、少し補足します。
大腿骨頸部骨折および骨折に対する手術は、かなり大きい侵襲となります。侵襲時には筋肉を分解（異化）して内因性エネルギーを供給しますので、嚥下筋の筋肉も多少は分解すると考えます。
大腿骨頸部骨折は高齢者に多く、潜在的に嚥下筋の筋肉量・筋力が弱い可能性があります。また、周術期の一時的な禁食による廃用性筋萎縮、禁食の時の不適切な末梢静脈栄養で飢餓による筋萎縮を合併することもあります。つまり、嚥下筋のサルコペニアの4つの原因（加齢、活動、栄養、疾患）すべてを合併しやすく、この場合、術後に誤嚥性肺炎や窒息を合併しやすくなります。
そして誤嚥性肺炎になると、肺炎による侵襲（筋肉の分解）、禁食による廃用性筋萎縮、禁食の時の不適切な末梢静脈栄養で飢餓による筋萎縮で、さらに嚥下筋のサルコペニアが進行します。その結果、大腿骨頸部骨折の前は常食や介護食を経口摂取していたのに、骨折後は経口摂取困難となることがしばしばあります。
このように考えると、サルコペニアによる嚥下障害は決して稀ではありません。脳卒中による嚥下障害への対応は今後ももちろん重要ですが、今後特に問題となってくるのは、認知症による嚥下障害とサルコペニアによる嚥下障害の診断と対応だと私は考えています。
中津川病院：言語聴覚士のひとりごと
中津川病院：言語聴覚士のひとりごと、というブログに、「PT・OT・STのためのリハビリテーション栄養」(若林秀隆著)を読む」という記事が掲載されています。紹介してくださり、とてもありがたいです。ちなみに中津川病院（盛岡）には4月7日にお邪魔させていただく予定です。
http://blog.livedoor.jp/speechlanguage7/archives/1546445.html
一部、上記ブログから引用させていただきます。以下、引用です。
廃用症候群とは、疾患などのために活動性や運動量の低下した安静状態が続くことで全身の臓器に生じる二次的障害の総称。 著者は、医師やリハビリスタッフが廃用症候群と判断している患者が、実は廃用症候群ではなく栄養障害である・・・・そういう場合がけっこうあるという。廃用症候群でないのに廃用改善をめざしたリハを行ってしまい、かえって悪化させてしまうという。栄養評価がいかに大切か、ということである。
以上、引用です。廃用症候群＝安静臥床＋低栄養複合体ということは、私が行った臨床研究の中でも示しています。機能訓練開始時に適切な栄養管理（適切な食事量で全量経口摂取）となっていれば、大きな問題はありません。しかし実際には、機能訓練開始時に1割は300kcal以下、4割は基礎エネルギー消費量以下です。
もう一つ引用させていただきます。以下、引用です。
PT・OT・STに必要な能力とは・・・・まず、「マネジメント能力」であり、これは、チームづくり、組織開発、リーダーシップ、知識管理、キャリア開発、時間管理の能力である。そして、「問題発見・解決能力」としてEBCP(evidence based clinical practice)、臨床研究、仮説思考。さらに「コミュニケーション能力」として、ファシリテーション、コーチング、プレゼンテーション、IT、英語。「生涯学習能力」として教育、成人学習理論、経験学習モデル、認知心理学・・・ こういった能力が求められるという。それぞれの項目をみると、大変な能力が求められるようであり、ちょっと頭を抱えてしまいそうだけれども・・・よく考えてみれば・・・これは一般社会人が組織のなかで求められる仕事をしていくための一般的能力である、と僕は思った。
以上、引用です。FDに関しては、これらすべてに卓越することは不可能です。ただ、それぞれの基本に関しては知っておいた方がよいです。そして可能であれば、FDの中のどれか1つのスキルに関しては詳しくなっておくとメリットが多いと思います。まだまだ医療人がFDスキルを学習する場・機会が少ないのが現状ですが…。
「PT・OT・STのためのリハビリテーション栄養」は、リハ栄養のWhyを書いた書籍ですので、エビデンスよりコンセプトを重視しています。リハ栄養の考え方を知りたい方にはおすすめですが、臨床現場でリハ栄養を実践したい方には、この書籍よりも「リハビリテーション栄養ケーススタディ」を推奨します。
http://blog.livedoor.jp/speechlanguage7/archives/1546445.html
一部、上記ブログから引用させていただきます。以下、引用です。
廃用症候群とは、疾患などのために活動性や運動量の低下した安静状態が続くことで全身の臓器に生じる二次的障害の総称。 著者は、医師やリハビリスタッフが廃用症候群と判断している患者が、実は廃用症候群ではなく栄養障害である・・・・そういう場合がけっこうあるという。廃用症候群でないのに廃用改善をめざしたリハを行ってしまい、かえって悪化させてしまうという。栄養評価がいかに大切か、ということである。
以上、引用です。廃用症候群＝安静臥床＋低栄養複合体ということは、私が行った臨床研究の中でも示しています。機能訓練開始時に適切な栄養管理（適切な食事量で全量経口摂取）となっていれば、大きな問題はありません。しかし実際には、機能訓練開始時に1割は300kcal以下、4割は基礎エネルギー消費量以下です。
もう一つ引用させていただきます。以下、引用です。
PT・OT・STに必要な能力とは・・・・まず、「マネジメント能力」であり、これは、チームづくり、組織開発、リーダーシップ、知識管理、キャリア開発、時間管理の能力である。そして、「問題発見・解決能力」としてEBCP(evidence based clinical practice)、臨床研究、仮説思考。さらに「コミュニケーション能力」として、ファシリテーション、コーチング、プレゼンテーション、IT、英語。「生涯学習能力」として教育、成人学習理論、経験学習モデル、認知心理学・・・ こういった能力が求められるという。それぞれの項目をみると、大変な能力が求められるようであり、ちょっと頭を抱えてしまいそうだけれども・・・よく考えてみれば・・・これは一般社会人が組織のなかで求められる仕事をしていくための一般的能力である、と僕は思った。
以上、引用です。FDに関しては、これらすべてに卓越することは不可能です。ただ、それぞれの基本に関しては知っておいた方がよいです。そして可能であれば、FDの中のどれか1つのスキルに関しては詳しくなっておくとメリットが多いと思います。まだまだ医療人がFDスキルを学習する場・機会が少ないのが現状ですが…。
「PT・OT・STのためのリハビリテーション栄養」は、リハ栄養のWhyを書いた書籍ですので、エビデンスよりコンセプトを重視しています。リハ栄養の考え方を知りたい方にはおすすめですが、臨床現場でリハ栄養を実践したい方には、この書籍よりも「リハビリテーション栄養ケーススタディ」を推奨します。
2012年2月8日水曜日
週刊ダイヤモンド2月11日号
週刊ダイヤモンド2月11日号（2月6日発売）では、「医師の秘密 働き方・収入・訴訟リスク・医学部受験 全調査」が特集されています。
週刊ダイヤモンドHP
http://dw.diamond.ne.jp/
その中にPart3「16診療科目別 実態と向いている人」という項目があります。16項目の中にリハビリテーション科があって、とりあえずほっとしました（笑）。
ただ驚いたのは、リハビリテーション科の中で記載されていた内容です。「管理栄養士と連携をとらずに高齢者に機能回復訓練を長時間行い体重減少させるトラブルが多発」といった内容のことが書いてありました。
これはまさにリハ栄養の問題ではありませんか。低栄養の高齢者に適切な栄養管理を行わずにひたすら機能回復訓練ばかりして、かえって逆効果になっている場合があることは、世間的にはすでに常識なのでしょうか。
私は「栄養ケアなくしてリハなし」「リハにとって栄養はバイタルサインである」をキーメッセージとして、この数年間、リハ栄養の考え方の啓発に努めてきました。ただし、リハ栄養の啓発の対象は主に医療人向けであって、世間向けではありませんでした。
もし世間的に「管理栄養士と連携をとらずに高齢者に機能回復訓練を長時間行い体重減少させるトラブルが多発」していることが常識であれば、むしろ医療人のほうが時代遅れになっている可能性があります。かなりの危機感を持つべき事態かもしれません。
週刊ダイヤモンドHP
http://dw.diamond.ne.jp/
その中にPart3「16診療科目別 実態と向いている人」という項目があります。16項目の中にリハビリテーション科があって、とりあえずほっとしました（笑）。
ただ驚いたのは、リハビリテーション科の中で記載されていた内容です。「管理栄養士と連携をとらずに高齢者に機能回復訓練を長時間行い体重減少させるトラブルが多発」といった内容のことが書いてありました。
これはまさにリハ栄養の問題ではありませんか。低栄養の高齢者に適切な栄養管理を行わずにひたすら機能回復訓練ばかりして、かえって逆効果になっている場合があることは、世間的にはすでに常識なのでしょうか。
私は「栄養ケアなくしてリハなし」「リハにとって栄養はバイタルサインである」をキーメッセージとして、この数年間、リハ栄養の考え方の啓発に努めてきました。ただし、リハ栄養の啓発の対象は主に医療人向けであって、世間向けではありませんでした。
もし世間的に「管理栄養士と連携をとらずに高齢者に機能回復訓練を長時間行い体重減少させるトラブルが多発」していることが常識であれば、むしろ医療人のほうが時代遅れになっている可能性があります。かなりの危機感を持つべき事態かもしれません。
ESPEN2012：Preliminary Program
9月8-11日にバルセロナで開催されるESPEN2012のPreliminary Programを、下記のHPで見ることができます。
http://www.espen.anavajo.com/espencms/images/Espen2012.pdf
Preliminary Programといっても、かなり詳しく掲載されています。リハ栄養関連としては、Scientific Sessions Basic Science and Clinical Nutritionの中に
Sarcopenia-cachexia: the goal is the function!
Disability-related nutritional goals
とありますが、サルコペニアのプログラム自体は9月11日の午前中に、
Sarcopenia: does size matter?
Geriatrics and beyond: A. Cruz-Jentoft (Spain)
Function is the goal: G. Jensen (USA)
Nutritional determinants of mobility: Y. Rolland (France)
がある程度です。今回のESPENでは、サルコペニアにそれほど重きをおいていないのかもしれません。それでも参加できればと考えています。
http://www.espen.anavajo.com/espencms/images/Espen2012.pdf
Preliminary Programといっても、かなり詳しく掲載されています。リハ栄養関連としては、Scientific Sessions Basic Science and Clinical Nutritionの中に
Sarcopenia-cachexia: the goal is the function!
Disability-related nutritional goals
とありますが、サルコペニアのプログラム自体は9月11日の午前中に、
Sarcopenia: does size matter?
Geriatrics and beyond: A. Cruz-Jentoft (Spain)
Function is the goal: G. Jensen (USA)
Nutritional determinants of mobility: Y. Rolland (France)
がある程度です。今回のESPENでは、サルコペニアにそれほど重きをおいていないのかもしれません。それでも参加できればと考えています。
サルコペニアの診断論文のまとめ
サルコペニアの診断の論文がいくつかありますので、それらをまとめてみました。
一番古いBaumgartnerの論文では筋肉量低下のみでサルコペニアを診断していますが、2010年以降のコンセンサス論文ではすべて身体機能低下（主に歩行速度）が含まれています。また、EWGSOPの診断基準では筋肉量低下も含まれています。
私は広義のサルコペニアを重視するスタンスですので、EWGSOPの診断基準を使用していますが、ISCCWGかSCWDの診断基準を使っても、もちろん構わないと思います。ただ、Baumgartnerの論文のように筋肉量低下だけで診断するのは不十分かと考えます。
①
サルコペニア：現在のコンセンサス定義（ISCCWG: International Sarcopenia Consensus Conference Working Groupの診断基準）
Fielding RA, et al: Sarcopenia: an undiagnosed condition in older adults. Current consensus definition: prevalence, etiology, and consequences. International working group on sarcopenia. J Am Med Dir Assoc. 2011 May;12(4):249-56.
歩行速度が1m/秒以下かつ筋肉量が減少している（男性7.23 kg/m(2)以下、女性5.67 kg/m(2)以下）場合に、サルコペニアと診断しています。
②
サルコペニアのコンセンサス論文（EWGSOP: European Working Group on Sarcopenia in Older Peopleの診断基準）
Alfonso J. Cruz-Jentoft et al: Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis. Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age and Ageing, 2010 Jul;39(4):412-23
下記のHPで全文見ることができます。
http://ageing.oxfordjournals.org/cgi/reprint/afq034v2
筋肉量減少があり、筋力低下もしくは身体機能低下を認める場合にサルコペニアと診断しています。
③
運動制限を伴うサルコペニア：国際コンセンサス(SCWD: Society on Sarcopenia, Cachexia and Wasting Disordersの診断基準）
Morley JE, et al; the Society on Sarcopenia, Cachexia and Wasting Disorders Trialist Workshop. Sarcopenia with Limited Mobility: An International Consensus. J Am Med Dir Assoc. 2011 Jul;12(6):403-9.
歩行速度が1m/s以下もしくは6分間歩行距離が400m以下で、筋肉量が若年の2標準偏差以下に減少している場合にサルコペニアと診断しています。
④
Baumgartnerの診断基準
Baumgartner RN, Koehler KM, Gallagher D, Romero L, Heymsfield SB, Ross RR, Garry PJ, Lindeman RD. Epidemiology of sarcopenia among the elderly in New Mexico. Am J Epidemiol. 1998 Apr 15;147(8):755-63.
DEXAの筋肉量のみで評価しています。四肢の骨格筋量が若年健康者の2標準偏差以下の場合にサルコペニアと診断しています。80歳以上では2人に1人がサルコペニアという結果です。
Abstract Muscle mass decreases with age, leading to "sarcopenia," or low relative muscle mass, in elderly people. Sarcopenia is believed to be associated with metabolic, physiologic, and functional impairments and disability. Methods of estimating the prevalence of sarcopenia and its associated risks in elderly populations are lacking. Data from a population-based survey of 883 elderly Hispanic and non-Hispanic white men and women living in New Mexico (the New Mexico Elder Health Survey, 1993-1995) were analyzed to develop a method for estimating the prevalence of sarcopenia. An anthropometric equation for predicting appendicular skeletal muscle mass was developed from a random subsample (n = 199) of participants and was extended to the total sample. Sarcopenia was defined as appendicular skeletal muscle mass (kg)/height2 (m2) being less than two standard deviations below the mean of a young reference group. Prevalences increased from 13-24% in persons under 70 years of age to >50% in persons over 80 years of age, and were slightly greater in Hispanics than in non-Hispanic whites. Sarcopenia was significantly associated with self-reported physical disability in both men and women, independent of ethnicity, age, morbidity, obesity, income, and health behaviors. This study provides some of the first estimates of the extent of the public health problem posed by sarcopenia.
一番古いBaumgartnerの論文では筋肉量低下のみでサルコペニアを診断していますが、2010年以降のコンセンサス論文ではすべて身体機能低下（主に歩行速度）が含まれています。また、EWGSOPの診断基準では筋肉量低下も含まれています。
私は広義のサルコペニアを重視するスタンスですので、EWGSOPの診断基準を使用していますが、ISCCWGかSCWDの診断基準を使っても、もちろん構わないと思います。ただ、Baumgartnerの論文のように筋肉量低下だけで診断するのは不十分かと考えます。
①
サルコペニア：現在のコンセンサス定義（ISCCWG: International Sarcopenia Consensus Conference Working Groupの診断基準）
Fielding RA, et al: Sarcopenia: an undiagnosed condition in older adults. Current consensus definition: prevalence, etiology, and consequences. International working group on sarcopenia. J Am Med Dir Assoc. 2011 May;12(4):249-56.
歩行速度が1m/秒以下かつ筋肉量が減少している（男性7.23 kg/m(2)以下、女性5.67 kg/m(2)以下）場合に、サルコペニアと診断しています。
②
サルコペニアのコンセンサス論文（EWGSOP: European Working Group on Sarcopenia in Older Peopleの診断基準）
Alfonso J. Cruz-Jentoft et al: Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis. Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age and Ageing, 2010 Jul;39(4):412-23
下記のHPで全文見ることができます。
http://ageing.oxfordjournals.org/cgi/reprint/afq034v2
筋肉量減少があり、筋力低下もしくは身体機能低下を認める場合にサルコペニアと診断しています。
③
運動制限を伴うサルコペニア：国際コンセンサス(SCWD: Society on Sarcopenia, Cachexia and Wasting Disordersの診断基準）
Morley JE, et al; the Society on Sarcopenia, Cachexia and Wasting Disorders Trialist Workshop. Sarcopenia with Limited Mobility: An International Consensus. J Am Med Dir Assoc. 2011 Jul;12(6):403-9.
歩行速度が1m/s以下もしくは6分間歩行距離が400m以下で、筋肉量が若年の2標準偏差以下に減少している場合にサルコペニアと診断しています。
④
Baumgartnerの診断基準
Baumgartner RN, Koehler KM, Gallagher D, Romero L, Heymsfield SB, Ross RR, Garry PJ, Lindeman RD. Epidemiology of sarcopenia among the elderly in New Mexico. Am J Epidemiol. 1998 Apr 15;147(8):755-63.
DEXAの筋肉量のみで評価しています。四肢の骨格筋量が若年健康者の2標準偏差以下の場合にサルコペニアと診断しています。80歳以上では2人に1人がサルコペニアという結果です。
Abstract Muscle mass decreases with age, leading to "sarcopenia," or low relative muscle mass, in elderly people. Sarcopenia is believed to be associated with metabolic, physiologic, and functional impairments and disability. Methods of estimating the prevalence of sarcopenia and its associated risks in elderly populations are lacking. Data from a population-based survey of 883 elderly Hispanic and non-Hispanic white men and women living in New Mexico (the New Mexico Elder Health Survey, 1993-1995) were analyzed to develop a method for estimating the prevalence of sarcopenia. An anthropometric equation for predicting appendicular skeletal muscle mass was developed from a random subsample (n = 199) of participants and was extended to the total sample. Sarcopenia was defined as appendicular skeletal muscle mass (kg)/height2 (m2) being less than two standard deviations below the mean of a young reference group. Prevalences increased from 13-24% in persons under 70 years of age to >50% in persons over 80 years of age, and were slightly greater in Hispanics than in non-Hispanic whites. Sarcopenia was significantly associated with self-reported physical disability in both men and women, independent of ethnicity, age, morbidity, obesity, income, and health behaviors. This study provides some of the first estimates of the extent of the public health problem posed by sarcopenia.
2012年2月7日火曜日
muscle quality（筋肉の質）レビュー
加齢によるmuscle quality（筋肉の質）の変化に関するレビュー論文を紹介します。
David W. Russ, Kimberly Gregg-Cornell, Matthew J. Conaway and Brian C. Clark: Evolving concepts on the age-related changes in “muscle quality”. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle DOI: 10.1007/s13539-011-0054-2
下記のHPで全文PDFで見れます。
http://www.springerlink.com/content/u400w8658h7711j7/fulltext.pdf
muscle qualityとは、筋肉の質と私は訳していますが、筋肉量あたりの筋力の強さの意味です。muscle qualityが高い方は少ない筋肉量でも筋力が比較的強く、muscle qualityが低い方は筋肉量があっても筋力が比較的弱いです。
筋肉量と筋力に関連はありますが、筋力は筋肉量だけで決まるのではなく神経学的な影響も受けます。この論文では神経筋系の加齢による変化を脳から筋線維のレベルまで検討しています。神経学的な面がダイナペニア（加齢による筋力低下）に影響を与えている可能性があります。
ダイナペニアという言葉もありますが、サルコペニアの定義の主流は、加齢による筋肉量低下＋筋力低下もしくは身体機能低下となっています。そうするとこのサルコペニアの定義に中にダイナペニアは含まれます。○○ペニアという言葉がこれ以上増えないことを祈ります…。
Abstract
The deterioration of skeletal muscle with advancing age has long been anecdotally recognized and has been of scientific interest for more than 150 years. Over the past several decades, the scientific and medical communities have recognized that skeletal muscle dysfunction (e.g., muscle weakness, poor muscle coordination, etc.) is a debilitating and life-threatening condition in the elderly. For example, the age-associated loss of muscle strength is highly associated with both mortality and physical disability. It is well-accepted that voluntary muscle force production is not solely dependent upon muscle size, but rather results from a combination of neurologic and skeletal muscle factors, and that biologic properties of both of these systems are altered with aging. Accordingly, numerous scientists and clinicians have used the term “muscle quality” to describe the relationship between voluntary muscle strength and muscle size. In this review article, we discuss the age-associated changes in the neuromuscular system—starting at the level of the brain and proceeding down to the subcellular level of individual muscle fibers—that are potentially influential in the etiology of dynapenia (age-related loss of muscle strength and power).
David W. Russ, Kimberly Gregg-Cornell, Matthew J. Conaway and Brian C. Clark: Evolving concepts on the age-related changes in “muscle quality”. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle DOI: 10.1007/s13539-011-0054-2
下記のHPで全文PDFで見れます。
http://www.springerlink.com/content/u400w8658h7711j7/fulltext.pdf
muscle qualityとは、筋肉の質と私は訳していますが、筋肉量あたりの筋力の強さの意味です。muscle qualityが高い方は少ない筋肉量でも筋力が比較的強く、muscle qualityが低い方は筋肉量があっても筋力が比較的弱いです。
筋肉量と筋力に関連はありますが、筋力は筋肉量だけで決まるのではなく神経学的な影響も受けます。この論文では神経筋系の加齢による変化を脳から筋線維のレベルまで検討しています。神経学的な面がダイナペニア（加齢による筋力低下）に影響を与えている可能性があります。
ダイナペニアという言葉もありますが、サルコペニアの定義の主流は、加齢による筋肉量低下＋筋力低下もしくは身体機能低下となっています。そうするとこのサルコペニアの定義に中にダイナペニアは含まれます。○○ペニアという言葉がこれ以上増えないことを祈ります…。
Abstract
The deterioration of skeletal muscle with advancing age has long been anecdotally recognized and has been of scientific interest for more than 150 years. Over the past several decades, the scientific and medical communities have recognized that skeletal muscle dysfunction (e.g., muscle weakness, poor muscle coordination, etc.) is a debilitating and life-threatening condition in the elderly. For example, the age-associated loss of muscle strength is highly associated with both mortality and physical disability. It is well-accepted that voluntary muscle force production is not solely dependent upon muscle size, but rather results from a combination of neurologic and skeletal muscle factors, and that biologic properties of both of these systems are altered with aging. Accordingly, numerous scientists and clinicians have used the term “muscle quality” to describe the relationship between voluntary muscle strength and muscle size. In this review article, we discuss the age-associated changes in the neuromuscular system—starting at the level of the brain and proceeding down to the subcellular level of individual muscle fibers—that are potentially influential in the etiology of dynapenia (age-related loss of muscle strength and power).
虚弱とサルコペニアの定義
虚弱とサルコペニアの定義と予後のパラメーターに関するレビュー論文を紹介します。
Cooper C, Dere W, Evans W, Kanis JA, Rizzoli R, Sayer AA, Sieber CC, Kaufman JM, Abellan van Kan G, Boonen S, Adachi J, Mitlak B, Tsouderos Y, Rolland Y, Reginster JY. Frailty and sarcopenia: definitions and outcome parameters. Osteoporos Int. 2012 Jan 31. [Epub ahead of print]
サルコペニアの定義・診断基準が3つ、虚弱（Frailty）の定義・診断基準が2つ紹介されていますが、臨床での妥当性の検討が不十分とされています。ただし、サルコペニアに関しては、筋肉量だけでなく筋力、身体活動も含めて検証すべきとしています。
サルコペニアの研究では、筋肉量、筋力、歩行速度の改善が、転倒予防、入院回数、生命予後の改善につながっているかどうかのエビデンスは乏しいとあります。PhaseⅢの臨床研究では、何らかの介入で身体機能や筋肉量が改善したことを検証し、さらに1年間以上の介入で安全性も検証することが必要としています。
この論文の結論では、sarcopenic frailtyという言葉を提唱しています。定義は以下のように説明されています。
We suggest the term sarcopenic frailty, with a conceptual definition of the inability of active, autonomous, community-dwelling older people without current disabilities (but with low muscle mass) to cope with stressors, leading to increased risk of adverse health outcomes.
確かにサルコペニア以外の原因でも虚弱に該当することはありますので、sarcopenic frailtyという言葉もあってもよいのかもしれません。
サルコペニアは前サルコペニア、サルコペニア、重症サルコペニアとありますし、虚弱もnon-frail (0 Fried criteria present), pre-frail or intermediate (1–2 criteria) or frail (≥3 criteria)とあります。
だんだんマニアにしかわからない方向に進んでいるのではないかという懸念があります。研究のサルコペニア・虚弱と、臨床のサルコペニア・虚弱の距離が縮まって、臨床でより多くの成果を出せるようになることを私は期待しています。
Abstract
An operational definition of musculoskeletal decline in older people is needed to allow development of interventions for prevention or treatment, as was developed for the treatment of osteoporosis. Frailty and sarcopenia are linked, but distinct, correlates of musculoskeletal aging that have many causes, including age-related changes in body composition, inflammation, and hormonal imbalance. With the emergence of a number of exciting candidate therapies to retard the loss of muscle mass with aging, the derivation of a consensual definition of sarcopenia and physical frailty becomes an urgent priority. Although several consensual definitions have been proposed, these require clinical validation. An operational definition, which might provide a threshold for treatment/trial inclusion, should incorporate a loss of muscle mass as well as evidence of a decrease in muscle strength and/or physical activity. Evidence is required for a link between improvements in the measures of muscle strength and/or physical activity and clinical outcomes to allow development of interventions to improve clinical outcomes in frail older patients.
Cooper C, Dere W, Evans W, Kanis JA, Rizzoli R, Sayer AA, Sieber CC, Kaufman JM, Abellan van Kan G, Boonen S, Adachi J, Mitlak B, Tsouderos Y, Rolland Y, Reginster JY. Frailty and sarcopenia: definitions and outcome parameters. Osteoporos Int. 2012 Jan 31. [Epub ahead of print]
サルコペニアの定義・診断基準が3つ、虚弱（Frailty）の定義・診断基準が2つ紹介されていますが、臨床での妥当性の検討が不十分とされています。ただし、サルコペニアに関しては、筋肉量だけでなく筋力、身体活動も含めて検証すべきとしています。
サルコペニアの研究では、筋肉量、筋力、歩行速度の改善が、転倒予防、入院回数、生命予後の改善につながっているかどうかのエビデンスは乏しいとあります。PhaseⅢの臨床研究では、何らかの介入で身体機能や筋肉量が改善したことを検証し、さらに1年間以上の介入で安全性も検証することが必要としています。
この論文の結論では、sarcopenic frailtyという言葉を提唱しています。定義は以下のように説明されています。
We suggest the term sarcopenic frailty, with a conceptual definition of the inability of active, autonomous, community-dwelling older people without current disabilities (but with low muscle mass) to cope with stressors, leading to increased risk of adverse health outcomes.
確かにサルコペニア以外の原因でも虚弱に該当することはありますので、sarcopenic frailtyという言葉もあってもよいのかもしれません。
サルコペニアは前サルコペニア、サルコペニア、重症サルコペニアとありますし、虚弱もnon-frail (0 Fried criteria present), pre-frail or intermediate (1–2 criteria) or frail (≥3 criteria)とあります。
だんだんマニアにしかわからない方向に進んでいるのではないかという懸念があります。研究のサルコペニア・虚弱と、臨床のサルコペニア・虚弱の距離が縮まって、臨床でより多くの成果を出せるようになることを私は期待しています。
Abstract
An operational definition of musculoskeletal decline in older people is needed to allow development of interventions for prevention or treatment, as was developed for the treatment of osteoporosis. Frailty and sarcopenia are linked, but distinct, correlates of musculoskeletal aging that have many causes, including age-related changes in body composition, inflammation, and hormonal imbalance. With the emergence of a number of exciting candidate therapies to retard the loss of muscle mass with aging, the derivation of a consensual definition of sarcopenia and physical frailty becomes an urgent priority. Although several consensual definitions have been proposed, these require clinical validation. An operational definition, which might provide a threshold for treatment/trial inclusion, should incorporate a loss of muscle mass as well as evidence of a decrease in muscle strength and/or physical activity. Evidence is required for a link between improvements in the measures of muscle strength and/or physical activity and clinical outcomes to allow development of interventions to improve clinical outcomes in frail older patients.
研究方法：Inoue Methodsのご紹介
帝京大学医学部地域医療学のHPに、井上和男先生が経験から編み出した研究方法であるInoue Methodsが記載されています。
帝京大学医学部地域医療学HP
http://www.chiikiiryo.jp/
上記HPより全体的手順を最後に引用させていただきます。研究デザインや論文執筆の書籍はいくつかありますが、それらに比べてPractice based researchであるために、よりプラクティカルだと私は感じます。臨床研究のClinical Pearlの集結ともいえます。
井上先生のご厚意で、数日間はパスワードなしですべて見れるようになっています。この機会にぜひInoue Methodsから多くの学びを得ていただき、実際に臨床研究を行っていただければと思います。私も下記の3の途中で止まっているので頑張らないと…。
以下、上記HPからの引用です。
全体的手順
0.筆頭著者（研究代表者）によってそのテーマでの前調査
・What is already known.（これまでにわかっていること）
・What this study will add (I hope).（この研究でわかるだろうこと、希望でOK）
・あらかたの文献検索ができていること
1.著者チームを決める（謝辞も同時に決める）
・両方とも一度で決定、外部の著者も積極的に入れる
↓
2.投稿雑誌を決め、投稿種類（原著ならOriginal articleかShort reportか）も決める
・適切な著者チーム、適切な投稿雑誌が勝負の大半を決める
↓
3.Suite to start、つまり基本4点セットを作る
・両開きの透明ファイルにいつも少し前のバージョンから最新版を入れておく
・Title、Abstract（抄録）、Figures and tables(図表）を行きつ戻りつして作成
・Originality boxを作る
・ここからPaper writing wheelを回す
4.論文本体（メインテキスト）作成
・作成順 Methods→Results→Discussion→Introduction
・このSequence（順序）の背景
・過去から現在の結果へ、そしてまだ見ぬ読者へ
・簡単なものから作っていく
5.再び基本4点セットへ（Paper writing wheel一巡）
・各要素の整合性が取れるまで繰り返す
帝京大学医学部地域医療学HP
http://www.chiikiiryo.jp/
上記HPより全体的手順を最後に引用させていただきます。研究デザインや論文執筆の書籍はいくつかありますが、それらに比べてPractice based researchであるために、よりプラクティカルだと私は感じます。臨床研究のClinical Pearlの集結ともいえます。
井上先生のご厚意で、数日間はパスワードなしですべて見れるようになっています。この機会にぜひInoue Methodsから多くの学びを得ていただき、実際に臨床研究を行っていただければと思います。私も下記の3の途中で止まっているので頑張らないと…。
以下、上記HPからの引用です。
全体的手順
0.筆頭著者（研究代表者）によってそのテーマでの前調査
・What is already known.（これまでにわかっていること）
・What this study will add (I hope).（この研究でわかるだろうこと、希望でOK）
・あらかたの文献検索ができていること
1.著者チームを決める（謝辞も同時に決める）
・両方とも一度で決定、外部の著者も積極的に入れる
↓
2.投稿雑誌を決め、投稿種類（原著ならOriginal articleかShort reportか）も決める
・適切な著者チーム、適切な投稿雑誌が勝負の大半を決める
↓
3.Suite to start、つまり基本4点セットを作る
・両開きの透明ファイルにいつも少し前のバージョンから最新版を入れておく
・Title、Abstract（抄録）、Figures and tables(図表）を行きつ戻りつして作成
・Originality boxを作る
・ここからPaper writing wheelを回す
4.論文本体（メインテキスト）作成
・作成順 Methods→Results→Discussion→Introduction
・このSequence（順序）の背景
・過去から現在の結果へ、そしてまだ見ぬ読者へ
・簡単なものから作っていく
5.再び基本4点セットへ（Paper writing wheel一巡）
・各要素の整合性が取れるまで繰り返す
2012年2月6日月曜日
急性肺障害の少量対十分量経管栄養
急性肺障害で人工呼吸器管理を要する患者に対する、少量の経管栄養と十分量の経管栄養を比較したRCTを紹介します。
The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network: Initial Trophic vs Full Enteral Feeding in Patients With Acute Lung Injury. The EDEN Randomized Trial. JAMA. Published online February 5, 2012.doi: 10.1001/jama.2012.137
対象は48時間以内に人工呼吸器管理を要する急性肺損傷で経管栄養を開始予定の患者1000人です。少量経管栄養群は、10-20ml/hrの経管栄養で最初の6日間、栄養管理しています。十分量経管栄養群はなるべく早く理想体重の25-30kcal/kg/dayのNPCと1.2-1.6g/kg/dayの蛋白質を目標としています。7日目以降の栄養管理は同じです。
一次アウトカムは人工呼吸器管理から離脱した日数です。両群の平均体重はそれぞれ86kg、87kgで、実際には少量経管栄養群は1日400kcal（実体重の約5kcal/kg/day）程度、十分量経管栄養群は1日1300kcal程度（実体重の約15kcal/kg/day）で管理されました。
結果ですが、両群で人工呼吸器管理から離脱した日数、60日後の死亡率とも統計学的有意差を認めませんでした。消化器合併症は十分量経管栄養群でやや多いという結果でした。以上より、少量経管栄養による人工呼吸器管理から離脱した日数や死亡率の改善は認めないという結論です。
両群とも静脈栄養は行っていませんので、実体重の5kcal/kg/day対15kcal/kg/dayで最初の6日間を栄養管理しているRCTです。15kcal/kg/dayが十分量経管栄養と言えるか微妙ですが。少量経管栄養群も7日目以降は約15kcal/kg/dayです。この範囲なら侵襲時の経管栄養として、どちらも適当な可能性があります。
むしろ5kcal/kg/day以下の過度な飢餓による栄養管理や、25kcal/kg/day以上の過栄養による栄養管理のほうが問題なのではと感じます。最適な投与量はわかりませんが、急性肺障害の初期は5-15kcal/kg/dayで経管栄養で管理する分には、大きな問題はないのではという気がします。
Abstract
Context
The amount of enteral nutrition patients with acute lung injury need is unknown.
Objective
To determine if initial lower-volume trophic enteral feeding would increase ventilator-free days and decrease gastrointestinal intolerances compared with initial full enteral feeding.
Design, Setting, and Participants
The EDEN study, a randomized, open-label, multicenter trial conducted from January 2, 2008, through April 12, 2011. Participants were 1000 adults within 48 hours of developing acute lung injury requiring mechanical ventilation whose physicians intended to start enteral nutrition at 44 hospitals in the National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network.
Interventions
Participants were randomized to receive either trophic or full enteral feeding for the first 6 days. After day 6, the care of all patients who were still receiving mechanical ventilation was managed according to the full feeding protocol.
Main Outcome Measures
Ventilator-free days to study day 28.
Results
Baseline characteristics were similar between the trophic-feeding (n = 508) and full-feeding (n = 492) groups. The full-feeding group received more enteral calories for the first 6 days, about 1300 kcal/d compared with 400 kcal/d (P < .001). Initial trophic feeding did not increase the number of ventilator-free days (14.9 [95% CI, 13.9 to 15.8] vs 15.0 [95% CI, 14.1 to 15.9]; difference, −0.1 [95% CI, −1.4 to 1.2]; P = .89) or reduce 60-day mortality (23.2% [95% CI, 19.6% to 26.9%] vs 22.2% [95% CI, 18.5% to 25.8%]; difference, 1.0% [95% CI, −4.1% to 6.3%]; P = .77) compared with full feeding. There were no differences in infectious complications between the groups. Despite receiving more prokinetic agents, the full-feeding group experienced more vomiting (2.2% vs 1.7% of patient feeding days; P = .05), elevated gastric residual volumes (4.9% vs 2.2% of feeding days; P < .001), and constipation (3.1% vs 2.1% of feeding days; P = .003). Mean plasma glucose values and average hourly insulin administration were both higher in the full-feeding group over the first 6 days.
Conclusion In patients with acute lung injury, compared with full enteral feeding, a strategy of initial trophic enteral feeding for up to 6 days did not improve ventilator-free days, 60-day mortality, or infectious complications but was associated with less gastrointestinal intolerance.
The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network: Initial Trophic vs Full Enteral Feeding in Patients With Acute Lung Injury. The EDEN Randomized Trial. JAMA. Published online February 5, 2012.doi: 10.1001/jama.2012.137
対象は48時間以内に人工呼吸器管理を要する急性肺損傷で経管栄養を開始予定の患者1000人です。少量経管栄養群は、10-20ml/hrの経管栄養で最初の6日間、栄養管理しています。十分量経管栄養群はなるべく早く理想体重の25-30kcal/kg/dayのNPCと1.2-1.6g/kg/dayの蛋白質を目標としています。7日目以降の栄養管理は同じです。
一次アウトカムは人工呼吸器管理から離脱した日数です。両群の平均体重はそれぞれ86kg、87kgで、実際には少量経管栄養群は1日400kcal（実体重の約5kcal/kg/day）程度、十分量経管栄養群は1日1300kcal程度（実体重の約15kcal/kg/day）で管理されました。
結果ですが、両群で人工呼吸器管理から離脱した日数、60日後の死亡率とも統計学的有意差を認めませんでした。消化器合併症は十分量経管栄養群でやや多いという結果でした。以上より、少量経管栄養による人工呼吸器管理から離脱した日数や死亡率の改善は認めないという結論です。
両群とも静脈栄養は行っていませんので、実体重の5kcal/kg/day対15kcal/kg/dayで最初の6日間を栄養管理しているRCTです。15kcal/kg/dayが十分量経管栄養と言えるか微妙ですが。少量経管栄養群も7日目以降は約15kcal/kg/dayです。この範囲なら侵襲時の経管栄養として、どちらも適当な可能性があります。
むしろ5kcal/kg/day以下の過度な飢餓による栄養管理や、25kcal/kg/day以上の過栄養による栄養管理のほうが問題なのではと感じます。最適な投与量はわかりませんが、急性肺障害の初期は5-15kcal/kg/dayで経管栄養で管理する分には、大きな問題はないのではという気がします。
Abstract
Context
The amount of enteral nutrition patients with acute lung injury need is unknown.
Objective
To determine if initial lower-volume trophic enteral feeding would increase ventilator-free days and decrease gastrointestinal intolerances compared with initial full enteral feeding.
Design, Setting, and Participants
The EDEN study, a randomized, open-label, multicenter trial conducted from January 2, 2008, through April 12, 2011. Participants were 1000 adults within 48 hours of developing acute lung injury requiring mechanical ventilation whose physicians intended to start enteral nutrition at 44 hospitals in the National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network.
Interventions
Participants were randomized to receive either trophic or full enteral feeding for the first 6 days. After day 6, the care of all patients who were still receiving mechanical ventilation was managed according to the full feeding protocol.
Main Outcome Measures
Ventilator-free days to study day 28.
Results
Baseline characteristics were similar between the trophic-feeding (n = 508) and full-feeding (n = 492) groups. The full-feeding group received more enteral calories for the first 6 days, about 1300 kcal/d compared with 400 kcal/d (P < .001). Initial trophic feeding did not increase the number of ventilator-free days (14.9 [95% CI, 13.9 to 15.8] vs 15.0 [95% CI, 14.1 to 15.9]; difference, −0.1 [95% CI, −1.4 to 1.2]; P = .89) or reduce 60-day mortality (23.2% [95% CI, 19.6% to 26.9%] vs 22.2% [95% CI, 18.5% to 25.8%]; difference, 1.0% [95% CI, −4.1% to 6.3%]; P = .77) compared with full feeding. There were no differences in infectious complications between the groups. Despite receiving more prokinetic agents, the full-feeding group experienced more vomiting (2.2% vs 1.7% of patient feeding days; P = .05), elevated gastric residual volumes (4.9% vs 2.2% of feeding days; P < .001), and constipation (3.1% vs 2.1% of feeding days; P = .003). Mean plasma glucose values and average hourly insulin administration were both higher in the full-feeding group over the first 6 days.
Conclusion In patients with acute lung injury, compared with full enteral feeding, a strategy of initial trophic enteral feeding for up to 6 days did not improve ventilator-free days, 60-day mortality, or infectious complications but was associated with less gastrointestinal intolerance.
2012年2月5日日曜日
透析中の運動療法レビュー
透析中の運動療法に関するレビュー論文を紹介します。
Tae-Du Jung and Sun-Hee Park: Intradialytic Exercise Programs for Hemodialysis Patients. Chonnam Med J. 2011 August; 47(2): 61–65.
下記のHPで全文見ることができます。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3214879/pdf/cmj-47-61.pdf
透析患者に運動療法が有用なことはすでに系統的レビューレベルで言われていますので、当然行うべきです。しかし、透析中にまで運動療法を行うかどうかに関しては、個人的には懐疑的でした。
このレビュー論文を読むと、透析中の運動療法（有酸素運動、レジスタンストレーニングとも）は、身体機能、最大酸素摂取量、筋力を改善させるだけでなく、身体計測、栄養状態、血液データ、炎症性サイトカイン、うつ、QOLも改善させるとしています。
特にこのレビューでは、有酸素運動とレジスタンストレーニングの両方を行うことを推奨しています。透析患者は透析時間以外に運動をすればよいではないかという考えもわかりますが、透析日は疲労のために運動は困難なことが多いですし、運動習慣のある方は少ない印象です。
その点では透析中に運動を行うことは、有用な方法かもしれません。ただ、比較的健康な透析患者のみが運動療法のメリットがあるかどうかはまだ不明です。個人的には透析中の最適なリハ栄養プログラム作りに関心があります。
Abstract
Although it is widely accepted that exercise is beneficial in patients with end-stage renal disease as in the general population, it is not easy to incorporate exercise programs into routine clinical practice. This review aimed to investigate the beneficial effects of exercise during hemodialysis and also to introduce various intradialytic exercise programs and their advantages as a first step in combining exercise programs into clinical practice. Aerobic and resistance exercise are beneficial not only in improving physical functioning, including maximal oxygen uptake and muscle strength, but also in improving anthropometrics, nutritional status, hematological indexes, inflammatory cytokines, depression, and health-related quality of life. However, it is not clear whether the beneficial effects of exercise are limited to only relatively healthy dialysis patients. Therefore, the effects of individualized exercise programs for elderly patients or patients with comorbid conditions need to be studied further.
Tae-Du Jung and Sun-Hee Park: Intradialytic Exercise Programs for Hemodialysis Patients. Chonnam Med J. 2011 August; 47(2): 61–65.
下記のHPで全文見ることができます。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3214879/pdf/cmj-47-61.pdf
透析患者に運動療法が有用なことはすでに系統的レビューレベルで言われていますので、当然行うべきです。しかし、透析中にまで運動療法を行うかどうかに関しては、個人的には懐疑的でした。
このレビュー論文を読むと、透析中の運動療法（有酸素運動、レジスタンストレーニングとも）は、身体機能、最大酸素摂取量、筋力を改善させるだけでなく、身体計測、栄養状態、血液データ、炎症性サイトカイン、うつ、QOLも改善させるとしています。
特にこのレビューでは、有酸素運動とレジスタンストレーニングの両方を行うことを推奨しています。透析患者は透析時間以外に運動をすればよいではないかという考えもわかりますが、透析日は疲労のために運動は困難なことが多いですし、運動習慣のある方は少ない印象です。
その点では透析中に運動を行うことは、有用な方法かもしれません。ただ、比較的健康な透析患者のみが運動療法のメリットがあるかどうかはまだ不明です。個人的には透析中の最適なリハ栄養プログラム作りに関心があります。
Abstract
Although it is widely accepted that exercise is beneficial in patients with end-stage renal disease as in the general population, it is not easy to incorporate exercise programs into routine clinical practice. This review aimed to investigate the beneficial effects of exercise during hemodialysis and also to introduce various intradialytic exercise programs and their advantages as a first step in combining exercise programs into clinical practice. Aerobic and resistance exercise are beneficial not only in improving physical functioning, including maximal oxygen uptake and muscle strength, but also in improving anthropometrics, nutritional status, hematological indexes, inflammatory cytokines, depression, and health-related quality of life. However, it is not clear whether the beneficial effects of exercise are limited to only relatively healthy dialysis patients. Therefore, the effects of individualized exercise programs for elderly patients or patients with comorbid conditions need to be studied further.
2012年2月2日木曜日
呼吸器疾患と筋肉異常
呼吸器疾患と筋肉異常に関するレビュー論文を紹介します。
Joaquim Gea, Carme Casadevall, Sergi Pascual, Mauricio Orozco-Levi and Esther Barreiro. Respiratory diseases and muscle dysfunction, Expert Review of Respiratory Medicine, February 2012, Vol. 6, No. 1, Pages 75-90 , DOI 10.1586/ers.11.81
抄録しか読んでいませんが、多くの呼吸器疾患で呼吸や四肢体幹の筋肉に障害を認め、QOLや生存に影響を与えています。
COPDでは、全身（炎症、ガス交換障害、低栄養、併存疾患、薬剤）と局所（呼吸方法と呼吸筋活動の変化、分子事象）の両方の要因による相互作用によって生じるようです。のう胞性線維症や喘息でもこれらの要因の一部が関与しています。
閉塞性睡眠時無呼吸症候群では、繰り返しおこる低酸素への暴露と修復のための安静の欠如が、筋肉異常の主な原因と考えられています。側彎症では廃用の要素が大きいようです。肺の進行がんでは悪液質が主な原因のようです。
疾患によって筋肉異常の原因は異なりますが、治療としては呼吸リハ、適切な身体活動、呼吸サポート、栄養介入を含めた多方面からのアプローチが推奨されます。
呼吸器疾患のサルコペニアにおけるもっとも重要な原因は、確かに疾患によってことなります。しかし、炎症、低栄養、低酸素、廃用、悪液質、加齢、嚥下障害など多くの要因が関与していることもあります。どの呼吸器疾患でも広義のサルコペニアの原因を一通り評価すべきだと考えます。
Summary
Many respiratory diseases lead to impaired function of skeletal muscles, influencing quality of life and patient survival. Dysfunction of both respiratory and limb muscles in chronic obstructive pulmonary disease has been studied in depth, and seems to be caused by the complex interaction of general (inflammation, impaired gas exchange, malnutrition, comorbidity, drugs) and local factors (changes in respiratory mechanics and muscle activity, and molecular events). Some of these factors are also present in cystic fibrosis and asthma. In obstructive sleep apnea syndrome, repeated exposure to hypoxia and the absence of reparative rest are believed to be the main causes of muscle dysfunction. Deconditioning appears to be crucial for the functional impairment observed in scoliosis. Finally, cachexia seems to be the main mechanism of muscle dysfunction in advanced lung cancer. A multidimensional therapeutic approach is recommended, including pulmonary rehabilitation, an adequate level of physical activity, ventilatory support and nutritional interventions.
Joaquim Gea, Carme Casadevall, Sergi Pascual, Mauricio Orozco-Levi and Esther Barreiro. Respiratory diseases and muscle dysfunction, Expert Review of Respiratory Medicine, February 2012, Vol. 6, No. 1, Pages 75-90 , DOI 10.1586/ers.11.81
抄録しか読んでいませんが、多くの呼吸器疾患で呼吸や四肢体幹の筋肉に障害を認め、QOLや生存に影響を与えています。
COPDでは、全身（炎症、ガス交換障害、低栄養、併存疾患、薬剤）と局所（呼吸方法と呼吸筋活動の変化、分子事象）の両方の要因による相互作用によって生じるようです。のう胞性線維症や喘息でもこれらの要因の一部が関与しています。
閉塞性睡眠時無呼吸症候群では、繰り返しおこる低酸素への暴露と修復のための安静の欠如が、筋肉異常の主な原因と考えられています。側彎症では廃用の要素が大きいようです。肺の進行がんでは悪液質が主な原因のようです。
疾患によって筋肉異常の原因は異なりますが、治療としては呼吸リハ、適切な身体活動、呼吸サポート、栄養介入を含めた多方面からのアプローチが推奨されます。
呼吸器疾患のサルコペニアにおけるもっとも重要な原因は、確かに疾患によってことなります。しかし、炎症、低栄養、低酸素、廃用、悪液質、加齢、嚥下障害など多くの要因が関与していることもあります。どの呼吸器疾患でも広義のサルコペニアの原因を一通り評価すべきだと考えます。
Summary
Many respiratory diseases lead to impaired function of skeletal muscles, influencing quality of life and patient survival. Dysfunction of both respiratory and limb muscles in chronic obstructive pulmonary disease has been studied in depth, and seems to be caused by the complex interaction of general (inflammation, impaired gas exchange, malnutrition, comorbidity, drugs) and local factors (changes in respiratory mechanics and muscle activity, and molecular events). Some of these factors are also present in cystic fibrosis and asthma. In obstructive sleep apnea syndrome, repeated exposure to hypoxia and the absence of reparative rest are believed to be the main causes of muscle dysfunction. Deconditioning appears to be crucial for the functional impairment observed in scoliosis. Finally, cachexia seems to be the main mechanism of muscle dysfunction in advanced lung cancer. A multidimensional therapeutic approach is recommended, including pulmonary rehabilitation, an adequate level of physical activity, ventilatory support and nutritional interventions.
回復期リハ病棟でのリハNST
最近、回復期リハ病院・病棟でNSTを立ち上げたという話をいくつか聞きます。回復期リハ病棟の入院患者の栄養管理をNSTで考えることで、栄養管理の質がより向上すると考えます。PT・OT・STが栄養に関心をもつきっかけにもなります。回復期リハ病棟でもNSTは重要です。
しかし、急性期病院（特に大病院）と同じシステムのNSTを、回復期リハ病棟に導入するのがベストでしょうか。また、リハ栄養的にはNSTよりリハNSTを回復期リハの現場で実践してほしいと考えます。
リハNSTの内容の重要なポイントは、下記の2点です。
①現在のリハの内容やサルコペニアを考慮して、エネルギー消費量や栄養ゴールの設定を行い、エネルギー必要量や摂取方法を決める。（リハからみた栄養）
②現在の栄養状態と栄養管理を考慮して、リハのゴールを設定し、機能訓練の内容、質と量を決める。 （栄養からみたリハ）
NSTでは①は当然検討しますが、残念ながら②を検討することはほとんどないと思います。②は栄養療法ではなくリハを検討するので、NSTではなくリハチームのリハカンファレンスで行っていることです。
リハNSTは①、②の両方を行うことが必要です。そのためには、リハチームに管理栄養士もしくはNST専門療法士が参加して、リハカンファレンスで①、②とも検討するのが現状ではベストだと私は考えます。
回復期リハ病棟では、医師、看護師、PT・OT・STが最初から病棟専属のことが多いです。そのため急性期病院に多い院内遊軍的なNSTのメンバーと比べると、担当病棟の患者をよく理解しています。改めてチーム全員で入院患者のところに回診する必要も少ないです。
ここに管理栄養士もしくはNST専門療法士が参加してリハカンファレンスを行えば、栄養とリハのゴールを共有し、リハからみた栄養と、栄養からみたリハのプランをそれぞれ決めることが可能です。実際、朝倉病院ではそのようなリハ栄養カンファレンスを行っています。NST専門療法士はいませんが…。
回復期リハ病棟では、NSTを立ち上げるよりも従来からあるリハカンファレンスに管理栄養士が参加して、リハ栄養カンファレンスとするほうが容易だと思います。まずはここから始めて、次にNSTではなくリハNSTを立ち上げるという順番でいかがでしょうか。
PT・OT・STで栄養に関心をもち学習するきっかけとしてNSTは有用です。一部のPT・OT・STにはNST専門療法士を目指してほしいです。NST専門療法士を取得したPT・OT・STがリハチーム、リハカンファレンスに参加することで、リハ栄養の質は向上するはずです。
一方、回復期リハ病棟に勤務する管理栄養士には、リハカンファレンスに呼ばれなくても、すべてのリハカンファレンスに押しかけて参加するくらいの積極性を望みます。PT・OT・STでどのくらいエネルギーを消費しているかを熟慮したうえで、最適な栄養ケアプランを立案できる管理栄養士はどのくらいいるでしょうか。
機能訓練室での栄養投与を積極的に進めている管理栄養士はもっと少ないでしょう。急性期病院での栄養管理と、回復期リハ病棟でのリハ栄養管理は別物です。管理栄養士のほうからリハ栄養に参画しなければ、今後はPT・ST・OTがリハ栄養に参画していきます。PT・ST・OTのNST専門療法士も増えてきます。
そうなったら、回復期リハ病棟で管理栄養士は、給食管理と栄養指導だけすれば十分という時代になるかもしれません。管理栄養士がリハ栄養カンファレンスに参加しなくても、①と②を実践できるようになりますので。それでよいのでしょうか。一部の管理栄養士には、危機感が足りない気がします。
しかし、急性期病院（特に大病院）と同じシステムのNSTを、回復期リハ病棟に導入するのがベストでしょうか。また、リハ栄養的にはNSTよりリハNSTを回復期リハの現場で実践してほしいと考えます。
リハNSTの内容の重要なポイントは、下記の2点です。
①現在のリハの内容やサルコペニアを考慮して、エネルギー消費量や栄養ゴールの設定を行い、エネルギー必要量や摂取方法を決める。（リハからみた栄養）
②現在の栄養状態と栄養管理を考慮して、リハのゴールを設定し、機能訓練の内容、質と量を決める。 （栄養からみたリハ）
NSTでは①は当然検討しますが、残念ながら②を検討することはほとんどないと思います。②は栄養療法ではなくリハを検討するので、NSTではなくリハチームのリハカンファレンスで行っていることです。
リハNSTは①、②の両方を行うことが必要です。そのためには、リハチームに管理栄養士もしくはNST専門療法士が参加して、リハカンファレンスで①、②とも検討するのが現状ではベストだと私は考えます。
回復期リハ病棟では、医師、看護師、PT・OT・STが最初から病棟専属のことが多いです。そのため急性期病院に多い院内遊軍的なNSTのメンバーと比べると、担当病棟の患者をよく理解しています。改めてチーム全員で入院患者のところに回診する必要も少ないです。
ここに管理栄養士もしくはNST専門療法士が参加してリハカンファレンスを行えば、栄養とリハのゴールを共有し、リハからみた栄養と、栄養からみたリハのプランをそれぞれ決めることが可能です。実際、朝倉病院ではそのようなリハ栄養カンファレンスを行っています。NST専門療法士はいませんが…。
回復期リハ病棟では、NSTを立ち上げるよりも従来からあるリハカンファレンスに管理栄養士が参加して、リハ栄養カンファレンスとするほうが容易だと思います。まずはここから始めて、次にNSTではなくリハNSTを立ち上げるという順番でいかがでしょうか。
PT・OT・STで栄養に関心をもち学習するきっかけとしてNSTは有用です。一部のPT・OT・STにはNST専門療法士を目指してほしいです。NST専門療法士を取得したPT・OT・STがリハチーム、リハカンファレンスに参加することで、リハ栄養の質は向上するはずです。
一方、回復期リハ病棟に勤務する管理栄養士には、リハカンファレンスに呼ばれなくても、すべてのリハカンファレンスに押しかけて参加するくらいの積極性を望みます。PT・OT・STでどのくらいエネルギーを消費しているかを熟慮したうえで、最適な栄養ケアプランを立案できる管理栄養士はどのくらいいるでしょうか。
機能訓練室での栄養投与を積極的に進めている管理栄養士はもっと少ないでしょう。急性期病院での栄養管理と、回復期リハ病棟でのリハ栄養管理は別物です。管理栄養士のほうからリハ栄養に参画しなければ、今後はPT・ST・OTがリハ栄養に参画していきます。PT・ST・OTのNST専門療法士も増えてきます。
そうなったら、回復期リハ病棟で管理栄養士は、給食管理と栄養指導だけすれば十分という時代になるかもしれません。管理栄養士がリハ栄養カンファレンスに参加しなくても、①と②を実践できるようになりますので。それでよいのでしょうか。一部の管理栄養士には、危機感が足りない気がします。
2012年2月1日水曜日
第35回日本栄養アセスメント研究会
5月19-20日に大阪の千里ライフサイエンスセンターで、第35回日本栄養アセスメント研究会が開催されます。
http://www.congre.co.jp/35jsna/index.html
今回のテーマは、栄養アセスメントの真髄‐現在・未来へ‐です。私も20日にリハ栄養の特別講演を担当させていただく予定です。ランチョンセミナーも近森正幸先生ということで、リハと栄養に関するお話を聞けるのではと思っています。
本日より3月15日まで演題募集を行っています。多くの方の演題応募と参加をよろしくお願いいたします。以下、プログラムは、上記HPからの引用です。
http://www.congre.co.jp/35jsna/index.html
今回のテーマは、栄養アセスメントの真髄‐現在・未来へ‐です。私も20日にリハ栄養の特別講演を担当させていただく予定です。ランチョンセミナーも近森正幸先生ということで、リハと栄養に関するお話を聞けるのではと思っています。
本日より3月15日まで演題募集を行っています。多くの方の演題応募と参加をよろしくお願いいたします。以下、プログラムは、上記HPからの引用です。
1日目・5月19日（土） 13:30〜17:10（12:30～ 受付）＜予定＞
■ 教育セミナー「栄養アセスメントの神髄 ～栄養プランニングに直結した栄養アセスメント～」
| 1. 栄養アセスメントとは（身体構成成分の位置づけ） | 山東 勤弥 |
| 2. 栄養スクリーニング法（MNA®の意義） | 宮澤 靖 |
| 3. 栄養投与量の設定（算出方法とその根拠） | 雨海 照祥 |
| 4. トピックス1：東日本大震災時の栄養管理 | 田村 佳奈美 |
| 5. トピックス2：MNA®＆MNA®CCメジャー | 久連山 敦 |
2日目・5月20日（日） 09:25〜17:05（08:30～ 受付）＜予定＞
■ 一般演題
| ■ ランチョンセミナー テーマ未定 | 近森 正幸 |
■ 特別講演
| 特別講演1. 日本の高齢者医療の現状（仮題） | （未定） |
| 特別講演2. 高齢者の栄養障害（仮題） | 大荷 満生 |
| 特別講演3. リハビリテーション栄養（仮題） | 若林 秀隆 |
■ 特別企画 ポスター展示
- 1. 栄養アセスメントの歴史
- 2. MNA®コーナー
■ 企業展示
■ ドリンクコーナー
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