今日から使える医療統計学講座：感度・特異度

医学界新聞の最新号（第2963号　2012年01月30日）に、今日から使える医療統計学講座Lesson9：感度・特異度が掲載されています。

http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02963_06

感度・特異度、事前確率、事後確率はかなり繰り返し学習したので、基本的なところは理解できているつもりです。挫折はしましたが昔、診断研究のメタ分析を途中までやっていたこともありましたし…。

ただ、診断研究の対象患者がハイリスクの患者に偏ると、感度・特異度にバイアスが生じてしまうこと、解析では臨床現場で検査前に医師が知り得るすべての情報を考慮した事前リスクが、新しい検査を導入することによってどう変わるかを知るために多変量回帰分析を用いて行うことは知りませんでした。

リハ栄養では、嚥下筋のサルコペニアの診断研究や、簡単な身体計測による全身のサルコペニアの診断研究が重要です。これらを実施する際の参考になると思います。

最後にまとめを、上記HPから引用させていただきます。
＊検査で陽性であっても，実際に病気である確率は事前リスクに大きく左右されます。
＊診断研究では，真の病気の有無を全員に確認することが不可欠です。
＊解析の際には，診断に用いられる情報をすべて用いた多変量解析を用います。
＊解析における検査結果はカットオフ値を用いず，実際の検査値を使用します。

老人ホームでの骨格筋異常と生存率

老人ホームでの骨格筋異常と生存率の関連に関する論文を紹介します。

S. Kimyagarov, R. Klid, Y. Fleissig, B. Kopel, M. Arad and A. Adunsky: Skeletal muscle mass abnormalities are associated with survival rates of institutionalized elderly nursing home residents. The Journal of Nutrition, Health & Aging DOI: 10.1007/s12603-012-0005-4

抄録しか読んでいないので分類方法は不明ですが、骨格筋異常をsarcopenia、 muscle wasting/atrophy、cachexiaの3種類に分類しています。

結果ですが、骨格筋異常は入所者109人中73人（67％）に認めました。男性97.8％、女性43.8％と男女差がありました。骨格筋異常の内訳はmuscle wasting/atrophyが51.4％、サルコペニアが40.3％、悪液質が9.7％でした。

骨格筋異常のうち、中等度の筋肉量低下を認めたのは34.7％で、重度の筋肉量低下を認めたのが65.3％でした。

1年後の生存率は骨格筋異常がない群で73％、サルコペニア群で60％、muscle wastingと悪液質群で53％と、骨格筋異常の有無で有意差を認めました。骨格筋異常の種類の違いによる生存率の有意差は認めませんでした。

老人ホーム入所者の3分の2に骨格筋異常を認めるという結果はうなずけます。日本で同じ研究をやったらもっと多いと思います。分類方法がわかりませんが、筋肉量低下を原因で分類することはとても重要だと考えます。誰か日本でやりませんか（笑）。

Abstract
Background
Knowledge about the changes in skeletal muscle mass in nursing home residents is very limited. We hypothesized that such patients have different types of skeletal muscle mass abnormalities that may affect mortality rates. Therefore, the objective of this study was to evaluate the prevalence and extent of skeletal muscle mass decline, its different clinical phenotypes (sarcopenia, wasting/atrophy and cachexia) and the mortality rates associated with these abnormalities.

Methods
A retrospective chart-review study comprising 109 institutionalized nursing home residents. Body mass index, body fat mass, fat free mass, skeletal muscle mass and survival rates were assessed.

Results
Skeletal muscle mass abnormalities were found among 73 out of 109 (67.0%) patients and were more prevalent in males compared with females (97.8% and 43.8%, respectively, p<0.001). Most of these patients had muscle wasting/atrophy (51.4%) or sarcopenia (40.3%), and 9.7% suffered from cachexia. One third of the patients with abnormal skeletal muscle mass showed a moderate decline of skeletal muscle mass (34.7%) while the remainder (65.3%) had very low levels of skeletal muscle mass. Each group was characterized by typical medical conditions associated with skeletal muscle mass abnormality. A Kaplan-Meier survival plot of mortality showed only lower one-year survival rates in the group with sarcopenia (60%) and muscle atrophy or cachexia (53%), compared with elderly participants with a normal skeletal muscle mass (73%), (p<0.0001). There were no significant differences in 1-year mortality rates between patients with abnormal skeletal muscle mass (whether sarcopenia, cachexia or wasting).

Conclusion
About two thirds of nursing home patients show skeletal muscle mass abnormalities, most within the range of very low skeletal muscle mass rather than moderately low skeletal muscle mass, that are associated with shorter survival rates, compared with normal skeletal muscle mass patients.

リウマチ悪液質と筋トレ：書籍

リウマチ悪液質と筋トレに関する書籍の1章を紹介します。
Rheumatoid Arthritis - Treatment,  Edited by: Andrew B. Lemmey
これはInTech社のオープンブックで全部、無料で見ることができます。本当に「学習の高速道路」がどんどん整備されてきています。

http://www.intechopen.com/books/show/title/rheumatoid-arthritis-treatment

この中の第14章
Resistance Training for Patients with Rheumatoid Arthritis: Effects on Disability, Rheumatoid Cachexia, and Osteoporosis; and Recommendations for Prescription
には、リウマチ悪液質のことやその治療、筋トレなどについて詳しく記載されています。

http://www.intechopen.com/source/pdfs/26085/InTech-Resistance_training_for_patients_with_rheumatoid_arthritis_effects_on_disability_rheumatoid_cachexia_and_osteoporosis_and_recommendations_for_prescription.pdf

薬物療法もいろいろ検討されていますが、現時点でもっとも有効なのは筋トレとなっています。本文中に栄養に関する記載がないのは残念ではありますが…。リウマチ悪液質に関心のある方はぜひ読んでいただければと思います。

メキシコシティのサルコペニアの有病割合

メキシコシティのサルコペニアの有病割合をみた論文です。

V.E. Arango-Loperaa, P. Arroyob,　L.M. Gutiérrez-Robledoc, M.U. Pérez-Zepedab: Prevalence of sarcopenia in Mexico City. European Geriatric Medicine, Available online 20 January 2012 http://dx.doi.org/10.1016/j.eurger.2011.12.001

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1878764911002531

地域在住の70歳以上の高齢者345人を対象に、EWGSOPのアルゴリズムを用いて、サルコペニアの有無を診断しています。アルゴリズムはこちらを参照してください。筋肉量低下を「下腿周囲長31cm以下」で判断していることが参考になります。筋力は握力、身体機能は歩行速度で評価しています。

筋肉量低下を「下腿周囲長31cm以下」で判断した根拠は、以下の論文です。

Y. Rolland, V. Lauwers-Cances, M. Cournot, F. Nourhashemi, W. Reynish, D. Riviere et al:
Sarcopenia, calf circumference, and physical function of elderly women: a cross-sectional study. J Am Geriatr Soc, 51 (8) (2003), pp. 1120–1124

結果ですが、116人 (33.6%)がサルコペニアでした。80歳以上では50.4％にサルコペニアを認めました。サルコペニア肥満は5人（1.4％）と少なく、重症サルコペニア（筋肉量低下、筋力低下、身体機能低下の3項目とも該当する場合）は94人(27.2%)でした。

日本でサルコペニアの有病割合を調査するときに筋肉量低下を「下腿周囲長31cm以下」で判断してよいのかどうかは賛否両論かもしれません。私はサルコペニアの可能性を疑うためにはこの基準でもよいと感じていますが、日本人の上腕筋面積の95パーセンタイル値のほうが正確かもしれません。

Abstract
Sarcopenia is an increasingly recognized problem in the elderly. Recently an algorithm to detect this condition was developed. The aim of our study was to determine the prevalence of sarcopenia in a group of elderly in Mexico City, using the European Wording Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) algorithm. A cross-sectional assessment of community dwelling elderly was performed in a sample of 345 subjects, who were 70 years or older, during the year of 2008. The data was gathered by a group of standardized interviewers. In order to determine sarcopenia, muscle mass, muscle strength and physical performance were obtained from database. Muscle mass was measured by means of calf circumference, muscle strength by grip strength and physical performance by gait speed. Cut-points suggested in the EWGSOP algorithm of sarcopenia detection (ASD) were used. A total number of 116 (33.6%) subjects were detected as sarcopenic, 75 (48.5%) women and 41 (27.4%) men; with a greater prevalence in 80-year or older subjects (50.4%). Sarcopenic obesity was found in five subjects (1.4%), moderate sarcopenia in 21 subjects (6%) and severe sarcopenia in 94 subjects (27.2%). The ASD of the EWGSOP is a useful tool for detecting sarcopenia prevalence; the frequency in our population was similar to other reports using other methodology.

脳出血後の嚥下障害に対する早期介入

昨日紹介した「急性期脳卒中の低栄養：レビュー」で引用されていた日本発の英語論文を紹介します。脳出血後の嚥下障害に対する早期介入に関する後ろ向きコホート研究です。

Hideaki Takahata, Keisuke Tsutsumi, Hiroshi Baba, Izumi Nagata, and Masahiro Yonekura: Early intervention to promote oral feeding in patients with intracerebral hemorrhage: a retrospective cohort study. BMC Neurol. 2011; 11: 6. doi: 10.1186/1471-2377-11-6

下記のHPで全文PDFで見ることができます。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3034675/pdf/1471-2377-11-6.pdf

脳出血後の嚥下障害に対する早期介入を行うと、経口摂取できる割合が高くなり、呼吸器感染症の合併割合が低くなるという結果です。臨床的にはとても納得できる結果で、それを英語論文として執筆していることは素晴らしいと思います。私にはなかなかできていませんので…。

ただ、小山珠美さんが勤務する東名厚木病院では脳出血に限らず早期経口摂取に挑戦していて、肺炎例でも素晴らしい経口摂取割合を達成しています。東名厚木病院の取り組みを英語論文にできればもっとインパクトのある論文になるのにと感じます。

Background
Stroke is a major cause of dysphagia, but little is known about when and how dysphagic patients should be fed and treated after an acute stroke. The purpose of this study is to establish the feasibility, risks and clinical outcomes of early intensive oral care and a new speech and language therapist/nurse led structured policy for oral feeding in patients with an acute intracerebral hemorrhage (ICH).

Methods
A total of 219 patients with spontaneous ICH who were admitted to our institution from 2004 to 2007 were retrospectively analyzed. An early intervention program for oral feeding, which consisted of intensive oral care and early behavioral interventions, was introduced from April 2005 and fully operational by January 2006. Outcomes were compared between an early intervention group of 129 patients recruited after January 2006 and a historical control group of 90 patients recruited between January 2004 and March 2005. A logistic regression technique was used to adjust for baseline differences between the groups. To analyze time to attain oral feeding, the Kaplan-Meier method and Cox proportional hazard model were used.

Results
The proportion of patients who could tolerate oral feeding was significantly higher in the early intervention group compared with the control group (112/129 (86.8%) vs. 61/90 (67.8%); odds ratio 3.13, 95% CI, 1.59-6.15; P < 0.001). After adjusting for baseline imbalances, the odds ratio was 4.42 (95% CI, 1.81-10.8; P = 0.001). The incidence of chest infection was lower in the early intervention group compared with the control group (27/129 (20.9%) vs. 32/90 (35.6%); odds ratio 0.48, 95% CI, 0.26-0.88; P = 0.016). A log-rank test found a significant difference in nutritional supplementation-free survival between the two groups (hazard ratio 1.94, 95% CI, 1.46-2.71; P < 0.001).

Conclusions
Our data suggest that the techniques can be used safely and possibly with enough benefit to justify a randomized controlled trial. Further investigation is needed to solve the eating problems that are associated with patients recovering from a severe stroke.

第1回沖縄リハ栄養研究会：案内ビラ

以前も案内しましたが、3月31日に第1回沖縄リハ栄養研究会が開催されます。案内ビラを入手しましたので紹介します。

当日は定員200人で定員オーバーとなる可能性もあります。参加希望の方は早めに申し込まれることをおすすめします。よろしくお願いいたします。

案内ビラ・申し込み用紙のダウンロード
http://bit.ly/wQ3upo

進行性疾患の疲労と体重減少への介入：コクラン

成人の進行性疾患の疲労と体重減少に対する介入のコクランレビューを紹介します。

Payne C, Wiffen PJ, Martin S.　Interventions for fatigue and weight loss in adults with advanced progressive illness.　Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jan 18;1:CD008427.

抄録しか読んでいませんが、抄録だけでもけっこう長いです。進行がん、COPD、多発性硬化症、ALS、エイズ、嚢胞性線維症（日本では稀ですね）といった進行性疾患の、疲労と意図しない体重減少に対する介入研究をレビューしています。

結論として、質の高いエビデンスはありません。ただし、運動、薬物療法、自己管理の支援、栄養療法といった介入が有効な可能性があります。質の高い研究を行うために、アウトカムはブラインドされた評価者が行うべきなど、望ましい研究に関する記載も少なからずあります。

抄録内では悪液質という言葉は使用されていませんが、実際には悪液質の原因疾患が多く、悪液質による疲労と体重減少に対する介入研究のレビューともいえると感じます。そうすると、栄養・運動・薬剤を含めた包括的なリハ栄養アプローチのほうが有効なエビデンスを出せるのではと思います。

Abstract
BACKGROUND: Fatigue and unintentional weight loss are two of the commonest symptoms experienced by people with advanced progressive illness. Appropriate interventions may bring considerable improvements in function and quality of life to seriously ill people and their families, reducing physical, psychological and spiritual distress.

OBJECTIVES: To conduct an overview of the evidence available on the efficacy of interventions used in the management of fatigue and/or unintentional weight loss in adults with advanced progressive illness by reviewing the evidence contained within Cochrane reviews.

METHODS: We searched the Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) for all systematic reviews evaluating any interventions for the management of fatigue and/or unintentional weight loss in adults with advanced progressive illness (The Cochrane Library 2010, Issue 8). We reviewed titles of interest by abstract. Where the relevance of a review remained unclear we reached a consensus regarding the relevance of the participant group and the outcome measures to the overview. Two overview authors extracted the data independently using a data extraction form. We used the measurement tool AMSTAR (Assessment of Multiple SysTemAtic Reviews) to assess the methodological quality of each systematic review.

MAIN RESULTS: We included 27 systematic reviews (302 studies with 31,833 participants) in the overview. None of the included systematic reviews reported quantitative data on the efficacy of interventions to manage fatigue or weight loss specific to people with advanced progressive illness. All of the included reviews apart from one were deemed of high methodological quality. For the remaining review we were unable to ascertain the methodological quality of the research strategy as it was described. None of the systematic reviews adequately described whether conflict of interests were present within the included studies.Management of fatigueAmyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease (ALS/MND) - we identified one systematic review (two studies and 52 participants); the intervention was exercise.Cancer - we identified five systematic reviews (116 studies with 17,342 participants); the pharmacological interventions were eicosapentaenoic acid (EPA) and any drug therapy for the management of cancer-related fatigue and the non pharmacological interventions were exercise, interventions by breast care nurses and psychosocial interventions.Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) - we identified three systematic reviews (59 studies and 4048 participants); the interventions were self management education programmes, nutritional support and pulmonary rehabilitation.Cystic fibrosis - we identified one systematic review (nine studies and 833 participants); the intervention was physical training.Human immunodeficiency virus/acquired immune deficiency syndrome (HIV/AIDS) - we identified two systematic reviews (21 studies and 748 participants); the interventions were progressive resistive exercise and aerobic exercise.Multiple sclerosis (MS) - we identified five systematic reviews (23 studies and 1502 participants); the pharmacological interventions were amantadine and carnitine. The non pharmacological interventions were diet, exercise and occupational therapy.Mixed conditions in advanced stages of illness - we identified one systematic review (five studies and 453 participants); the intervention was medically assisted hydration.Management of weight lossALS/MND - we identified one systematic review but no studies met the inclusion criteria for the systematic review; the intervention was enteral tube feeding.Cancer - we identified three systematic reviews with a fourth systematic review also containing extractable data on cancer (66 studies and 5601 participants); the pharmacological interventions were megestrol acetate and eicosapentaenoic acid (EPA) (this systematic review is also included in the cancer fatigue section above). The non pharmacological interventions were enteral tube feeding and non invasive interventions for patients with lung cancer.COPD - we identified one systematic review (59 studies and 4048 participants); the intervention was nutritional support. This systematic review is also included in the COPD fatigue section.Cystic fibrosis - we identified two systematic reviews (three studies and 131 participants); the interventions were enteral tube feeding and oral calorie supplements.HIV/AIDS - we identified four systematic reviews (42 studies and 2071 participants); the pharmacological intervention was anabolic steroids. The non pharmacological interventions were nutritional interventions, progressive resistive exercise and aerobic exercise. Both of the systematic reviews on exercise interventions were also included in the HIV/AIDS fatigue section.MS - we found no systematic reviews which considered interventions to manage unintentional weight loss for people with a clinical diagnosis of multiple sclerosis at any stage of illness.Mixed conditions in advanced stages of illness - we identified two systematic reviews (32 studies and 4826 participants); the interventions were megestrol acetate and medically assisted nutrition.

AUTHORS' CONCLUSIONS: There is a lack of robust evidence for interventions to manage fatigue and/or unintentional weight loss in the advanced stage of progressive illnesses such as advanced cancer, heart failure, lung failure, cystic fibrosis, multiple sclerosis, motor neuron disease, Parkinson's disease, dementia and AIDS. The evidence contained within this overview provides some insight into interventions which may prove of benefit within this population such as exercise, some pharmacological treatments and support for self management.Researchers could improve the methodological quality of future studies by blinding of outcome assessors. Adopting uniform reporting mechanisms for fatigue and weight loss outcome measures would also allow the opportunity for meta-analysis of small studies.Researchers could also improve the applicability of recommendations for interventions to manage fatigue and unintentional weight loss in advanced progressive illness by including subgroup analysis of this population within systematic reviews of applicable interventions.More research is required to ascertain the best interventions to manage fatigue and/or weight loss in advanced illness. There is a need for standardised reporting of these symptoms and agreement amongst researchers of the minimum duration of studies and minimum percentage change in symptom experience that proves the benefits of an intervention. There are, however, challenges in providing meaningful outcome measurements against a background of deteriorating health through disease progression. Interventions to manage these symptoms must also be mindful of the impact on quality of life and should be focused on patient-orientated rather than purely disease-orientated experiences for patients. Systematic reviews and primary intervention studies should include the impact of the interventions on standardised validated quality of life measures.

急性期脳卒中の低栄養：レビュー

急性期脳卒中患者の低栄養をレビューしたよい論文を紹介します。

Bouziana SD, Tziomalos K. Malnutrition in patients with acute stroke. J Nutr Metab. 2011;2011:167898. Epub 2011 Dec 27.

下記のHPで全文、PDFで見ることができます。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3255318/pdf/JNUME2011-167898.pdf

この論文のよいところは、最近の論文まで含めてきちんとレビューされていることです。私が読んだ脳卒中と低栄養のレビュー論文の中ではもっともすぐれていると感じます。今後、日本で脳卒中の低栄養に関する研究や執筆をされる方は、この論文と論文を読んでから研究、執筆されることをお勧めします。

残念なのは日本からの引用論文が46つのうち、下記の1つしかないことです。

[5] H. Takahata, K. Tsutsumi, H. Baba, I. Nagata, and M. Yonekura, “Early intervention to promote oral feeding in patients with intracerebral hemorrhage: a retrospective cohort study,” BMC Neurology, vol. 11, article 6, 2011.

脳卒中と低栄養に関する論文は、この数年で大幅に増えています。日本からのリハ栄養のエビデンス発信ももっとあってよい領域だと考えます。私も頑張らないと…と改めて感じました。

Abstract
Stroke is a devastating event that carries a potential for long-term disability. Malnutrition is frequently observed in patients with stroke, and dysphagia contributes to malnutrition risk. During both the acute phase of stroke and rehabilitation, specific nutritional interventions in the context of a multidisciplinary team effort can enhance the recovery of neurocognitive function. Early identification and management of malnutrition with dietary modifications or specific therapeutic strategies to ensure adequate nutritional intake should receive more attention, since poor nutritional status appears to exacerbate brain damage and to contribute to adverse outcome. The main purpose of nutritional intervention should be the prevention or treatment of complications resulting from energy-protein deficit. This paper reviews the evaluation and management of malnutrition and the use of specialized nutrition support in patients with stroke. Emphasis is given to enteral tube and oral feeding and to strategies to wean from tube feeding.

廃用症候群での栄養とリハ予後の関連：英語論文

廃用症候群での栄養とリハ予後の関連を後向きコホート研究で調査した下記の英語論文を全文、PDFで見れるようになりました。

Hidetaka Wakabayashi, Hironobu Sashika: Association of Nutrition Status and Rehabilitation Outcome in the Disuse Syndrome: a Retrospective Cohort Study. General Medicine Vol. 12 (2011) , No. 2 pp.69-74

興味のある方はぜひ見ていただければと思います。よろしくお願いいたします。

http://www.jstage.jst.go.jp/article/general/12/2/69/_pdf

Abstract
Background: To determine whether nutrition is associated with rehabilitation outcome in the disuse syndrome.
Methods: A retrospective cohort study was performed in 223 inpatients admitted to a university hospital who were diagnosed by physicians in the rehabilitation department as having the disuse syndrome, and subsequently prescribed physical therapy. Malnutrition was defined as a body mass index<18.5 kg/m², hemoglobin level<10.0 g/dl, serum albumin level<3.0 g/dl, or total lymphocyte count<1200 cells/mm³. Rehabilitation outcome was defined as whether or not the ADL score improved during rehabilitation. Nutritional status was assessed at referral using the Onodera's prognostic nutritional index (PNI).
Results: The study cohort included 136 men and 87 women (mean age 67.5 years; median duration between admission and referral 17 days; median rehabilitation duration 32 days). A total of 202 patients (91%) were defined as being malnourished. Mean PNI was 32.9, with the ADL score improving in 135 patients (61%) during rehabilitation. Rehabilitation outcome was better in patients with normal nutrition compared to malnourished patients (relative risk: 0.72, p=0.04). Patients with a hemoglobin level>10.0 g/dl (relative risk: 0.69, p=0.001), total lymphocyte count>1200 cells/mm³ (relative risk: 0.78, p=0.03), or PNI>35.0 (relative risk: 0.74, p=0.01) had a better rehabilitation outcome. Logistic regression analysis showed that hemoglobin level was associated independently with rehabilitation outcome (odds ratio 2.34, p=0.005).
Conclusions: Malnutrition is common in patients with the disuse syndrome. Patients with low hemoglobin level and PNI at referral are more likely to have a poor rehabilitation outcome.

作業療法士のためのキャリアデザイン入門

今日は、神奈川県作業療法士会で「作業療法士のためのキャリアデザイン入門－強みの作り方、伸ばし方、活かし方－」という研修会を担当しました。はじめてのテーマで準備は大変でしたが、グループワークを中心に何とか3時間、無事終わりました。参加者のほうが大変だったと感じています。

配布資料を1月24日までダウンロードできるようにしておきましたが、約300回のダウンロードがありました。参加者は30人強だったのですが（笑）。

ダウンロードできなくなった代わりに、当日の写真を掲載しておきます。またどこかで「PT・OT・STのためのキャリアデザイン」の研修会が企画されるかもしれませんね。ニーズはあるのではと感じています。

骨格筋の負の調節因子への適応

骨格筋を減少させる調節因子に対する適応に関するサルコペニアと悪液質のレビュー論文を紹介します。

Kunihiro Sakuma and Akihiko Yamaguchi: Sarcopenia and cachexia: the adaptations of negative regulators of skeletal muscle mass. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle, DOI: 10.1007/s13539-011-0052-4

下記のHPで全文PDFで見れます。
http://www.springerlink.com/content/7k7234715q7k6766/fulltext.pdf

骨格筋の負の調節因子としてAtrogin-1、muscle ring finger-1、nuclear factor-kappaB (NF-κB)、myostatinなどが報告されていますが、どの調節因子が働いているかや調節因子に対する適応は、サルコペニアと悪液質では異なっています。この点に関して詳しくレビューしています。

特徴的なのがオートファジーに関する記載が少なからずあることです。サルコペニアと悪液質を語るには、オートファジーを知らなければいけない時代かもしれません。単にマイブームなだけかもしれませんが…。

Abstract
Recent advances in our understanding of the biology of muscle, and how anabolic and catabolic stimuli interact to control muscle mass and function, have led to new interest in the pharmacological treatment of muscle wasting. Loss of muscle occurs as a consequence of several chronic diseases (cachexia) as well as normal aging (sarcopenia). Although many negative regulators [Atrogin-1, muscle ring finger-1, nuclear factor-kappaB (NF-κB), myostatin, etc.] have been proposed to enhance protein degradation during both sarcopenia and cachexia, the adaptation of mediators markedly differs among these conditions. Sarcopenic and cachectic muscles have been demonstrated to be abundant in myostatin- and apoptosis-linked molecules. The ubiquitin–proteasome system (UPS) is activated during many different types of cachexia (cancer cachexia, cardiac heart failure, chronic obstructive pulmonary disease), but not many mediators of the UPS change during sarcopenia. NF-κB signaling is activated in cachectic, but not in sarcopenic, muscle. Some studies have indicated a change of autophagic signaling during both sarcopenia and cachexia, but the adaptation remains to be elucidated. This review provides an overview of the adaptive changes in negative regulators of muscle mass in both sarcopenia and cachexia.

不顕性誤嚥と誤嚥性肺炎

PEACH厚木のブログ「実践！食のトータルサポート」に「不顕性誤嚥と誤嚥性肺炎」があります。リハ栄養にも触れてくださっている素晴らしい内容ですので、紹介させていただきます。ぜひ多くの方に読んでいただきたいと思います。

http://peachatugi.exblog.jp/17195681/

五島塾でのディスカッションで「不顕性誤嚥と誤嚥性肺炎」がテーマになりました。アグレッシブと言われるかもしれませんが、私は不顕性誤嚥＝禁食ではないと考えています。誤嚥性肺炎＝禁食でもないと考えています。むしろ禁食が不顕性誤嚥と誤嚥性肺炎を悪化させるリスクも考慮すべきです。

嚥下機能だけでなく呼吸機能、栄養状態、意識状態、全身状態を評価して、誤嚥に伴う肺炎・窒息といった合併症を防ぐために禁食が最適の場合には禁食としますが、早期経口摂取や経口摂取継続が最適の場合にも禁食とされていることが少なくないのが現状です。

最後に上記ブログのことばを引用します。私はまったく同感です。

『多職種がリハ栄養の視点を持つこと』
それが誤嚥性肺炎予防の近道なのかもしれません。

重症疾患・インスリンとオートファジーの抑制

重症疾患患者ではオートファジーの抑制が細胞傷害を悪化させるという論文を紹介します。

Vanhorebeek I, Gunst J, Derde S, Derese I, Boussemaere M, Güiza F, Martinet W, Timmermans JP, D'Hoore A, Wouters PJ, Van den Berghe G. Insufficient activation of autophagy allows cellular damage to accumulate in critically ill patients. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Apr;96(4):E633-45.

強化インスリン療法は現在では行わないことがよいというエビデンスとなりました。行わないほうがよい原因の1つとして、オートファジーの抑制が考えられます。オートファジーの強力な抑制因子は栄養素とインスリンです。

つまり、インスリンを投与しすぎるとオートファジーを抑制しすぎることになります。また、侵襲時の過度の栄養投与もオートファジーを抑制しすぎることになります。その結果、重症疾患で傷害を受けた蛋白質やミトコンドリアをオートファジーで十分に除去できず、細胞傷害が悪化して予後が悪くなるという考えです。

適切な栄養管理で、適度なオートファジーを細胞内に生じさせることが望ましいということになります。アンチエイジング的にはカロリー制限、重症疾患では適度な飢餓と適度なインスリン使用です。

るいそうからの栄養改善では、過度の栄養投与でオートファジーを抑制しすぎない程度のエネルギー・蛋白増が必要です。過度のオートファジー抑制を防ぐためには、体重増加のスピードはあまり速くないほうがよいのかもしれません。まったくの仮説ですが、体重増加は月1-2kgまでかなという気がします。

一方、運動はオートファジーを活性化させるという報告もあります（エビデンスとしては不十分ですが）。飢餓時の運動は飢餓＋運動でオートファジーを過度に活性化させて細胞死につながるリスクがあります。これもまったくの仮説ですが、適度な運動は適度にオートファジーを活性化させることで、細胞傷害を少なくする可能性があります。

Abstract
CONTEXT: Responses to critical illness, such as excessive inflammation and hyperglycemia, may trigger detrimental chain reactions that damage cellular proteins and organelles. Such responses to illness contribute to the risk of (nonresolving) multiple organ dysfunction and adverse outcome.

OBJECTIVE: We studied autophagy as a bulk degradation pathway able to remove toxic protein aggregates and damaged organelles and how these are affected by preventing hyperglycemia with insulin during critical illness.

DESIGN AND SETTING: Patients participated in a randomized study, conducted at a university hospital surgical/medical intensive care unit.

PATIENTS: We studied adult prolonged critically ill patients vs. controls.

Interventions: Tolerating excessive hyperglycemia was compared with intensive insulin therapy targeting normoglycemia.

MAIN OUTCOME MEASURES: We quantified (ultra)structural abnormalities and hepatic and skeletal muscle protein levels of key players in autophagy.

RESULTS: Morphologically, both liver and muscle revealed an autophagy-deficiency phenotype. Proteins involved in initiation and elongation steps of autophagy were induced 1.3- to 6.5-fold by critical illness (P ≤ 0.01), but mature autophagic vacuole formation was 62% impaired (P = 0.05) and proteins normally degraded by autophagy accumulated up to 97-fold (P ≤ 0.03). Mitophagy markers were unaltered or down-regulated (P = 0.05). Although insulin preserved hepatocytic mitochondrial integrity (P = 0.05), it further reduced the number of autophagic vacuoles by 80% (P = 0.05).

CONCLUSIONS: Insufficient autophagy in prolonged critical illness may cause inadequate removal of damaged proteins and mitochondria. Such incomplete clearance of cellular damage, inflicted by illness and aggravated by hyperglycemia, could explain lack of recovery from organ failure in prolonged critically ill patients. These data open perspectives for therapies that activate autophagy during critical illness.

サルコペニアの日本語訳：筋減弱症

サルコペニアということばの知名度は徐々に増しています。しかし、リハ医や管理栄養士でもサルコペニアを知らない方のほうがまだ多いのが現状ですし、医療人以外にはあまり知られていません。

サルコペニアという言葉を多くの方に知っていただく方法もありますが、適切な日本語訳を1つ決めるほうが、医療人以外にはその概念が伝わりやすいのではないかと感じます。「サルコペニア研究会」のような場があれば、そこでコンセンサスを作って日本語訳を1つ決めることができるのだと思いますが、現時点では日本に「サルコペニア研究会」はないと思います。

そこで、サルコペニアの概念を多くの方に知っていただくために適切な日本語訳をいくつか考えてみました。

①骨格筋減少症
②骨格筋減弱症
③骨格筋減衰症
④筋肉減少症
⑤筋肉減弱症
⑥筋肉減衰症
⑦筋減少症
⑧筋減弱症
⑨筋減衰症
⑩筋減症

①～⑥では長すぎるという印象です。骨粗鬆症と同じ程度の長さにしたいと思うと、⑦～⑩のいずれかがよいのではと思います。でも⑩はやりすぎの印象です。筋肉量の減少と筋力の低下の両方を考えると、弱という漢字が筋力低下のイメージがありますので、⑧筋減弱症が適訳かと考えますがいかがでしょうか。私は当面、筋減弱症でいきたいと思います。

一方、サルコペニアの通称を「サルコ」にする方法もあります。ただ、「サルコ」と略した場合、世間的には「サルコイドーシス」と「サルコジ大統領」のほうが普及しています。スケートの「サルコウジャンプ」もあります。でも、「サルコペ」と略すのはセンスが悪いと感じるので、やはり「サルコ」でしょうか。

数年後にはおそらく「サルコペニア研究会」的な何らかの集まりができていると思います。私は作りませんが（笑）。いずれにしてもサルコペニアの概念を多くの方に知ってもらうことは重要だと考えます。私は当面、筋減弱症でいきますが、もっとよい日本語訳がありましたら教えていただけるとありがたいです。よろしくお願いいたします。

カロリー制限で筋肉量保持

カロリー制限で筋肉量を保持できるというアカゲザルでの動物実験を紹介します。
Susan H. McKiernan, et al: Cellular adaptation contributes to calorie restriction-induced preservation of skeletal muscle in aged rhesus monkeys. Experimental Gerontology, Available online 28 December 2011,

全文は見れませんが、抄録以外に図やハイライトを下記HPで見ることができます。
http://dx.doi.org/10.1016/j.exger.2011.12.009

抄録しか読んでいないのとこの領域は苦手なので詳細は不明ですが、アカゲザルのカロリー制限で16－22歳以降の筋肉量低下を遅らせることができることはすでに示されています。今回は最長17年間のカロリー制限で、27－33歳でも筋肉量低下を少なくできることが示されています。

サルコペニアの場合、飢餓による筋肉量低下の合併は避けなければいけません。一方、カロリー制限で自由摂取よりも筋肉量を保持できるという話もでています。サルコペニアで最適なエネルギー摂取量は一体どの程度なのでしょうか。悩ましいですね。蛋白に関しては高蛋白食のほうがよいと思いますが。

Abstract
We have previously shown that a 30% reduced calorie intake diet delayed the onset of muscle mass loss in adult monkeys between ~16 and ~22 years of age and prevented multiple cellular phenotypes of aging. In the present study we show the impact of long term (~17 years) calorie restricton (CR) on muscle aging in very old monkeys (27–33 yrs) compared to age-matched Control monkeys fed ad libitum, and describe these data in the context of the whole longitudinal study. Muscle mass was preserved in very old calorie restricted (CR) monkeys compared to age-matched Controls. Immunohistochemical analysis revealed an age-associated increase in the proportion of Type I fibers in the VL from Control animals that was prevented with CR. The cross sectional area (CSA) of Type II fibers was reduced in old CR animals compared to earlier time points (16–22 years of age); however, the total loss in CSA was only 15% in CR animals compared to 36% in old Controls at ~27 years of age. Atrophy was not detected in Type I fibers from either group. Notably, Type I fiber CSA was ~1.6 fold greater in VL from CR animals compared to Control animals at ~27 years of age. The frequency of VL muscle fibers with defects in mitochondrial electron transport system enzymes (ETSab), the absence of cytochrome c oxidase and hyper-reactive succinate dehydrogenase, were identical between Control and CR. We describe changes in ETSab fiber CSA and determined that CR fibers respond differently to the challenge of mitochondrial deficiency. Fiber counts of intact rectus femoris muscles revealed that muscle fiber density was preserved in old CR animals. We suggest that muscle fibers from CR animals are better poised to endure and adapt to changes in muscle mass than those of Control animals.

日本リハ栄養研究会ロゴマーク

こちらも主体会病院の森本義朗さん（と友達）が作ってくれた、日本リハ栄養研究会のロゴマークです。JARNは研究会の英語名である、Japanese Association of Rehabilitation Nutritionの頭文字です。

このプラチナ色は研究会本体のロゴマークですが、その他に全国10支部にあわせて支部ごとに別の色のロゴマークがあります。研究会の会員も今日時点で622人と増えてきていますし、組織としてしっかりしてきた印象です。興味のある方はぜひ日本リハ栄養研究会にご入会ください。よろしくお願いいたします。

日本リハ栄養研究会HP
https://sites.google.com/site/rehabnutrition/home

サルコペニア肥満の体重管理戦略

サルコペニア肥満の体重管理戦略に関するレビュー論文を紹介します。

Zhaoping Li, David Heber: Sarcopenic obesity in the elderly and strategies for weight management. Article first published online: 4 JAN 2012 DOI: 10.1111/j.1753-4887.2011.00453.x

下記のHPで全文見ることができます。

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1753-4887.2011.00453.x/full

サルコペニア肥満に対してどのような治療を行えばよいのかは、よく質問されます。一言でいうと、レジスタンストレーニングを定期的（週3回程度）行うと同時に十分な蛋白質を摂取することが体重管理戦略の基本です。また、高蛋白低エネルギー食のほうが通常蛋白低エネルギー食よりも、筋肉量を維持できます。

他の戦略としては高蛋白の補助食品、サプリメント、BCAAの使用が有効かもしれません。

これは日本人の食事摂取基準2010とはかなり異なります。健常高齢者では男性60g、女性50gの1日蛋白質摂取の推奨量でよいかもしれませんが、サルコペニア肥満の場合にはより高蛋白で低エネルギー食が必要だと思われます。

http://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/05/dl/s0529-4f.pdf

Abstract
Sarcopenia is a multifactorial age-related condition associated with a sedentary lifestyle and protein intakes during weight loss that are inadequate to maintain muscle mass. Sarcopenic obesity in the elderly is associated with a loss of independence and metabolic complications and represents a major public health challenge in individuals over the age of 65 years. It is likely that age-related losses of muscle mass and coincident increases in fat mass could be reduced through regular resistance exercise combined with adequate protein intake to maintain muscle mass. It has been established that increased protein intake will maintain muscle mass during calorie-restricted diets to a greater extent than usual protein intake. Other strategies, including the use of high-protein meal replacements or supplementation with specific ergogenic or branched-chain amino acids, may be beneficial.

飢餓・サルコペニア・悪液質を正しく判断できるか

飢餓、サルコペニア、悪液質を正しく判断できるかをオーストラリアの管理栄養士（RD）に調査した論文を紹介します。

Alison Yaxley and Michelle D. Miller. The Challenge of Appropriate Identification and Treatment of Starvation, Sarcopenia, and Cachexia: A Survey of Australian Dietitians. Journal of Nutrition and MetabolismVolume 2011 (2011), Article ID 603161, 6 pages doi:10.1155/2011/603161

下記のHPで全文見ることができます。

http://www.hindawi.com/journals/jnume/2011/603161/

低栄養ということばには、飢餓、サルコペニア、悪液質が含まれますが、これらの疫学や治療効果は異なります。そこでオーストラリアの管理栄養士が、飢餓、サルコペニア、悪液質のことばを正しく理解して使用して治療戦略を考えることができるかを調査しました。

結果ですが、221人中81人（43％）が、飢餓、サルコペニア、悪液質のいずれかの言葉を使用していました。この中では悪液質が最も多かったです。3つすべての言葉を使用しているのは6人でした。低栄養の診断に最も使用していたのは筋肉減少（Muscle wasting）でした。

治療戦略としては高蛋白高エネルギー食がもっとも多かったです。ケーススタディで飢餓、サルコペニア、悪液質を正しく判断できた管理栄養士の割合は、飢餓6％、サルコペニア46％、悪液質21％でした。これより飢餓、サルコペニア、悪液質の認識を高めて正しく判断できるようにすることが必要という結論です。

オーストラリアの管理栄養士でさえ飢餓、サルコペニア、悪液質をこの程度しか認識していないのは少し驚きました。私がリハ栄養の研修会で症例検討をやるときは、必ず飢餓、サルコペニア、悪液質の有無を判断してもらいますが、講義の後であれば大半の参加者が正しく判断できています。これは日本のほうが認識が高い気がします。

Abstract
Malnutrition is an umbrella term that includes starvation, sarcopenia, and cachexia; however, differentiating between these terms is infrequent in clinical practice. Given that the effectiveness of treatment depends on the aetiology of unintentional weight loss, it is important that clinicians are aware of the defining characteristics. The aim of this study was to determine whether Australian dietitians understand and use the terms starvation, sarcopenia, and cachexia and provide targeted treatment strategies accordingly. Members of the Dietitians Association of Australia were surveyed to gain information on practices and attitudes to diagnosis and treatment of adult malnutrition. In addition, three case studies were provided to examine understanding of starvation, sarcopenia, and cachexia. 221 dietitians accessed the survey. 81 respondents (43%) indicated the use of at least one alternate term (starvation, sarcopenia, and/or cachexia). Muscle wasting was the most commonly used diagnostic criterion. High-energy high-protein diet was the most common therapy prescribed. Correct diagnoses for case studies were recorded by 6% of respondents for starvation, 46% for sarcopenia, and 21% for cachexia. There is a need for increased awareness of the existence of starvation, sarcopenia, and cachexia amongst Australian dietitians and research into appropriate methods of identification and treatment for each condition.

帝京大学医学部地域医療学HP

帝京大学医学部地域医療学の井上和男先生より、教室HPの案内をいただきましたので紹介させていただきます。

http://www.chiikiiryo.jp/

このHPではPractice based research（PBR)について、以下のように定義されています。

–日常の診療の場で発生した「自分たちの」疑問・問題・仮説を、解明しようとする研究

–診療行為→それ自体が研究のseedとなる
–日常の業務の中からデータを取得・解析→得られた結果から結論を出す

また、PBRの特色・利点として以下の4つが紹介されています。

–データの取得・分析が容易

–結果を実際の臨床に反映（translate)しうる
–結果を自分が担当する地域住民の健康問題に反映できる
–日常臨床へのフィードバック→自己啓発の手段

こんな臨床研究をやってみたいという方向けに、2013年度からは社会人大学院制度を導入予定とのことです。これは選択肢の1つになるのではないでしょうか。

また、Web資料として、講義の動画や資料が掲載されています。これらもPBR、地域医療学、プライマリ・ケアの学習に有用です。興味のある方はぜひ一通り見ていただければと思います。よろしくお願いいたします。

日本リハ栄養研究会案内ビラ

主体会病院PTの森本義朗さんが日本リハ栄養研究会の案内ビラを作成してくれましたので、ブログに写真をアップします。まだ日本リハ栄養研究会に入会していない方は、よかったら入会してくださいね。よろしくお願いいたします。

高齢入院患者の回復期リハの量依存効果

高齢入院患者の回復期リハの量依存効果に関する台湾の前後研究を紹介します。

Wei-Ju Lee, et al: Dose-dependent effect of rehabilitation in functional recovery of older patients in the post-acute care unit. Archives of Gerontology and Geriatrics doi:10.1016/j.archger.2011.11.012

抄録しか見ていませんが、PECOにすると以下の通りです。

P：何らかの急性疾患で入院しその後回復期リハ病棟（Post-acute care unit）に入院した高齢者に、
E：1日80分、週5回の訓練を行うと、
C：1日40分、週5回の訓練と比較して、
O：CGAの機能改善が大きい。

2007年7月から2009年3月までは1日40分、2009年4月から2010年12月までは1日80分という前後研究です。結果ですが、ADL、抑うつ気分、疼痛コントロールは1日80分群で有意に改善し、認知機能と栄養状態（BMI）には有意差を認めませんでした。これより1日80分のリハは身体機能、精神機能の回復を促進するという結論です。

今回の対象患者の多くは廃用症候群だと考えます。そうだとすれば栄養状態に大きな問題がなく、栄養管理が適切であれば、訓練時間が長いほうが効果が高くなると思います。今回の研究ではBMIの変化で栄養評価もしているところに意味があると感じました。

Abstract
Post-acute care (PAC) is of great importance to promote functional recovery of older patients, which should be provided by the interdisciplinary team. In PAC services, rehabilitative therapy plays a key role, but the optimal intensity for rehabilitative therapy remained unclear. Between July 2007 and December 2010, all patients with functional decline after acute illness hospitalization admitted to the PAC unit of a community hospital in Taiwan were enrolled. Usual rehabilitation program, 40-min per day and five days a week, was provided to all patients before April 2009. After April 2009, the rehabilitative therapy was increased to 80 min per day. Functional improvement was measured by comprehensive geriatric assessment (CGA) at admission and 4 weeks after admissions to the PAC unit. Overall, 458 patients (mean age: 83.4 ± 5.5 years, all males) completed PAC services. Compared of all dimensions in CGA, increased dosage of rehabilitative therapy showed significantly better improvement in daily living activities (Barthel index (BI): 28.8 ± 18.4 vs. 20.0 ± 14.6, p < 0.001), depressive mood (geriatric depression score short form (GDS): −0.5 ± 1.0 vs. −0.1 ± 0.5, p < 0.001), and pain reduction (numerical rating scale (NRS): −2.0 ± 2.2 vs. −0.9 ± 2.1, p = 0.01); but not in cognitive function (mini-mental status examination (MMSE): 2.9 ± 3.3 vs. 3.3. ± 5.2, p = 0.305), and nutritional status (body mass index (BMI): 0.3 ± 0.9 vs. 0.3 ± 2.5, p = 0.9). In conclusion, intensive rehabilitative therapy significantly promote physical and psychological function with pain reduction, which deserves further investigations to evaluate whether there is a ceiling effect of rehabilitative therapy in PAC services.

神戸JSPENプログラムとリハ栄養2

昨日に引き続き、 神戸JSPENプログラムとリハ栄養です。昨日のブログで紹介しきれなかったリハ栄養関連の興味深い演題を紹介します。1500近い演題数ですし私の主観なので、漏れはあると思いますが…。

昨日紹介した演題とあわせると約50演題がリハ栄養関連といえます。昨年のJSPENでは10演題強だったことを考えると、飛躍的な増加です。これだけ演題数が多ければ、来年はリハ栄養のセッションやシンポジウムを期待したくなりますね。

2月23-24日の第27回日本静脈経腸栄養学会のプログラムは下記HPで見れます。http://jspen2012.jp/program.html

＜脳卒中＞
WS4-06 回復期リハビリテーション病棟入院脳卒中患者における初期栄養アセスメントとリハビリテーション効果の相関
高田俊之（兵庫県立総合リハビリテーションセンター中央病院　内科）、他

O-0056 脳神経疾患患者に対するICU・SCUから回復リハビリテーションにかけての栄養管理とADLへの効果
熊谷直子（横浜市立脳血管医療センター　栄養科）

O-0343 脳卒中急性期病棟における体重測定の取り組みと栄養管理
今井真子（財団法人黎明郷　弘前脳卒中・リハビリテーションセンター　1病棟）、他

O-0418 脳卒中患者における入院時血清アルブミン値と転帰との関連
若月圭吾（聖隷横浜病院　リハビリテーション室）、他

O-1033 急性期脳卒中患者の重症度と血清学的栄養指標についての検討
本間友紀苗（愛知医科大学病院　中央臨床検査部）、他

＜COPD＞
F-2 COPD増悪と栄養指標の関連：2年間の観察による検討
金子正博（神戸市立医療センター西市民病院　呼吸器内科）、他

O-0566 COPD患者に対するアプローチ～当院NSTの取り組み～
宗まりこ（霧ヶ丘つだ病院　栄養科）、他
O-0567 安定期COPD患者における「ホエイペプチド含有補助食品MEIN 」を用いた栄養補給療法の検討
山田公子（市立秋田総合病院　栄養室）、他
O-0568 呼吸器感染症症例に対するNST介入効果の検討
郡　隆之（利根中央病院　外科）、他
O-0569 肺結核患者の予後予測因子としてのMalnutrition Screening Toolの有用性
宮田　茂（医療法人仁泉会阪奈病院　呼吸器科）
O-0570 結核患者における栄養状態と入院期間に関する検討
杵渕進一（国立病院機構西新潟中央病院　呼吸器内科）、他
O-0571 慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者を対象としたGNRIの有効性の検討 [第2報]
北　英士（大分赤十字病院　薬剤部）、他

＜嚥下・口腔ケア＞
O-0652 廃用性の嚥下障害患者の栄養アセスメントについて
清水裕子（上都賀総合病院　診療部　リハビリテーション科）、他

O-0680 心臓血管外科手術後に廃用性嚥下機能障害を有する高齢患者に対する訓練体操の考案と，その効果
宗東由里（桜橋渡辺病院　ICU/CCU）、他

O-0603 要介護高齢者における栄養状態と口腔機能の特徴について
佐藤央一（医療法人　栄寿会　天満病院　リハビリテーション科）

O-0604 居宅要介護高齢者の低栄養リスクと口腔機能との関係
菊谷　武（日本歯科大学附属病院　口腔介護・リハビリテーションセンター）、他

O-0685 介護老人保健施設における栄養スクリーニングとNMA-Short Formの比較　
<嚥下障害と義歯使用の関連性について>
館　宏（医療法人社団　館歯科医院手宮歯科医院　歯科）、他

O-0349 末梢静脈栄養を施行している摂食嚥下機能低下患者に関する検討
長谷良太（市立池田病院　栄養管理科）、他

O-0664 慢性GVHDにより摂食・嚥下障害を来たした患者へのリハビリテーション効果と課題
上野理美子（横浜市立大学附属市民総合医療センター　リハビリテーション部）、他

＜リハビリテーション＞
O-0045 栄養指標の推移とリハビリテーション効果の相関性の検討
桐野明子（山中温泉医療センター　リハビリテーション室）、他

O-0094 低栄養者のADL改善と関わる要因についての検討
水口且久（厚生連高岡病院　リハビリテーション部）、他

O-0099 日常生活活動と栄養状態の改善を予測する因子－重点的NST介入対象の選別を目指して－
穴田　聡（北里大学北里研究所病院　リハビリテーション技術科、NST）、他

O-0451 肝癌肝切除周術期の4職種連携による包括的リハビリテーションの臨床効果
海堀昌樹（関西医科大学外科）、他

O-0541 呼吸器リハビリテーションを施行した敗血症患者に対する栄養管理の検討
丹生竜太郎（福岡県済生会八幡総合病院　リハビリテーション部）、他

O-0708 理学療法士・作業療法士が行う栄養評価　-リハビリテーション栄養の実践をめざして-
岩下正樹（社会医療法人緑壮会金田病院　リハビリテーション科）、他

O-0717 「神奈川摂食･嚥下リハビリテーション研究会で作成したNST･嚥下連絡票（神奈川Ver.2）について」
鈴田眞由美（神奈川摂食･嚥下リハビリテーション研究会　地域連携）、他

O-0994 入院時の栄養状態が退院時ADLに与える影響－MNAを用いて－
久野純治（医療法人鉄蕉会　亀田リハビリテーション病院　リハビリテーション室）、他

O-0065 低ADL患者における投与エネルギー量の検討について
早崎麻衣子（帝京大学医学部附属病院　NST）、他

神戸JSPENプログラムとリハ栄養

2月23-24日の第27回日本静脈経腸栄養学会のプログラムを、学会HPで見ることができます。

http://jspen2012.jp/program.html

リハ栄養という名のセッションは残念ながらありませんが、初日の栄養管理：整形外科疾患1･2は、かなりリハ栄養的です。2日目の栄養評価13・17は完全にリハ栄養のセッションです。栄養評価15は半分くらいリハ栄養です。摂食嚥下と口腔ケアのセッションも多いですね。

今回は、サルコペニアを主題とした特別シンポジウムと、高齢者・サルコペニアというミニワークショップもあります。私は前者で発表、後者で座長を担当させていただきます。この他にも私の発表を含めて、リハ栄養関連の発表がいくつかあります。リハ栄養・サルコペニアに関心のある方は以下のブログラムを聞いてみてはいかがでしょうか。

特別シンポジウム
主題：「サルコペニア」　第12会場　神戸国際会議場　1階　メインホール　2月23日（木）13：30～15：30
臨床栄養におけるサルコペニア―可能性と課題―
雨海照祥（武庫川女子大学生活環境学部食物栄養学科）
老年医学からみたサルコペニア
葛谷雅文（名古屋大学大学院医学系研究科地域在宅医療学・老年科学）
リハビリテーション栄養とサルコペニア
若林秀隆（横浜市立大学附属市民総合医療センター　リハビリテーション科）

ミニワークショップ6　高齢者・サルコペニア　第12会場　神戸国際会議場　1階　メインホール　2月23日（木）10：30～11：30
MW-30 高齢者の待期的大腸癌手術後における経口摂取に対する検討
宇野彰晋（磐田市立総合病院　NST）、他
MW-31 上肢・下肢の骨格筋の年齢別および機能別の変化および基準値の作成 -高齢者3,219名を対象とした横断研究-
山田　実（京都大学大学院医学研究科人間健康科学系専攻）、他
MW-32 当院における超高齢肺炎症例の実態　―摂食機能の転帰についての検討―
前田はつ美（済生会松阪総合病院　NST　管理栄養課）、他
MW-33 当院におけるサルコぺニア症例の評価と介入
小林利彰（熊本第一病院 NST　リハビリテーション科）、他
MW-34 介護老人施設入所者における栄養状態の検討
馬場慎司（新河端病院　消化管センター外科、NST）、他
MW-35 急性期病院入院中に転倒した患者の栄養状態について一考察
森みさ子（聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院　総合栄養支援室）、他

一般演題（口演）94　栄養管理：整形外科疾患1　第17会場　神戸国際会議場　5階　503-5会議室　2月23日（木）8：30～9：30
O-0554 大腿骨頸部・転子部骨折患者における栄養管理
水上京子（労働者健康福祉機構山陰労災病院　NST）、他
O-0555 大腿骨頸部骨折患者の入院時栄養指標と歩行予後に関する検討
神野俊介（独立行政法人国立病院機構　金沢医療センター　リハビリテーション科）、他
O-0556 当院整形外科周術期栄養管理とリハビリテーション　化膿性脊椎炎症例を中心に
坂元隆一（静岡市立清水病院　リハビリテーション科）、他
O-0557 大腿骨近位部骨折患者におけるMNA-SFと転帰・FIMとの関係性
澤田篤史（北海道済生会小樽病院　リハビリテーション室）、他
O-0558 大腿骨近位部骨折周術期における自力摂食の維持の重要性
秋山謙太（医療法人　伴帥会　愛野記念病院　リハビリテーション部）、他
O-0559 大腿骨頸部骨折患者における術前・術後の栄養状態の変化と術式との関係について
天野陽生（社会保険山梨病院　栄養管理委員会）、他

一般演題（口演）95　栄養管理：整形外科疾患2　第17会場　神戸国際会議場　5階　503-5会議室　2月23日（木）9：30～10：30
O-0560 大腿骨頚部骨折術全後感染合併症の栄養学的予測因子
池田眞人（社会保険山梨病院　栄養管理委員会，内分泌・代謝内科）、他
O-0561 当院での高齢者大腿骨骨頸部折患者に対するNST介入による効果
木原直貴（喜馬病院　外科）、他
O-0562 高齢者の大腿骨頚部骨折（FNF）におけるプレハビリテーションの重要性
松本昇子（埼玉成恵会病院　看護部）、他
O-0563 リハビリ病院入院時における大腿骨頸部骨折患者の栄養状態と連携パスへの提言
木倉敏彦（富山県高志リハビリテーション病院　内科）
O-0564 整形外科手術施行患者におけるNST介入の必要性について
松田恵子（老年病研究所附属病院　看護部）、他
O-0565 化膿性脊椎炎の筋委縮に対してリハ栄養管理を行った症例
西谷　淳（北海道済生会小樽病院　リハビリテーション室）、他

一般演題（口演）169　栄養評価13　第11会場　神戸ポートピアホテル　南館16階　レインボー　2月24日（金）9：30～10：30
O-1000 回復期リハビリ病棟におけるMNA-SFスクリーニングの意義
土屋浩子（登別厚生年金病院　栄養部）、他
O-1001 MNA-SFを用いた訪問リハビリ利用者の栄養評価
水野智之（飯田市立病院　訪問リハビリテーション）
O-1002 NSTにおける理学療法士の役割と可能性
井出浩希（飛騨市民病院　リハビリテーション科）、他
O-1003 リハスタッフにおけるNST専門療法士の認知度
高橋浩平（田園調布中央病院　リハビリテーション科）、他
O-1004 回復期リハビリ病棟での疾患別リハビリと栄養状態の関連；横断研究
内田一樹（医療法人　桜十字病院　リハビリテーション科）、他
O-1005 回復期リハビリ病棟における栄養管理と日常生活自立度の改善
染谷滋子（医療法人社団協友会東大宮総合病院　看護部）、他

一般演題（口演）171　栄養評価15　第11会場　神戸ポートピアホテル　南館16階　レインボー　2月24日（金）13：30～14：30
O-1012 高齢脳外科疾患患者におけるMNA-SFを用いた栄養評価
久保長美（鹿児島市立病院　4階病棟）、他
O-1013 回復期リハビリテーション病院における大腿骨近位部骨折患者の栄養状態と日常生活活動との関係
矢田順治（リハビリテーションセンター熊本回生会病院　リハビリテーション部）
O-1014 NST対象症例における栄養介入とリハビリテーションの効果
鈴木裕也（医療法人社団新日鐵八幡記念病院　リハビリテーション部）、他
O-1015 栄養スクリーニングツールとしてのSGA、MNA-SFの比較
春木亜紀子（亀田総合病院　栄養管理室）、他
O-1016 外科病棟におけるMNA-SFの有用性に関する検討
永井　徹（国立病院機構千葉東病院　栄養管理室）、他
O-1017 回復期リハビリテーション病棟入院脳卒中患者に対するMNAーSFを用いた栄養評価の有用性
三谷加乃代（兵庫県立総合リハビリテーションセンター中央病院　栄養指導室）、他

一般演題（口演）173　栄養評価17　第11会場　神戸ポートピアホテル　南館16階　レインボー　2月24日（金）15：30～16：30
O-1024 入院リハビリテーション施行者における低アルブミン血症と日常生活活動の改善との関連について
桑原慶太（北里大学北里研究所メディカルセンター病院　リハビリテーションセンター）、他
O-1025 回復期リハビリテーション病棟における運動機能の回復と栄養状態について
小野桂苗（医療法人創和会　しげい病院　リハビリテーション部）、他
O-1026 当院回復期リハビリテーション病棟入院後期高齢患者の入院時血清アルブミン値による差の検討
森本義朗（主体会病院　総合リハビリテーションセンター）、他
O-1027 脳血管障害回復期リハビリテーション期間中の体重変化と栄養評価
馬島瑩郷（埼玉みさと総合リハビリテーション病院　内科）、他
O-1028 当院のリハビリ対象患者における栄養評価の現状と今後の課題
三瓶秀明（佐々総合病院　リハビリテーション科）、他
O-1029 高齢者に対する栄養ケアとリハビリの成果～MNAとFIM、11０症例の評価～
酒向　幸（医療法人香徳会　関中央病院　薬剤科）、他

第１回沖縄リハビリテーション栄養研究会

2012年3月31日（土）に第１回沖縄リハビリテーション栄養研究会が開催されます。私もリハ栄養の講演をさせていただきます。沖縄や九州の方はぜひご参加いただければと思います。よろしくお願いいたします。

場所：てだこホール　市民交​流室,
〒901-2103 沖縄県浦添市仲間１丁​目９−３ 098-942-43​60

内容
14:00〜15:30　特別講演１ アセスメントからはじまる栄養ケア　〜今まで知らなかっ​た低栄養の真実〜
沖縄リハビリテーションセンター病院 内科 吉田 貞夫

15:30〜16:00　休憩（30分）

16:00〜17:30　特別講演２ リハビリテーションと臨床栄養　‐栄養ケアがリハを変え​る‐
横浜市立大学附属市民総合医療センター リハビリテーション科 若林 秀隆

２演題とも、座長を宜野湾記念病院 内科　湧上 聖 先生にお願いしています。

共催：日本リハビリテーション栄養研究会九州支部、ネス​レ日本株式会社 ネスレニュートリションカンパニー

myopeniaの概念確認

PEN（静脈経腸栄養ニューズ）の最新号（338、2012年1月1日号）に、myopeniaに関する記載がp3にありました。ちょっと気になりましたので、その部分を引用します。以下、引用です。

「骨格筋量減少は臨床上二つの病態によくみられる。一つは加齢に伴うもので、いま一つは癌である。サルコペニアはむしろ加齢に伴う骨格筋減少を表現するので、癌悪液質にみられるものに対しては新しい表現、すなわちmyopeniaと表現することを強く主張している」こと等を紹介している。

私はミオペニアについて「すべての原因による筋肉量と筋力の低下」と言ってきました。もちろん年齢は問いません。つまり、広義のサルコペニアと同義です。ミオペニアの論文では、以下のように提言されています。

We suggest the term “myopenia” to indicate the presence of clinically relevant muscle wasting due to any illness and at any age

しかし、上記引用ですと、加齢によるサルコペニアはミオペニアに含まれないような印象があります。そこでmyopeniaの概念を確認してみました。

上記の図は以下の論文、HPからの引用です。
Kenneth Fearon, William J. Evans, and Stefan D. Anker: myopenia—a new universal term for muscle wasting. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2011;2:1–3.
http://www.springerlink.com/content/772431672714v378/fulltext.html

私のブログでもミオペニアについて解説しています。
myopenia：筋肉消耗の新しい共通言語
http://rehabnutrition.blogspot.com/2011/03/myopenia.html

図を見ても明らかなように、ミオペニアには加齢によるサルコペニアも含まれます。つまり、引用の意図は、サルコペニアという用語は狭義（加齢が原因の場合のみ）で使用して、ミオペニアという用語を癌悪液質が原因の場合だけでなくすべての原因、すべての年齢で使用しようということだと考えます。

ちなみにPENの同号のp3には、昨年の日本外科代謝栄養学会で私が発表したPrehabilitationも紹介されていました。また、サルコペニアについて割と多く紹介されています。PENを入手できる方はよかったら見てください。よろしくお願いいたします。

Muscle Quality（筋肉の質）と筋肉量の関連

Muscle Quality（筋肉の質）と筋肉量の関連をみた論文を紹介します。

Sébastien Barbat-Artigas, Marie-Eve Filion, Stéphanie Plouffe, and Mylène Aubertin-Leheudre: Muscle Quality As a Potential Explanation of the Metabolically Healthy but Obese and Sarcopenic Obese Paradoxes. Metabolic Syndrome and Related Disorders. -Not available-, ahead of print. doi:10.1089/met.2011.0092.

抄録しか読んでいないので詳細不明ですが、この論文ではサルコペニアをType I とTypeII に分けています。分類は以下の通りで、TypeIIがサルコペニア、Type Iがサルコペニアのリスク群といえます。

Type I sarcopenia is defined as an SMI value of 1 to 2 SDs below the values for young adults from a reference population, whereas type II sarcopenia represents an SMI of 2 SDs or more below the same value.

研究の仮説をPECOにすると、以下の通りです。

P：閉経後の女性では、
E：筋肉量が少ない（サルコペニア）と、
C：筋肉量が多い場合と比較して、
O：Muscle Quality（筋肉の質）が高い＝筋肉量が少ない割に筋力が強い

結果ですが、骨格筋の筋肉量と筋力は正常体重群と過体重群（BMI25-30）では有意な相関を認めましたが、肥満群（BMI30以上）では相関を認めませんでした。筋肉量（筋肉量指数も）と筋肉の質は3群とも有意な逆相関を認めました（筋肉量が多いほど筋肉の質が低い）。TypeIIサルコペニアではType Iサルコペニア（リスク群）より筋肉の質が有意に高かったです。

以上より、仮説は検証されたという結論です。肥満やサルコペニア肥満の中には、筋肉の質がよいために代謝異常を認めない方がいる可能性があります。

Muscle Qualityについて触れている論文は多少ありますが、日本語訳が定まっていないようです。「筋肉質」では筋肉量が多い体格の意味になってしまうので、「筋肉の質」と訳しました。筋肉量減少よりも筋力低下のほうがADLへの影響は大きいので、サルコペニアでも筋肉の質がよければADLへの支障は少なめになります。

一方、サルコペニアでなくても筋肉の質が悪ければADLに支障が出る可能性もあります。筋肉の質と筋肉量の関連が生理的なものなのか、レジスタンストレーニングで十分改善できるものなのか興味深い領域です。確かに筋肉量が増えなくても筋力が改善することはしばしばありますし。

Abstract
Background: Obesity has been associated with metabolic complications. However, two subgroups of obese individuals (namely “sarcopenic obese” and “metabolically healthy but obese” individuals) with low muscle mass appear to have a better metabolic profile. Despite having a lower muscle mass, these individuals appear to have higher muscle strength, suggesting higher muscle quality. Studies have reported insulin sensitivity to be related to muscle quality. Therefore, the aim of the present study was to test the hypothesis that low muscle mass was associated with better muscle quality in obese individuals.

Methods: A total of 112 postmenopausal women aged between 50 and 77 years (means, 61±6 years) were recruited. Body composition (bioelectrical impedancemetry), muscle strength (hand dynamometer), and functional capacity (chair stand test, alternate step test and balance test) were measured.

Results: Skeletal muscle mass (SM; kg) was significantly positively correlated with muscle strength (kg) in normal weight (r=0.43; P=0.003) and overweight (r=0.42; P=0.020) women, but not in obese (r=0.28; P=0.13) women. Muscle mass (kg) was significantly negatively correlated with muscle quality (kg/SMkg) in normal weight (r=−0.41, P=0.005), overweight (r=−0.59; P<0.001) and obese (r=−0.59; P<0.001) individuals. Skeletal muscle mass index (kg/m2) was significantly negatively correlated with muscle quality in normal weight (r=−0.33, P=0.025), overweight (r=−0.47, P=0.008), and obese (r=−0.43, P=0.015) women. Finally, type II sarcopenic individuals had higher muscle quality than type I sarcopenic (P=0.002) and nonsarcopenic (P=0.001) individuals.

Conclusions: Our results support our hypothesis and showed that muscle quality increased as muscle mass and muscle mass index decreased. Thus, muscle quality may potentially explain the favorable metabolic profile observed in metabolically healthy but obese and sarcopenic obese postmenopausal women. Further studies including metabolic data are needed to confirm our results.

管理栄養士の訪問栄養指導RCTプロトコール論文

低栄養のリスクのある高齢者が病院から退院した後に、管理栄養士（RD）が訪問栄養指導することの有効性を検証するRCTの研究プロトコール論文を紹介します。

Beck AM, Kjaer S, Hansen BS, Storm RL, Thal-Jantzen K. Study protocol: Follow-up home visits with nutrition: a randomised controlled trial. BMC Geriatr. 2011 Dec 28;11(1):90. [Epub ahead of print]

下記のHPで全文見ることができます。

http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2318-11-90.pdf

低栄養リスクのある高齢者は自宅退院しても、再入院することが少なくありません。その原因の1つとして、低栄養もしくは低栄養リスクのまま自宅退院して、自宅で適切な食事・栄養療法をできていない可能性があります。先行研究で総合医（GP）と看護師による退院後のフォローアップは再入院を少なくすることがRCTで検証されています。

今回は管理栄養士（RD）による退院後フォローアップの有効性を検証するRCTになります。PECOは以下の通りです。

P：自宅退院する65歳以上の高齢者で低栄養リスクのある方に、
E：管理栄養士と総合医のフォローアップを12週間行うと、
C：総合医のみのフォローアップと比較して、
O：再入院が少なくなる。

この研究で訪問栄養指導の有効性が検証されれば、質の高いエビデンスとなります。日本での訪問栄養指導がより普及するきっかけとなるかもしれません。リハ栄養的には、介入群に必要時にはPT、OT、STのフォローアップも含むとすればなおよいですね。

ABSTRACT:
BACKGROUND: Geriatric patients are at high risk of re-admission after discharge. Pre-existing nutritional risk amongst these patients is of primary concern, with former nutritional intervention studies being largely ineffective. None of these studies has included individual dietary counselling by a registered dietician or has considered competing medical conditions in the participants. A former randomised study has shown that comprehensive discharge follow-up in geriatric patients homes by general practitioners and district nurses was effective in reducing the re-admission risk in the intervention group compared to the control group. That study did not include a nutritional intervention. The purpose of this study is to assess the combined benefits of an intervention consisting of discharge follow-up in geriatric patients' home by a general practitioner and a registered dietician.

Methods/design: This single-blind randomised controlled study, will recruit 180 hospitalised geriatric medical patients (65+ y) at nutritional risk. Participants will be randomly allocated to receive in their homes, either 12 weeks individualised nutritional counselling by a registered dietician complemented with follow-up by general practitioners or a 12 weeks follow-up by general practitioners alone.

DISCUSSION: This trial is the first of its kind to provide individual nutritional intervention combined with follow-up by general practitioner as an intervention to reduce risk of re-admission after discharge among geriatric medical patients. The results will hopefully help to guide the development of more effective rehabilitation programs following hospital admissions, which may ultimately lead to reduced health care costs, and improvement in mobility, independence and quality of life for geriatric patients at nutritional risk. Trial Registration: ClinicalTrials.gov 2010 NCT01249716.

大組織で成功できる要素

梅田望夫著「ウェブ時代をいく」、ちくま新書687より、p93「大組織で成功できる要素」を紹介します。世の中には大組織に向いている医療人と、小組織に向いている医療人がいますので、自分の適性を理解しておくことが重要です。

以下、「大組織で成功できる要素」の引用です。

１）「配属」「転勤」「配置転換」のような「自分の生活や時間の使い方を他者によって規定されること」を、「未知との遭遇」として心から楽しめる

２）与えられた問題・課題を解決することに情熱を傾けることができる。その課題が難しければ難しいほど面白いと思える

３）Whatへの「好き嫌い」やこだわりがあまり細かくなくおおらかで、一緒に働く人への「好き嫌い」があまりない。仮にあっても、苦手（つまり「嫌い」）を克服することを好む。

４）「これが今から始まる新しいゲームだ」とルールを与えられたとき、そのルールの意味をすぐに習得してその世界で勝つことに邁進することに興味を覚える。

５）多くの人と力を合わせることで、個人一人ではできない大きなことができることに充実感を覚えるチームプレイヤーである

６）「巨大」なものが粛々と動くことへの関与・貢献に達成感と充実感を感じ、長時間長期のの「組織へのコミットメント」をいとわず、それを支える持久的体力にすぐれる。

７）組織への忠誠心や仕事における使命感の方が、個の志向性よりも価値が高いと考える。

以上、引用です。ここでの大組織は主に企業、役所の意味ですし、成功は出世の意味でしょう。つまり、ビジネスパーソンやお役人として偉くなるのは、この7要素に当てはまる人です。医療人でも数多く当てはまる方は、大病院での勤務や大きな学会や職能団体での役職が向いていると思います。

しかし私が当てはまるのは５）だけです…。他の6項目はまったく当てはまりません。つまり、どうみても自分の「できること・やりたいこと・やるべきこと」に関われる小さな組織での活動が向いています。私は大組織で成功することはなさそうなので、中長期的には小組織で頑張りたいと思います。

婦人科がんの悪液質に対する複合療法

婦人科がん患者の悪液質に対する複合療法のphase III RCTを紹介します。

Macciò A, Madeddu C, Gramignano G, Mulas C, Floris C, Sanna E, Cau MC, Panzone F, Mantovani G. A randomized phase III clinical trial of a combined treatment for cachexia in patients with gynecological cancers: Evaluating the impact on metabolic and inflammatory profiles and quality of life. Gynecol Oncol. 2011 Dec 20. [Epub ahead of print]

抄録しか読んでいませんので、詳細はわかりませんが、PECOにすると以下のようになります。

P：悪液質の婦人科がん患者104人（子宮がんか卵巣がんでしょう）に
E：酢酸メゲストロール（黄体ホルモン製剤）＋Lカルニチン＋セレコキシブ（COX-2 選択的阻害剤の非ステロイド性消炎鎮痛薬）＋抗酸化物質（詳細不明）を投与すると、
C：酢酸メゲストロールのみを投与する場合と比較して
O：除脂肪体重、安静時エネルギー消費量、疲労、QOLがよい

結果ですが、介入群のほうが除脂肪体重、安静時エネルギー消費量、疲労、QOLとも、よりよかったです。二次アウトカムとして、IL-6, TNF-α, CRP、活性酸素も介入群のみ減少しました。

Lカルニチン、セレコキシブ、抗酸化物質のどれがよかったのかは不明ですが、悪液質の場合、これらの複合療法が悪液質改善に有効な可能性があるといえます。

Abstract
OBJECTIVES: Gynecological neoplastic disease progression is characterized by specific energy metabolism alterations and by symptoms including fatigue, anorexia, nausea, anemia, and immunodepression, which result in a cachexia syndrome and a marked decrease in patient quality of life (QoL). Therapeutic protocols associated with appropriate and effective psychological and social support systems are essential to counteract the symptoms of neoplastic disease in incurable patients.

METHODS: A phase III randomized study was performed to establish the most effective and safest treatment to improve the key symptoms in advanced gynecological cancer patients, i.e., lean body mass (LBM), resting energy expenditure (REE), fatigue, and QoL. In addition, the impact of the treatment arms on the main metabolic and inflammatory parameters, including C-reactive protein (CRP), interleukin (IL)-6, tumor necrosis factor (TNF)-α, leptin, reactive oxygen species (ROS), and glutathione peroxidase, was evaluated. The change in the Glasgow Prognostic Score (GPS) during treatment was also assessed. A total of 104 advanced-stage gynecological cancer patients were enrolled and randomly assigned to receive either megestrol acetate (MA) plus l-carnitine, celecoxib, and antioxidants (arm 1) or MA alone (arm 2). The treatment duration was 4months.

RESULTS: The combination arm was more effective than arm 2 with respect to LBM, REE, fatigue, and global QoL. As for the secondary efficacy endpoints, patient appetite increased, and ECOG PS decreased significantly in both arms. The inflammation and oxidative stress parameters IL-6, TNF-α, CRP, and ROS decreased significantly in arm 1, while no significant change was observed in arm 2.

CONCLUSIONS: The combined treatment improved both immunometabolic alterations and patient QoL. Multimodality therapies for cachexia ideally should be introduced within a context of "best supportive care" that includes optimal symptom management and careful psychosocial counseling.

日本リハ栄養研究会の職種別会員数

1か月前のものですが、日本リハ栄養研究会の職種別会員数の図を紹介します。ちなみに2012年1月1日時点では581人でしたので、１か月に100人のペースで会員数が増えている状況です。

職種別で断然多いのは理学療法士です。第１回日本リハ栄養研究会の一般演題の発表者もすべて理学療法士でしたし、現時点でリハ栄養への関心が最も高いのは理学療法士と言って間違いありません。

次に多いのが言語聴覚士です。摂食・嚥下リハに参画すると、低栄養や栄養管理の問題を無視できなくなりますので、栄養に関心が高い言語聴覚士が多いといえます。栄養ケアなくして嚥下リハなしです。

3番目が管理栄養士です。本来、管理栄養士が断然多くなくてはいけない研究会のはずです。しかし、スポーツ栄養には関心が高くてもリハ栄養には関心が低いというのが、管理栄養士の現状だと思います。

次に医師、歯科医師が多いのが特徴です。医師はリハ科医師だけでなく、臨床栄養に関心を持つ各科の医師が参加しています。もう少しリハ科医師の参加が多いと嬉しいのですが…。歯科医師にはリハ栄養の歯科版といえる「臨床歯科栄養」での活躍を期待しています。

6番目が看護師です。看護師はリハのみ、もしくは臨床栄養のみに関心のある方はそれなりにいるのですが、リハと臨床栄養の両方に関心があるという方は少数です。現状では摂食・嚥下障害看護もしくは回復期リハ看護に関わる看護師が多い印象です。

次が作業療法士です。理学療法士、言語聴覚士と比べると、作業療法士のリハ栄養への関心はかなり低いです。理学療法士は呼吸、言語聴覚士は嚥下といった臨床栄養がとても重要な領域をカバーしているのに対して、作業療法士は臨床栄養が重要な領域をカバーしていないためかもしれません。本当は上肢もADLも栄養が重要なのですが…。

8番目が歯科衛生士です。リハ栄養は医科歯科の壁を超えて歯科衛生士が活躍できる場の1つですが、その参加はまだ少ないです。多くの歯科衛生士にNST専門療法士を目指してほしいですね。歯科衛生士だけがNST専門療法士への壁が特別に高いということはありませんので。「臨床歯科栄養」を現場で実践する職種です。

薬剤師の参加もまだ少ないです。臨床栄養に関心のある薬剤師は少なくありませんが、リハに関心のある薬剤師はごく少数です。今後、日本リハ栄養研究会で「リハ薬剤」といった領域を開拓していければ、薬剤師の参加も増えるのではと思います。

約1年前に「PT・OT・ST・歯科衛生士・リハ医が一緒に学習できる場」というブログを書きました。
http://rehabnutrition.blogspot.com/2010/12/ptotst.html

それから1年後、PT・OT・ST・DH・リハ医だけでなく、より多職種でFacebookをベースに一緒に学習・交流できる場・研究会ができました。興味のある方はぜひ下記の研究会HPから入会していただければと思います。よろしくお願いいたします。

日本リハ栄養研究会HP
https://sites.google.com/site/rehabnutrition/

「研究のサルコペニア」と「臨床のサルコペニア」

サルコペニアには、狭義（加齢による筋肉量低下）から広義（すべての原因による筋肉量と筋力の低下および筋肉量低下による身体機能低下）まで、いくつかの定義があります。このうち、どのサルコペニアを用いるかは、研究目的か臨床目的かで異なると私は考えます。

「研究目的のサルコペニア」であれば狭義のサルコペニアを用いるのがよいと考えます。そのほうが対象となるサルコペニアの高齢者間のばらつきが小さくなりますので、介入研究（例えばレジスタンストレーニング＋BCAAを含む栄養剤投与の効果をみるランダム化比較試験）も行いやすく、その効果も出やすいと思います。

実際、サルコペニアの臨床研究は、日本では主に老年医学の専門家・研究者によって行われています。リハ医学や臨床栄養の専門家・研究者によるサルコペニアの臨床研究は少ないのが現状です。今まで日本リハ医学会や日本静脈経腸栄養学会で、サルコペニアという一般演題のセッションはなかったはずです。

一方「臨床目的のサルコペニア」であれば広義のサルコペニアを用いるのがよいと私は考えます。もちろん臨床のセッティングによっても異なります。たとえば健常高齢者や軽症の疾患（二次性サルコペニアの原因とならない疾患）で外来通院する高齢者に対しては、狭義のサルコペニアでよいと思います。

しかし、リハやNSTの臨床場面では、狭義のみのサルコペニアの方はほとんどいません。リハで問題となりやすいのは廃用、疾患（侵襲、悪液質、神経筋疾患などの原疾患）による二次性サルコペニア、NSTで問題となりやすいのは栄養（飢餓）、疾患（侵襲、悪液質）による二次性サルコペニアです。広義のサルコペニア＝臨床のサルコペニアです。

サルコペニアの研究では狭義のサルコペニアで行われることが多いため、臨床でも狭義のサルコペニアで考えられがちです。しかし、リハやNSTの臨床場面では、狭義のサルコペニアで考えても、あまり役に立ちません。「研究目的のサルコペニア」と「臨床目的のサルコペニア」のギャップを埋めることが、1つ課題となります。

ギャップを埋めていく方法の1つとして、リハやNSTの臨床場面で常にサルコペニアの存在を疑い、診断・判断していくことが有用です。記述研究でよいので、リハやNSTの臨床場面で広義のサルコペニアに該当する患者がどのくらいの割合いるかを明らかにする臨床研究が今は重要です。

サルコペニアを疑うカルテ内容（キーワード）を羅列すると、体重減少、低栄養、食欲低下、消化器症状、呼吸器症状、貧血、易疲労（体力低下）、歩行困難、疾患の存在（現病歴・既往歴・家族歴の中の、侵襲・悪液質・原疾患）、生活歴（喫煙、大量飲酒）、禁食・絶食、末梢静脈栄養のみ、あたりでしょうか。

検査値では、低アルブミン血症、CRP陽性（0.3以上で要注意）、Rapid Turnover Protein低値、ヘモグロビン低値、クレアチニン低値（0.5以下）、クレアチンキナーゼ高値、窒素バランス負のときに、サルコペニアを疑います。

一番の問題が、サルコペニアの明確な診断基準がないことです。筋肉量低下を認め、筋力低下（例：握力男性30kg未満、女性20kg未満）もしくは身体機能低下（例：歩行速度0.8m/s以下）の場合に診断する、以下のEWGSOPの基準が現状では最もよいと思います。

http://ageing.oxfordjournals.org/content/39/4/412.full

しかし、サルコペニアを疑うすべての患者に筋肉量評価を目的に、CT、MRI、DEXA、BIAのいずれかを行うのは、現状では現実的ではありません。骨粗鬆症の疑いで骨密度を評価する時にDEXAで同時に筋肉量を評価できれば、Sanadaらの日本人の研究と比較して、診断することが可能です。

http://www.jstage.jst.go.jp/article/jspfsm/59/3/291/_pdf

上記研究ではBMIから男女別に四肢骨格筋量を推定する計算式がありますので、それで計算してSMI基準値（男性6.87、女性5.46）以下かどうかでサルコペニアを判断する方法もあります。男性：SMI＝0.220×BMI+2.991、女性：SMI＝0.141×BMI+3.377

2変量、3変量の計算式もあり、それらを用いるほうが決定係数は高くなりますが、計算が面倒なのでここでは1変量の計算式のみ紹介しています。ちなみに、この式で逆算すると男性でBMI17.6以下、女性でBMI14.8以下の場合にサルコペニアとなります。私見ですが、女性のBMI14.8以下は低すぎだと考えます。

現実的には上腕周囲長や下腿周囲長で臨床では筋肉量低下を判断するのがよさそうです。一番よいのは上腕筋面積（AMA）だと考えます。AMAは上腕筋囲（上腕周囲長－TSF×3.14）の2乗を4×3.14（つまり12.56）で割って計算できます。

昨年2月15日の「がん悪液質の定義と分類：国際コンセンサスその2」では以下のように述べています。以下、引用です。

http://rehabnutrition.blogspot.com/2011/02/2_15.html

ポイントはカナダ人のデータですが筋肉量の目安として上腕筋面積（AMA）が5パーセンタイル以下の場合、サルコペニアと判断してよいとあることです。臨床現場では身体計測以外でサルコペニアを診断することはなかなかできませんので、AMAで判断できるのであればかなり有用です。

ここではAMAが男性の場合<32cm²、女性の場合<18cm²とされています。日本人のAMAのデータは、日本人の新身体計測基準値 jard 2001にあります。

http://www5f.biglobe.ne.jp/~rokky/siki/JARD2001_09.pdf

これを見ると男性の5パーセンタイルは28.32、女性の55パーセンタイルは20.93となっています。つまり、拡大解釈になるかもしれませんが日本人の場合、AMAがこれらの数値以下であればサルコペニアと判断しても大きな支障はないのかもしれません。AMAを計算して男性28以下、女性21以下であれば、サルコペニアと考えるのがよいと思います。

ちなみに上腕筋囲の5パーセンタイルは男性18.88、女性16.22、上腕周囲長の5パーセンタイルは男性22.29、女性20.60、下腿周囲長の5パーセンタイルは男性28.70、女性26.80です。

以上、引用です。これより「臨床のサルコペニア」では、上腕筋面積を計算して男性28以下、女性21以下かを評価し、次に握力と歩行速度を評価してどちらかが低下していればサルコペニアと診断するのがよいと考えます。上腕筋面積の計算も面倒であれば上腕周囲長か下腿周囲長で判断することになります。

ただし記述研究であっても「臨床のサルコペニア」の臨床研究を行うのであれば、上腕筋面積でサルコペニアを判断するのがよいと思います。もちろんCT、MRI、DEXA、BIAのいずれかで評価できればなおよいと考えます。

「臨床のサルコペニア」に関する臨床研究がほとんどないため、サルコペニア＝狭義となりがちなのが現状です。老年医学ではこれでよいと思いますが、リハやNSTの臨床現場ではこれでは困ります。「臨床のサルコペニア」に関する臨床研究を、記述研究でよいので多くの医療人に行ってほしいと思います。