リウマチ・膠原病診療の今

週刊医学界新聞の最新号、第2915号2011年02月07日に「リウマチ・膠原病診療の今」という座談会記事が掲載されています。

http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02915_01

関節リウマチの治療は、生物学的製剤が開発、臨床応用されてから、すっかり変わりました。それにあわせて関節リウマチのリハも変わってきています。従来は不治の難病で、リハでは機能改善を目指すよりも、関節保護、変形予防、機能維持、代償手段、環境整備といった機能、ADL、QOLを悪化させないアプローチがメインでした。今でもこのようなリハアプローチを用いることはもちろんありますが、機能改善を目指した機能訓練を行うことが増えています。

関節リウマチの栄養療法もエビデンスはあるのに、ほとんど活用されていない気がします。先日の日本病態栄養学会で関節リウマチの食事療法に関するポスター発表が1つありましたが、まだまだこれからだと思います。リハ栄養的にもこれからです。

記事の中に「キャリアデザインをどう描くか」という項目があります。専門内科の中では比較的、女性医師が勤務しやすいようです。また、大学医局に所属しなくてもキャリアを作って行けるように感じましたので、これらの点ではよいと思います。

ただ、今回の記事について残念なのは、リハと栄養のコメントが全くないことです。ジェネラリストという言葉は記事の中に出てきますが、あくまで内科疾患をジェネラルに診るという意味のようで、リハや栄養も含めて全人的に診るという意味ではなさそうです。リハや栄養の知識もお持ちなのかもしれませんが、全く伝わってきませんでした。

そうなると、リウマチ・膠原病内科医よりも、家庭医・プライマリケア医のほうがずっと魅力的だと私は感じます。

誰も教えてくれなかった診断学

野口善令、福原俊一著：誰も教えてくれなかった診断学-患者の言葉から診断仮説をどう作るか、医学書院を紹介します。下記HPで立ち読みができます。また、上野文昭先生の書評もぜひ下見ていただきたいと思います。

http://www.igaku-shoin.co.jp/bookDetail.do?book=18870

この書籍は診断に関わるすべての医師の必読書です。必読書すぎて今まで紹介していませんでしたが、研修医でこの書籍や診断仮説のことを知らない先生がいることに驚きましたので、紹介することにしました。ちなみに野口先生と福原先生は、臨床研究の私の師匠です（一方的に思いこんでいるだけかもしれませんが…）。

診断というと絨毯爆撃的にたくさん検査をして、そこで引っ掛かったものがあればさらに検査をするという方法もあります。これは昭和時代の診断方法だと私は思いますが、このような方法を用いている医師もまだいるようです。現代では、臨床疫学を取り入れた仮説演繹法で診断します。

仮説演繹法について、序文（上記HP）から引用して紹介いたします。

　筆者らは，臨床医に最も重要な素養は思考力・判断力であると考える．そこで，この思考力・判断力の座標軸を構成する「3つの軸」を提唱する．

1）「頻度・確率の軸」
(1) 患者から得られた限られた情報（主に見る，聴く，触る，感じるなどの五感）から，患者の問題は何か，について絞り込まれた仮説を考える．
(2) 一人の患者の背後にある集団を想像し，病気を有している確率を推定する．
(3) 検査の選択や結果の解釈に臨床疫学を活用する．
　以上は現代の臨床医に求められる最も基本的な「軸」である．

2）「時間の軸」
　患者は生きものであり，刻々と変化していく．前日の検査値のみに頼るのではなく，今，目の前にいる患者をよく観察し，次に何が起こるかを予測しなければならない．また検査や治療には「適時」があり，そのタイミングを逃せば価値は半減し，時に有害でさえある．

3）「アウトカムの軸」
　「頻度・確率の軸」だけでは不十分である．非常に稀でも診断を見逃したり，治療のタイミングを逃すと重大かつ非可逆的なアウトカムをきたす疾患や，逆に治療によってよりよいアウトカムをもたらす疾患を常に頭の片隅に置いておくことも重要である．

これら3つの軸をもとに、医療面接（問診）・身体診察から、もっともありそうな疾患を上から順に3つ程度考えます。この時点で検査をするまでもなく診断が確定的な場合には治療に入ります。診断が確定的でない場合には、最もありそうな疾患の検査後確率を高める（もしくは低くする）ような検査を行います。最もありそうな疾患ではなかった場合には、次にありそうな疾患に関する検査を行います。これが診断学の基本です。

診断学というと医師の仕事と考えがちですが、仮説演繹法は医師以外の医療人にも必要です。例えばNSTでは目の前の患者に栄養障害を認める場合、栄養障害の原因は何かを考えることが必要です。その際、絨毯爆撃的に栄養に関する検査をたくさん行っても意味は少ないです。3つの軸で仮説を持って、最もありそうな栄養障害の原因から検査します。

栄養ケアマネジメントのマネジメントサイクルにしても仮説演繹法です。NSTではその時点で最も適当な栄養ケアプランを立案しますが、これはあくまで仮説です。数日後から1-2週間後に栄養モニタリングを行い、仮説が正しかったかどうかの検証が必要です。仮説が正しければ現在の栄養ケアプランを継続し、仮説が間違っていれば新たな栄養ケアプランを立案します。

このようにNSTに関わる医療人にとっても有益な書籍です。優秀な医療人とそうでない医療人の違いは、仮説思考ができるかどうかです。この書籍の序文には「上記の3つの軸について全く考えず，意識することもなしに診療する医師をわれわれは「藪医者」と定義することにした」とありますが全く同感です。医師以外の医療人にもご一読をお勧めします。

目次

はじめに
プロローグ

第1章 患者の言葉を問題解決に活用できる「生きた情報」に変換する
第2章 Clinical Problemからカードを引く
第3章 診断の3つの軸―カードの中身の作り方
第4章 カードから診断へ
第5章 異なる診断推論アプローチ

エピローグ
索引

付録
　01 カードの在処
　02 検査前確率や検査特性についての参考資料
　03 臨床疫学の基礎知識

グロービスＭＢＡビジネスプラン

グロービス経営大学院著、［新版］グロービスＭＢＡビジネスプラン、ダイヤモンド社を紹介します。

http://book.diamond.co.jp/cgi-bin/d3olp114cg?isbn=978-4-478-01474-5

ビジネスプランは医療人に関係ない、と思われる方もいるかもしれません。しかし、医療人でも自分で何か新しい企画を立ち上げたいと考える時には、ビジネスプランの作成が必要です。ビジネスプランを立てないでいきなり行動するのは、臨床研究デザインを作成しないでいきなりデータ収集に走る臨床研究と一緒で、だいたいうまくいきません…。

私の場合、神奈川摂食・嚥下リハ研究会、神奈川NST専門療法士連絡会、JSPEN首都圏支部NST専門療法士セミナーワーキング、横浜南部地域一体型NSTなどを立ち上げましたが、一定のプランを考えてから行動しています。書籍を作る時にもいきなり原稿を書くのではなく、書籍企画書を出版社の方に提案します。このような企画を考えるときに、グロービスＭＢＡビジネスプランはかなり参考になる教科書です。

特にビジョン、ミッション、製品・サービス、市場／顧客、ビジネスモデル、事業戦略、マーケティング戦略、オペレーション、マネジメントチーム、リーダーシップあたりは、医療人でも企画を立案するときによく考えておくと、その後の運営がうまくいく可能性が高くなると思います。

初心者にわかりやすい書籍とはいえませんが、No venture, no gloryと考えて行動するのであれば、多くの学びを得られる書籍ですのでおすすめです。

目次

まえがき

第 1 章　ビジネスプランのフレームワーク

第1章のはじめに［備え（ビジネスプラン）あれば憂いなし］

第 1 節 ビジネスプランの意義
1 なぜ、ビジネスプランを作成する必要があるのか
2 読み手に合わせた対応
　社内に資金および経営資源を要請する場合
　内部に対するコントロール・ツールとして用いる場合
　銀行に資金を要請する場合
　ベンチャー・キャピタルに資金を要請する場合
　エンジェルに資金を要請する場合
3 ビジネスプラン作成の手順
4 ビジネスプラン作成の際の注意点

第 2 節 ビジネスプランの構成
1 サマリー（要約）
2 ビジョン、ミッション、経営理念、事業目標
3 製品・サービス、市場／顧客
4 ビジネスモデル、事業戦略
5 マーケティング戦略、オペレーション
6 マネジメントチーム
7 出資要件
8 財務状況および予測
9 補足資料

補◎新事業を収穫するとき：イグジット
1 株式売却
2 株式公開

第 2 章　ビジョンとミッション、経営理念

第２章のはじめに［目標と規律でベクトルを合わせ、モチベーションを高める］

第 1 節 成功する事業を導くビジョン
1 ビジョンとは何か
2 なぜ、ビジョンが必要なのか
　事業の全体像を明確にする
　事業展開の道標となる
　ステークホルダーへの意思表示をする
　社員の自立促進
3 良いビジョンを生み出す方法
　やりたいこと
　やれること
　求められていること
4 ビジョンから具体的な経営計画へ落とし込む
5 ビジョンをステークホルダーに浸透させる
　ステークホルダーにとって魅力のあるものにする
6 ビジネスの成長に合わせ、ビジョンを見直す
　進化させたビジョンを浸透させる方法
　ビジョンの浸透度を確かめる

第 2 節 ミッション、経営理念
1 ミッション、経営理念とは何か
　社会的意義をアピールする
2 組織文化への影響
　組織にとって好ましい組織文化を醸成する
　＜コラム＞良い企業文化
　組織文化の変革

第 3 章　ビジネスモデルと戦略

第３章のはじめに［あなたの事業は生き残れますか？］

第 1 節 標的市場と提供価値
1 標的市場
　セグメンテーション
　ターゲティング
　想定顧客の温度差──イノベーター理論
2 顧客への提供価値と製品・サービス
　顧客への提供価値
　製品・サービス
3 製品コンセプト
　製品アイデアを出す
　アイデアのスクリーニングと製品コンセプトづくり
　製品化

第 2 節 ビジネスモデル
1 ビジネスモデルとは何か
　良いビジネスモデルとは
2 収益を実現する
　エイドリアン・スライウォツキーの「23の利益モデル」
　事業経済性の基本
3 外部機関との協力体制
　アウトソーシング
　＜コラム＞フランチャイズ方式
　流通チャネル
　補完財提供企業の獲得

第 3 節 事業戦略
　＜コラム＞コストリーダーシップと差別化
1 事業特性の把握
　＜コラム＞価値基準の基本戦略
2 新規事業のタイプ
　＜コラム＞アドバンテージ・マトリックス
3 ニッチビジネス
　ニッチビジネスとは
　成功のカギは、事業分野の選択にある
　ニッチビジネスの落とし穴
4 分散型ビジネス
　分散型ビジネスとは
　成功のカギは人脈、オペレーション能力、交渉力
　分散型ビジネスの落とし穴
5 革新型ビジネス
　新製品・新市場・新ビジネスモデル型
　新競争ルール型
　革新型ビジネスの勝ちパターン
　成功するためのカギ
　革新型ビジネスの落とし穴

第 4 節 マーケティングとオペレーション
1 コミュニケーションと営業戦略
　コミュニケーション戦略
　営業戦略
　キャズムを超える
2 オペレーションシステムの構築
　オペレーション設計のための概念と用語
　戦略とオペレーションの関係
　いったん、ビジネスプロセスに落とし込む
3 ベンチマークの活用

第 4 章　ファイナンス

第4章のはじめに［キャッシュがなければ始まらない］

第 1 節 予測財務諸表とプロジェクトの評価
1 予測損益計算書と予測キャッシュフロー
　売上げ予測の方法
　費用の予測方法
2 キャッシュフローの求め方
　＜コラム＞ターミナルバリュー
3 投資評価法
　ペイバック・ピリオド法（回収期間法）
　NPV法（正味現在価値法）
　IRR法（内部収益率法）
　各手法のメリット／デメリット
4 割引率
　＜コラム＞WACCの限界と修正現在価値（APV：Adjusted Present Value）法

第 2 節 キャッシュフロー・シミュレーション
1 キャッシュフロー・シミュレーション
　なぜ、キャッシュフローが重要なのか
　キャッシュフロー・シミュレーションのつくり方
2 感度分析
　感度分析の実例
　ベスト・ケース、ワースト・ケース分析
3 損益分岐点分析
　＜コラム＞借入れと株式発行：どちらの方法をとる?

第 3 節 財務計画と管理
1 財務計画・管理とPlan-Do-Check-Actionのサイクル
2 事業計画と財務計画
3 期間別の財務計画・管理
4 財務計画・管理をバックアップする体制の確立
5 財務計画・管理がうまくいかない場合
　＜コラム＞もう1つの運転資本調達方法

第 5 章　マネジメントチームとリーダーシップ

第５章のはじめに［戦略は組織が実現し、組織は人で動く］

第 1 節 チームのあり方とリーダーの役割
1 マネジメントチームと新事業リーダー
　マネジメントチームの重要性
　マネジメントチームの構想
　新事業リーダーの決定
　新事業リーダーが果たすべきリーダーシップ
　新事業リーダーの要件
　マネジメントメンバーの決定
　シンプルな組織形態
2 支援体制
　支援体制の確立
　新事業の報奨制度
　採用や人員補充でのサポート

補◎チームマネジメント
　あるべきチームマネジメント
　チームマネジメントの効果を見る

補◎学習する組織

あとがき

参考文献

体験演習で具体的に学ぶ‐リハビリテーション栄養の新しい実践

「体験演習で具体的に学ぶ‐リハビリテーション栄養の新しい実践：栄養ケアとの併用療法でリハ効果を高める」という日総研セミナーを東京、名古屋、大阪で開催させていただくことになりました。下記HPで案内、申し込みが可能です。

http://www.nissoken.com/s/13076/index.html

参加料は正直安いとは言えませんが、リハ栄養に関してこれだけ体系的に学習できる機会は、現時点では他には全くないのが実情です。そのため、今回セミナーを担当させていただくことにしました。

それなりに講義も行うことになりますが、なるべく小グループ学習、参加型学習に重きを置くようにしたいと考えています。また、少人数制なので参加者と顔が見えるネットワーク作りをしたいと思います。

看護師はもちろんですが、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、管理栄養士、薬剤師、臨床検査技師、歯科衛生士、歯科医師、医師、介護福祉士、社会福祉士など多職種の方に参加していただけるとありがたいです。よろしくお願い申し上げます。

以下、上記HPからの引用です。

開催日程

東京地区：
2011年4月17日（日）10：00～16：00
会場：フォーラムミカサ

名古屋地区：
2011年6月11日（土）10：00～16：00
会場：日総研G縁ビル研修室

大阪地区：
2011年7月10日（日）10：00～16：00
会場：田村駒ビル

参加料
　一般：18,000円（１名につき・消費税込）
　会員制・定期刊行物の年きめ購読者は
　一般料金から3,000円offでご参加いただけます

ねらい

　重度の栄養障害や不適切な栄養管理であることが認識されずに、積極的な筋力トレーニングや長時間の機能訓練が実施されて逆効果となっていることがあります。また飢餓状態で運動療法を行っても、栄養管理が不十分なら筋肉量はかえって減少し、ADLも低下したままとなります。病棟でのADL低下、易疲労性の原因の1つは栄養障害です。リハビリテーションはやみくもに行ってもかえって逆効果になることがあり、栄養管理の併用が必要です。
　本セミナーでは、リハビリテーション栄養という新しい考え方と実践について、演習を交えながら紹介します。

プログラム

１.リハビリテーション栄養の基本概念
　（リハビリテーションの基本知識・栄養の基本知識）

２.サルコペニア
　（骨格筋減少症、筋肉減少症）の評価と介入

３.リハビリテーションで問題となる栄養不良

４.リハビリテーション栄養管理

５.リハビリテーション栄養における看護師の役割

６.NSTとリハビリテーション栄養

７.疾患別リハビリテーション栄養の実際
　　廃用症候群、脳卒中、脳外傷、脊髄損傷、脳性麻痺、
　　パーキンソン病、末梢神経障害、筋萎縮性側索硬化症、
　　多発性筋炎・皮膚筋炎、誤嚥性肺炎、褥瘡、肥満、糖尿病、
　　大腿骨頸部骨折、関節リウマチ、SLE・強皮症、変形性関節症、
　　がん、終末期がん、リンパ浮腫、慢性閉塞性肺疾患、
　　慢性心不全、肝不全、慢性腎不全、下肢切断、熱傷、
　　認知症、後期高齢者、神経性食思不振症

８. 演習
　グループワークで、リハ栄養アセスメントとリハ栄養ケアプラン立案のケーススタディを行います。
　リハビリテーション栄養がどのようなものか実際に体験していただきます。

Lカルニチンと悪液質

Lカルニチンと悪液質に関するレビュー論文を紹介します。

Renata Silvério, Alessandro Laviano, Filippo Rossi Fanelli, and Marília Seelaender: l-carnitine and cancer cachexia: Clinical and experimental aspects. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle. DOI 10.1007/s13539-011-0017-7, Published online: 26 January 2011

下記HPで全文PDFファイルを見ることができます。

http://www.springerlink.com/content/22161240166555m0/fulltext.pdf

Lカルニチンに関しては、下記のHPに比較的詳しく解説されています。

食品成分有効性評価及び健康影響評価プロジェクト解説集 L-カルニチンについて

http://www.nih.go.jp/eiken/chosa/karuni.html

エビデンスとしてはまだ不十分ですが、Lカルニチンが疲労やQOLの改善に有効という予備研究の結果が出ています。 メカニズムとしては図のように抗酸化能力の炎症性サイトカインの改善が考えられています。

今後、さらなるエビデンスが出てくれば、悪液質の患者にLカルニチンを投与したほうがよいとなってくるかもしれません。現状で投与を検討するのは、エイコサペンタエン酸か六君子湯あたりでしょう。

Abstract
Cancer cachexia is a multifaceted syndrome characterized, among many symptoms, by extensive muscle wasting. Chronic systemic inflammation, partly triggered and sustained by cytokines, as well as increased oxidative stress contributes to the pathogenesis of this complex metabolic disorder. l-carnitine plays a central role in the metabolism of fatty acids and shows important antioxidant and anti-inflammatory properties. Systemic carnitine depletion has been described in several diseases, and it is characterized by fatigue, muscle weakness, and decreased tolerance to metabolic stress. In cachectic cancer patients, low serum carnitine levels have been reported, and this change has been suggested to play an important contributory role in the development of cachexia. Based on these data, carnitine supplementation has been tested in preliminary studies concerning human cachexia, resulting in improved fatigue and quality of life. We present here a review of clinical and experimental evidence regarding the use of carnitine supplementation in the management of cancer cachexia.

ドラッカー名言集・仕事の哲学

Ｐ・Ｆ・ドラッカー著／上田 惇生編訳、ドラッカー名言集・仕事の哲学-最高の成果をあげる、ダイヤモンド社を紹介します。下記のHPで立ち読みができます。

http://book.diamond.co.jp/cgi-bin/d3olp114cg?isbn=978-4-478-33103-3

アマゾンでは600円から中古品を購入できるようです。

ドラッカーの書籍で最もお勧めするのはあくまで「プロフェッショナルの条件―いかに成果をあげ、成長するか」です。ただ、この書籍ではドラッカーは難しいという方には、ドラッカー名言集4部作のほうがわかりやすいと思います。ドラッカー名言集中では、「仕事の哲学」を最初にお勧めします。

もしドラがベストセラーになって以来、ドラッカーブームでドラッカーの解説書がたくさん出ていますが、基本的には解説書よりもドラッカーの書籍を読むことのほうが学びが多いです。ドラッカーの書籍で最もとっつきやすいのが、ドラッカー名言集4部作です。

1つ1つは2～5行程度の短い文章ですが、味わい深い言葉が多いです。私が講演でいつも紹介する「何によって人に憶えられたいか」だけでなく、「多くを求めるならば、何も達成しないものと同じ努力で巨人に成長する」、「自らの成長につながる最も効果的な方法は、自らの予期せぬ成功を見つけ、その予期せぬ成功を追求することである」など、宝のような名言が次々に出てきます。

マネジメントやドラッカーは医療人にとっても一般教養ですから、各職種の卒前・卒後・生涯教育でもっと取り上げるべきだと心底感じます。ドラッカーの名前を聞いたことがないという方や、名前は聞いたことがあるけれど難しそうで読んだことがないという方にお勧めします。

目次

成長
成果能力
貢献
強み
進むべき道
知識労働者
起業家精神
チームワーク
コミュニケーション
リーダーシップ
意思決定
優先順位
時間管理
第二の人生

神奈川嚥下リハ研究会・第2回川崎地区研修会

3月13日に神奈川嚥下リハ研究会・第2回川崎地区研修会が下記のように開催されます。テーマは、COPDの摂食・嚥下　～地域連携の現状と課題～です。私も「COPDによる摂食・嚥下障害とリハ栄養」の講演をしますので、お近くの方はぜひご参加ください。

【日時】 平成２３年３月１３日（日）　１３：１５～１６：３０
【受付開始】１２：３０～　
【場所】 川崎市立多摩病院　２階講堂　　川崎市多摩区宿河原１－３０－３７　　
【代表者】聖マリアンナ医科大学病院　摂食・嚥下障害看護認定看護師　大川　智恵子
【定員】１００名（定員になり次第、締め切らせて頂きます）
【内容】
１３：１５～１３：３０　　【ネスレ日本（株）インフォメーション】
１３：３０～１３：３５　　【開会の挨拶】　

１３：３５～１４：３５　　【特別講演】
座長：甲斐 明美（日本医科大学多摩永山病院　摂食・嚥下障害看護認定看護師）　　　
「COPDによる摂食・嚥下障害とリハビリテーション栄養」
若林　秀隆先生
（横浜市立大学付属市民総合医療センター　リハビリテーション科　医師）　

　　　　　　　　　　　 －休憩１５分－　

１４：５０～１５：５０　　【パネルディスカッション】
座長：田中 弥生（駒沢女子大学　人間健康学部健康栄養学科　管理栄養士）
１．「COPD の摂食・嚥下～医師の立場から～」　
相馬　啓子　先生 （日本鋼管病院　耳鼻咽喉科　医師）
２．「COPD の摂食・嚥下～言語聴覚士の立場から～」
牧口　寛子　先生　(川崎市立多摩病院　言語聴覚士)
３．「COPD の摂食・嚥下～理学療法士の立場から～」
廣田　千香　先生 （日本鋼管病院　理学療法士）　
４．「老健における摂食・嚥下の問題点－高齢者と嚥下障害－」
後藤　毅　　先生 （介護老人保健施設　千の風・川崎　施設長）

１５：５０～１６：２０　　【ディスカッション】
１６：２０～１６：３０　　【閉会の挨拶】

【参加費】　　１０００円
【申込】 HPの申込用紙にてFAX０３－５７６９－６２４５　にお申し込み下さい
【受付締切】　　３月１０日(木)
【共催】 ネスレ日本（株）ネスレニュートリションカンパニー