病因に基づいた低栄養状態の分類

今日は、Adult starvation and disease-related malnutrition: A proposal for etiology-based diagnosis in the clinical practice setting from the International Consensus Guideline Committeeという論文を紹介します。Gordon L. Jensen et al: Clinical Nutrition 29(2),151-153,2010です。

ASPENとESPENの両学会誌に掲載されているコンセンサスの論文です。低栄養状態の概念や定義が論文や人によって異なっている混乱を改善させるために、低栄養状態を病因によって、大きく3つに分類したものです。

①飢餓に関連した低栄養状態：When there is chronic starvation without inflammation, we propose the adoption of the term “starvation-related malnutrition”. Examples of this syndrome include medical conditions like anorexia nervosa.

これは炎症反応がない純粋な飢餓（エネルギー摂取量不足による栄養障害）で、神経性食思不振症や途上国での飢饉などです。①の場合、栄養サポートによって栄養状態は十分に改善します。

②慢性疾患に関連した低栄養状態：When inflammation is chronic and of mild to moderate degree, we propose the term “chronic disease-related malnutrition”. Examples of this syndrome include organ failure, pancreatic cancer, rheumatoid arthritis or sarcopenic obesity.

これは従来の悪液質に近い概念だと思います。ただ、sarcopenic obesityが入っているのが微妙です。臓器不全（心臓、肺、腎臓、肝臓の慢性臓器不全）、膵癌、関節リウマチは悪液質の原因疾患になります。一方、sarcopenic obesityは悪液質の結果、筋萎縮は認めたが脂肪は減少しなかった場合に生じるものです。②の場合、栄養サポートで一部は栄養悪化防止ができますが、原疾患の治療が重要です。

③急性疾患に関連した低栄養状態：When inflammation is acute and of severe degree, we propose the term “acute disease or injury-related malnutrition”. Examples of this syndrome include major infection, burns, trauma or closed head injury.

これは従来の侵襲に近い概念だと思います。③の場合も、栄養サポートで一部は栄養悪化防止ができますが、原疾患の治療が進まなければ栄養障害は悪化します。

リハ栄養的に言えば、①飢餓に関連した低栄養状態は、栄養改善すればそれとともに筋肉量・筋力が改善しやすいです。栄養悪化時は維持的なリハにとどめ、ある程度栄養改善が明らかになってから、積極的なリハを行います。

一方、②慢性疾患に関連した低栄養状態と③急性疾患に関連した低栄養状態は、原疾患の活動性が高い時は、栄養サポート単独やリハ単独での筋肉量・筋力の改善は困難で、原疾患の治療＋リハ栄養が必要です。原疾患が改善、治癒したら、積極的にリハ栄養を進めます。

私は今まで筋萎縮の原因として、低栄養状態の用語を、飢餓・侵襲・悪液質に分類して使用してきました。今後、用語の整理、概念の統一が進み、①～③のように低栄養状態を表現する時代がくるかもしれません。

Background & aims
Multiple definitions for malnutrition syndromes are found in the literature resulting in confusion. Recent evidence suggests that varying degrees of acute or chronic inflammation are key contributing factors in the pathophysiology of malnutrition that is associated with disease or injury.
Methods
An International Guideline Committee was constituted to develop a consensus approach to defining malnutrition syndromes for adults in the clinical setting. Consensus was achieved through a series of meetings held at the ASPEN and ESPEN Congresses.
Results
It was agreed that an etiology-based approach that incorporates a current understanding of inflammatory response would be most appropriate. The Committee proposes the following nomenclature for nutrition diagnosis in adults in the clinical practice setting. “Starvation-related malnutrition”, when there is chronic starvation without inflammation, “chronic disease-related malnutrition”, when inflammation is chronic and of mild to moderate degree, and “acute disease or injury-related malnutrition”, when inflammation is acute and of severe degree.
Conclusions
This commentary is intended to present a simple etiology-based construct for the diagnosis of adult malnutrition in the clinical setting. Development of associated laboratory, functional, food intake, and body weight criteria and their application to routine clinical practice will require validation.