心臓悪液質と内分泌機能

慢性心不全の悪液質と内分泌機能と治療に関するレビュー論文を紹介します。

Mangner N, Matsuo Y, Schuler G, Adams V. Cachexia in chronic heart failure: endocrine determinants and treatment perspectives. Endocrine. 2012 Aug 19.
　

表がよくまとまっています。炎症性サイトカイン、アンギオテンシンⅡ、カテコラミン、ミオスタチン、アディポネクチンとその抵抗性が亢進します。一方、成長ホルモン、IGF-1、アンドロゲン、レプチンが減少します。

このうち、ヒトでの有効性が検証されているのは、運動療法、ACE阻害剤、アンギオテンシンⅡ受容体拮抗剤、テストステロンだけです。

臨床で実践しやすい悪液質治療は、運動療法（有酸素運動＋レジスタンストレーニング）とACE阻害剤でしょうか。これに原疾患の治療と栄養療法（体重減少予防、n3脂肪酸、高蛋白・BCAA）を含めた包括的治療が、心臓悪液質では重要と考えます。

Abstract

It is well documented in the current literature that chronic heart failure is often associated with cachexia, defined as involuntary weight loss of 5 % in 12 month or less. Clinical studies unraveled that the presence of cachexia decreases significantly mean survival of the patient. At the molecular level mainly myofibrillar proteins are degraded, although a reduced protein synthesis may also contribute to the loss of muscle mass. Endocrine factors clearly regulate muscle mass and function by influencing the normally precisely controlled balance between protein breakdown and protein synthesis The aim of the present article is to review the knowledge in the field with respect to the role of endocrine factors for the regulation of cachexia in patients with CHF and deduce treatment perspectives.

人生の五計：教師憲章

安岡正篤著、人生の五計　困難な時代を生き抜く「しるべ」、PHP文庫を紹介します。

http://www.php.co.jp/books/detail.php?isbn=978-4-569-66386-9

五計とは、いかに生き（生計）、身を立て（身計）、家庭を築き（家計）、歳を重ね（老計）、そして死を迎えるか（死計）です。人生に対する五計が重要であり、歴史からの教訓が数多く紹介されています。身に染みる部分も少なからずありました。

この中でも「身計」の教師憲章が気になりましたので、引用紹介させていただきます。以下、97頁からの引用です。

「教師憲章」

１、教育は職業的・社会的成功を目的とする手段ではなく、真の人間を造ることを使命とする。

２、子弟が将来いかなる地位に就いても人から信用せられ、いかなる仕事に当たっても容易に習熟する用意のできておる、そういう人間を造ることが教育の主眼である。

３、将来を担う子弟が、明日の行路を誤たず、信念と勇気をもって進むために要するものは、単なる知識・理論や技術ではなく、人間の歴史的・恒久的な原理であり、典型である。

４、教師は漫りに人を教える者ではなく、まず自ら善く学ぶ者でなければならぬ。

５、教師は一宗一派の理論や信仰を偏執して、之を子弟に鼓吹してはならない。

６、教師は学校と教壇をなおざりにして、政治的・社会的活動をしてはならない。

７、現代が経験している科学・技術・産業に於ける諸革命と相応する理性的・精神的・道義的革命が達成されねば、この文明は救われない。この「革命への参加」は、教師において、いかなる階級の奪権闘争でもなく、もっと内面的・霊的な創造でなければならぬ。

以上、引用です。医療系の講師をしていますので、教育というと専門教育、職業的教育、社会的教育になりがちでした。しかし、1から3をみると、職業教育の前提として人間教育が必要であることが明らかにされています。教育そのものが職業教育だと思ったら大きな間違いだそうです。

4に関してはまったく同感です。「人は教えるときにもっともよく学ぶ」といいますし、学生以上に学ばなければ本来、教えることなどできるわけがありません。

5は、教育の仕事というものは、自分の好きな菊や蘭を作るのと違って、これはいろいろな農作物（米、麦、菜っ葉、大根、蕪、人参など）を作るのと同じことだとあります。世界に一つだけの花に似ていますね。

7はやや難しいですが、104ページには以下のような記載があります。これを実践しなさいという意味に私は解釈しています。

志のある者が、それぞれの場において、自ら信じるところを実践するよりほかに世の中を良くする道はないのであります。伝教大師のいわゆる「一灯一隅を照らす」と言う、自ら一灯となって、自らの坐しておる一隅を照らす。

つまり、一燈照隅、万燈照国ですね。教育現場で学生をみていると、理想と現実は程遠いと感じることもありますが、それでも少しでも教師憲章に近づけるようにしないといけないと思います。来週から医学生の実習が再開しますので、少しでも実践できるよう頑張ります。

高齢患者の入院中機能低下の予測

高齢患者の入院中機能低下の予測を検討した論文を紹介します。

Hoogerduijn JG, Buurman BM, Korevaar JC, Grobbee DE, de Rooij SE, Schuurmans MJ.　The prediction of functional decline in older hospitalised patients.　Age Ageing. 2012 May;41(3):381-7.

抄録しか読んでいないので、そもそも栄養状態を評価しているのかどうかは不明です。入院前にIADL（日常生活関連活動）が要介助、歩行補助具を使用、旅行に介助が必要、14歳以降の教育がないの4項目で、入院中に機能低下するかどうかをある程度判断できるという結論です。

廃用症候群に陥りやすい高齢者のリスクということで興味を持って読みました。最初の3項目は虚弱高齢者と関連しますのでわかりますが、14歳以降の教育がないとなぜ入院中に機能低下しやすいのかは不思議です。自己管理能力などと関連するのでしょうか。

Abstract

BACKGROUND:

thirty to sixty per cent of older patients experience functional decline after hospitalisation, associated with an increase in dependence, readmission, nursing home placement and mortality. First step in prevention is the identification of patients at risk.

OBJECTIVE:

to develop and validate a prediction model to assess the risk of functional decline in older hospitalised patients.

DESIGN:

development study: cohort study (n = 492). Validation study: secondary data analysis of a cohort study (n = 484) in an independent population. Both with follow-up after 3 months. Functional decline was defined as a decline of at least one point on the Katz ADL index at follow-up compared with pre-admission status.

SETTING:

development study: general internal medicine wards of two university hospitals and one regional hospital. Validation study: general internal wards of an university hospital.

SUBJECTS:

patients ≥65 years acutely admitted and hospitalised for at least 48 h.

RESULTS:

thirty-five per cent of all patients in the development cohort and 32% in the validation cohort developed functional decline. A four-item model could accurately predict functional decline with an AUC of 0.71. At threshold 2 sensitivity, specificity, positive and negative predictive values were 87, 39, 43 and 85%, respectively. In the validation study, this was, respectively, 0.68, 89, 41, 41 and 89%.

CONCLUSION:

pre-admission need for assistance in instrumental activities of daily living, use of a walking device, need for assistance in travelling and no education after age 14, are the items of a prediction model to identify older patients at risk for functional decline following hospital admission. The strength of the model is that it relies on four simple questions and this makes it easy to use in clinical practice and easy to administer.

施設入所高齢者の栄養状態と身体機能

施設入所高齢者の栄養状態と身体機能、入院回数・期間、死亡率を調査した論文を紹介します。

Lin SJ, Hwang SJ, Liu CY, Lin HR. The relationship between nutritional status and physical function, admission frequency, length of hospital stay, and mortality in old people living in long-term care facilities. J Nurs Res. 2012 Jun;20(2):110-21.

結果ですが、身体機能は下腿周囲長と有意な関連を認めました。入院は経鼻経管使用と、食事パターンは下腿周囲長、アルブミン値、コレステロール値と有意な関連を認めました。栄養状態、下腿周囲長、アルブミン値、コレステロール値は入院と関連がありました。

経鼻経管患者は経口摂取患者より入院期間が長かったです。栄養状態が悪い場合、死亡リスクが高くなりました。以上より、施設入所高齢者の栄養状態により注意を払うべきだという結論です。

抄録しか読んでいませんが、この研究のリサーチクエスチョン（PECO）や研究デザインはよくわかりません。日本の学会発表レベルでありがちなものを論文にしたという印象です。PECOが明確であれば、よりよい論文になったのではないかと思います。

Abstract

BACKGROUND:

Nutrition is an important issue for elderly residents of long-term care facilities (LTCFs). About 20% of elderly LTCF residents in Taiwan are malnourished.

PURPOSE:

This study investigated correlations between nutritional status and physical function, admission frequency, hospitalstay duration, and mortality in elderly LTCF residents.

METHODS:

Researchers used a retrospective study design and convenient sampling to enroll 174 subjects aged 67 to 105 years (average, 82.5 years) who were living in legally registered LTCFs in Beitou District, Taipei City, Taiwan. A review of LTCF resident files provided data on subjects' demographics, physical examination laboratory results for the most recent 1-year period, anthropometry, physical function, admission frequency, hospital stay duration, and causes of admissions. Subjects had lived in their LTCF for more than 1 year before their enrollment date. Subjects who died during and after the study period were also included in analysis.

RESULTS:

Results showed significant changes over the study year in subjects' nutritional status, physical function, and calf circumference. Physical function was found significantly correlated with calf circumference, hospitalization status was found correlated with nasal-gastric tube feeding status, and eating pattern was found correlated with calf circumference and levels of both serum albumin and cholesterol. Nutritional status, calf circumference, albumin level, and cholesterol level also correlated significantly with hospitalization status. In this study, the likelihood of hospitalization increased with age and nasal-gastric tube feeding use. Hospital stay duration for subjects receiving nasal-gastric tube feeding was longer than that for those receiving oral feeding. Also, weak nutritional status scores for calf circumference and hemoglobin levels were factors associated with increased mortality risk.

CONCLUSIONS/IMPLICATIONS FOR PRACTICE:
Findings recommend that greater attention should be paid to the nutritional status of elderly persons living in LTCFs to reduce hospitalization and death risks, cut medical expenses, and improve quality of care.

外国語質問紙を日本語訳する流れ

英語など外国語の質問紙を日本語訳する場合の流れが掲載されているサイトを、松島先生に教えていただきました。

http://www.who.int/substance_abuse/research_tools/translation/en/

流れとしては以下のようになります。

Forward translation

Expert panel Back-translation

Pre-testing and cognitive interviewing

Final version

単純に日本語に訳せばよいというものではなく、逆翻訳やプレテストやインタビューも必要です。何となく流れは知っていましたが、ここまで厳密にやるというのは今回はじめて知りました。ただ、ここを厳密にやらないと、信頼性や妥当性があやしくなりますので必要なことですね。

筋肉量と身体機能の関連

筋肉量と身体機能の関連を筋力低下のある高齢者で調査した論文を紹介します。

Kyoung-Eun Kim, et al: Relationship between muscle mass and physical performance: is it the same in older adults with weak muscle strength? Age Ageing (2012) doi: 10.1093/ageing/afs115 First published online: August 21, 2012

筋肉量はDEXAで評価して、四肢筋肉量を体重で割ったものと、身長の2乗で割ったものを指標としています。身体機能はShort Physical Performance Batteryで評価しています。

膝伸展筋の筋力で、低筋力群（25パーセンタイル以下）と高筋力群（75パーセンタイル以上）に分類しています。

結果ですが、低筋力群では筋肉量と身体機能に有意な相関を認めませんでした。一方、高筋力群では筋肉量より筋力のほうが身体機能とより有意な相関を認めました。以上より、筋力低下のある高齢者では筋肉量と身体機能に関連を認めず、筋力評価がより重要という結論です。

こうなると筋肉量単独の評価より、やはり筋力と身体機能も含めて評価したうえでサルコペニアを判断して、その介入方法を検討することが重要なのだと感じます。とはいえ筋肉量の評価も重要だとは思いますが。

Abstract

Background: the relationship between muscle mass and physical performance has not been consistent among studies.

Objective: to clarify the relationship between muscle mass and physical performance in older adults with weak muscle strength.

Design: cross-sectional analysis using the baseline data of 542 older men and women from the Korean Longitudinal Study on Health and Aging.

Methods: dual X-ray absorptiometry, isokinetic dynamometer and the Short Physical Performance Battery (SPPB) were performed. Two muscle mass parameters, appendicular skeletal mass divided by weight (ASM/Wt) and by height squared (ASM/Ht²), were measured. We divided the participants into a lower-quartile (L25) group and an upper-three-quartiles (H75) group based on the knee-extensor peak torque. Correlation analysis and logistic regression models were used to assess the association between muscle mass and low physical performance, defined as SPPB scores <9 after="after" confounders.="confounders." controlling="controlling" for="for" p="p">

Results: in the L25 group, no correlation between mass and SPPB was detected, whereas the correlation between peak torque and SPPB was significant and higher than that in the H75 group. Results from the logistic models also showed no association between muscle mass and SPPB in the L25 group, whereas muscle mass was associated with SPPB in the H75 group.

Conclusion: muscle mass was not associated with physical performance in weak older adults. Measures of muscle strength may be of greater clinical importance in weak older adults than is muscle mass per se.

EAT-10 日本語逐語訳版

下記のEAT-10日本語逐語訳版は、以下のHPからダウンロード可能です。
https://www.sugarsync.com/pf/D6162998_9620294_46930

以前、EAT-10という、10項目の質問で構成される嚥下スクリーニング法をブログで紹介しました。
http://rehabnutrition.blogspot.jp/2011/04/eat-10.html


Belafsky PC, Mouadeb DA, Rees CJ, Pryor JC, Postma GN, Allen J, Leonard RJ: Validity and Reliability of the Eating Assessment Tool (EAT-10). Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008 Dec;117(12):919-24.

英語のEAT-10に関しては、下記のHPで見ることができます。
http://www.nestlenutrition-institute.org/Documents/test1.pdf

今回、EAT-10の日本語逐語訳版ができましたので紹介させていただきます。10に質問は、以下の通りです。

1 飲み込みの問題が原因で、体重が減少した
2 飲み込みの問題が、外食に行くための障害になっている
3 液体を飲み込む時に、余分な努力が必要だ
4 固形物を飲み込む時に、余分な努力が必要だ
5 錠剤を飲み込む時に、余分な努力が必要だ
6 飲み込むことが苦痛だ
7 食べる喜びが飲み込みによって影響を受けている
8 飲み込む時に、食べ物がのどに引っかかる
9 食べる時に咳が出る
10 飲み込むことはストレスが多い

これら10の質問について、それぞれ0＝問題なし、4＝ひどく問題として、0-4点の間で点数をつけていきます。1はめったにそうは感じない、2はときどきそう感じることがある、3はよくそう感じるというのが1つの目安です。合計得点が3点以上の場合には、嚥下の効率や安全性に問題があるかもしれません。

来週の日本摂食・嚥下リハ学会でも、EAT-10の発表が3演題ある予定です。嚥下障害の有無を判断するにはよいスクリーニングテストだと思いますので、特に軽度の嚥下障害が疑われる高齢者を対象に、多くの施設で使用していただければと思います。

COPDへの合成ヒトグレリン

COPDに合成ヒトグレリンを投与したRCTを紹介します。

Benjamin Levinson, Joseph Gertner. Randomized Study of the Efficacy and Safety of SUN11031 (synthetic Human Ghrelin) in Cachexia Associated with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. e-SPEN Journal http://dx.doi.org/10.1016/j.clnme.2012.07.004

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：COPD患者に
I：合成ヒトグレリンを投与（20μg/kgもしくは40μg/kgを1日2回皮下注射、12週間）すると
C：投与しない場合と比較して
O：体重（除脂肪体重）が増加し、身体機能が改善する
D：ランダム化比較試験

結果ですが、体重（20μg/kgで1.8kg、40μg/kgで2.4kg）、除脂肪体重は有意に増加しました。しかし、身体機能（SPPB、握力、呼吸機能）は有意な改善を示しませんでした。ただし、重度の悪液質で除脂肪体重が増加した群では、身体機能が改善しました。

以上より、COPD患者への合成ヒトグレリン投与は体重、除脂肪体重を増加させるという結論です。身体機能に関しては呼吸リハと適切な栄養療法で改善を期待できますので、合成ヒトグレリンを含めた包括的呼吸リハであれば、悪液質やサルコペニアの改善をより期待できると考えます。

Abstract

Background

Up to 40% of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) manifest cachexia characterized by sustained loss of lean body mass (LBM) associated with protein catabolism, and reduced physical function. The aim of this study was to determine the effects of SUN11031 on body mass and physical performance in cachectic patients with COPD.

Methods

International, multicenter, randomized trial (NCT 00698828) that measured change from baseline in distance walked on the 6 minute walk test (6MWT) after 12 weeks of treatment, results of the Short Physical Performance Battery (SPPB), handgrip strength, maximum inspiratory pressure (PI_max), body mass, body composition, appetite and lung function.

Results

SUN11031 at 20 and 40 μg/kg twice daily (bid) resulted in rapid and significant increases in body weight (1.8 and 2.4 kg, respectively; P = 0.020 and P<0 .001=".001" 40="40" a="a" and="and" as="as" associated="associated" bid.="bid." cachexia="cachexia" clinically="clinically" combination="combination" did="did" g="g" however="however" improvement="improvement" in="in" increase="increase" increased="increased" intent-to-treat="intent-to-treat" kg="kg" lbm.="lbm." lbm="lbm" meaningful="meaningful" measures="measures" more="more" not="not" of="of" on="on" outcome="outcome" p="p" particularly="particularly" patients="patients" performance="performance" physical="physical" population="population" received="received" respectively="respectively" result="result" severe="severe" sppb="sppb" sun11031="sun11031" the="the" was="was" who="who" whole.="whole." with="with">

Conclusions

SUN11031 was well-tolerated and resulted in increases in body weight and LBM. Improvement in physical performance was observed in patients with severe cachexia. Additional study is warranted.

高齢者医療の今―運動器不安定の最新の知見

「高齢者医療の今―運動器不安定の最新の知見」をテーマとした第14回日本医学会公開フォーラムが、平成24年10月20日（土曜日）13:00～16:00に日本医師会館・大講堂で開催されます。下記HPから申し込みが可能です。

http://jams.med.or.jp/forum/index.html

講師には国立長寿医療研究センターの方が多く、サルコペニアに関する講演もあります。今回は骨粗鬆症や変形性関節症よりも、サルコペニアに重きを置いた内容かもしれません。

私は同じ日に第14回Met3・NST研究会での特別講演があるため参加できませんが、ロコモとサルコペニアに関心のある方はこちらに参加されるとよいと思います。リハ栄養とサルコペニアに関心のある方は、ぜひ第14回Met3・NST研究会にご参加ください(笑)。

第14 回MeT3・NST 研究会
日 時 ： 2012 年10 月20 日(土) 13：30～17：30（予定)
場 所 ： ニッショーホール 日本消防会館
特別講演 ：「 リハビリテーション栄養とサルコペニア～栄養ケアがリハを変える～ 」
横浜市立大学附属市民総合医療センターリハビリテーション科　若林秀隆
http://met3nst-kenkyu.sakura.ne.jp/13.pdf

第14回日本医学会公開フォーラムプログラム

総合司会：大島　伸一（独立行政法人国立長寿医療研究センター総長）
13:00　開会の挨拶
　　髙久　史麿（日本医学会長）
13:05　序論
　　大島　伸一（独立行政法人国立長寿医療研究センター総長）
13:10　ロコモティブシンドローム
　　中村　耕三（東京大学名誉教授）
13:40　虚弱高齢者における運動器不安定の位置づけ
　　佐竹　昭介（独立行政法人国立長寿医療研究センター高齢者総合診療科医長）
14:10　高齢者のサルコペニア
　　原田　　敦（独立行政法人国立長寿医療研究センター副院長）
14:40　転倒危険者の予測と転倒予防
　　鳥羽　研二（独立行政法人国立長寿医療研究センター病院長）
15:10　休　憩
15:25　フロアーとの質疑応答
　　（司会）大島　伸一
15:55　閉会の挨拶
　　清水　孝雄（日本医学会副会長）
16:00　終　了

主催：日本医学会
後援：日本医師会／NHK／読売新聞東京本社
組織委員長：大島　伸一（独立行政法人国立長寿医療研究センター総長）
参加費：無料　出席者は討論に参加できます。
入場券：参加申し込み後、10日以内に本会より送付します。
締め切り：先着500名（500名に達した場合には、入場券は送付いたしません）。

COPDの筋機能

COPDの筋機能に関するレビュー論文を紹介します。

Donaldson AV, Maddocks M, Martolini D, Polkey MI, Man WD-C. Muscle function in COPD: a complex interplay. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Volume 2012:7 Pages 523 - 535, DOI: http://dx.doi.org/10.2147/COPD.S28247

下記のHPから全文PDFをダウンロードできます。
http://www.dovepress.com/muscle-function-in-copd-a-complex-interplay-peer-reviewed-article-COPD-recommendation1

大腿四頭筋と横隔膜では、健常者と比較した場合の筋損傷がかなり異なることが表で示されています。例えば大腿四頭筋では筋力、筋持久力、筋断面積とも減少しますが、横隔膜では筋力と筋断面積は不変で筋持久力はむしろ増加するとあります。

ただしこれは侵襲（急性増悪や誤嚥性肺炎）のない場合のCOPDの話だと考えます。侵襲や低栄養を合併した場合、特に人工呼吸器管理を要した場合には、横隔膜であっても筋力、筋持久力、筋断面積は減少するのではないかと思います。

Abstract: The skeletal muscles play an essential role in life, providing the mechanical basis for respiration and movement. Skeletal muscle dysfunction is prevalent in all stages of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and significantly influences symptoms, functional capacity, health related quality of life, health resource usage and even mortality. Furthermore, in contrast to the lungs, the skeletal muscles are potentially remedial with existing therapy, namely exercise-training. This review summarizes clinical and laboratory observations of the respiratory and peripheral skeletal muscles (in particular the diaphragm and quadriceps), and current understanding of the underlying etiological processes. As further progress is made in the elucidation of the molecular mechanisms of skeletal muscle dysfunction, new pharmacological therapies are likely to emerge to treat this important extra-pulmonary manifestation of COPD.

コメント：筋萎縮＝サルコペニアではない

以前、筋萎縮＝サルコペニアではないというレビュー論文をブログで紹介しました。

http://rehabnutrition.blogspot.jp/2012/04/blog-post_24.html

この論文に対する10のコメントを、下記のHPで見ることができます。

Journal of Applied Physiology August 15, 2012 vol. 113 no. 4 680-684
http://www.jappl.org/content/113/4/680.full

サルコペニアに対するいろんな見解があること、関心が高いことがよくわかります。ただ、残念ながらリハ栄養的なコメントは1つもありませんでした…。

術前化学・放射線療法を行った食道がんの予後と栄養

術前化学療法・放射線療法と手術を行った食道がん患者の予後に対する栄養の影響を調査した論文を紹介します。

Zemanova M, Novak F, Vitek P, Pazdro A, Smejkal M, Pazdrova G, Petruzelka L. Outcomes of patients with oesophageal cancer treated with preoperative chemoradiotherapy, followed by tumor resection: influence of nutritional factors. J BUON. 2012 Apr-Jun;17(2):310-6.

107人の食道がん患者を対象に、後ろ向きコホート研究を行っています。結果ですが、発症から治療までに平均9.7％、化学療法・放射線療法中に平均3%の体重減少を認めました。

単変量解析では、低いPS、重度嚥下障害、NGチューブ挿入が必要、治療前の平均以上の体重減少、化学療法・放射線療法中の5%以上の体重減少、血清アルブミン値3.5g/dl以下（治療前後とも）が生命予後と有意に関連していました。

経口栄養剤を使用していた群では食事指導のみだった群と比較して、化学療法・放射線療法を完遂できる可能性が高かったです。

多変量解析では、血清アルブミン値、NGチューブ挿入、治療前の体重減少が、独立した生存予後因子でした。一方、化学療法・放射線療法後の血清アルブミン値とNGチューブ挿入が、疾患進行の独立した予測因子でした。

以上より、血清アルブミン値は、術前化学療法・放射線療法と手術を行った食道がん患者の有用な予後予測因子という結論です。適切な栄養サポート（経口栄養剤を使用など）を行うことで、化学療法・放射線療法を完遂率を高くできる可能性があります。

血清アルブミン値は予後因子という考え方を支持する研究です。抄録しか読めていないので詳細不明ですが、がん悪液質によるCRP高値を反映している可能性があります。NGチューブ挿入も予後因子となっていますので、栄養管理だけでなく適切な嚥下リハも有用な可能性があります。

Abstract

PURPOSE:

To assess the impact of clinical and nutritional factors on overall survival (OS) and time to disease progression of oesophageal cancer patients treated with neoadjuvant chemoradiotherapy (CRT) and surgery.

METHODS:

We retrospectively studied and analysed several clinical and nutritional factors, such as performance status, weight changes before and during CRT, dysphagia, nutritional support, and serum albumin to see whether they exerted any impact on OS and time to disease progression.

RESULTS:

In 107 patients the average weight loss was 9.7% from the onset of signs of disease to the beginning of therapy and 3% during CRT. In univariate analysis, significant unfavorable impact on survival was proved for low performance status, severe dysphagia, need for nasogastric tube insertion, above-average weight loss before treatment, weight loss >5% during CRT, and serum albumin ≤ 35 g/l before or after CRT. Patients supported by oral nutritional supplements (ONS) had higher probability to attain full dosage of CRT and radical resection than did those obtaining dietary advice alone. In multivariate analysis, serum albumin level, nasogastric (NG) tube insertion and pretreatment body weight loss were independent prognostic factors for OS, while serum albumin level after CRT and NG tube insertion were prognosticators for time to progression.

CONCLUSION:

Serum albumin level can serve as a useful prognostic factor for the outcome of patients with oesophageal cancer treated with neoadjuvant CRT and surgery. Appropriate nutritional support of these patients increased the probability of attaining full dosage of CRT and radical disease resection.

先哲が説く指導者の条件

安岡正篤著、現代活学講話選集6 先哲が説く指導者の条件 『水雲問答』『熊沢蕃山語録』に学ぶ、PHP文庫を紹介します。

http://www.php.co.jp/books/detail.php?isbn=978-4-569-66460-6

歴史からリーダーの条件を学ぶことが重要だと感じさせられた1冊です。まさに「往聖のために絶学を継ぐ」という書籍です。これは世に埋もれてしまった先哲の学問、絶えてしまった思想に光をあて、現代の息吹をふきこみ、活学として甦らせることです。

177ページより人間を観る四つの見方を紹介・引用させていただきます。以下、引用です。

まず人間の人間たる本質的要素は何と言うても「徳性」というものである。これに属性・付属的要素として「知性・知能」と「技能」がある。もう1つは「徳性」に準じてよい大事な「習慣」というものがある。この四つの観点から人間を考察すると、一番よく把握できる。

以上、引用です。これを2つに要約すれば、「徳」（特性と習慣）と「才」（知性・知能と技能）になります。どちらも大事ではありますが、より大事なのは「徳」というのが、安岡正篤師の一貫した主張です。

一方、ドラッカーはマネジメントの大家であり、マネジメントは重要な技能の1つといえます。しかし、『現代の経営』［上］で以下のようなことも言っています。以下、引用です。

真摯さは習得できない。仕事についたときにもっていなければ、あとで身につけることはできない。真摯さはごまかしがきかない。一緒に働けば、その者が真摯であるかどうかは数週間でわかる。部下たちは、無能、無知、頼りなさ、無作法など、ほとんどのことは許す。しかし、真摯さの欠如だけは許さない。そして、そのような者を選ぶマネジメントを許さない。

以上、引用です。真摯さはintegrityの日本語訳ですが、これは「徳性」ともいえるのではないかと考えます。そしてよいマネジメントの必要条件であるという点で、真摯さは個々のマネジメントスキルよりも重要です。

真面目に知性・知能と技能を身につけたり磨いたりする学習をしていても、それだけでは真摯さ、「徳性」があるとはいえません。ドラッカーは真摯さは習得できないと言っていますが、安岡正篤師は学習（知性・知能と技能ではなく人間学）で習得は可能と考えています。

知性・知能と技能の学習も重要ですが、「徳性」を学ぶ人間学も重要だということを、最近改めて実感します。言うは易く行うは難しですが…。でも医療人で知性・知能と技能はあっても真摯さや「徳性」がない人を反面教師にしているので、地道に頑張ります。

虚弱高齢者の蛋白投与で身体機能改善

虚弱高齢者に対する蛋白投与は身体機能を改善するというRCTを紹介します。

Michael Tieland, et al: Protein Supplementation Improves Physical Performance in Frail Elderly People: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Journal of the American Medical Directors Association, http://dx.doi.org/10.1016/j.jamda.2012.07.005

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：虚弱高齢者に
I：朝食と昼食時に15gの蛋白質を補給すると
C：朝食と昼食時にプラセボを補給した場合と比較して
O：身体機能が改善する
D：ランダム化比較試験

筋肉量はDEXAで、身体機能はSPPBで評価しています。結果ですが、筋肉量には有意差なし、筋力は介入群で増加傾向、身体機能は介入群で有意に増加でした。これより虚弱高齢者に対する蛋白投与は、身体機能を改善させるが筋肉量は増加させないという結論です。

筋肉量と身体機能でどちらがより患者さんに切実なアウトカムかといえば当然、身体機能です。筋力や身体機能は改善したが筋肉量が改善しなかったという報告や、逆に筋肉量は増加したが筋力は改善しなかったという報告をみると、これらの関係は単純ではないと感じます。

高齢者に対して日本では蛋白質の摂取量を控えめにしがちです。しかし、虚弱高齢者やサルコペニアの場合には、むしろやや多めの蛋白質を投与したほうがよい可能性があります。

Abstract

Objectives

Protein supplementation has been proposed as an effective dietary strategy to increase skeletal muscle mass and improve physical performance in frail elderly people. Our objective was to assess the impact of 24 weeks of dietary protein supplementation on muscle mass, strength, and physical performance in frail elderly people.

Design/setting/participants

A total of 65 frail elderly subjects were included and randomly allocated to either daily protein or placebo supplementation (15 g protein at breakfast and lunch).

Measurements

Skeletal muscle mass (DXA), muscle fiber size (muscle biopsy), strength (1-RM), and physical performance (SPPB) were assessed at baseline, and after 12 and 24 weeks of dietary intervention.

Results

Skeletal muscle mass did not change in the protein- (from 45.8 ± 1.7 to 45.8 ± 1.7 kg) or placebo-supplemented group (from 46.7 ± 1.7 to 46.6 ± 1.7 kg) following 24 weeks of intervention (P > .05). In accordance, type I and II muscle fiber size did not change over time (P > .05). Muscle strength increased significantly in both groups (P < .01), with leg extension strength tending to increase to a greater extent in the protein (57 ± 5 to 68 ± 5 kg) compared with the placebo group (57 ± 5 to 63 ± 5 kg) (treatment × time interaction effect: P = .059). Physical performance improved significantly from 8.9 ± 0.6 to 10.0 ± 0.6 points in the protein group and did not change in the placebo group (from 7.8 ± 0.6 to 7.9 ± 0.6 points) (treatment × time interaction effect: P = .02).

Conclusion

Dietary protein supplementation improves physical performance, but does not increase skeletal muscle mass in frail elderly people.

成人重症疾患の低栄養の定義と診断

成人重症疾患の低栄養の定義と診断に関するレビュー論文を紹介します。先程紹介したアメリカ栄養士会とASPENの成人低栄養コンセンサス論文に引用されていた論文です。

Jensen GL, Wheeler D. A new approach to defining and diagnosing malnutrition in adult critical illness. Curr Opin Crit Care. 2012 Apr;18(2):206-11.

低栄養の病態として急性および慢性の炎症が重要です。低栄養はstarvation-associated malnutrition（飢餓）、chronic disease-associated malnutrition（悪液質）、acute disease or injury-associated malnutrition（侵襲）に分類できます。

炎症によって低栄養が進行し、栄養介入の効果も炎症で制限されます。特に重症疾患では侵襲に飢餓や悪液質を合併することは珍しくありません（例えば慢性腎不全患者が肺炎と急性呼吸不全になるなど）。CRPには感度、特異度の問題がありますが、炎症判断の目安になります。

今後は急性疾患・損傷、慢性疾患、社会生活環境の3つに低栄養の病態を分類して、リハ栄養評価と介入をしていくべきでしょう。マラスムス、クワシオルコル、混合型は社会生活環境による低栄養に含まれると考えますが、日本では社会生活環境単独の低栄養は稀です（拒食症、児童虐待など）。

Abstract

PURPOSE OF REVIEW:

This review will highlight a new approach to defining malnutrition syndromes for critically ill adults that incorporates a modern understanding of the contributions of inflammatory response. A systematic approach to nutrition assessment is described to help support diagnosis.

RECENT FINDINGS:

Recent findings suggest that varying degrees of acute or chronic inflammation are key contributing factors in the pathogenesis of malnutrition in the setting of disease or injury. Newly proposed malnutrition syndromes include: 'starvation-associated malnutrition', when there is chronic starvation without inflammation; 'chronic disease-associated malnutrition', when inflammation is chronic and of mild to moderate degree; and 'acute disease or injury-associated malnutrition', when inflammation is acute and of severe degree.

SUMMARY:

Inflammation and malnutrition have an intimate interplay; the presence of inflammation contributes to the development of malnutrition and often limits the effectiveness of nutritional interventions. In turn, the associated malnutrition may blunt the effectiveness of medical therapies. A new approach to defining and diagnosing malnutrition syndromes can help to guide intervention and expected outcomes.

アメリカ栄養士会とASPENの成人低栄養コンセンサス

アメリカ栄養士会とASPEN（アメリカ静脈経腸栄養学会）の成人低栄養を判断するためのコンセンサス論文を紹介します。これはASPENのホームページから直接PDFで全文ダウンロードできるくらい、重要な論文です。

Jane V. White, Peggi Guenter, Gordon Jensen, Ainsley Malone, Marsha Schofield, Academy Malnutrition Work Group, A.S.P.E.N. Malnutrition Task Force and and the A.S.P.E.N. Board of Directors: Consensus Statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition : Characteristics Recommended for the Identification and Documentation of Adult Malnutrition (Undernutrition). JPEN J Parenter Enteral Nutr Volume 36(3):  275-283, 2012

ASPENのホームページ
http://pen.sagepub.com/

この論文のPDF
http://pen.sagepub.com/content/36/3/275.full.pdf

この論文の前に、図のような原因による低栄養の分類が提唱されていました。そして、今回の論文では、成人低栄養について、以下の3つのタイプに分類しています。

①Malnutrition in the Context of Acute Illness or Injury　（急性疾患・損傷）
②Malnutrition in the Context of Chronic Illness　（慢性疾患）
③Malnutrition in the Context of Social or Environmental Circumstances　（社会生活環境）

慢性の定義として疾患が３カ月以上継続する場合としています。おそらく①侵襲、②悪液質、③飢餓と考えて、大きな問題はないと思います。

次に以下の６項目のうち２項目以上に該当する場合を、低栄養の診断として推奨しています。その際、これらの程度によって、低栄養の程度を重度でない（中等度）と重度の２つに分類しています。

Insufficient energy intake　（エネルギー摂取不十分）
Weight loss　（体重減少）
Loss of subcutaneous fat　（皮下脂肪減少）
Loss of muscle mass　（筋肉量減少）
Localized or generalized fluid accumulation that may sometimes mask weight loss　（浮腫）
Diminished functional status as measured by handgrip strength　（握力測定による機能低下）

Malnutrition in the Context of Acute Illness or Injuryの場合、以下のようになります。

エネルギー摂取不十分
中等度：７５％未満の摂取量が１週間以上、重度：５０％以下の摂取量が５日間以上
体重減少　
中等度：１週間で１-２％、１カ月で５％、３カ月で７．５％、重度：中等度を超える場合
皮下脂肪減少　
中等度：軽度減少　重度：中等度減少
筋肉量減少　
中等度：軽度減少　重度：中等度減少
浮腫　
中等度：軽度浮腫　重度：中等度～重度浮腫
握力　
中等度：適用なし　重度：ある程度低下

次にMalnutrition in the Context of Chronic Illnessの場合、以下のようになります。

エネルギー摂取不十分
中等度：７５％未満の摂取量が１ヵ月以上、重度：７５％以下の摂取量が１ヵ月以上
体重減少　
中等度：１ヵ月で５％、３カ月で７．５％、６か月で１０％、１年で２０％、重度：中等度を超える場合
皮下脂肪減少　
中等度：軽度減少　重度：重度減少
筋肉量減少　
中等度：軽度減少　重度：重度減少
浮腫　
中等度：軽度浮腫　重度：重度浮腫
握力　
中等度：適用なし　重度：ある程度低下

最後にMalnutrition in the Context of Social or Environmental Circumstancesの場合、以下のようになります。

エネルギー摂取不十分
中等度：７５％未満の摂取量が３ヵ月以上、重度：５０％未満の摂取量が１ヵ月以上
体重減少　
中等度：１ヵ月で５％、３カ月で７．５％、６か月で１０％、１年で２０％、重度：中等度を超える場合
皮下脂肪減少　
中等度：軽度減少　重度：重度減少
筋肉量減少　
中等度：軽度減少　重度：重度減少
浮腫　
中等度：軽度浮腫　重度：重度浮腫
握力　
中等度：適用なし　重度：ある程度低下

慢性疾患による低栄養と、社会生活環境による低栄養では、エネルギー摂取不十分の項目以外、すべて同じ基準です。つまり、慢性炎症を生じる可能性のある慢性疾患の有無で、どちらか（もしくは両方か）を判定することになります。また、３つとも合併する可能性もあります。

アルブミンやプレアルブミンに関しては、栄養指標というより炎症反応の影響を受ける指標であるため、今回の６項目に含まれていません。また、炎症マーカーとして特定の検査項目の使用は推奨されていません。ただ、臨床的には白血球数やCRPで判断することになるでしょう。

アメリカでは今後、この基準で成人低栄養の有無、原因、程度を判断していくことになります。アメリカの栄養界の話ですのでそのまま日本に導入すべきかどうかは一概に言えませんが、３つの病態別の診断や、浮腫や握力を含んだ診断基準というのは評価できると思います。

リハ栄養としては、３つの病態のどれに該当するかを考えて、それに見合った栄養管理とリハを行っていくというスタンスに変わりはありません。CRP０．３～０．５mg/dl以上が３カ月以上続けば慢性疾患、短期のCRP高値を認めれば急性疾患・損傷、CRP陰性であれば社会生活環境が目安です。

ただ、複数の病態を合併する場合にはCRPのみで判定することはできませんので、やはり併存疾患や炎症の原因疾患を考慮することが必要です。そして、握力は栄養管理・NSTでルーチンに評価すべき項目だと考えます。

Abstract
The Academy of Nutrition and Dietetics (Academy) and the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) recommend that a standardized set of diagnostic characteristics be used to identify and document adult malnutrition in routine clinical practice. An etiologically based diagnostic nomenclature that incorporates a current understanding of the role of the inflammatory response on malnutrition’s incidence, progression, and resolution is proposed. Universal use of a single set of diagnostic characteristics will facilitate malnutrition’s recognition, contribute to more valid estimates of its prevalence and incidence, guide interventions, and influence expected outcomes. This standardized approach will also help to more accurately predict the human and financial burdens and costs associated with malnutrition’s prevention and treatment and further ensure the provision of high-quality, cost-effective nutrition care. (JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012;36:275-283)

在宅虚弱高齢者に栄養剤投与で機能低下予防

在宅の虚弱（Frailty）高齢者に対する栄養剤投与による機能低下予防効果をみたRCTを紹介します。

Chang-O Kim, Kyung-Ryun Lee: Preventive Effect of Protein-Energy Supplementation on the Functional Decline of Frail Older Adults With Low Socioeconomic Status: A Community-Based Randomized Controlled Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci (2012) doi: 10.1093/gerona/gls167 First published online: August 9, 2012

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：在宅の虚弱高齢者（歩行速度0.6m/s以下、MNA24点以下）が
I：栄養剤（400ml、400kcal、蛋白25g、必須アミノ酸9.4gうち60％はロイシン）を12週間飲むと
C：栄養剤を飲まない場合と比較して
O：機能低下を予防できる
D：ランダム化比較試験

結果ですが、Physical Functioningは介入群で改善傾向でした（p=0.052）。Short Physical Performance Batteryは介入群で有意に機能低下を予防しました（p=0.039）。握力と片脚立位には有意差を認めませんでした。

以上より、在宅の虚弱（Frailty）高齢者に対する栄養剤投与は、機能低下を予防できるという結論です。在宅でRCTを行ったのは素晴らしいですね。MNA24点以下で低栄養のおそれありもしくは低栄養に該当する虚弱高齢者に対しては、栄養療法単独でも有効な可能性があります。

Abstract

Background. Chronic undernutrition is a common condition in older people with low socioeconomic status and is clearly an important component of frailty. However, it is uncertain whether protein-energy supplementation can prevent functional decline in this group.

                   

Methods. Eighty-seven frail older adults (usual gait speed, <0 .6=".6" 12="12" 200-ml="200-ml" 25g="25g" 400="400" 400ml="400ml" 9.4g="9.4g" acids="acids" additional="additional" also="also" amino="amino" an="an" and="and" as="as" assessment="assessment" assigned="assigned" battery.="battery." cans="cans" change="change" commercial="commercial" controlled="controlled" controls="controls" day="day" did="did" either="either" energy="energy" enrolled="enrolled" essential="essential" for="for" formula="formula" functioning="functioning" gait="gait" grip="grip" group="group" hand="hand" in="in" intervention="intervention" kcal="kcal" liquid="liquid" m="m" measured="measured" mini="mini" not="not" nutritional="nutritional" of="of" one-legged="one-legged" or="or" outcome="outcome" outcomes="outcomes" p="p" participants="participants" per="per" performance="performance" physical="physical" primary="primary" protein="protein" provided="provided" randomized="randomized" randomly="randomly" receive="receive" second="second" secondary="secondary" short="short" speed="speed" stance="stance" strength="strength" supplement.="supplement." test="test" the="the" this="this" timed="timed" to="to" trial.="trial." two="two" up-and-go="up-and-go" usual="usual" variables.="variables." was="was" water="water" weeks="weeks" were="were" which="which">                   

Results. Physical Functioning increased by 5.9% (1 point) in the intervention group, although no change was observed in the control group (p =.052). Short Physical Performance Battery remained stable in the intervention group, although it decreased by 12.5% (1 point) in controls (p = .039). Usual gait speed decreased by 1.0% in the intervention group versus 11.3% (0.04 m/second) in controls (p = .039). Timed up-and-go improved by 7.2% (1.1 seconds) in the intervention group and worsened by 3.4% (0.9 seconds) in controls (p = .038). There were no differences between groups in hand grip strength or one-legged stance performance.

                   

Conclusions. The results indicate that protein-energy supplementation administered to frail older adults with low socioeconomic status shows evidence of reducing the progression of functional decline.                    

PTジャーナル2012年8月号

PTジャーナルの最新号（2012年8月号）に、「大原　寛之・他：入門講座　栄養と理学療法・2 臨床栄養学・栄養不良と運動との関わり 」が掲載されています。

http://www.igaku-shoin.co.jp/journalDetail.do?journal=34798

7月号から3回の連載で入門講座　栄養と理学療法が掲載されています。先月号は栄養学の総論的な内容でしたが、今回はタイトルの通り栄養と運動の関わりが紹介されていますので、PTにとってより学びの多い内容になっていると考えます。

最後のほうでは、サルコペニア（全身、嚥下、呼吸）についても触れられています。これは嬉しいですね。多くのPTに読んでほしいと思います。ちなみに来月号（9月号）は栄養と理学療法について、私が執筆させていただきました。ということで、PTジャーナル9月号もぜひよろしくお願い申し上げます(笑)。

大腸がん肝転移切除の身体組成と予後

大腸がん肝転移切除患者の身体組成とアウトカムに関する論文を紹介します。

van Vledder MG, Levolger S, Ayez N, Verhoef C, Tran TC, Ijzermans JN. Body composition and outcome in patients undergoing resection of colorectal liver metastases. Br J Surg. 2012 Apr;99(4):550-7.

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：大腸がん肝転移切除患者に
E：サルコペニアや中心性肥満を認めると
C：サルコペニアや中心性肥満を認めない場合と比較して
O：生命予後が悪い
D：後ろ向きコホート研究

サルコペニアと中心性肥満の評価は、腹部CTのL3レベルで行っています。

結果ですが、196人中38人（19.4％）がサルコペニアでした。生存率はサルコペニア群で有意に低いという結果でした（フォローアップ中央値29カ月）。サルコペニアは再発と生命予後の独立した予測因子でした。中心性肥満は男性のみ、再発リスクと有意な関連を認めました。以上よりサルコペニアは生命予後と関連するという結論です。

肝転移を認める大腸がん患者ですので、サルコペニアの原因としては悪液質の要素が最も大きいことが推測されます。これをPrehabilitationと術後のリハ栄養でどの程度、改善することができるのか、そもそも術前にPrehabilitationが可能なのか、が今後の研究課題ですね。

Abstract

BACKGROUND:

Recent evidence suggests that depletion of skeletal muscle mass (sarcopenia) and an increased amount of intra-abdominal fat (central obesity) influence cancer statistics. This study investigated the impact of sarcopenia and central obesity on survival in patients undergoing liver resection for colorectal liver metastases (CLM).

METHODS:

Diagnostic imaging from patients who had hepatic resection for CLM in one centre between 2001 and 2009, and who had assessable perioperative computed tomograms, was analysed retrospectively. Total cross-sectional areas of skeletal muscle and intra-abdominal fat, and their influence on outcome, were analysed.

RESULTS:

Of the 196 patients included in the study, 38 (19·4 per cent) were classified as having sarcopenia. Five-year disease-free (15 per cent versus 28·5 per cent in patients without sarcopenia; P = 0·002) and overall (20 per cent versus 49·9 per cent respectively; P < 0·001) survival rates were lower for patients with sarcopenia at a median follow-up of 29 (range 1-97) months. Sarcopenia was an independent predictor of worse recurrence-free (hazard ratio (HR) 1·88, 95 per cent confidence interval 1·25 to 2·82; P = 0·002) and overall (HR 2·53, 1·60 to 4·01; P < 0·001) survival. Central obesity was associated with an increased risk of recurrence in men (P = 0·032), but not in women (P = 0·712).

CONCLUSION:

Sarcopenia has a negative impact on cancer outcomes following resection of CLM.

入院リハ高齢者の2年間生存予測因子

入院リハをしている高齢者の2年間生存の予測因子に関する論文を紹介します。

Nicosia F, Bonometti F, Ghisla MK, Cossi S, Romanelli G, Marengoni A. Predictors of survival within 2years of inpatient rehabilitation among older adults. Eur J Intern Med. 2012 Sep;23(6):519-23. Epub 2012 Apr 2.

リハ施設に入院した65歳以上の高齢者243人を対象に、2年間生存の予測因子候補として、デモグラフィック、チャールソンインデックス、検査値、MNA-SF、BIA、肺機能検査について調査しました。

その結果、単変量解析では、若年、退院時機能良好、チャールソンインデックス低値（合併症が少ない）、退院時のヘモグロビン・アルブミン高値、空腹時血糖・クレアチニン・TNF-α・細胞外液低値、コレステロール・肺活量・吸気量高値が、2年後の生存と有意に関連していました。

多変量解析では、肺活量高値、アルブミン高値、チャールソンインデックス低値、性別が2年後の生存と独立して関連していました。以上より、肺活量、アルブミン、チャールソンインデックスが入院リハをしている高齢者の2年間生存の予測因子という結論です。

アルブミンとチャールソンインデックスが生命予後の予測因子であることはわかりますが、肺活量が最大の予測因子であることは意外な印象です。呼吸機能、呼吸筋のサルコペニア、全身の体力などを反映しているのかもしれませんが。リハ施設でルーチンで検査することはあまりないですし。

Abstract

BACKGROUND:

Restoring functional independence in elderly people with disabilities is one of the main purposes of a geriatric rehabilitation unit. However, the rehabilitation period may also represent a useful circumstance to identify predictors of long-term health outcomes. The aim of this study was to evaluate a broad spectrum of characteristics in geriatric patients admitted to a rehabilitation unit in order to identify possible predictors of long-term survival.

METHODS:

This cross-sectional and prospective study was carried out in an Evaluation and Rehabilitation unit in Northern Italy. 243 persons aged 65 or older were enrolled over a period of 12months (2007-8) and followed for 2years. Possible predictors of survival were identified among a large spectrum of demographic, clinical (Charlson Index, lab data), nutritional (Mini-Nutritional Short-Form, bio-impedance analysis), and respiratory (spirometry) features. Logistic regression models were used to evaluate the association between patients' characteristics and survival.

RESULTS:

189 (86.3%) participants were alive after 2years of follow-up. Younger age, better functional status at discharge, a lower Charlson Index score, higher hemoglobin and albumin values at discharge, lower basal fasting glucose, creatinine, TNF-α levels, and extra-cellular water, as well as higher cholesterol, vital capacity (VC), and inspiratory capacity were significantly associated with survival. In the multivariate model, higher VC (OR=6.2; 95%CI=1.6-24.6) and albumin (OR=3.7; 95%CI=1.2-11.8) were associated with survival, whereas the Charlson Index and male gender showed an inverse correlation (OR=0.77; 95%CI=0.60-0.99 and OR=0.23; 95%CI=0.10-0.95, respectively).

CONCLUSION:

VC was identified as one of the best predictors of survival along with higher albumin and lower Charlson Index score within 2years of inpatient rehabilitation among older adults.

サルコペニアと大腸がん術後の感染・回復遅延

サルコペニアは大腸がん術後の感染と回復遅延と関連するという論文を紹介します。

Lieffers JR, Bathe OF, Fassbender K, Winget M, Baracos VE. Sarcopenia is associated with postoperative infection and delayed recovery from colorectal cancer resection surgery. Br J Cancer. 2012 Aug 7. doi: 10.1038/bjc.2012.350.

サルコペニアの評価は術前のCTで行っています。結果ですが、38.9％にサルコペニアを認めました。感染は16.7％、入院リハ施設への転院（＝回復遅延）は9％でした。サルコペニアを認めた患者は、入院期間が長く、特に65歳以上の高齢者で長かったです。

感染リスク、入院リハ施設への転院とも、サルコペニアを認める患者で多く、特に65歳以上の高齢者に多いという結果でした。65歳以上の高齢者の多変量解析でもサルコペニアは感染リスク、入院リハ施設への転院の独立した危険因子でした。

以上よりサルコペニアは術後感染、入院リハ施設転院、長い入院期間を予測するという結論です。これは臨床的にうなづける結果です。次はやはりPrehabilitationで術後感染、入院リハ施設への転院、入院期間を改善できるかどうかの検証が重要ですね。

Abstract

Background:Skeletal muscle depletion (sarcopenia) predicts morbidity and mortality in the elderly and cancer patients.Methods:We tested whether sarcopenia predicts primary colorectal cancer resection outcomes in stage II-IV patients (n=234). Sarcopenia was assessed using preoperative computed tomography images. Administrative hospitalisation data encompassing the index surgical admission, direct transfers for inpatient rehabilitation care and hospital re-admissions within 30 days was searched for International Classification of Disease (ICD)-10 codes for postoperative infections and inpatient rehabilitation care and used to calculate length of stay (LOS).Results:Overall, 38.9% were sarcopenic; 16.7% had an infection and 9.0% had inpatient rehabilitation care. Length of stay was longer for sarcopenic patients overall (15.9±14.2 days vs 12.3±9.8 days, P=0.038) and especially in those 65 years (20.2±16.9 days vs 13.1±8.3 days, P=0.008). Infection risk was greater for sarcopenic patients overall (23.7% vs 12.5%; P=0.025), and especially those 65 years (29.6% vs 8.8%, P=0.005). Most (90%) inpatient rehabilitation care was in patients 65 years. Inpatient rehabilitation was more common in sarcopenic patients overall (14.3% vs 5.6%; P=0.024) and those 65 years (24.1% vs 10.7%, P=0.06). In a multivariate model in patients 65 years, sarcopenia was an independent predictor of both infection (odds ratio (OR) 4.6, (95% confidence interval (CI) 1.5, 13.9) P<0 .01=".01" 1.04="1.04" 3.1="3.1" 9.4="9.4" a="a" and="and" care="care" ci="ci" consequently="consequently" infections="infections" inpatient="inpatient" longer="longer" los.="los." onclusion:sarcopenia="onclusion:sarcopenia" p="p" postoperative="postoperative" predicts="predicts" rehabilitation="rehabilitation">

虚弱高齢者の運動：系統的レビュー

虚弱（Frailty）高齢者に対する運動療法の効果をみた系統的レビューを紹介します。

Katharine CM Nash: The effects of exercise on strength and physical performance in frail older people: a systematic review. Reviews in Clinical Gerontology, Available on CJO 2012 doi:10.1017/S0959259812000111

下記HPで全文見れるかもしれません。
http://journals.cambridge.org/download.php?file=%2F56498_5A1F2208C1D17A09F4880976D26EF37F_journals__RCG_S0959259812000111a.pdf&code=48f5e6800244b5bd417e3dfa463249ff&cover=Y

13論文の系統的レビューとなっています。結果として、Frailty（虚弱）の定義、介入、アウトカム、結果に違いはありますが、運動や身体活動プログラム（特に中等度の負荷で複数の要素のプログラム）は安全で筋力と機能を改善させていました。ただし、複数の併存疾患を有する高度の虚弱高齢者は除いてです。

複数の併存疾患を有する高度の虚弱高齢者は、低栄養を合併しているために、運動療法のみでは改善が難しいという可能性があります。この場合、高度の虚弱高齢者や障害者では、運動療法単独ではなく栄養療法を併用したリハ栄養のほうが、より効果を出せるかもしれません。

Summary
The proportion of older people becoming frail will increase with the expanding older population. Apart from poor health, frailty is associated with loss of strength and functional dependency. Building on previous work in this area, this review investigates the effectiveness, sustainability and adverse effects of exercise interventions on muscle strength and physical performance in frail older people. Randomized controlled trials reporting physical outcomes in frail older people were identified from seven electronic databases. Thirteen trials involving 1652 participants met the inclusion criteria. There was wide heterogeneity in degree of frailty, types of intervention, outcome measures and results. However, evidence from this review suggests that exercise and some physical activity programmes, particularly moderate intensity and multi-component programmes, are safe and can improve strength and function in the majority of frail older people except highly frail individuals with multiple co-morbidities. There was limited evidence on transferability of improvements into everyday life, and sustainability could not be determined.

Frailty（虚弱）の在宅高齢者の有病割合

Frailty（虚弱）の在宅高齢者の有病割合をみた系統的レビューを紹介します。

Rose M. Collard, et al: Prevalence of Frailty in Community-Dwelling Older Persons: A Systematic Review. Journal of the American Geriatrics Society, Article first published online: 6 AUG 2012, DOI: 10.1111/j.1532-5415.2012.04054.x

結果ですが、有病割合は4.0–59.1%と大きな幅がありました。全体の発症割合は10.7%でした。身体面のFrailty（虚弱）は9.9%、その他のFrailty（虚弱）は13.6%でした。年齢とともに有病割合は高くなり、男性より女性に多いという結果でした。

結論として、特に後期高齢者にFrailty（虚弱）はよく認めるが、異なる定義・診断方法を用いているために研究館のばらつきが大きいです。同じような定義・診断方法を用いて、比較可能な研究を増やすことが重要としています。

ざっくりですが、地域在住高齢者のFrailty（虚弱）の有病割合は1割と言えます。日本ではもう少し多い可能性もありますが、判断基準によって大きく異なりそうです。個人的には、ロコモとFrailty（虚弱）が別々のまま進むのか、共通点を見出すのかが、かなり気になります。

Abstract

Objectives

To systematically compare and pool the prevalence of frailty, including prefrailty, reported in community-dwelling older people overall and according to sex, age, and definition of frailty used.

Design

Systematic review of the literature using the key words elderly, aged, frailty, prevalence, and epidemiology.

Setting

Cross-sectional data from community-based cohorts.

Participants

Community-dwelling adults aged 65 and older.

Measurements

In the studies that were found, frailty and prefrailty were measured according to physical phenotype and broad phenotype, the first defining frailty as a purely physical condition and the second also including psychosocial aspects.

Results

Reported prevalence in the community varies enormously (range 4.0–59.1%). The overall weighted prevalence of frailty was 10.7% (95% confidence interval (CI) = 10.5–10.9; 21 studies; 61,500 participants). The weighted prevalence was 9.9% for physical frailty (95% CI = 9.6–10.2; 15 studies; 44,894 participants) and 13.6% for the broad phenotype of frailty (95% CI = 13.2–14.0; 8 studies; 24,072 participants) (chi-square (χ²) = 217.7, degrees of freedom (df)=1, P < .001). Prevalence increased with age (χ² = 6067, df = 1, P < .001) and was higher in women (9.6%, 95% CI = 9.2–10.0%) than in men (5.2%, 95% CI = 4.9–5.5%; χ² = 298.9 df = 1, P < .001).

Conclusion

Frailty is common in later life, but different operationalization of frailty status results in widely differing prevalence between studies. Improving the comparability of epidemiological and clinical studies constitutes an important step forward.

サルコペニア臨床研究のバイオマーカー

サルコペニア臨床研究のバイオマーカーに関するIWGSからの推奨論文を紹介します。これはサルコペニアの臨床研究を行う上で重要な論文です。

Matteo Cesari, et al: Biomarkers of sarcopenia in clinical trials—recommendations from the International Working Group on Sarcopenia. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle, doi:10.1007/s13539-012-0078-2

下記のHPで全文見ることができます。

http://www.springerlink.com/content/hnx1212602253m60/fulltext.html

これは昨年6月にフランスで行われたInternational Working Group on Sarcopenia(IWGS)の会議報告の論文になります。

サルコペニアの臨床研究では少なくとも筋肉の機能と量に関しては、定量的に評価することが必須です。筋肉の機能として、身体機能、筋力、障害に関しては使用が推奨されるとしています。

一方、筋肉量としてはCTもしくはMRIでの計測を最も推奨しています。DEXA、エコーも適当としていますが、BIAに関しては使用できるかもしれないがかなり限度があるとなっています。また、身体計測に関しては推奨できないとしています。栄養状態に関しては取り込み・除外基準での評価を推奨しています。

 今後サルコペニアの臨床研究を行うのであれば、この論文を読んでから行うことを強く推奨します。一方、これはあくまで臨床研究の話であって、臨床では身体計測（上腕周囲長21cm以下、下腿周囲長28cm以下など）でサルコペニアを疑っていけばよいと考えています。

Abstract

Sarcopenia, the age-related skeletal muscle decline, is associated with relevant clinical and socioeconomic negative outcomes in older persons. The study of this phenomenon and the development of preventive/therapeutic strategies represent public health priorities. The present document reports the results of a recent meeting of the International Working Group on Sarcopenia (a task force consisting of geriatricians and scientists from academia and industry) held on June 7–8, 2011 in Toulouse (France). The meeting was specifically focused at gaining knowledge on the currently available biomarkers (functional, biological, or imaging-related) that could be utilized in clinical trials of sarcopenia and considered the most reliable and promising to evaluate age-related modifications of skeletal muscle. Specific recommendations about the assessment of aging skeletal muscle in older people and the optimal methodological design of studies on sarcopenia were also discussed and finalized. Although the study of skeletal muscle decline is still in a very preliminary phase, the potential great benefits derived from a better understanding and treatment of this condition should encourage research on sarcopenia. However, the reasonable uncertainties (derived from exploring a novel field and the exponential acceleration of scientific progress) require the adoption of a cautious and comprehensive approach to the subject.

COPDの嚥下障害：系統的レビュー

これも少し古いですが、COPD患者の嚥下障害の系統的レビューを紹介します。

Lisa O'Kane, Michael Groher. Oropharyngeal dysphagia in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. Rev. CEFAC vol.11 no.3 São Paulo July/Sept. 2009 Epub Aug 21, 2009

下記のHPで全文見ることができます。

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-18462009000300019&script=sci_arttext

結果ですが、2008年までにCOPDと嚥下で検索すると、47論文がひっかかりましたが、そのうち7論文しかCOPDの嚥下障害について触れていませんでした。ただし、COPD患者は急性増悪の時に嚥下障害を認めやすいようです。均一なCOPD患者で呼吸機能と嚥下機能について調査することが重要という結論です。

COPDの嚥下障害の論文も少ないですが、慢性心不全や慢性腎不全の嚥下障害の論文はもっと少ないです。これらを比較することで、どこまでが呼吸と嚥下の関連の問題か、どこまでがサルコペニアの嚥下障害の問題かをより明確にできるのではないかと感じます。今後の研究課題ですね。

ABSTRACT
BACKGROUND: oropharyngeal dysphagia in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
PURPOSE: patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) can be vulnerable to respiratory incompetence that may lead to swallowing impairment. A systematic review was conducted to investigate the relationship between Chronic Obstructive Pulmonary Disease and oropharyngeal dysphagia. Forty-seven articles were retrieved relating to Chronic Obstructive Pulmonary Disease and dysphagia. Each article was graded using evidence-based methodology. Only 7 articles out of the 47 addressed oropharyngeal swallowing disorders in patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. This review found few studies that documented the relationship between oropharyngeal swallowing disorders and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. There were no randomized control trials.
CONCLUSION: although the evidence is not strong, it appears that patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease are prone to oropharyngeal dysphagia during exacerbations. Future studies are needed to document the prevalence of oropharyngeal dysphagia in homogeneous groups of patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease, and to assess the relationship between respiration and swallowing using simultaneous measures of swallowing biomechanics and respiratory function. These investigations will lead to a better understanding of the characteristics and risk factors of developing oropharyngeal dypshagia in patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease.

COPDの急性増悪と嚥下障害

COPDの急性増悪における嚥下障害に関する論文を紹介します。

D.J. Robinsona, et al: Oropharyngeal dysphagia in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. European Geriatric Medicine, Volume 2, Issue 4, September 2011, Pages 201–203

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：急性期病院の入院患者で
E：COPDの急性増悪で入院した場合、
C：その他の急性疾患で入院した場合と比較して、
O：嚥下障害が多い
D：症例対照研究

結果ですが、COPDの急性増悪で入院した41人中23人(56%) が嚥下のスクリーニングテストで陽性で、対照群の12人(29%)より有意に多かったです。

ベッドサイドでの評価では41人中18人が誤嚥のリスクありと判定されました。このうち13人にVFを行い7人に誤嚥、6人にその他の異常を認めました。対照群では41人中2人のみ誤嚥のリスクありと判定されました。

以上より、COPDの急性増悪で入院した患者では嚥下障害を認めることが多く、嚥下障害がCOPDの急性増悪に関連しているかもしれないという結論です。ただし多くの患者は代償手段を用いることで、経口摂取が可能でした。

COPDの入院患者には、嚥下障害を認めることが多いです。外来患者では1割程度ですが、私の以下の調査では診察上、7割に嚥下障害を認めました。
若林秀隆：慢性閉塞性肺疾患(COPD)患者への摂食・嚥下リハビリテーションの進め方．Expert Nurse25巻11号p22-26, 2009

COPDの入院患者では、常に嚥下障害の存在を疑うことが必要だと考えます。特にるいそうのCOPD患者では、サルコペニアの嚥下障害を合併している可能性があるため要注意です。私の調査では大腿四頭筋の筋力が低いと嚥下機能の回復が悪いという結果でしたが、これもサルコペニアで説明可能です。

Abstract

Objective

To determine whether patients presenting to hospital with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) are more likely than controls to suffer from oropharyngeal swallow disorder.

Design

Prospective case-controlled survey.

Setting

Departments of general and geriatric medicine in a university teaching hospital.

Participants

Forty-one consecutive admissions with a primary diagnosis of acute exacerbation of COPD were compared with 41 emergency medical admissions with primary diagnoses other than COPD or neurological disease.

Measures

A swallow screening test and structured neurological examination. Patients who tested positive on the swallow test were referred for formal Speech and Language therapy assessment with videofluroscopic examination if clinically indicated.

Results

Of 41 patients with COPD, 23 (56%) had a positive swallow test, compared to 12 of 41 controls (29%, P < 0.05). On bedside assessment 18 COPD subjects were identified as “at significant risk for aspiration” and the remaining five had a functional swallow. Thirteen of the “risk for aspiration” group underwent videofluroscopy. This revealed aspiration in seven (17%) subjects and other abnormalities in six subjects (11%). By contrast two controls were assessed as “significant risk for aspiration”.

Conclusion

A significant proportion of patients who are hospitalized with an exacerbation of chronic obstructive airways disease have coexisting oropharyngeal swallow disorder. Oropharyngeal swallow disorder may contribute to or exacerbate their illness. The majority of this sub-group may recover a functional swallow with compensatory strategies. Oropharyngeal swallow disorder may represent a possible remediable factor in the management of some patients with chronic obstructive airways disease.

健常高齢者の舌の脂肪と筋力

健常高齢者の舌の脂肪と筋力の関係をみた論文を紹介します。

Butler SG, Lintzenich CR, Leng X, Stuart A, Feng X, Carr JJ, Kritchevsky SB. Tongue adiposity and strength in healthy older adults. Laryngoscope. 2012 Jul;122(7):1600-4. doi: 10.1002/lary.23290.

舌の脂肪はCTで、筋力は舌圧計で前方と舌根部で評価しています。結果ですが、舌根部の脂肪と筋力には有意な関連(r = 0.32, P = .05)を認めましたが、嚥下圧とは有意な関連を認めませんでした。舌の脂肪は年齢、性別、誤嚥の有無でも有意差を認めませんでした。健常高齢者の誤嚥は舌根部の脂肪の影響を受けないという結論です。

舌のサルコペニアと嚥下機能・誤嚥には一定の関連があると私は考えていますが、舌の脂肪とはあまり関連がないのかもしれません。舌にせよ頸部や咽頭にせよ、脂肪ではなく筋肉量と筋力、嚥下機能・誤嚥の関係を調査するのが基本ではないかと感じます。

Abstract

OBJECTIVES/HYPOTHESIS:

To identify treatable risk factors for aspiration in older adults, particularly those associated with sarcopenia, we examined tongue composition. We hypothesized that isometric and swallowing posterior tongue strength would positively correlate with posterior tongue adiposity, and healthy older adults who aspirate would have greater tongue adiposity than healthy older adults who did not aspirate.

STUDY DESIGN:

Prospective.

METHODS:

Participants were 40 healthy adults, comprised of 20 aspirators (mean age, 78 years) and 20 nonaspirators (mean age, 81 years), as identified via flexible endoscopic evaluation of swallowing. Measures of maximal isometric posterior tongue strength and posterior swallowing tongue strength were acquired via tongue manometry. An index of posterior tongue adiposity was acquired via computed tomography for a 1-cm region of interest.

RESULTS:

Posterior tongue adiposity was correlated with posterior tongue isometric (r = 0.32, P = .05) but not swallowing pressures (P > .05) as examined with separate partial correlation analyses. Tongue adiposity did not significantly differ as a function of age, gender, or aspiration status (P > .05).

CONCLUSIONS:

Lower posterior isometric tongue strength was associated with greater posterior tongue adiposity. However, aspiration in healthy older adults was not affected by posterior tongue adiposity. This finding offers insight into the roles of tongue composition and strength in healthy older adults. 

高齢者の咳の強さと活動レベル

高齢者の咳の強さと活動レベルの関係をみた論文を紹介します。

Freitas FS, Ibiapina CC, Alvim CG, Britto RR, Parreira VF.　Relationship between cough strength and functional level in elderly.　Rev Bras Fisioter. 2010 Nov-Dec;14(6):470-6.

下記のHPで全文PDFで見れます。

http://www.scielo.br/pdf/rbfis/v14n6/en_a04v14n6.pdf

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：健常高齢者で
E：活動レベルが高い方は（Human Activity Profileで評価）
C：活動レベルが低い方と比較して
O：呼吸筋の筋力が強い
D：横断研究

結果ですが、活動レベルが高い高齢者はより呼吸筋の筋力が強かったです。加齢とともに最大呼気圧は徐々に低下していました（1年で1 cmH₂O）。活動レベルと咳嗽時の最大呼気流量、最大吸気圧、最大呼気圧に正の相関を認めました。以上より、活動レベルと加齢は呼吸筋の筋力と関係するという結論です。

呼吸筋に加齢による筋萎縮・サルコペニアを認めることは、今回の結果からも示唆されます。活動レベルと呼吸筋の筋力の関係には、全身の筋肉量や栄養状態、サルコペニアが関与している可能性があると考えます。このくらいの臨床研究なら、栄養評価も追加して実現可能ではと感じます。

Abstract

BACKGROUND:

Respiratory muscle strength is influenced by aging.

OBJECTIVES:

To assess, in a healthy elderly population, the influence of physical activity and functional performance on the pulmonary function parameters, on respiratory muscle strength and on coughing.

METHODS:

Observation study that sixty one elderly with age equal or more than 60 years (72.3 ± 7.2 years), with normal spirometry were included. Maximal Inspiratory Pressure (MIP), Maximal Expiratory Pressure (MEP), Peak Expiratory Flow (PEF), Peak Cough Flow (PCF) and Human Activity Profile (HAP) were evaluated. The elderly were separated in two groups (active and moderately active) according to HAP. Student`s test was used for univariate analysis and regression analysis models was used for multivariate analysis.

RESULTS:

Elderly participants who were classified as active presented on average 13.5 cmH₂O higher MEP (88 ± 21.4 cmH₂O), and 16.2 cmH₂O higher MIP (76 ± 17.7 cmH₂O). Maximal respiratory pressure decreases 1 cmH₂O per year. The PEF and PCF were higher for male (p < 0.001) and active elderly (p = 0.046 e p = 0.004 respectively). A positive correlation was observed between HAP and the following variables: MEP MIP and PCF (r = 0.527, p < 0.001; r = 0.498, p < 0.001 and r = 0.365, p = 0.004, respectively).

CONCLUSIONS:

The active life style can positively affect the respiratory muscle strength and PCF values. Aging is associated to respiratory muscle strength reduction (both inspiratory and expiratory). Women showed lower PEmax.

高齢者の呼吸筋のリハ

古いですが、高齢者の呼吸筋のリハに関するレビュー論文を紹介します。

Kim J, Sapienza CM. Implications of expiratory muscle strength training for rehabilitation of the elderly: Tutorial. J Rehabil Res Dev. 2005 Mar-Apr;42(2):211-24.

下記HPで全文見ることができます。

http://www.rehab.research.va.gov/jour/05/42/2/Kim.html

呼吸筋・呼吸機能のサルコペニアに関する研究はあまり行われていないとありますが、これは現在でも当てはまります。呼吸筋の筋トレの有効性に関する記載が中心です。加齢による呼吸筋のサルコペニアであれば筋トレが有用ですが、活動・栄養・疾患による呼吸筋のサルコペニアであればリハ栄養が重要です。

Abstract

With age, physical functions decline, which influences respiratory performance. One of the physical changes associated with aging is sarcopenia, a reduction in muscle strength and power. Sarcopenia has been extensively studied in the elderly with regard to limb function but less with regard to respiratory function. Elderly individuals experience reduced muscle mass and strength in respiratory musculature, which may hinder the ability to generate adequate expiratory driving force for both ventilatory and nonventilatory activities. Increasing expiratory muscle strength may enhance an elderly individual's ability to generate and maintain the expiratory driving force critical to cough, speak, and swallow. Previous studies demonstrate that expiratory muscle strength training (EMST) improves ventilatory and nonventilatory functions. This paper discusses the potential impact that EMST can have on the rehabilitation of respiratory muscle decline, particularly in the elderly. This tutorial reviews an EMST paradigm, its physiological underpinnings, and its potential outcomes.

第2回日本リハビリテーション栄養研究会in京都

 

11月24日に第2回日本リハビリテーション栄養研究会が京都で開催されます。詳細は下記のHPを参照してください。参加申し込みも下記HPから可能です。

 

https://sites.google.com/site/rehabilitationnutrition2012/

 

今回は「サルコペニアと悪液質への挑戦」を大会テーマとして、各疾患のサルコペニアと悪液質（腎不全・透析、心不全、呼吸不全・COPD、がん）や、専門職から見たサルコペニアと悪液質（医師、PT、ST、管理栄養士、薬剤師、歯科衛生士）といったプログラムがあります。

 

リハ栄養だけでなく、サルコペニアや悪液質に関心のある方は、ぜひご参加ください。なお参加には事前申し込みが必要で、日本リハビリテーション栄養研究会の会員であることも必要です。入会方法は下記HPを参照してください。よろしくお願い申し上げます。

 

https://sites.google.com/site/rehabnutrition/

肥満と肺炎入院患者の予後

肥満と肺炎入院患者の予後に関する論文を紹介します。

S. Kahlon, et al. Obesity and Outcomes in Patients Hospitalized with Pneumonia. Clinical Microbiology and Infection, DOI: 10.1111/j.1469-0691.2012.04003.x

肥満患者では肺炎後の予後がよいという先行研究があります。入院期間中の死亡率とBMIの関連を調査しました。907人中、84人が低栄養（BMI18.5未満）、358人が正常体重（BMI18.5-25）、228人が過栄養（BMI25-30）、237人が肥満（BMI30以上）で、79人（9%）が死亡しました。

死亡率は低栄養14%、正常体重10%、過栄養9%、肥満4%で、低栄養で死亡率が高い傾向でした。多変量解析で正常体重と比較した場合、肥満では有意に死亡率が低いという結果でしたが、低栄養と過栄養では統計学的有意差を認めませんでした。肥満では肺炎死亡率が低いという結論です。

肺炎でも慢性臓器不全と同様に、Obesity Paradoxが成立する可能性があります。今回は身体組成を分析していませんが、おそらく筋肉量が多ければ多いほど入院中の肺炎死亡率が低い（より高度の侵襲に耐えることができる）と推測します。体重増加による肥満より筋肉量増加がより重要だと思います。

Abstract

Studies suggest obesity is paradoxically associated with better outcomes for patients with pneumonia. Therefore, we examined the impact of obesity on short-term mortality in patients hospitalized with pneumonia. For 2-years clinical and radiographic data were prospectively collected on all consecutive adults admitted with pneumonia to 6 hospitals in Edmonton, Alberta, Canada. We identified 907 patients who also had body mass index (BMI, kg/m²) collected and categorized them as underweight,  normal, overweight, and obese. Overall, 65% were >65 years, 52% were female, and 15% reported recent weight loss. 84 (9%) were underweight, 358 (39%) normal, 228 (25%) overweight, and 237 (26%) obese. Two-thirds had severe pneumonia (63% PSI Class IV/V) and 79 (9%) patients died. In-hospital mortality was greatest among the underweight (12 [14%]) vs normal (36 [10%]) vs overweight (21 [9%]) vs obese (10 [4%], p<0 .001=".001" p="p">
Compared with normal weight, obese patients had significantly lower rates of in-hospital mortality in multivariable logistic regression analyses: adjusted odds ratio (OR) 0.46, 95%CI 0.22-0.97, p=0.04. However, compared with normal weight, neither underweight (adjusted OR 1.13, 95%CI 0.54-2.4, p=0.7) nor overweight (adjusted OR 0.94, 95%CI 0.52-1.69, p=0.8) were associated with in-hospital mortality.

In conclusion, in patients hospitalized with pneumonia, obesity was independently associated with lower short-term mortality, while neither underweight nor overweight were. This suggests a protective influence for BMIs>30 kg/m² that requires better mechanistic understanding.

大腸がんの身体組成と全身炎症

手術可能な大腸がん患者の身体組成と全身炎症の関係を調査した論文を紹介します。

Richards CH, Roxburgh CSD, MacMillan MT, Isswiasi S, Robertson EG, et al. (2012) The Relationships between Body Composition and the Systemic Inflammatory Response in Patients with Primary Operable Colorectal Cancer. PLoS ONE 7(8): e41883. doi:10.1371/journal.pone.0041883



下記のHPで全文見ることができます。
http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0041883

174人の大腸がん患者を対象に、腹部CTで脂肪量と骨格筋肉量を評価しています。全身炎症は白血球数、好中球とリンパ球の割合（NLR）、Glasgow Prognostic Score(mGPS)で評価しています。

mGPSはCRPとアルブミン値で全身炎症を評価する方法で、CRP1mg/dl以下なら0点、CRPが1mg/dl以上でアルブミン値が3.5g/dl以上なら1点、CRPが1mg/dl以上でアルブミン値が3.5g/dl未満なら2点と判定します。

結果ですが、身体組成と白血球数、NLRには有意な関連を認めませんでした。一方、骨格筋指数とmGPSには有意な関連を認めました。CRP、アルブミン値とも骨格筋指数と有意な相関を認めました。がんのステージと骨格筋指数には有意な関連を認めませんでした。

悪液質では全身炎症が筋肉量減少につながっていることが示唆される論文です。筋肉量減少が全身炎症につながっている可能性もありますが。CRP単独、アルブミン値単独でも有用といえる結果ですが、mGPSでみたほうがよりよいのかもしれません。

Abstract

Background

Weight loss is recognised as a marker of poor prognosis in patients with cancer but the aetiology of cancer cachexia remains unclear. The aim of the present study was to examine the relationships between CT measured parameters of body composition and the systemic inflammatory response in patients with primary operable colorectal cancer.

Patient and Methods

174 patients with primary operable colorectal cancer who underwent resection with curative intent (2003–2010). Image analysis of CT scans was used to measure total fat index (cm²/m²), subcutaneous fat index (cm²/m²), visceral fat index (cm²/m²) and skeletal muscle index (cm²/m²). Systemic inflammatory response was measured by serum white cell count (WCC), neutrophil:lymphocyte ratio (NLR) and the Glasgow Prognostic Score (mGPS).

Results

There were no relationships between any parameter of body composition and serum WCC or NLR. There was a significant relationship between low skeletal muscle index and an elevated systemic inflammatory response, as measured by the mGPS (p = 0.001). This was confirmed by linear relationships between skeletal muscle index and both C-reactive protein (r = −0.21, p = 0.005) and albumin (r = 0.31, p<0 .001=".001" and="and" association="association" between="between" index="index" muscle="muscle" no="no" p="p" skeletal="skeletal" stage.="stage." there="there" tumour="tumour" was="was">

Conclusions

The present study highlights a direct relationship between low levels of skeletal muscle and the presence of a systemic inflammatory response in patients with primary operable colorectal cancer.

有酸素運動は心不全の骨格筋萎縮を改善

有酸素運動は心不全の骨格筋萎縮を改善させるという研究（ラットと人）を紹介します。

Cunha TF, Bacurau AVN, Moreira JBN, Paixão NA, Campos JC, et al: Exercise Training Prevents Oxidative Stress and Ubiquitin-Proteasome System Overactivity and Reverse Skeletal Muscle Atrophy in Heart Failure. PLoS ONE 7(8): e41701. doi:10.1371/journal.pone.0041701


下記のHPで全文見ることができます。
http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0041701


心不全では骨格筋萎縮と機能障害を生じることが知られていますが、そのメカニズムは十分理解されていません。そこで酸化ストレスとユビキチン・プロテアゾーム系を過活動にさせた心不全ラットに中等度の有酸素運動を行ったところ、これらが改善しました。

心不全の人での有酸素運動でも、骨格筋のキモトリプシン様プロテアゾームの活性が増加して、健常者と同等のレベルとなりました。これより心不全での有酸素運動は、酸化ストレスとユビキチン・プロテアゾーム系の過活動を改善させて、骨格筋萎縮を改善させるという結論です。

サルコペニア予防・治療には、レジスタンストレーニングだけでなく有酸素運動も有用と言われています。その根拠の1つとなるかもしれません。悪液質で積極的な運動が困難な場合でも、その方なりに可能な範囲での運動（それが立位保持程度であっても）を行うことが有用かもしれません。

Abstract

Background

Heart failure (HF) is known to lead to skeletal muscle atrophy and dysfunction. However, intracellular mechanisms underlying HF-induced myopathy are not fully understood. We hypothesized that HF would increase oxidative stress and ubiquitin-proteasome system (UPS) activation in skeletal muscle of sympathetic hyperactivity mouse model. We also tested the hypothesis that aerobic exercise training (AET) would reestablish UPS activation in mice and human HF.

Methods/Principal Findings

Time-course evaluation of plantaris muscle cross-sectional area, lipid hydroperoxidation, protein carbonylation and chymotrypsin-like proteasome activity was performed in a mouse model of sympathetic hyperactivity-induced HF. At the 7^th month of age, HF mice displayed skeletal muscle atrophy, increased oxidative stress and UPS overactivation. Moderate-intensity AET restored lipid hydroperoxides and carbonylated protein levels paralleled by reduced E3 ligases mRNA levels, and reestablished chymotrypsin-like proteasome activity and plantaris trophicity. In human HF (patients randomized to sedentary or moderate-intensity AET protocol), skeletal muscle chymotrypsin-like proteasome activity was also increased and AET restored it to healthy control subjects’ levels.

Conclusions

Collectively, our data provide evidence that AET effectively counteracts redox imbalance and UPS overactivation, preventing skeletal myopathy and exercise intolerance in sympathetic hyperactivity-induced HF in mice. Of particular interest, AET attenuates skeletal muscle proteasome activity paralleled by improved aerobic capacity in HF patients, which is not achieved by drug treatment itself. Altogether these findings strengthen the clinical relevance of AET in the treatment of HF.

COPDの喫煙者の末梢筋損傷

COPDの喫煙者の末梢筋損傷を生検で調査した論文を紹介します。

Orozco-Levi M, Coronell C, Ramírez-Sarmiento A, Lloreta J, Martínez-Llorens J, Galdiz JB, Gea J. Injury of peripheral muscles in smokers with chronic obstructive pulmonary disease. Ultrastruct Pathol. 2012 Aug;36(4):228-38.

COPD患者では筋力・筋持久力の低下を認めますが、その原因が何かを生検で調査しました。COPD患者と健常者で比較したところ、現在の喫煙とCOPDの存在（程度にかかわらず）が、末梢筋損傷の増加と関連していました。

これよりCOPDが軽度で、呼吸不全、高二酸化炭素血症、ステロイド使用、低体重、他の併存疾患がなくても、末梢筋損傷を認めるという結論です。

おそらくCOPDによる全身炎症・悪液質が関与していると考えます。ただ、禁煙が無効というわけではありません。現在の喫煙も末梢筋損傷に関連しているという結果ですので、COPDの有無にかかわらず、禁煙はサルコペニアの予防・治療に有効だと思われます。

Abstract
Muscle injury has clinical relevance in diseased individuals because it is associated with muscle dysfunction in terms of decreased strength and/or endurance. This study was aimed at answering three questions: whether the presence of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is associated with peripheral muscle injury; whether muscle injury is associated with some of the relevant functional impairment in the muscles; and whether muscle injury can be solely justified by deconditioning. Twenty-one male COPD patients were eligible for the study. Seven healthy volunteers recruited from the general population were included as controls. Function of the quadriceps muscle was assessed through specific single-leg exercise (strength and endurance). Cellular (light microscopy) and subcellular (electron microscopy) techniques were used to evaluate muscle injury on biopsies from the vastus lateralis muscle. Signs of injury were found in muscles from both control and COPD patients, not only in cases showing severe airflow obstruction but also in the mild or moderate stages of the disease. Current smoking and presence of COPD were significantly associated with increased injury of the muscle as assessed by light and electron microscopy techniques. The authors conclude that peripheral muscle injury is evident in mild, moderate, and severe stages of COPD even in the absence of respiratory failure, hypercapnia, chronic steroid treatment, low body weight, or some coexisting disease. These findings support the theory that systemic factors with deleterious effect are acting on peripheral muscles of smokers with COPD, increasing the susceptibility of the muscle fibers to membrane and sarcomere injury.

高齢者の嚥下障害の管理と栄養

高齢者の嚥下障害の管理と栄養に関するレビュー論文を紹介します。

Sura L, Madhavan A, Carnaby G, Crary MA. Dysphagia in the elderly: management and nutritional considerations. Clinical Interventions in Aging, Volume 2012:287 - 298, DOI: http://dx.doi.org/10.2147/CIA.S23404

下記HPで全文PDFをダウンロードすることができます。

http://www.dovepress.com/dysphagia-in-the-elderly-management-and-nutritional-considerations-peer-reviewed-article-CIA

加齢、脳卒中、認知症による嚥下機能低下と栄養状態との関連について、よくまとまっているレビュー論文と思います。嚥下リハはもちろん有効ですが、栄養改善や肺炎発症率減少の効果も示されています。個人的には、脳卒中、認知症、サルコペニアが嚥下リハで最も問題となると考えています。

Abstract:
Dysphagia is a prevalent difficulty among aging adults. Though increasing age facilitates subtle physiologic changes in swallow function, age-related diseases are significant factors in the presence and severity of dysphagia. Among elderly diseases and health complications, stroke and dementia reflect high rates of dysphagia. In both conditions, dysphagia is associated with nutritional deficits and increased risk of pneumonia. Recent efforts have suggested that elderly community dwellers are also at risk for dysphagia and associated deficits in nutritional status and increased pneumonia risk. Swallowing rehabilitation is an effective approach to increase safe oral intake in these populations and recent research has demonstrated extended benefits related to improved nutritional status and reduced pneumonia rates. In this manuscript, we review data describing age related changes in swallowing and discuss the relationship of dysphagia in patients following stroke, those with dementia, and in community dwelling elderly. Subsequently, we review basic approaches to dysphagia intervention including both compensatory and rehabilitative approaches. We conclude with a discussion on the positive impact of swallowing rehabilitation on malnutrition and pneumonia in elderly who either present with dysphagia or are at risk for dysphagia.

COPDへのホエイペプチド栄養剤＋運動療法

COPD患者に対するホエイペプチドを含んだ栄養剤＋運動療法の併用の効果をみた研究を紹介します。

Sugawara K, Takahashi H, Kashiwagura T, Yamada K, Yanagida S, Homma M, Dairiki K, Sasaki H, Kawagoshi A, Satake M, Shioya T. Effect of anti-inflammatory supplementation with whey peptide and exercise therapy in patients with COPD. Respir Med. 2012 Aug 2. [Epub ahead of print]

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：COPD患者（%IBWが110%以下、%FEV(1)が80%以下）に
I：運動療法＋栄養指導＋メイン1日2本飲んでもらうと（3ヶ月間）
C：運動療法＋栄養指導と比較して
O：栄養状態、炎症が改善する（一次アウトカム不明）
D：ランダム化比較試験

低負荷運動療法の内容は、呼吸指導、呼吸筋のストレッチ・筋トレ、四肢運動、15分以上の平地歩行です。メインは抗炎症作用があると言われているホエイペプチドを含んだ栄養剤です。詳細は下記HPを参照してください。
http://www.meiji-eiyoucare.jp/select/product/mein_business/index.html

結果ですが、対照群と比較して、介入群で有意に体重、エネルギー摂取量、アルブミン、炎症マーカー、QOLが改善しました。メインは実際には1日平均1.5本飲んでいました。これよりホエイペプチドを含んだ栄養剤＋運動療法の併用は、栄養状態や炎症の改善に有用という結論です。

リハ栄養的には実に素晴らしい結果で、運動と栄養を併用すべきということは確かです。ただ、3ヶ月間の実際の変化量は、体重は50.8kgから52.1kgへと1.3kg増、CRPは0.268mg/dlから0.174mg/dlへと0.096減、アルブミンは4.0g/dlから4.2g/dlへと0.2増と、決して大きいとは言えません。

メインでなければいけないかどうかは、今回の研究では不明です。他の1日400kcal、蛋白20gの栄養剤でも有効かもしれません。また、栄養剤を飲むタイミングに関しては明らかな記載がありません。リハ栄養的には運動療法直後に栄養剤を飲むほうが、より効果を期待できると思われます。

Abstract

BACKGROUND:

One of the major pathophysiologies in advanced chronic obstructive pulmonary disease (COPD) has been attributed to systemic inflammation. Meta-analysis of the 2005 Cochrane Database concluded the effect of nutritional supplementation alone on stable COPD was insufficient to promote body weight gain or exercise capacity. The aim of this study was to investigate the effectiveness of nutritional supplementation therapy using a nutritional supplement containing whey peptide with low-intensity exercise therapy in stable elderly patients with COPD.

METHOD:

In stable elderly COPD patients with %IBW and %FEV(1) of less than 110 and 80%, respectively, anti-inflammatory nutritional supplementation therapy was added to low-intensity exercise therapy. Thirty-six COPD patients were divided into those with and those without the ingestion of an anti-inflammatory nutritional supplement containing whey peptide, which exhibited an anti-inflammatory effect. These two groups were designated as the nutritional support and the control groups, respectively. The body composition, skeletal muscle strength, exercise tolerance, health-related QOL (HRQOL), and inflammatory cytokines were evaluated before and three months after nutritional support combined with exercise therapy in both the nutritional support group and the control group.

RESULTS:

In the nutritional support group, the body weight, %IBW, FM, energy intake, %AC, Alb, PImax, PEmax, 6MWD, WBI, emotional function, and CRQ total were significantly increased, and the levels of hsCRP, IL-6, IL-8, and TNF-α were reduced significantly, while no significant change was noted in any item of physiological evaluation or any biomarker in the control group.

CONCLUSION:

Concomitant use of a anti-inflammatory nutritional supplement containing whey peptide, which exhibits an anti-inflammatory effect, with exercise therapy in stable elderly COPD patients with %IBW<110 also="also" and="and" body="body" but="but" exercise="exercise" hrqol.="hrqol." improve="improve" increase="increase" inflammation="inflammation" inhibit="inhibit" may="may" not="not" only="only" p="p" systemic="systemic" thus="thus" tolerance="tolerance" weight="weight">

書籍：Sarcopenia

3月のブログでも紹介しましたが、Alfonso J. Cruz-Jentoft, John E. Morley: Sarcopenia. Wiley-Blackwellを再度、紹介します。アマゾンでは1万円弱で予約できます。中身を一部見ることもできます。

http://www.amazon.co.jp/Sarcopenia-Alfonso-J-Cruz-Jentoft/dp/1119975875/ref=dp_return_2?ie=UTF8&n=52033011&s=english-books

目次のタイトルと著者と中身を一部をみる限り、今までのサルコペニアの書籍（といってもあまりありませんが…）の中で、もっとも充実した書籍のように思われます。サルコペニアはもはや筋肉量低下のみで判断するのではなく、身体機能や筋力を含めて判断するのが標準のように感じます。

目次

List of Contributors vii Preface xi
1 Epidemiology of Muscle Mass Loss with Age 1
Marjolein Visser
2 Definitions of Sarcopenia 8
John E. Morley and Alfonso J. Cruz-Jentoft
3 Muscle Biology and mTORC1 Signaling in Aging 20
Blake B. Rasmussen and Elena Volpi
4 The Role of the Nervous System in Muscle Atrophy 41
Minal Bhanushali, Robin Conwit, Jeffrey Metter and Luigi Ferrucci
5 Nutrition, Protein Turnover and Muscle Mass 59
Stephane Walrand, Christelle Guillet and Yves Boirie
6 The Complex Relation between Muscle Mass and Muscle Strength 74
Todd M. Manini, David W. Russ and Brian C. Clark
7 Is Sarcopenia a Geriatric Syndrome? 104
Jean-Pierre Michel and Alfonso J. Cruz-Jentoft
8 Adverse Outcomes and Functional Consequences of Sarcopenia 114
David R. Thomas
9 A Lifecourse Approach to Sarcopenia 125
Avan Aihie Sayer
10 Cachexia and Sarcopenia 141
Maurizio Muscaritoli, Simone Lucia and Filippo Rossi Fanelli
11 Sarcopenia and Frailty 154
Cornel C. Sieber
12 Sarcopenia, Osteoporosis and Fractures 168
Tommy Cederholm
13 Sarcopenic Obesity 181
Mauro Zamboni, Andrea P. Rossi and Elena Zoico
14 Imaging of Skeletal Muscle 193
Thomas F. Lang
15 Measurements of Muscle Mass, Equations and Cut-off Points 205
Marjolein Visser and Laura Schaap
16 Measurement of Muscle Strength and Power 226
Michael Drey and Jurgen M. Bauer
17 Measurements of Physical Performance 238
Rolland Yves, Gabor Abellan van Kan and Matteo Cesari
18 Exercise Interventions to Improve Sarcopenia 252
Mark D. Peterson and Jos´e A. Serra-Rexach
19 Nutritional Approaches to Treating Sarcopenia 275
Douglas Paddon-Jones and Luc van Loon
20 The Future of Drug Treatments 296
Francesco Landi, Yves Rolland and Graziano Onder
21 Sarcopenia: Is It Preventable? 324
Maurits Vandewoude and Ivan Bautmans
Index 339

サルコペニア肥満のまとめ

過去のブログに掲載したサルコペニア肥満の主な情報をまとめておきます。
サルコペニア肥満＝サルコペニア（筋肉量減少、筋減弱症）＋肥満ですので、サルコペニア単独や肥満単独よりも、身体機能が低下しやすいです。治療は運動と食事の併用に尽きます。

サルコペニア肥満に対する運動・栄養療法
http://rehabnutrition.blogspot.jp/2012/04/blog-post_12.html

3～18ヶ月の運動療法（有酸素運動＋レジスタンストレーニング）に、食事療法（エネルギー制限：1日必要量より750kcal制限）が、運動療法単独もしくは食事療法単独と比較して、サルコペニア肥満の高齢者の機能改善と体重減少に最も効果的です。

問題はこれをどう実践するかです。運動（レジスタンストレーニングは週2-3日でよいですが、有酸素運動は休む日があっても構いませんが基本的には毎日です）、食事とも継続しなければ、サルコペニア肥満に対する効果はあまり期待できません。

サルコペニア肥満の体重管理戦略
http://rehabnutrition.blogspot.jp/2012/01/blog-post_4859.html

レジスタンストレーニングを定期的（週3回程度）行うと同時に十分な蛋白質を摂取することが体重管理戦略の基本です。また、高蛋白低エネルギー食のほうが通常蛋白低エネルギー食よりも、筋肉量を維持できます。他の戦略としては高蛋白の補助食品、サプリメント、BCAAの使用が有効かもしれません。

サルコペニア肥満の管理戦略
http://rehabnutrition.blogspot.jp/2011/11/blog-post_22.html

サルコペニア肥満では有酸素運動よりレジスタンストレーニング（週2回より週3回を推奨）を優先します。そして、レジスタンストレーニングとセットで蛋白質・アミノ酸補給を行います。また、筋トレ時に蛋白質を補給しなくても、通常の食事を体重1kgあたり蛋白質0.8gではなく1.5gを推奨する報告もあります。全体のエネルギー摂取量は少なめにします。
高齢肥満者に対する減量と運動の併用は有効
http://rehabnutrition.blogspot.jp/2011/03/blog-post_8235.html

1年間のランダム化比較試験で、運動＋減量群、運動群、減量群、対照群の4群に分けて、身体機能への効果などを調査しました。だいたいですが、平均体重100kg、平均BMI37です。

減量群は、1日エネルギー所要量より500～750kcal少ないエネルギー摂取量の食事を処方されました。良質な蛋白質は体重1kgあたり1g含まれています。前半6か月で10％の体重減少、後半6か月で減少した体重の維持を目標としました。すべての参加者が1日1500mgのカルシウムと1日1000IUのビタミンDを服用しました。

運動群は、週3回、1回90分間の運動を集団で行いました。運動内容は有酸素運動、レジスタンストレーニング、柔軟性やバランスを改善させる運動で、理学療法士がついて行いました。

結果ですが、運動群、減量群と比較して、運動＋減量群では身体機能が有意に改善しました。体重は減量群で10％、運動＋減量群で9％減少しましたが、運動群と対照群ではほとんど減少しませんでした（1kg以内の変化）。これより高齢の肥満者に対する減量と運動の併用は、体重減少と運動機能改善のために有効です。

ロコモティブシンドロームと栄養

日本栄養・食糧学会 監修、田中清・上西一弘・近藤和雄 責任編集、ロコモティブシンドロームと栄養、建帛社を紹介します。

http://www.kenpakusha.co.jp/np/isbn/9784767961651/

2011年5月に開催された第65回日本栄養・食糧学会大会シンポジウム「ロコモティブシンドロームと栄養」を基に新たな執筆者を加え最新の研究成果をまとめた書籍です。

ロコモというと、もっぱら運動器や運動療法（整形外科）というイメージが強く、栄養というイメージは今までありませんでした。この点では興味深いテーマであると感じます。ロコモに関心のある方は、ロコモチャレンジ！のHPを参照してください。

http://www.locomo-joa.jp/

ロコモで問題となる原因疾患は、骨粗鬆症、変形性膝関節症、変形性腰椎症、サルコペニアあたりとなります。この中でサルコペニアに関しては今まであまり注目されていなかったと思います。

ただし、この書籍ではサルコペニアの栄養療法に関する記載はわずかです。骨粗鬆症に対するものが中心で、変形性関節症の栄養療法に関する記載もわずかです。そのため、ロコモと骨粗鬆症に関心がある方にはおすすめしますが、サルコペニアと栄養に関心のある方にはおすすめしません。

ロコモではサルコペニア、肥満、サルコペニア肥満のいずれも問題となります。また、ロコモと虚弱（Frailty）はやや類似した概念ではありますが、多少異なります。ロコモ＝整形外科、虚弱＝老年科、サルコペニア＝老年科とリハ栄養という印象ですが、今後、オーバーラップが増えていくことが予測されます。

目次
序　章　ロコモティブシンドロームと生活習慣
第1章　ロコモティブシンドロームの疫学
第2章　ロコモティブシンドローム，メタボリックシンドロームとカルシウム摂取
第3章　食事リン摂取と骨健康およびQOL
第4章　ロコモティブシンドロームと遺伝子多型性
第5章　骨粗鬆症・骨折におけるビタミンDおよびビタミンKの重要性
第6章　ビタミンKの新しい作用メカニズムと骨における役割
第7章　水溶性ビタミンとロコモティブシンドローム
第8章　ロコモティブシンドローム予防のための栄養・食生活
第9章　ロコモティブシンドロームにおいて栄養療法の果たすべき役割
第10章　ロコモティブシンドロームの予後・将来展望