COPDの摂食・嚥下障害とリハビリテーション栄養

COPDでは摂食・嚥下障害を認めることが少なくない。男性の外来COPD患者の嚥下造影では、85％に何らかの摂食・嚥下障害を認め、56％に喉頭侵入か誤嚥を認めた。また、19％のCOPD患者が週に1回以上の胸焼けや胃食道逆流の症状を認め、呼吸障害による胃食道逆流の悪化が推測されている。

自験例では、COPDの入院患者でリハ依頼があった患者55人中40人（73％）に摂食・嚥下障害を認めた。高齢、ADL全介助、下肢筋力低下、低栄養の患者で、摂食・嚥下機能が改善しにくいという結果であった。

COPDによる摂食・嚥下障害の原因には、嚥下筋のサルコペニア、呼吸と嚥下反射のタイミングの障害、胃食道逆流、食道入口部開大不全、認知機能の障害などがある。以下、嚥下筋のサルコペニアについて解説する。

サルコペニアとは、狭義では加齢に伴う筋肉量の低下、広義ではすべての原因による筋肉量・筋力の低下である。広義のサルコペニアの原因には、加齢、活動（廃用）、疾患（侵襲、悪液質、原疾患）、栄養（飢餓）がある。

高齢者では加齢に伴い嚥下筋のサルコペニアを認めることが増加する。急性増悪や肺炎で入院した場合、絶食となることが多いが、絶食によって嚥下筋の廃用性筋萎縮を認める。誤嚥性肺炎などの侵襲で、嚥下筋も含めた筋蛋白の異化が亢進する。悪液質はがんやCOPDなどで生じ、嚥下筋も含めた筋肉の喪失が特徴である。原疾患による筋萎縮には、多発性筋炎や筋萎縮性側索硬化症などがある。COPDで筋炎を認めるという仮説もある。飢餓では嚥下筋も含めた筋蛋白が異化する。

サルコペニアによる摂食・嚥下障害に対しては、これらの原因の有無を判断した上で、栄養管理と嚥下筋のレジスタンストレーニング（頭部挙上訓練、舌筋力強化訓練）を適切に行うことが重要である。

加齢と廃用が原因の場合、栄養障害を認めなければ主な治療は嚥下筋のレジスタンストレーニングである。栄養障害を合併している場合には、適切な栄養管理を併用する。疾患が原因の場合、原疾患の治療が最も重要である。高度侵襲下では、適切な栄養管理とリハを行っても摂食・嚥下機能の改善は難しい。悪液質の場合、廃用予防の機能訓練と適切な栄養管理を同時に行い、エイコサペンタエン酸の投与を検討する。飢餓が原因の場合、主な治療はリハではなく栄養改善である。栄養改善なしにレジスタンストレーニングを行うとかえって摂食・嚥下障害は悪化する。

COPDによる摂食・嚥下障害では、リハと栄養管理を併用するリハ栄養ケアプランで、リハ単独の場合よりも摂食・嚥下機能の改善を期待できる。「栄養ケアなくしてリハなし。」「リハにとって栄養はバイタルサインである。」