悪液質レクチャー：ESPEN2011

2011年のESPENで行われたがん悪液質のレクチャーをまとめた論文を紹介します。

Fearon KC. The 2011 ESPEN Arvid Wretlind lecture: Cancer cachexia: The potential impact of translational research on patient-focused outcomes. Clin Nutr. 2012 Jul 21. [Epub ahead of print]

がん悪液質に対する介入のアウトカムとして、筋肉量もよいですがより患者中心のアウトカムとして身体活動（1日歩数など）が適切ではないかと提案しています。すべての患者に対する基本的な管理（栄養、運動、抗炎症治療）を確立する臨床研究が重要です。

Anorexia + Meabolic changes = Cachexiaですので、食事摂取量の増加＋代謝調整で悪液質を改善できる可能性があると図3にあります。それには栄養療法単独ではなく、やはり多方面からの包括的アプローチが重要です。今後、悪液質に対するリハ栄養研究が増えると嬉しいですね。

Abstract

Cancer cachexia is a multifactorial syndrome characterised by loss of skeletal muscle that cannot be fully reversed by conventional nutritional support. Uncertainty continues as to its precise mediators and mechanisms. The pathophysiology is characterised by a variable combination of reduced food intake and abnormal metabolism. Recent evidence has suggested that there may be a genetic component to cachexia with emphasis on genes linked to systemic inflammation. Loss of skeletal muscle mass and function is a major contributor to the excess frailty, disability and increased mortality in cancer cachexia. Whilst muscle mass per se has been considered a key outcome measure in treating cachexia, it might be more rationale to choose a patient-centred outcome such as physical activity. Beyond good medical management, it is important that trials establish basic management for all patients (nutrition, exercise and anti-inflammatory treatment). Specific therapies for cachexia should focus on the key issues of reduced food intake and abnormal metabolism. Whilst combination regimens to treat these issues continue to be explored, there is also interest in biological therapies that target conserved molecular mechanisms of muscle growth/atrophy. The combination of approaches promises a new era for the management of cachexia in the context of supportive oncology.

膵臓がんに対するLカルニチン：RCT

膵臓がんに対するLカルニチン投与のRCTを紹介します。

Kraft M, Kraft K, Gärtner S, Mayerle J, Simon P, Weber E, Schütte K, Stieler J, Koula-Jenik H, Holzhauer P, Gröber U, Engel G, Müller C, Feng YS, Aghdassi A, Nitsche C, Malfertheiner P, Patrzyk M, Kohlmann T, Lerch MM. L-Carnitine-supplementation in advanced pancreatic cancer (CARPAN) - a randomized multicentre trial. Nutr J. 2012 Jul 23;11(1):52. [Epub ahead of print]

下記HPで全文見ることができます。
http://www.nutritionj.com/content/pdf/1475-2891-11-52.pdf

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：進行した膵臓がん患者に
I：Lカルニチン1日4gを12週間投与すると
C：プラセボを投与した場合と比較して
O：BMIが改善する
D：ランダム化比較試験

結果ですが、12週間で介入群は3.4％のBMI増加が得られたのに対して、対照群では1.5%BMIが低下しました(p<0.05)。栄養状態やQOLも介入群で有意に改善し、生存期間も介入群で長い傾向になりました（中央値519日対399日、統計学的有意差なし）。以上よりLカルニチンは有効な可能性があるという結論です。

両群間でベースラインデータに統計学的有意差はありませんが、対照群のほうがやや重症（体重減少、CRPなど）という印象があります。また、介入群ではLカルニチンの血中濃度が有意に高くなっていますが、それでもまだ欠乏に近いレベルです（正常40–60μmol/l、欠乏30μmol/l以下）。

悪液質に対する栄養療法の1つとしてLカルニチンの検討はよいと思いますが、Lカルニチン単独ではなく、他の栄養療法、運動療法、薬物療法との併用のほうが望ましいと考えます。

ABSTRACT:

BACKGROUND:

Cachexia, a >10% loss of body-weight, is one factor determining the poor prognosis of pancreatic cancer. Deficiency of L-Carnitine has been proposed to cause cancer cachexia.

FINDINGS:

We screened 152 and enrolled 72 patients suffering from advanced pancreatic cancer in a prospective, multi-centre, placebo-controlled, randomized and double-blinded trial to receive oral L-Carnitine (4g) or placebo for 12 weeks. At entry patients reported a mean weight loss of 12 +/- 2,5 (SEM) kg. During treatment body-mass-index increased by 3,4 +/- 1,4% under L-Carnitine and decreased (-1,5 +/- 1,4%) in controls (p<0,05). Moreover, nutritional status (body cell mass, body fat) and quality-of-life parameters improved under L-Carnitine. There was a trend towards an increased overall survival in the L-Carnitine group (median 519 +/- 50 d versus 399 +/- 43 d, not significant) and towards a reduced hospital-stay (36 +/- 4d versus 41 +/- 9d).

CONCLUSION:

While these data are preliminary and need confirmation they indicate that patients with pancreatic cancer may have a clinically relevant benefit from the inexpensive oral supplementation of L-Carnitine.

がん悪液質に対する運動療法

がん悪液質に対する運動療法レビュー論文を紹介します。

Maddocks M, Murton AJ, Wilcock A. Therapeutic exercise in cancer cachexia. Crit Rev Oncog. 2012;17(3):285-92.

悪液質の論文をいくつか紹介していますが結局、Crit Rev Oncog. 2012;17(3)が1冊、悪液質の特集号となっています。興味のある方は下記HPを参照してください。

http://dl.begellhouse.com/journals/439f422d0783386a,2286991d3514f747.html

 進行がん患者でも運動療法に対して末梢の筋肉は反応します。運動の効果として、筋蛋白合成の増強、悪液質による異化の緩和、炎症の程度の調整があります。しかし、悪液質患者に対して運動療法を行うことは容易ではありませんし、運動療法を望まない（できない）患者もいます。

より疾患の早期（前悪液質）から低強度で様々な種類の運動を行えるようにする戦略が求められています。がん悪液質に対する運動療法は進行がんであっても論理的根拠があり、身体機能の維持や悪化軽減に有効な可能性があります。より大規模な研究で、運動療法の有効性の検証が求められます。

悪液質では食欲低下や易疲労、体重減少を認めることが多いので、運動を控えがちにしがちです。しかし、悪液質では運動による抗炎症作用などで食欲、易疲労、体重減少を改善できる可能性がありますので、栄養から運動を考えるよりも、運動から栄養を考えるほうがよいのではと感じています。

Abstract

This review takes into account experimental and clinical evidence to provide an overview of the rationale for the use of exercise in cancer cachexia, its clinical application, and future developments. Studies targeting cachectic patients have demonstrated that even in advanced disease peripheral muscle has the capacity to respond to exercise training. Effects of exercise include enhancing muscle protein synthesis, attenuating the catabolic effects of cachexia, and modulating levels of inflammation. Nonetheless, there are challenges in applying therapeutic exercise, particularly once cachexia is established, and not all patients are able or willing to undertake programs currently being offered. Strategies to make exercise a more accessible therapy are required and could include offering it earlier in the course of the disease, at lower intensities, and in various forms, including novel approaches. In conclusion, the use of therapeutic exercise has a sound rationale, even in patients with advanced disease and cachexia, and has the potential to help maintain or slow the loss of physical function. Because of practical issues with its application, further study is required to examine if the benefits achieved in small studies can be translated to a wider clinical population.

がん悪液質の多方面からの治療

がん悪液質の多方面からの治療に関するレビュー論文を紹介します。

Madeddu C, Maccio A, Mantovani G. Multitargeted treatment of cancer cachexia. Crit Rev Oncog. 2012;17(3):305-14.

薬物治療としては、サリドマイド、選択的COX-2阻害剤、グレリン模倣剤、選択的アンドロゲン受容体調節剤が期待されますが、さらなる研究が必要です。栄養療法、タンパク同化剤、抗炎症剤、適切な運動療法を併用した多方面からの治療の臨床研究が望まれます。

包括的治療の中に栄養療法と運動療法が含まれています。つまり、悪液質に対しては適切なリハ栄養が重要ともいえます。画期的な薬剤が開発されれば、栄養と運動のウエイトは低下すると思いますが、それは当分先の話だと思われます。現状ではがん悪液質に対して適切なリハ栄養を実施できる体制を作りたいですね。

Abstract

Cancer cachexia is defined as a multifactorial syndrome characterized by an ongoing loss of skeletal muscle mass (with or without loss of fat mass) that cannot be fully reversed by conventional nutritional support and leads to progressive functional impairment. The prominent clinical feature of cachexia is weight loss in adults. Anorexia, inflammation, insulin resistance, and increased muscle protein breakdown frequently are associated with cachexia. One single therapy may not be completely successful in the treatment of cachexia because of the complexity of the pathogenesis and symptoms of the cachexia syndrome. Among effective treatments, progestogens currently are considered the best available treatment option and are the only approved drugs in Europe for the treatment of cancer- and AIDS-related cachexia. However, they have limited efficacy in treating cancer cachexia. However, thalidomide, selective COX-2 inhibitors, ghrelin mimetics, and selective androgen receptor modulators showed promising results but should be defined further and confirmed in clinical trials. Therefore, to date, despite several years of coordinated efforts in basic and clinical research, the practice guidelines for the prevention and treatment of cancer-related anorexia cachexia syndrome (CACS) are lacking. The management of CACS is a complex challenge that should address the different causes underlying this clinical event. Recent studies showed that integrated, multitargeted approaches are more effective than single-agent approaches for the treatment of CACS. Further clinical trials to improve and refine current strategies to counteract cancer cachexia using multimodal interventions, including nutritional supplementation, anabolic agents, and antiinflammatory drugs along with an appropriate physical exercise program, are warranted.

がん悪液質：分子メカニズムから患者ケア

がん悪液質：分子メカニズムから患者ケアまでというレビュー論文を紹介します。

Lucia S, Esposito M, Rossi Fanelli F, Muscaritoli M. Cancer Cachexia: From Molecular Mechanisms to Patient's Care. Crit Rev Oncog. 2012;17(3):315-21.

抄録しか読めていませんが、それでも参考になります。がん悪液質の特徴は、負のエネルギーバランス、代謝変化、脂肪量の減少、骨格筋量の枯渇、炎症性サイトカインの摂動です。身体組成の変化や栄養合併症の予防、遅延のために、前悪液質の時点で診断する努力が重要です。

すべてのがん患者は、効果的で個別の栄養・代謝サポートを受けるために、継続的なモニタリングが必要です。現時点ではがんによる筋肉量減少に対する臨床現場のガイドラインはありません。これは主に悪液質に関して複数の病因が関与しているためです。単一の治療より多方面からのアプローチのほうが、がん悪液質の予防と治療に効果的と思われます。

前悪液質や悪液質の早期発見、早期包括的介入（栄養、運動、薬剤など）は、がんでももちろん重要ですが、慢性心不全、慢性呼吸不全（COPDなど）、慢性腎不全、慢性肝不全、炎症性腸疾患、慢性感染症、膠原病などでも重要です。早期ほどリハ栄養が有効な可能性が高いと感じています。

Abstract

Cancer cachexia is a disabling syndrome because of the complex interactions between the tumor, host metabolism, and proinflammatory cytokines that increases patients' morbidity and mortality. Considering the recent new definition and classification of cachexia, we aimed to review cancer cachexia from its underlying mechanisms to the clinical approach. Cancer cachexia is featured by a disruption in energy balance, metabolic changes, a decrease in fat mass, depletion of skeletal muscle mass, and perturbations in proinflammatory cytokines. Diagnostic effort should be focused on the recognition of precachexia to prevent or delay changes in body composition and nutritional complications secondary to cancer. From the point of disease diagnosis, every cancer patient needs continuous monitoring to receive effective, tailored nutritional and metabolic support. To date, practical guidelines to counteract cancer-related muscle wasting are lacking, mainly because of the multifactorial pathogenesis of the syndrome. A single therapy may not be effective; only a multimodal approach involving different treatment combinations is more likely to be successful in the prevention and treatment of cancer cachexia.

閉経後女性のサルコペニア肥満のカットオフ値

ブラジルにおける閉経後女性のサルコペニア肥満のカットオフ値提案に関する論文を紹介します。

Oliveira RJ, Bottaro M, Júnior JT, Farinatti PT, Bezerra LA, Lima RM. Identification of sarcopenic obesity in postmenopausal women: a cutoff proposal. Braz J Med Biol Res. 2011 Nov;44(11):1171-6.

下記のHPで全文見ることができると思います。
http://www.scielo.br/pdf/bjmbr/v44n11/884.pdf

DEXAを使用して閉経後女性258人と若年女性349人の身体組成（除脂肪量、脂肪量）を評価しています。除脂肪量の脂肪量および身長に対する割合が、若年の2SD以下の場合をサルコペニア肥満のカットオフ値としています。

閉経後女性の平均年齢は66.8歳、平均身長153cm、平均体重65.7kg、平均BMI28です。体脂肪率は39.6％、除脂肪量は37.7kg、四肢筋肉量は14.5kg、四肢筋肉量指数（四肢筋肉量÷身長÷身長）は6.2が平均です。

カットオフ値は残差（residual）-3.4で、19.8％がサルコペニア肥満と判断されました（このあたりの統計手法を理解できていません、すみません）。このカットオフ値を用いると、サルコペニア肥満患者では、筋力や持久力が有意に低下していました。

サルコペニア肥満では、肥満の診断基準は大きな問題がありませんが、サルコペニアの診断基準が問題となります。筋肉の絶対量で判断するのか、筋肉量の脂肪量、身長、体重に対する割合で判断するのか、筋力や身体機能（歩行速度）も考慮するのかが、今後の課題といえます。

Abstract
Sarcopenic obesity is the combination of reduced fat-free mass (FFM) and increased fat mass (FM) with advancing age but there is lack of clear criteria for its identification. The purposes of the present investigation were: 1) to determine the prevalence of postmenopausal women with reduced FFM relative to their FM and height, and 2) to examine whether there are associations between the proposed classification and health-related variables. A total of 607 women were included in this cross-sectional study and were separated into two subsets: 258 older women with a mean age of 66.8 ± 5.6 years and 349 young women aged 18-40 years (mean age, 29.0 ± 7.5 years). All volunteers underwent body composition assessment by dual-energy X-ray absorptiometry. The FFM index relative to FM and height was calculated and the cutoff value corresponded to two standard deviations below the mean of the young reference group. To examine the clinical significance of the classification, all older participants underwent measurements of quadriceps strength and cardiorespiratory fitness. Values were compared between those who were classified as low FFM or not, using an independent samples t-test and correlations were examined. The cutoff corresponded to a residual of -3.4 and generated a sarcopenic obesity prevalence of 19.8% that was associated with reduced muscle strength and aerobic fitness among the older participants. Also, the index correlated significantly with the health-related fitness variables. The results demonstrated reduced functional capacity for those below the proposed cutoff and suggested applicability of the approach as a definition for sarcopenic obesity. 

肺癌に対するプロシュア対エンシュア

肺がん患者に対するプロシュア対エンシュアのRCT論文を紹介します。

van der Meij BS, Langius JA, Spreeuwenberg MD, Slootmaker SM, Paul MA, Smit EF, van Leeuwen PA. Oral nutritional supplements containing n-3 polyunsaturated fatty acids affect quality of life and functional status in lung cancer patients during multimodality treatment: an RCT. Eur J Clin Nutr. 2012 Mar;66(3):399-404. doi: 10.1038/ejcn.2011.214.

下記のHPで論文を全文見ることができます。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3303137/?tool=pubmed

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：肺がん患者（StageⅢ、除く小細胞がん）が
I：プロシュアを1日2本飲むと
C：エンシュアを1日2本飲む場合と比較して
O：QOLと機能が改善する
D：ランダム化比較試験

プロシュアは下記HPを参照してください。EPA、DHAを多く含む栄養剤です。
http://www.abbott.co.jp/general/nourishment/prosure_main.asp

結果ですが、服用開始3週間後、5週間後のQOLと機能（PS）は介入群で有意に改善していましたが、握力は両群で有意差を認めませんでした。身体活動は介入群で高い傾向にありました。以上より、EPA、DHAは肺がん患者のQOL、機能維持・改善に有用な可能性があります。

なおCOIとして一部の著者はアボットからの資金提供を受けていますので、この点で解釈に注意が必要です。また、プロシュアを1日2本継続して飲むことは、嗜好の問題で個人的には無理です(笑)。エンシュア2本＋エパデール1日2gなら頑張れるかもしれませんが…。

Abstract

BACKGROUND/OBJECTIVES:

Our objective was to investigate effects of an oral nutritional supplement containing n-3 polyunsaturated fatty acids (FAs) on quality of life, performance status, handgrip strength and physical activity in patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) undergoing multimodality treatment.

SUBJECTS/METHODS:

In a double-blind experiment, 40 patients with stage III NSCLC were randomised to receive 2 cans/day of a protein- and energy-dense oral nutritional supplement containing n-3 polyunsaturated FAs (2.02 g eicosapentaenoic acid+0.92 g docosahexaenoic acid/day) or an isocaloric control supplement, during multimodality treatment. Quality of life, Karnofsky Performance Status, handgrip strength and physical activity (by wearing an accelerometer) were assessed. Effects of intervention were analysed by generalised estimating equations. P-values <0.05 were regarded as statistically significant.

RESULTS:

The intervention group reported significantly higher on the quality of life parameters, physical and cognitive function (B=11.6 and B=20.7, P<0.01), global health status (B=12.2, P=0.04) and social function (B=22.1, P=0.04) than the control group after 5 weeks. The intervention group showed a higher Karnofsky Performance Status (B=5.3, P=0.04) than the control group after 3 weeks. Handgrip strength did not significantly differ between groups over time. The intervention group tended to have a higher physical activity than the control group after 3 and 5 weeks (B=6.6, P=0.04 and B=2.5, P=0.05).

CONCLUSION:

n-3 Polyunsaturated FAs may beneficially affect quality of life, performance status and physical activity in patients with NSCLC undergoing multimodality treatment.

ニュートリションケア：リハ栄養連載

雑誌ニュートリションケアの2012年8号から、「管理栄養士のためのリハビリテーション栄養ワンポイント教室・リハビリテーション栄養とは」という連載が始まりました。1年間12回の連載予定で執筆させていただきました。

http://www.medica.co.jp/magazine/recent_magazine?id=21

リハ栄養という言葉を聞いたことがない管理栄養士も多いはずですので、リハ栄養の入門～初心者向けとして執筆しています。ニュートリションケアを入手できる方は、ぜひ読んでいただければと思います。よろしくお願い申し上げます。これでは物足りないという方は、リハ栄養の書籍を読んでくださいね。

栄養ケアマネジメント ファーストトレーニング 3

「臨床栄養」別冊 NCMシリーズ 栄養ケアマネジメント ファーストトレーニング 3 呼吸器疾患，摂食・嚥下障害，褥瘡 他が出版されました。私はこの中で「サルコペニアの栄養ケアマネジメント」を執筆させていただきました。

http://www.ishiyaku.co.jp/search/details.aspx?bookcode=746210

カルテを読む前に-治療の基礎知識は私が執筆して、症例に関しては金杉恵里さんに執筆していただきました。金杉さんには短い期間での執筆をお願いしてしまい、御迷惑をおかけしました。

タイトルにはサルコペニアと入っていませんが、呼吸器疾患、摂食・嚥下障害、褥瘡いずれもサルコペニアと関連する疾患・障害ですので、この号にサルコペニアの栄養ケアマネジメント掲載していただいてよかったです。興味のある方はぜひ読んでいただければと思います。よろしくお願い申し上げます。

脊髄損傷の低栄養

脊髄損傷の低栄養に関するレビュー論文を紹介します。

Yannis Dionyssiotis: Malnutrition in Spinal Cord Injury: More Than Nutritional Deficiency. Journal of Clinical Medicine Research, 2012;4(4):227-236

下記のHPで全文PDFファイルで見れると思います。
http://www.jocmr.org/index.php/JOCMR/article/viewFile/924/490

脊髄損傷では低栄養も過栄養も問題となりますが、リハ病棟に入院している脊髄損傷患者の2/3に低栄養を認めるという報告もあります。そのため、低栄養・過栄養とも予防するような適切な栄養管理が重要です。

脊髄損傷では感染症、褥瘡など侵襲の原因となる合併症を生じやすいです。こういった合併症が頻回にある、もしくは持続する場合にも、低栄養への留意が必要です。

Abstract
Denervation of the spinal cord below the level of injury leads to complications producing malnutrition. Nutritional status affects mortality and pathology of injured subjects and it has been reported that two thirds of individuals enrolled in rehabilitation units are malnourished. Therefore, the aim should be either to maintain an optimal nutritional status, or supplement these subjects in order to overcome deficiencies in nutrients or prevent obesity. This paper reviews methods of nutritional assessment and describes the physiopathological mechanisms of malnutrition based on the assumption that spinal cord injured subjects need to receive adequate nutrition to promote optimal recovery, placing nutrition as a first line treatment and not an afterthought in the rehabilitation of spinal cord injury.

日本の大腿骨近位部骨折とサルコペニア

日本の大腿骨近位部骨折患者にサルコペニアが多く下肢筋肉量が少ないことを示した横断研究を紹介します。

Tetsuro Hida, et al: High prevalence of sarcopenia and reduced leg muscle mass in Japanese patients immediately after a hip fracture. Geriatrics & Gerontology International Article, first published online: 23 JUL 2012, DOI: 10.1111/j.1447-0594.2012.00918.x

対象は大腿骨近位部骨折直後の患者357人と、大腿骨近位部骨折のない外来患者2511人です。筋肉量はDEXAで評価しています。サルコペニアの診断基準は、真田らの女性5.46 kg/m²以下、男性6.87 kg/m²以下を用いています。

結果ですが、大腿骨近位部骨折群では非骨折群と比較して、年齢・性別で調整後も有意に四肢筋肉量、下肢筋肉量が少なく、サルコペニアが多かったです。サルコペニアは骨折群で47.4％、非骨折群で31.9％に認めました。多変量解析でもサルコペニア、高齢、骨密度は、骨折と独立して有意に関連していました。

以上より、日本の大腿骨近位部骨折患者にサルコペニアが多く下肢筋肉量が少ないこと、サルコペニアは大腿骨近位部骨折のリスク因子である可能性があることを結論としています。

骨密度と筋肉量は関連すると言われていますが、骨密度を含めた多変量解析でサルコペニアも骨折と関連しているというのは意味があると考えます。大腿骨近位部骨折前から原発性サルコペニアで骨折後にはさらに二次性サルコペニアが進行しますので、大腿骨近位部骨折のリハ栄養はやはり重要だと思います。

Abstract

Aim: Sarcopenia-related falls and fractures are becoming an emerging problem as a result of rapid aging worldwide. We aimed to investigate the prevalence of sarcopenia by estimating the muscle mass of the arms and legs of patients with and without hip fracture.

Methods: This cross-sectional study examined 357 patients immediately after a hip fracture (the HF group) and in 2511 patients from an outpatient clinic who did not have a hip fracture (the NF group) at single institution in Japan. We carried out whole-body dual energy X-ray absorptiometry to analyze body composition with skeletal muscle mass index (SMI; lean mass / height²) and bone mineral density (BMD). We carried out stepwise logistic regression analysis to determine the factors associated with a hip fracture.

Results: Lower appendicular SMI (P < 0.001), leg SMI (P < 0.001), and higher prevalence of sarcopenia (P < 0.001) were observed in the HF group after controlling for age and sex. The arm SMI was similar in both groups (P > 0.95). In multivariate analysis, the presence of sarcopenia, older age and lower BMD were associated with the occurrence of a hip fracture (OR 1.476, P = 0.002; OR 1.103, P < 0.001; OR 0.082, P < 0.001; respectively).

Conclusion: This study showed a higher prevalence of sarcopenia and more reduced leg muscle mass in patients after a hip fracture than in the outclinic patients who did not have hip fractures. The results imply sarcopenia can be a risk factor for a hip fracture.

安岡正篤 人間学

神渡良平著、安岡正篤　人間学、講談社＋α文庫を紹介します。

http://www.bookclub.kodansha.co.jp/bc2_bc/search_view.jsp?b=256663X

アマゾンでは中古書が7円からありました。安岡正篤氏を知っている医療人は少ないかと思います。どれだけ影響力のある方であったかは、Wikipediaをみるだけでもわかりますので、興味のある方は見てください。

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%AE%89%E5%B2%A1%E6%AD%A3%E7%AF%A4

安岡正篤氏の書籍はやや難しいのですが、この書籍はエッセンスについてわかりやすく解説されていますので、読みやすいと感じます。読むは易く行うは難しですが…。私自身、まったく出来ていませんが、読んでいて気になったところを数か所、紹介します。実践できるように頑張ります。

人間学のニ条件（p22）より。

安岡正篤は学問を二つに分けている。一つは「知識の学問」、もう一つは「知慧の学問」である。機械的知識をいう「知識の学問」に対して、「知慧の学問」は経験を積み、思索反省を重ね、人徳を練る中から湧き出てきたもので、体験の中からにじみ出てきたもっと直観的な、人格的な学問のことを言う。

リハ栄養やサルコペニアは、もちろん「知識の学問」です。「知識の学問」も重要なことは言うまでもありませんが、それだけでは薄っぺらかもしれません。私もですが…。人間である以上、迷いや心配事、窮することは避けられませんが、「知慧の学問」を深く学べば、精神的にまいってしまうことはないそうです。

一隅を照らす（p150）より。

好転させていくには、それぞれの持ち分において、「一隅を照らす」努力を重ねていく以外にない。「言葉」だけではなく「行為」だ。それぞれの一燈が一隅を照らし、それが万燈となり、あまねく世の中を照らすようになる。生前、安岡正篤が率いた全国師友協会が「一燈照隅、万燈照国」というスローガンを掲げたのもそういう理由からである。

一燈照隅、万燈照国は、私も大好きな言葉です。一人は一燈であり隅を照らす以上のことは難しいですが（隅を照らすことも難しいですが…）、燈がたくさん集まることで国を照らすことができます。私はリハ栄養の一燈として隅を照らしていけるように頑張りますが、たくさんのリハ栄養の燈が集まれば嬉しいですね。

名を成す（p182より）

人間というものは、たとえいかなる地位、境遇にあろうとも、四十五十になってその人となりに人間ができてくると、必ずそのおるところ、おる範囲において、人の目につくものである。評判になるものである。だからその年になって存在がわからないような人間は、畏敬するに足らない。

「四十になったら自分の顔に責任を持て」という言葉もあります。その人のいる範囲で知られる存在になることは目的ではなく結果ですが、結果がその人の実力を物語っているのかもしれません。40代になってから頑張るのではなく、20代、30代の過ごし方がその人の40代を決めるのでしょう。

最後に、「有名無力、無名有力」（p52）という言葉があります。40代で無名無力ではいけませんが、有名有力というわけにはなかなかいかないようです。

君たちは決して有名になろうとしてはいけない。有名は多く無力になる。そうではなく、無名にして有力な人になることを考えなければなけない。本当に有力な人になろうと思ったら、なるべく無名でおることを考えなければならない。

急性期病院高齢者のMNA-SFと機能低下（廃用）

急性期病院入院高齢者におけるMNA-SFと機能低下（廃用）に関する論文を紹介します。

Salvi F, Giorgi R, Grilli A, Morichi V, Espinosa E, Spazzafumo L, Marinozzi ML, Dessì-Fulgheri P. Mini Nutritional Assessment (short form) and functional decline in older patients admitted to an acute medical ward. Aging Clin Exp Res. 2008 Aug;20(4):322-8.

対象は急性期病院に入院した高齢者275人です。栄養状態はMNA-SFおよびアルブミンで評価しました。機能低下は、退院時のBarthel Indexが入院2週間前と比較して10％以上低下した場合と定義して、これをアウトカムとしています。

結果ですが、MNA-SFで46％がAt riskと判定されました。At riskの患者では、コレステロールやアルブミンが低く、入院期間が長く、機能低下を有意に認めました。MNA-SFとアルブミンを統合すると、機能低下に陥る高齢者をより正確に予測できました。

以上より、MNA-SFは入院高齢者の栄養スクリーニングとして有用で、入院中の機能低下を予測することが可能という結論です。MNA-SFとアルブミンを一緒に使用することで、より正確に低栄養患者、機能低下のハイリスク患者を見つけることが可能です。

抄録しか読めていませんが、入院中に機能低下した高齢者は、廃用症候群と診断できるかもしれません。そうすると、MNA-SFとアルブミンは、入院中の廃用症候群発生と関連している可能性があります。廃用症候群の早期発見、対応にもMNA-SFとアルブミンが有用かもしれません。

Abstract

BACKGROUND AND AIMS:

Protein and/or energy malnutrition is common in hospitalized older patients and is associated with poor outcomes. Among recommended nutritional screening tools, contrasting data exist about the usefulness of the Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA-SF). We evaluated whether the MNA-SF, alone or integrated with serum albumin levels, is a reliable predictor of functional decline in older patients.

METHODS:

We studied 275 elderly patients (mean age 76.5, 60.7% males) admitted to an acute medical ward of a tertiary-care teaching hospital over a 12-month period. In this observational study, we evaluated nutritional status, with the MNA-SF alone or integrated with albumin. Data were collected at admission and related to laboratory and geriatric assessment features, and length of stay (LOS). Functional decline (defined as a loss >or=10% in terms of Barthel Index score at discharge compared with 2 weeks before admission) was considered as outcome.

RESULTS:

The MNA-SF estimated 46% patients at risk of malnutrition. These subjects had worse clinical features (lower total cholesterol and albumin levels), longer LOS (13.3 vs 11.2 days, p=0.014) and considerable functional decline (OR 4.25, 95% CI 1.83-9.9, p=0.001). Integrating the MNA-SF with albumin values, we obtained an effective instrument to detect older inpatients with protein-energy malnutrition, at higher risk of undergoing functional decline (OR 16.19, 95% CI 4.68-56.03, p<0.0001).

CONCLUSIONS:

The MNA-SF is a useful screening tool for hospitalized elders at risk of malnutrition. It is associated with poor clinical outcomes and is able to predict functional decline. Together with hypoalbuminemia, it better identifies patients with true protein-energy malnutrition.

早期RAの体重増加：ステロイド副作用か疾患改善か

早期関節リウマチでの体重増加の原因はステロイド副作用か疾患活動性の改善かという論文を紹介します。

Maud S. Jurgens, et al: Increase of body mass index in a tight controlled methotrexate-based strategy with prednisone in early rheumatoid arthritis (CAMERA-II): Side–effect of the prednisone or better control of disease activity? Arthritis Care & Research, DOI: 10.1002/acr.21797

メトトレキセート＋ステロイド群とメトトレキセート＋プラセボ群で比較すると、前者のほうが有意に体重増加が多いという研究結果が出ています（2.9kg対1.3kg）。その体重増加の原因を調査した二次的研究です。関節リウマチの疾患活動性としてDAS28で評価しています。

結果ですが、ステロイド使用とBMI変化には独立した関連を認めませんでしたが、低い疾患活動性は6か月後のBMI増加と関連していました。特に閉経後女性でDAS28とBMIに強い関連を認めました。これより、早期関節リウマチでの体重増加の原因は、疾患活動性の改善だろうという結論です。

関節リウマチのコントロールがよくなると、食欲が増加して体重が増加傾向になります。特に生物学的製剤でこのことは報告されていましたが、他の薬物治療でも同様のようです。体重増加が脂肪でなく筋肉量の増加でもたらされていればよいのですが、それは今後の研究課題ですね。

Abstract

Objective.

To clarify whether increase of body weight in patients with early rheumatoid arthritis upon administration of prednisone is a side-effect of prednisone or a result of better control of disease activity, we examined the association of prednisone and disease activity with a subsequent change in body mass index (BMI).

Methods.

In the Computer Assisted Management in Early Rheumatoid Arthritis trial-II (CAMERA-II), patients aged ≥ 18 years with early rheumatoid arthritis (RA, disease duration < 1 year, no prior use of DMARDs) had been randomized to a methotrexate (MTX)-based tight control strategy with either 10 mg Prednisone (MTX+pred) or placebo (MTX+plac). The MTX+pred group had lower disease activity, but gained more weight than the MTX+plac group: 2.9±4.2 kg versus 1.3±5.3 kg (P=0.03). Data from patients with monthly measurements of disease activity (DAS28) and BMI were analyzed with longitudinal regression (mixed model) analysis with BMI as dependent variable and treatment strategy and DAS28 as independent variables, correcting for baseline BMI and possible confounders (gender, age, rheumatoid factor status).

Results.

There was no independent association of glucocorticoid therapy with a change in BMI, but a lower DAS28 was associated with an increased BMI 6 months later. The association of the DAS28 with BMI was most strongly present in postmenopausal women. Clinical cut-off points showed a clear association between DAS28 level and the change in BMI 6 months later.

Conclusion.

Weight gain during treatment with prednisone seems attributable to a reduction of disease activity and is probably, at least partly, regained weight.

サルコペニア肥満の批判的吟味

サルコペニア肥満のエビデンスを批判的吟味したレビュー論文を紹介します。

Prado CM, Wells JC, Smith SR, Stephan BC, Siervo M. Sarcopenic obesity: A Critical appraisal of the current evidence. Clin Nutr. 2012 Jul 16. [Epub ahead of print]

このレビューの目的は、①サルコペニア肥満が身体機能や心臓・代謝機能に与える影響の評価、②サルコペニア肥満研究の方法論、診断基準、要因、結果の一貫性の評価の2つです。

結果ですが、診断基準や評価に用いた身体組成の選択に、研究間で大きな違いを認めました。この影響もあり、サルコペニア肥満と心臓・代謝機能には一定した関連を認めませんでした。サルコペニア肥満として、脂肪組織と除脂肪組織の割合で評価することを提言しています。

サルコペニアもそうですが、サルコペニア肥満も診断基準がある程度明確にならないと臨床も研究も進みません。サルコペニア＋肥満の合併でなく、脂肪組織と除脂肪組織の割合で評価するのであれば、著明な肥満の場合、筋肉量が若干多めでもサルコペニア肥満と診断するようになるかもしれません。

Abstract
Sarcopenic obesity (SO) is assuming a prominent role as a risk factor because of the double metabolic burden derived from low muscle mass (sarcopenia) and excess adiposity (obesity). The increase in obesity prevalence rates in older subjects is of concern given the associated disease risks and more limited therapeutic options available in this age group. This review has two main objectives. The primary objective is to collate results from studies investigating the effects of SO on physical and cardio-metabolic functions. The secondary objective is to evaluate published studies for consistency in methodology, diagnostic criteria, exposure and outcome selection. Large between-study heterogeneity was observed in the application of diagnostic criteria and choice of body composition components for the assessment of SO, which contributes to the inconsistent associations of SO with cardio-metabolic outcomes. We propose a metabolic load:capacity model of SO given by the ratio between fat mass and fat free mass, and discuss how this could be operationalised. The concept of regional fat distribution could be incorporated into the model and tested in future studies to advance our understanding of SO as a predictor of risk for cardio-metabolic diseases and physical disability.

基礎を身につけてこそできる「実践を重視した看護研究」

週刊医学界新聞第2987号、2012年07月23に、基礎を身につけてこそできる「実践を重視した看護研究」として、黒田裕子氏（北里大学大学院看護学研究科 教授）のインタビュー記事が掲載されています。

http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02987_01

先日のブログで紹介させていただいた、黒田裕子の看護研究 Step by Step 第4版の紹介もされています。

黒田裕子の看護研究 Step by Step 第4版
http://rehabnutrition.blogspot.jp/2012/07/step-by-step-4.html

日々の実践をより良くするための看護研究という考え方は、リハ栄養でもまったく同じです。以下、引用です。

実践の場で生じた疑問から研究を行い，数々の研究によって構築されたエビデンスを実践に還元し，看護の実践をより良くする。こうしたことが，これまで以上に看護研究には期待されるようになったのです。

以上、引用です。リハ栄養では実践の場で生じた臨床上の疑問は少なからずありますが、まだエビデンスが不十分であり、実際にはどうしたらよいのかわからないことも多いです。こういった疑問をリハ栄養の研究で解決して、リハ栄養の実践をよりよくすることが大切です。

最後のことばも引用させていただきます。以下、引用です。

一番大切なのは，海外の論文を読むこと。レベルが高い論文を知ることで，自分の研究を深め，さらに良いものにできると思います。現状では国内の論文だけでは物足りません。今は世界中の良い論文を検索し，入手することができるわけですから，英語でもがんばって読んでほしいですね。素晴らしい研究を行い，世界に発信していく研究者が増えることを楽しみにしています。

以上、引用です。リハ栄養でも国内の論文だけではまったく物足りません。私があまり執筆していないのが原因かもしれませんが…。このブログで紹介させていただく論文のほとんどは、海外の論文（日本人の英語論文含め）です。

以前は日本語の論文を読んで日本語で発表すればよいと思っていました。臨床研究の初学者は、日本語での発表（学会発表、論文執筆）でよいですが、それでも英語の文献を読む（か誰かに翻訳してもらって読む）ことは必要です。初学者以降は、やはり英語で発表することが重要だと感じます。大変ですが…。

関節リウマチに対する運動と免疫系

関節リウマチに対する運動と免疫系のレビュー論文を紹介します。

Krüger K., Mooren F. C.: Exercise, Immune System and Rheumatoid Arthritis. Aktuelle Rheumatologie, 2012, vol. 37, no03, pp. 189-195

集中的な運動は炎症誘発サイトカインの分泌と運動後の一時的な免疫抑制をもたらすので、中等度の運動には抗炎症作用があり、免疫系のいくつかの要素の機能特性を増加します。このレビューでは、関節リウマチ患者の全身性の軽度の炎症に対する運動療法の効果を検討しています。

特に定期的な運動による抗炎症効果で、関節リウマチによる悪液質を改善させることと、筋肉量と機能を増加させることに焦点をあてます。関節リウマチ患者には、持久力トレーニングとレジスタンストレーニングの両方を中等度の負荷で行うことを推奨します。

悪液質に対する抗炎症作用としての運動療法について、もっとも研究が進んでいるのは関節リウマチのようです。他疾患でのエビデンスはまだ乏しいですが、がん、慢性心不全、慢性呼吸不全（COPD含め）、慢性腎不全などでも運動療法の抗炎症作用を期待できるのではないかと私は考えています。

Abstract
There is no doubt that physical activity is an important modulator of the immune system. While intensive exercise is followed by the secretion of pro-inflammatory cytokines and temporary immunosuppression after the exercise, moderate exercise has anti-inflammatory effects and increases the functional properties of some components of the immune system. In this framework, the following review discusses a potential positive-regulating effect of exercise training on the systemic low-grade inflammation in patients with rheumatoid arthritis. In particular, we focus on the effects of regular exercise training in reversing rheumatoid cachexia by its anti-inflammatory effects and by increasing muscle mass and function. Therefore, we would recommend to combine endurance training with resistance training for patients with rheumatoid arthritis. In particular, patients should perform a regular moderate endurance exercise training with a resistance training programme of moderate intensity. Patient suitablity and exercise intensity should be determined by a prior medical performance testing.

サルコペニアと高次生活能力

サルコペニアと高次の生活能力の関連を調査した論文を紹介します。

Yoshimi Tanimoto, et al: Association between sarcopenia and higher-level functional capacity in daily living in community-dwelling elderly subjects in Japan. Archives of Gerontology and Geriatrics, http://dx.doi.org/10.1016/j.archger.2012.06.015

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：在宅高齢者で
E：サルコペニアを認めると
C：サルコペニアを認めない場合と比較して
O：高次の生活能力が低い
D：横断研究

サルコペニアはEWGSOPの診断基準を用いて、筋肉量はBIAで評価しています。なお、筋肉量低下、筋力低下、身体機能低下のいずれにも該当しない場合を正常、1つのみ該当する場合を中間としています。

高次の生活能力は老研式活動能力指標で評価しています。以下の13項目について、はいかいいえかで回答します。

バス・電車での外出
日用品の買い物
食事の支度
請求書の支払い
預貯金の出し入れ
年金の書類が書ける
新聞を読む
本や雑誌を読む
健康情報に関心をもつ
友人の家を訪問する
家族等の相談にのる
病人を見舞う
若い人に話しかける

詳細は下記のHPを参照してください。
http://csp.or.jp/ld/ewtopia/documents/datas/rouken_shiyou.pdf

結果ですが、サルコペニアは男性の11.3%、女性の10.7%に認めました。IADLの障害は男性39.0%、女性30.6%に認めました。男性ではサルコペニアはIADL低下と有意に関連し、女性ではサルコペニアは老研式活動能力指標の各下位項目と有意に関連していました。

以上より、サルコペニアは高次の生活能力と関連するという結論です。サルコペニアへの介入で、高次の生活能力の障害を予防できるかもしれません。

ADLに障害を認めるサルコペニアは重症です。そのため、重症となる前に発見し介入することが重要です。この点では、老研式活動能力指標での評価も、健常～虚弱の高齢者では有用かもしれません。リハ栄養の現場では、大半の高次生活能力やADLに障害を認める障害者が多いですが。

Abstract
This study aimed to determine the association between sarcopenia, defined by muscle mass, muscle strength, and physical performance, and higher-level functional capacity in community-dwelling Japanese elderly people. Subjects were 1158 elderly, community-dwelling Japanese people aged 65 or older. We used bioelectrical impedance analysis to measure muscle mass, grip strength to measure muscle strength, and usual walking speed to measure physical performance. Sarcopenia was characterized by low muscle mass, plus low muscle strength or low physical performance. Subjects without low muscle mass, low muscle strength, and low physical performance were classified as “normal.” Examination of higher-level functional capacity was performed using the Tokyo Metropolitan Institute of Gerontology Index of Competence (TMIG-IC). The TMIG-IC is a 13-item questionnaire completed by the subject; it contains five questions on self-maintenance and four questions each on intellectual activity and social role. Sarcopenia was identified in 11.3% and 10.7% of men and women, respectively. The percentage of disability for instrumental activities of daily living (IADL) was 39.0% in men with sarcopenia and 30.6% in women with sarcopenia. After adjustment for age, in men, sarcopenia was significantly associated with IADL disability compared with intermediate and normal subjects. In women, sarcopenia was significantly associated with every subscale of the TMIG-IC disability compared with intermediate and normal subjects. This study revealed that sarcopenia, defined by muscle mass, muscle strength, and physical performance, had a significant association with disability in higher-level functional capacity in elderly Japanese subjects. Interventions to prevent sarcopenia may prevent higher-level functional disability among elderly people.

虚弱高齢者に筋トレ＋アクティブで筋肉量増加

在宅虚弱高齢者に対してレジスタンストレーニングにペムパルアクティブを併用すると筋肉量がより増加するという論文を紹介します。京都大学PTの山田さんの論文です。

M. YAMADA, H. ARAI, K. YOSHIMURA, Y. KAJIWARA, T. SONODA, S. NISHIGUCHI, T. AOYAMA: NUTRITIONAL SUPPLEMENTATION DURING RESISTANCE TRAINING IMPROVED SKELETAL MUSCLE MASS IN COMMUNITY-DWELLING FRAIL OLDER ADULTS. The Journal of Frailty & Aging 1(2), 64-70, 2012

下記のHPで全文見ることができます。
https://docs.google.com/file/d/0B_ZDOe-fsPMjZllWbDBlSnpxMXM/edit

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：在宅虚弱高齢者に
I：レジスタンストレーニング（週3回、3カ月）にペムパルアクティブを併用すると
C：レジスタンストレーニング単独の場合と比較して
O：筋肉量が増加する
D：非ランダム化比較試験（2つの地域で比較）

筋肉量はBIA（体組成計、フィジォン社製）で評価しています。

結果ですが、対照群（4.41→4.45kg/m2）と比較して介入群（4.62→4.87kg/m2）で有意に筋肉量が増加しました。その結果、サルコペニアの有病割合も介入群（65.7%→42.9%）で有意に低下しました。これより筋トレと栄養剤の併用は筋肉量増加に有効という結論です。

筋トレと栄養剤を3カ月併用することで有意な筋肉量増加につながったというのは、リハ栄養的に素晴らしいです。ただ、サルコペニアの有病割合を、DEXAで測定した日本人筋肉量（真田らの男性6.87kg/m2以下、女性5.46 kg/m2以下）と歩行速度（1m/sec以下）で判定しているのはやや問題です。

BIA（少なくともフィジォン社製）はDEXAよりも筋肉量が少なめに判定されます（今年の日本リハ医学会でそのような話が出ました）。BIAの日本人筋肉量の基準値がないので正確な話はできませんが、今回の対象者にサルコペニアの方はここまで多くないのではと推測します。

リハ栄養の観察研究も重要ですが、介入研究でよいアウトカムを出せるとやはり素晴らしいですね。こういった臨床研究を日本からもっと発信できるように、私も微力ながら頑張ります。

Abstract:
Objective: Sarcopenia, the age-related loss of skeletal muscle mass, is highly prevalent in older adults. The aim of this study was to investigate the effects of the combination of resistance training and multinutrients supplementation (including vitamin D and protein) on muscle mass and physical performance in frail olderadults.

Methods: This trial was conducted in Japanese frail older adults (n=77), which underwent a standardized protocol of a 3-month physical exercise intervention. The sample population was divided into two groups, according to the adoption (S/Ex: n = 38) or not (Ex: n = 39) of the additional multinutrient supplementation. The outcome measures of interest for the present analyses were the skeletal muscle mass index (SMI) and several physical performance tests.

Results: Participants in S/Ex group had significant improvements for the outcome measures, including SMI and maximum walking time (P<0.05), compared to those in Ex group. The prevalence of sarcopenia decreased from 65.7% to 42.9% in S/Ex group, while that in Ex group remained unchanged (68.6% to 68.6%) (relative risk = 1.60, 95% CI: 1.03-2.49).

Conclusion: The results of this study suggest that the combination of resistance training and multinutritional supplementation may be more effective at improving muscle mass and walking speed than an intervention only based on resistance training.

The Journal of Frailty & Aging

虚弱と加齢に関して、The Journal of Frailty & Agingという専門誌があることを、百崎先生の情報で知りました。今年から刊行されたようです。

http://www.jfrailtyaging.com/

 これは国際老年学会（International Association of. Gerontology and Geriatrics, IAGG)が中心となって出版している雑誌です。会員でないと抄録までしか見れないようですが、虚弱に関心のある方は、チェックされるとよいと思います。

IAGG
http://www.iagg.info/

また、来年6月23-27日にソウルで第20回国際老年学会が開催されます。日本語のHPもいずれできるようですが、現時点では英語のHPを紹介しておきます。でも6月16-20日に第7回国際リハ学会（ISPRM）が北京であるので、リハ医的にはISPRMを優先すべきですね。

IAGG2013
http://www.iagg2013.org/Eng/index.php

ICSR2012

ICSR(International Conference on Sarcopenia Research)2012が、12月6-7日とオーランドで開催されることを今、知りました。

http://www.icsr-sarcopenia.com/

内容的にも場所的にも(笑)とても興味があるのですが、この日程はすでに予定が入っていて参加することができません。とても残念です。事前プログラムをみる限り、日本からの発表も少ないながらあるようです。こういった会議を前もってチェックできる体制を作らないとダメですね。

http://www.icsr-sarcopenia.com/wp-content/uploads/2012/01/PRELIMINARY-PROGRAM.pdf

仕方ないので、ICSR2011の抄録集を読むことにします。これもそれなりにボリュームがあります。

http://www.icsr-sarcopenia.com/wp-content/uploads/2012/01/ABSTRACTS2011.pdf

日本での骨粗鬆症とサルコペニアの関連

日本での骨粗鬆症とサルコペニアの関連をみた論文を紹介します。

飛田哲朗・他、高齢者の転倒・骨折予防を目的とした、加齢性筋肉減少症（サルコペニア）の診断法の開発．第27回　健康医科学　研究助成論文集

下記のHPで全文、PDFで見ることができます。本文は日本語ですので気楽に読めます。

http://www.my-zaidan.or.jp/download/kenko-r/pdf/kenko-27/R27_128-137.pdf

サルコペニアの評価はDEXAで行い、真田らの基準でサルコペニアと判定しています。結果ですが、骨粗鬆症で外来通院中の患者のうち、女性27.2％、男性52.8％にサルコペニアを認めました。骨量と四肢筋量の間には弱いですが有意な相関を認めました（R=0.44, p<0.001）。

考察で、ビタミンD不足、低栄養、廃用性萎縮、ホルモン不足などの加齢性変化が、サルコペニアと骨粗鬆症を同時に引き起こし、これらの相互作用で骨折を引き起こしている可能性があると記載されています。私も同感ですが、他に疾患（侵襲、悪液質、神経筋疾患）も両者のリスクとなっている可能性があるかもしれません。

ICUAW（ICU無力症）の診断基準

ICUAW（intensive care unit-acquired weakness、ICU無力症）の診断基準に関する論文を紹介します。

Stevens RD, Marshall SA, Cornblath DR, Hoke A, Needham DM, de Jonghe B, Ali NA, Sharshar T. A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness. Crit Care Med. 2009 Oct;37(10 Suppl):S299-308.

ICUAWはcritical illness polyneuropathy(CIP)やcritical illness myopathy(CIM)と異なり、電気生理学的検査なしで診断可能となっています。

以下の5項目のうち、1、2、5は必須で、3か4のいずれかを認めれば、ICUAWと診断できます。

1. Weakness developing after the onset of critical illness
2. The weakness being generalized (involving both proximal and distal muscles), symmetrical, flaccid, and generally sparing the cranial nerves (e.g. facial grimace is intact)
3. Muscle power assessed by the Medical Research Council (MRC) sum score of < 48 (or a mean score of < 4 in all testable muscle groups) noted on > 2 occasions separated by > 24 h
4. Dependence on mechanical ventilation
5. Causes of weakness not related to the underlying critical illness have been excluded.

①筋力低下は重症疾患後に発症
②筋力低下は全身（近位筋と遠位筋の両方）、左右対称、弛緩性で、脳神経は正常（顔のゆがみはない）
③MRC（徒手筋力テスト・MMTと同じ）で評価した筋力の合計点（両側の肩外転、肘屈曲、手伸展、股屈曲、膝伸展、足背屈をMRCでそれぞれ評価、60点満点）が48点未満（平均が4未満）で、24時間超の間隔をあけて2回以上評価
④人工呼吸器管理
⑤筋力低下の原因として、重症疾患に関連しない疾患が除外

これなら筋力をMMTで評価して除外診断ができていれば、ICUAWと診断することができます。何でもかんでも廃用症候群と診断するのではなく、廃用症候群の中でサルコペニアやICUAWに該当するかしないかなどを考慮していくことが、よりよいリハ栄養につながると考えます。
Abstract
Neuromuscular dysfunction is prevalent in critically ill patients, is associated with worse short-term outcomes, and is a determinant of long-term disability in intensive care unit survivors. Diagnosis is made with the help of clinical, electrophysiological, and morphological observations; however, the lack of a consistent nomenclature remains a barrier to research. We propose a simple framework for diagnosing and classifying neuromuscular disorders acquired in critical illness.

四肢筋肉量と大腿骨頸部骨密度：閉経後女性

閉経後女性で四肢筋肉量低下と大腿骨頸部骨密度低下は相関するという論文を紹介します。

Orsatti FL, Nahas EA, Nahas-Neto J, Orsatti CL, Marocolo M, Barbosa-Neto O, da Mota GR. Low appendicular muscle mass is correlated with femoral neck bone mineral density loss in postmenopausal women. BMC Musculoskelet Disord. 2011 Oct 7;12:225.

下記のHPで全文見ることができます。

http://www.biomedcentral.com/1471-2474/12/225

リサーチクエスチョンは以下の通りです。

P：閉経後女性で
E：四肢筋肉量低下（サルコペニア）を認める場合
C：四肢筋肉量低下（サルコペニア）を認めない場合と比較して
O：大腿骨頸部の骨密度が低い
D：前向きコホート研究

筋肉量はDEXAで評価して、若年女性の2SD以下の場合に筋肉量低下（サルコペニア）としています。

結果ですが、筋肉量低下群の骨密度はpre = 0.775 ± 0.095, post = 0.764 ± 0.096で、筋肉量正常群の骨密度はpre = 0.812 ± 0.104, post = 0.807 ± 0.098で、筋肉量低下群のみ1年後のpostで有意に低下していました。

以上より四肢筋肉量低下と大腿骨頸部骨密度低下は相関すると結論付けています。

ただ、統計学的手法には問題があります。本来は筋肉量低下群と筋肉量正常群で骨密度減少の違いの有意差を見るべきですが、両群間での比較は行っていません。筋肉量正常群の骨密度も低下していることに留意が必要です。

また、1年間の骨密度低下よりも、両群間のベースの骨密度の違いのほうが臨床的には大きいです。そのため、ベースラインのデータを見れば、四肢筋肉量低下と大腿骨頸部骨密度低下は相関するとは言ってよいと思います。

Abstract

BACKGROUND:

After menopause, rapid bone mass loss occurs in response to hypoestrogenism. Several studies suggest that muscle mass and bone mineral density (BMD) are positively associated in postmenopausal women. Therefore, it may be assumed that postmenopausal low appendicular muscle mass (aMM) can increase BMD loss in a short period of time.

OBJECTIVE:

The purpose of this study was to assess relationship of aMM with femoral neck BMD in postmenopausal women.

METHODS:

Prospective, controlled clinical Trial including 64 women aged 45-70 years, who had not had their last menstruation for at least one year. Subjects were divided into two groups: low aMM (n = 32), and normal aMM (n-32). Femoral neck BMD and muscle mass were measured by DXA at baseline and after twelve months. Pairwise and independent t tests were used for data analysis.

RESULTS:

Baseline weight, BMI and muscle mass (total and appendicular) significantly differ between groups (p < 0.05). After twelve months, femoral neck BMD was significantly lower in the group with low aMM, whereas no significant difference was observed in the group with normal aMM (p < 0.05).

CONCLUSION:

In postmenopausal women, low appendicular muscle mass is associated negatively with femoral neck BMD in a short period of time.

看護研究 Step by Step 第4版

黒田裕子の看護研究 Step by Step 第4版を紹介します。第4版は医学書院ですが、第3版は別の出版社です。こんなこともあるのですね。

http://www.igaku-shoin.co.jp/bookDetail.do?book=84379

看護研究についてわかりやすく紹介されています。量的研究と質的研究のバランスもよいと考えます。質的研究ではリサーチクエスチョンがPECOにならないので、PECOの紹介がないのだと思います。臨床研究の初心者～初級者におすすめできる書籍です。

第17章の新しい看護研究の動向は、学ぶことが多かったです。特に混合研究法とメタ・シンセシスに関しては今回、初めてきちんと知りました。どちらも質的研究が関与する研究方法です。以下、混合研究法とメタ・シンセシスの紹介（引用）です。

混合研究法は、質的研究と量的研究の両者のアプローチを用いるものです。トライアンギュレーションデザイン、埋め込みデザイン、説明的デザイン、探究的デザインの4つの種類に分類されるそうです。

トライアンギュレーションデザインは、質的研究と量的研究を、同じテーマで別々に実施して、おのおの別の結果に基づいて解釈していきます。学際的な研究に向いているようです。

埋め込みデザインは、量的な研究方法論の枠組みの中に質的な研究を埋め込む、もしくは質的な研究方法論の枠組みの中に量的な研究を埋め込みます。メインは前者では量的研究、後者では質的研究になります。

説明的デザインは、まず量的なデータの収集と分析を行い、次に質的研究が、先の量的研究の結果につながるようにデザインします。

探究的デザインは、まず質的なデータの収集と分析を行い、次に量的研究が、先の質的研究の結果につながるようにデザインします。たとえば質的なデータから得られた内容から尺度を作り、調査票を使用した量的な研究を行う場合です。

メタ・シンセシスとは、複数の質的な一次研究の結果を統合して、ある目的について、新たな拡大された理解をもたらす一連の方法論的アプローチを意味します。要するに、質的研究のメタ・アナリシス（系統的レビュー）といえます。

メタ・シンセシスの方法論として、メタ・エスノグラフィがあります。これは看護でメタ・シンセシスを実施する際には、最も一般的な手法だそうです。
個人的には、質液研究を統合することに関しては、賛否両論がありそうな気もしますが…。

私が知る限りですが、JSPENや日本リハ医学会、日本摂食・嚥下リハ学会で、混合研究法やメタ・シンセシスによる発表は聞いたことがありません。今後もしばらくない気がします。私の守備範囲では、日本プライマリ・ケア連合学会なら聞ける可能性がると感じます。

目次

序
　初版の序

第1章　エビデンスに基づく看護実践をめざす看護研究
　近代看護の起こりから現代に至る看護研究の発展と看護実践とのつながり
　EBNおよびEBNPと看護研究の関係
　看護の研究って，何だろうか？

第2章　看護実践のなかから生まれる“研究疑問”
　それは《研究》によって明らかにしなければならないような《疑問》だろうか
　　－研究疑問になりうるものとそうでないもの
　研究に取りかかろうと考えたとき－看護の知識体系と看護研究の関係
　研究テーマを明確にするまでのプロセスを踏んでみよう
　研究テーマ絞り込みの実際例から－ナースQの場合
　研究テーマの絞り込みプロセスを検討する
　研究テーマの絞り込みで混乱してしまったナースQの場合
　“研究”では一つひとつを科学的に探究する
　研究対象にすべきこと，そして業務改善すべきこと
　研究テーマの絞り込みで陥りやすい問題
　研究テーマの絞り込み－研究プロセスの最初の大きな一歩
　研究プロセス全体の時間的な流れ

第3章　看護研究を行ううえでの倫理的な問題とその対応
　研究を行ううえで配慮すべき倫理的な側面の問題
　インフォームド・コンセント－研究対象者の自由と意思の尊重，そのための情報提供
　個人情報の保護，プライバシーの尊重
　基本的な倫理原則
　そのほかの倫理的な諸問題の対応
　看護研究を行う理由についてのナースのモラル
　研究指導者としてのモラル－研究指導者が研究者になってしまう危険
　おわりに

第4章　研究にとって欠かせない文献検索と文献検討
　文献検索と文献検討－それってなぜ必要？
　文献って何？
　一次文献と二次文献
　インターネットでデータベースを使いこなす
　文献検索するときのスキルって何？
　一次文献を入手したら
　もう一度，研究にとっての文献の必要性を考える
　いざ，文献検討を実践しよう！

第5章　看護研究の方法を理解しよう
　研究デザイン
　量的な研究と質的な研究の特徴
　量的研究と質的研究で使用される中心的な用語の比較
　量的研究と質的研究のプロセスの大まかな流れ
　量的研究と質的研究の厳密性（rigor）の違い

第6章　量的なアプローチの研究デザイン
　量的アプローチの研究デザインを考える
　《記述的な研究デザイン》は“実態探究型”
　《相関関係的な研究デザイン》は「介入なし」「標本のコントロールあり」
　《準-実験的な研究デザイン》と《実験的な研究デザイン》

第7章　多様な量的なアプローチの研究方法をみてみよう！
　実験的なデザイン
　非-実験的な研究

第8章　量的なデータの分析を試みる
　分析のためのデータ処理と入力
　質問紙のモデルを使って分析を行う前に……
　分析：まず実施するべき“記述統計量”－一つひとつの変数の分析
　対象者のデータから－母集団と標本
　分析：この研究の目的である2つ以上の変数同士の分析－“推測統計量”へ
　正しい統計処理と適切なデータ入力のために

第9章　データ収集の方法としての質問紙法
　質問紙によるデータの収集
　質問紙法によって得られるデータの分析とは？
　データ収集を実施する前に知っておくべきこと

第10章　質問紙を自分で作成する
　研究例の紹介－筆者の研究から
　質問紙を開発する場合，開発しない場合の手続き
　質問紙の作成－病気をもちながらの生活管理の場合

第11章　質的なアプローチの研究方法
　質的なアプローチの研究とは……
　質的な看護研究はどのように今日まで発展してきたか
　どのような場合に，質的なアプローチの研究のタイプを選択するか
　量的研究プロセスとの違い
　質的研究の特徴
　質的研究における“比較（comparison）”
　質的研究における“研究の場（setting）”と“時間枠（timeframe）”
　質的研究におけるサンプリング
　質的研究におけるサンプルサイズ
　質的研究におけるデータ収集
　データ収集においてフィールドで出くわす問題
　質的研究のデータ収集方法としての自己報告データ
　面接によって質的なデータを収集する
　参加観察法によって質的なデータを収集する

第12章　多様な質的なアプローチの研究方法をみてみよう！
　事例研究（ケース・スタディ）
　どのような動機で事例研究に取りかかるか
　事例研究はどのようなステップをたどるか
　グランデッド・セオリー法
　エスノグラフィー
　現象学的アプローチ

第13章　研究計画書を作成する
　研究計画書を作成する意義
　研究テーマを書く！
　研究動機と研究目的を書く
　研究しようとする問題の背景を書く
　研究の意義を書く
　研究方法を考える
　役割分担を考える
　研究経費を考える
　研究計画書の作成例

第14章　研究論文としてまとめる
　論文とは……
　論文の全体構成を考える
　論文の各部分を構成するうえで大切なこと
　結果をまとめるとき
　考察をまとめるとき
　さまざまな約束事

第15章　量的なアプローチの研究を科学的な視点でクリティークする
　研究のクリティークとは……
　看護研究のクリティークの目的と知的クリティーク
　看護研究の知的なクリティークの対象
　量的な研究アプローチの研究論文に対する知的なクリティークの具体的な方法
　　論文例1

第16章　質的なアプローチの研究を科学的な視点でクリティークする
　質的研究をクリティークするための技能
　最後に，“研究の意義”をクリティークする
　　論文例2

第17章　新しい看護研究の動向
　トランスレーショナル・リサーチ（Translational Research）
　混合研究法（Mixed Methods Research）
　メタ・アナリシス（meta-analysis）
　メタ・シンセシス（meta-synthesis）

　APPENDIX　付表
　INDEX　索引

谷口ゼミ通信

神奈川県立保健福祉大学保健福祉学部栄養学科の谷口英喜先生のブログ「谷口ゼミ通信」を紹介します。

http://ameblo.jp/hstani/

少なくとも経口補水療法やERASの麻酔科領域では、日本の第一人者といえる先生です。熱中症予防などでテレビでお見かけする機会が増えたなあと思っていましたが、ブログをみるとテレビ、ラジオ、雑誌、講演予定が多いことがよくわかります。

乾貴美子さんと一緒に出演した幻のCMというのは、ぜひ見てみたいですね。大学というのは、CM出演を許可しないものなのでしょうかね。CMの内容（特定のメーカー・商品の宣伝か、熱中症予防啓発のみの公共的なものか）によっても異なるのかもしれませんが。

ちなみに私には芸能ネタはまったくありませんので、このブログでは地味に論文紹介を続けさせていただきます(笑)。

サルコペニアと骨密度の関連：男性

サルコペニアと骨密度の関連を中年～高齢のヨーロッパ男性で調査した論文を紹介します。

S. Verschueren, E. Gielen, T. W. O’Neill, S. R. Pye, J. E. Adams, K. A. Ward, F. C. Wu, P. Szulc, M. Laurent and F. Claessens, et al. Sarcopenia and its relationship with bone mineral density in middle-aged and elderly European men. Osteoporosis International 2012, DOI: 10.1007/s00198-012-2057-z

サルコペニアと骨密度に関しては、女性ではすでに報告があります。下記のブログもその1つです。

大腿骨頸部骨折女性のサルコペニア有病割合
http://rehabnutrition.blogspot.jp/2012/05/blog-post_09.html

今回は男性でサルコペニアと骨密度の関連を調査しています。サルコペニアはDEXAによる四肢筋肉量低下およびEWGSOPによる筋肉量低下＋筋力低下で評価しています。

結果ですが679人の男性（平均年齢59.6歳）のうち、11.9％にサルコペニアを認めました。サルコペニアの男性はそうでない男性よりも、有意に骨密度が低かったです。これは多変量解析でも同様で、サルコペニアの場合、骨粗鬆症のオッズ比が3倍でした。

以上より、サルコペニアと骨密度・骨粗鬆症は、中年～高齢の男性で関連するという結論です。筋肉量維持が骨粗鬆症の予防につながるかどうかのさらなる研究が必要です。

サルコペニアと骨粗鬆症の関連は確かなようですので、一緒に考えていくべきかもしれません。骨粗鬆症がある場合にはサルコペニアを疑うべきですし、サルコペニアがある場合には骨粗鬆症を疑うべきです。転倒・骨折予防では特に両者を一緒に考えることが重要です。

Abstract

Summary

The aim of this study was to determine the relationship between reduced muscle mass (sarcopenia) and areal bone mineral density (BMD_a) in middle-aged and elderly community-dwelling European men. Men with sarcopenia had significantly lower BMD_a and were more likely to have osteoporosis compared with men without sarcopenia.

Introduction

In men, the relationship between reduced muscle mass (sarcopenia) and BMD_a is unclear. This study aimed to determine this relationship in middle-aged and elderly community-dwelling men.

Methods

Men aged 40–79 years from the Manchester (UK) and Leuven (Belgium) cohorts of the European Male Ageing Study were invited to attend for assessment including dual-energy X-ray absorptiometry, from which appendicular lean mass (aLM), fat mass (FM) and whole-body, spine and hip BMD_a were determined. Relative appendicular skeletal muscle mass (RASM) was calculated as aLM/height². Muscle strength was assessed in subjects from Leuven. Sarcopenia was defined by RASM at <7.26 kg/m² and by the recent definition of the European Working Group on Sarcopenia in Older People (RASM at < 7.26 kg/m² plus low muscle function). Linear regression was used to determine the associations between aLM, FM, muscle strength and BMD_a and logistic regression to determine the association between sarcopenia and osteoporosis.

Results

Six hundred seventy-nine men with a mean age of 59.6 (SD = 10.7), contributed data to the analysis; 11.9 % were sarcopenic by the conventional definition. After adjustment for age and centre, aLM, RASM and FM were positively associated with BMD_a. Men with RASM at <7.26 kg/m² had significantly lower BMD_a compared with those with RASM at ≥7.26 kg/m². In a multivariable model, aLM was most consistently associated with BMD_a. Men with sarcopenia were more likely to have osteoporosis compared with those with normal RASM (odds ratio = 3.0; 95 % CI = 1.6–5.8).

Conclusions

Sarcopenia is associated with low BMD_a and osteoporosis in middle-aged and elderly men. Further studies are necessary to assess whether maintaining muscle mass contributes to prevent osteoporosis.

高齢で慢性疾患の筋萎縮：サルコペニアか悪液質か

高齢で慢性疾患の筋萎縮：サルコペニアか悪液質かというレビュー論文を紹介します。一読の価値があると思います。

Maurizio Muscaritoli, Simone Lucia, Alessio Molfino, Tommy Cederholm and Filippo Rossi Fanelli: Muscle atrophy in aging and chronic diseases: is it sarcopenia or cachexia? Internal and Emergency Medicine 2012, DOI: 10.1007/s11739-012-0807-8

サルコペニアと悪液質は、どちらも筋肉量と筋力の低下が特徴です。両者が重複して区別が難しいこともしばしばありますが、サルコペニアと悪液質は異なる概念と考えるべきです。適切な鑑別診断と最適な治療選択肢の提供が推奨されます。

サルコペニアと悪液質には共通点がいくつかあるため、治療法に関しても両者共通のものがありそうです。このレビュー論文ではいかにサルコペニアと悪液質を的確に鑑別するかに焦点を当てています。前悪液質、悪液質、サルコぺニアに対する治療も述べています。

リハ栄養でも、サルコペニアと悪液質の診断に重きを置いています。どちらか両方かによって、最適なリハと栄養管理が多少異なるからです。私は広義のサルコペニアで考えているため、悪液質患者の大半はサルコペニアということになります。

つまり、広義のサルコペニアの原因の中に、悪液質が含まれているかどうかを考えればよいということになります。ただ、サルコペニアではないが悪液質という方もいますので（健常時の筋肉量・筋力が高い場合）、これを見落とさないように留意することが必要です。

一方、加齢によるものしかサルコペニアと考えない場合、サルコペニアと悪液質の鑑別はやや難しくなります。悪液質の診断はできるとしても、筋萎縮のうちどこまでが加齢によるサルコペニアの要素かを判断することは困難です。健常時筋肉量・筋肉で評価するのでしょうか。

Abstract

Cachexia and sarcopenia present several analogies in both the pathogenic mechanisms and the clinical picture. The loss of muscle mass and strength is a hallmark of these two clinical conditions. Although frequently overlapping and often indistinguishable, especially in old individuals, these two conditions should be considered distinct clinical entities. A prompt and accurate patient evaluation, guiding the physician through a proper differential diagnostic procedure and providing the best therapeutic options, is recommended. Given the several commonalities between cachexia and sarcopenia, it is likely that the therapeutic approaches may prove effective in both conditions. This review focuses on the most recent available literature and aims at providing physicians with the correct tools that are available to aid in diagnosing these two different entities that often clinically overlap. Currently available or proposed therapeutic strategies for pre-cachexia, cachexia and sarcopenia are also briefly described.

サルコペニアと虚弱の概念モデル

サルコペニアと虚弱の概念モデルが掲載されている記事を紹介します。昨年1月にギリシャで開催された、国際老年医学会（IAGG）、WHO、フランス老年医学会（SFGG）のワークショップの記事です。

Alfonso J. Cruz-Jentoft and Jean-Pierre Michel: Is sarcopenia the best determinant of frailty?

下記のHPで見ることができます。

http://www.iagg.info/sites/default/files/cruz-jentoft_-_iagg_frailty_workshop_paper_-_5_pages.pdf

虚弱→サルコペニア→障害と位置付けていることより、これらの関係が分かります。障害になる前段階の虚弱やサルコペニアの時点で発見して、適切な早期介入をすることが重要といえそうです。

また、障害の場合、サルコペニアの進行した先にありますので、障害でもサルコペニアの評価と対応が重要といえます。現時点でサルコペニアに対して最も効果的なのは筋トレ＋栄養の併用ですので、障害・リハでも筋トレ＋栄養の併用を考慮すべきでしょう。

サルコペニアの定義に関しては、以下のように本文にありました。以下、引用です。

Older definitions of sarcopenia, based only on absolute or relative muscle mass, are losing relevance, as it is now clear that muscle mass and function do not run parallel. The concept of frailty developed in this arena, pointing out that functional aspects were more relevantly linked to relevant health outcomes than muscle mass. However, new definitions of sarcopenia are moving away from the “muscle mass only” concept to include muscle function and physical performance.

ヨーロッパのサルコペニア・コンセンサス論文の筆頭著者ですから当然かもしれませんが、筋肉量のみでサルコペニアを評価することはもはや時代遅れともいえる書き方です。最後に、身体的な虚弱よりサルコペニアのほうが臨床診断と介入に有用とあります。

障害＝原発性サルコペニア（加齢）＋二次性サルコペニア（活動・栄養・疾患）ともいえますので、障害に対するリハ栄養介入も重要なはずなのですが、現時点では原発性サルコペニアの診断や介入に関する研究が大半です。リハ栄養の研究も発信していきたいですね。

ICUAWのPTとリハ

ICUAW（ICU-acquired weakness）のPTとリハに関するレビュー論文を紹介します。

Fan E. Critical illness neuromyopathy and the role of physical therapy and rehabilitation in critically ill patients. Respir Care. 2012 Jun;57(6):933-44; discussion 944-6.

ICUAWのよい日本語訳はまだありませんが、長い順に訳してみると、集中治療関連無力症、ICU関連無力症、ICU無力症あたりでしょうか。

ICUAWでは、直接的な要因（critical illness neuromyopathy）と間接的な要因（不動、廃用性筋萎縮）の両者があるようです。急性期での診断はしばしば困難です。電気生理学的検査や筋生検の前に、まずは身体診察で評価します。

治療や予防の介入方法は限られていますが、血糖コントロールが有用です。早期リハに関するエビデンスは乏しいですが、慢性人工呼吸器患者に対する集中的なリハの有用性はあります。早期リハの安全性、実現可能性、潜在的な長所に関しても示されつつあります。

ICUAWを広義のサルコペニアの原因の視点で考えると、廃用＋疾患（神経筋疾患＋侵襲）は必須で、低栄養や加齢を合併する可能性があります。低栄養を合併していなければ、早期離床・リハ・筋トレでよいのかもしれませんが、実際にはリハ栄養を要することが多いと思います。

Abstract
Neuromuscular complications of critical illness are common, and can be severe and persistent, with substantial impairment in physical function and long-term quality of life. While the etiology of ICU-acquired weakness (ICUAW) is multifactorial, both direct (ie, critical illness neuromyopathy) and indirect (ie, immobility/disuse atrophy) complications of critical illness contribute to it. ICUAW is often difficult to diagnose clinically during the acute phase of critical illness, due to the frequent use of deep sedation, encephalopathy, and delirium, which impair physical examination for patient strength. Despite its limitations, physical examination is the starting point for identification of ICUAW in the cooperative patient. Given the relative cost, invasiveness, and need for expertise, electrophysiological testing and/or muscle biopsy may be reserved for weak patients with slower than expected improvement on serial clinical examination. Currently there are limited interventions to prevent or treat ICUAW, with tight glycemic control having the greatest supporting evidence. There is a paucity of clinical trials evaluating the specific role of early rehabilitation in the chronic critically ill. However, a number of studies support the benefit of intensive rehabilitation in patients receiving chronic mechanical ventilation. Furthermore, emerging data demonstrate the safety, feasibility, and potential benefit of early mobility in critically ill patients, with the need for multicenter randomized trials to evaluate potential short- and long-term benefits of early mobility, including the potential to prevent the need for prolonged mechanical ventilation and/or the development of chronic critical illness, and other novel treatments on patients' muscle strength, physical function, quality of life, and resource utilization. Finally, the barriers, feasibility, and efficacy of early mobility in both medical and other ICUs (eg, surgical, neurological, pediatric), as well as in the chronic critically ill, have not been formally evaluated and require exploration in future clinical trials.

術前の老年評価とプレハビリテーション

術前の老年評価に関するレビュー論文を紹介します。

Sheilesh Kumar Dewan, Song Bai Zheng, Shi Jin Xia. Preoperative geriatric assessment: Comprehensive, multidisciplinary and proactive. European Journal of Internal Medicine, Available online 4 July 2012, http://dx.doi.org/10.1016/j.ejim.2012.06.009

高齢者に対する手術が増えていますので、術前の老年医学的評価の重要性は高まっています。評価したうえで、必要な場合には術前からプレハビリテーションの介入を行い、術後も介入することが、周術期の予後を改善させる可能性があります。

問題は評価の結果、どのような患者に介入すべきか、介入内容・期間はどうすべきかというところです。このあたりのエビデンス構築はこれからといったところですね。

Abstract
With the changing global demographic pattern, our health care systems increasingly have to deal with a greater number of elderly patients, which consequently also takes its toll on our surgical services. The elderly are not simply older adults. They represent a heterogeneous branch of the population with specific physiological, psychological, functional and social issues that require individualised attention prior to surgery. Increased acknowledgement that chronological age alone is not an exclusion criterion, along with advances in surgical and anaesthetic techniques have today lead to decreased reluctance to deny the elderly surgical treatment. In order to ensure a safe perioperative period, we believe that a comprehensive, multidisciplinary and proactive preoperative assessment will be helpful to detect the multiple risk factors and comorbidities common in older patients, to assess functional status and simultaneously allow room for early preoperative interventions and planning of the intra- and postoperative period. In this review we outline the currently available preoperative geriatric risk assessment tools and provide an insight on how a comprehensive, multidisciplinary and proactive approach can help improve perioperative outcome.

心不全患者の筋萎縮予防に有酸素運動が有効

メディカルトリビューンの2012年7月5日号の5ページに「心不全患者の筋萎縮予防に有酸素運動が有効」という記事が掲載されています。以下の論文を紹介していて、心臓リハは有用としています。

Gielen S, Sandri M, Kozarez I, Kratzsch J, Teupser D, Thiery J, Erbs S, Mangner N, Lenk K, Hambrecht R, Schuler G, Adams V.　Exercise Training Attenuates MuRF-1 Expression in the Skeletal Muscle of Patients With Chronic Heart Failure Independent of Age: The Randomized Leipzig Exercise Intervention in Chronic Heart Failure and Aging Catabolism Study.　Circulation. 2012 Jun 5;125(22):2716-27.

サルコペニアや悪液質に対して、レジスタンストレーニングだけでなく有酸素運動も有用という報告があります。今回は、心臓悪液質に対する有酸素運動の有用性を示しているものを考えます。

Abstract

BACKGROUND:

Muscle wasting occurs in both chronic heart failure (CHF) and normal aging and contributes to exercise intolerance and increased morbidity/mortality. However, the molecular mechanisms of muscle atrophy in CHF and their interaction with aging are still largely unknown. We therefore measured the activation of the ubiquitin-proteasome system and the lysosomal pathway of intracellular proteolysis in muscle biopsies of CHF patients and healthy controls in two age strata and assessed the age-dependent effects of a 4-week endurance training program on the catabolic-anabolic balance.

METHODS AND RESULTS:

Sixty CHF patients (30 patients aged ≤55 years, mean age 46±5 years; 30 patients aged ≥65 years, mean age 72±5 years) and 60 healthy controls (30 subjects aged ≤55 years, mean age 50±5 years; 30 subjects aged ≥65 years, mean age 72±4 years) were randomized to 4 weeks of supervised endurance training or to a control group. Before and after the intervention, vastus lateralis muscle biopsies were obtained. The expressions of cathepsin-L and the muscle-specific E3 ligases MuRF-1 and MAFbx were measured by real-time polymerase chain reaction and confirmed by Western blot. At baseline, MuRF-1 expression was significantly higher in CHF patients versus healthy controls (mRNA: 624±59 versus 401±25 relative units; P=0.007). After 4 weeks of exercise training, MuRF-1 mRNA expression was reduced by -32.8% (P=0.02) in CHF patients aged ≤55 years and by -37.0% (P<0.05) in CHF patients aged ≥65 years.

CONCLUSIONS:

MuRF-1, a component of the ubiquitin-proteasome system involved in muscle proteolysis, is increased in the skeletal muscle of patients with heart failure. Exercise training results in reduced MuRF-1 levels, suggesting that it blocks ubiquitin-proteasome system activation and does so in both younger and older CHF patients.

トルコの脳性麻痺児の栄養状態

トルコの脳性麻痺児の栄養状態に関する横断研究を紹介します。

Tüzün EH, Güven DK, Eker L, Elbasan B, Bülbül SF. Nutritional status of children with cerebral palsy in Turkey. Disabil Rehabil. 2012 Jun 23. [Epub ahead of print]

対象はトルコの脳性麻痺児447人です。栄養評価は上腕三頭筋皮下脂肪厚（TSF）、上腕周囲長で行って、健常児と比較しています。結果ですが、男子では低栄養8.3%、過栄養9.5%、女子では低栄養19.0%、過栄養0.5%にそれぞれ認めました。機能が低い群でより低栄養が多かったです。

以上より、脳性麻痺児では栄養に関する問題があり、過栄養より低栄養がより問題です。リハのアウトカムを最適化するためには、脳性麻痺児の栄養状態の多様性を理解することが求められるという結論です。

栄養評価を身体計測で行っているのは、現実的だと考えます。検査機器や検査値での栄養評価は行えればそのほうが望ましいですが、多人数となると容易ではないでしょう。日本の脳性麻痺児ではより低栄養が多いという印象があります。結論は「栄養ケアなくしてリハなし」に通じるものがあります。

Abstract

Purpose: The aim of this study was to assess the nutritional status, and provide information regarding anthropometric measurements of cerebral-palsied children living in the city of Ankara, Turkey. Method: A total of 447 children with cerebral palsy (CP) were participated in this cross-sectional study. Participants were assessed for functional motor impairment by the gross motor function classification system (GMFCS). Assesment of nutritional status was based on the triceps skinfold thickness (TSF), arm fat area (AFA) estimates derived from TSF and mid-upper arm circumference measurements. TSF and AFA Z-scores were computed using reference data. Results: Cerebral-palsied children had lower TSF and AFA Z-scores compared to reference data from healthy children. The prevalence of underweight and overweight among boys was 8.3 and 9.5%, respectively, whereas it was 19.0 and 0.5% for girls. Underweight was more prevalent in the low functioning children than in moderate functioning children. Conclusions: The findings of this study indicate that cerebral-palsied children face nutritional challenges. Underweight is more prevalent than overweight among cerebral-palsied children. To optimize the outcomes of rehabilitation and prevention efforts, an understanding of the heterogeneity of nutritional status among children with CP is required.

肝移植待機患者のサルコペニア

肝移植待機患者のサルコペニアの有病割合と予後をみた論文を紹介します。

Puneeta Tandon, et al: Severe muscle depletion in patients on the liver transplant wait list – its prevalence and independent prognostic value. Liver Transplantation DOI: 10.1002/lt.23495

対象は肝硬変で肝移植を待機している患者142人です。肝細胞がん、急性肝不全、肝移植既往あり、多臓器移植待機の場合は除外しています。142人中60%が男性、平均年齢53歳、model for endstage liver disease(MELD)スコアの中央値は15点です。

MELDスコア＝3.78×loge(T-Bil mg/dl)+11.2×loge(PT-INR)+9.57×loge(Cre mg/dl)+6.43 (アルコール性肝疾患または胆汁うっ滞性肝疾患では×0、他の全ての肝疾患では×1)です。

サルコペニアの診断には、CTもしくはMRIでL3レベルの筋肉量を用いています。2標準偏差以下の場合にサルコペニアと判断しています。結果ですが、41%にサルコペニアを認めました。男性54%、女性21%と、男性に有意に多かったです。

Child-Pugh分類で進行するほど、サルコペニアの割合が高かったです (A=10%, B=34%, C=54%)。サルコペニアの独立した予測因子は、男性、BMI（ドライウエイト）、Child-PughのCでした。サルコペニアは独立した死亡の予測因子でした。サルコペニアによる予後予測が可能かもしれません。

筋肉量減少ということでサルコペニアとしていますが、平均年齢53歳であることより、加齢によるサルコペニアよりも、疾患・悪液質によるサルコペニアの要素のほうが大きいと考えます。肝移植待機患者でサルコペニアを認めることが多いのは、納得できる結果です。

Abstract

Severe muscle depletion, termed sarcopenia, as detected by cross-sectional imaging, holds promise for prognostication in patients with cirrhosis. Our aims were to describe the prevalence and predictors of sarcopenia in cirrhotic patients listed for liver transplantation (LT) and determine its independent prognostic significance for the prediction of waiting list mortality. Adults listed for LT with abdominal CT/MRI within 6 weeks of activation were retrospectively identified. Exclusions were hepatocellular carcinoma, acute liver failure, prior LT, listings for multi-visceral or living-related LT. Among 142 eligible patients, 60% were male, median age was 53 years, and median listing MELD was 15. Forty-one percent were sarcopenic; sarcopenia was more prevalent in males (54% vs. 21%; P<0.0005) and increased with Child-Pugh (CP) class (A=10%, B=34%, C=54%; P=0.007). Male gender, dry-weight BMI and CP-C cirrhosis, but not MELD, were independent predictors of sarcopenia. Sarcopenia was an independent predictor of mortality (hazard ratio [HR] 2.36; 95% CI 1.23-4.53) after adjustment for age and MELD.

Conclusions:

Sarcopenia is associated with increased waiting list mortality and is poorly predicted by subjective nutritional assessment tools such as the BMI or the Subjective Global Assessment. If validated in larger studies, the objective assessment of sarcopenia holds promise for prognostication in this patient population.

知的障害高齢者のサルコペニア

知的障害の高齢者におけるサルコペニアの有病割合と関連因子に関する論文を紹介します。

Luc P. Bastiaansea, et al: Prevalence and associated factors of sarcopenia in older adults with intellectual disabilities. Research in Developmental Disabilities Volume 33, Issue 6, November–December 2012, Pages 2004–2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.ridd.2012.06.002

サルコペニアの診断基準には、 EWGSOPのものを用いています。
筋肉量減少：下腿周囲長31cm以下
筋力減少：握力　男性30kg以下、女性20kg以下（座位で両側3回ずつ測定してベストの数値）
身体機能低下：歩行速度0.8m/s以下（3m歩行後の次の5mにおける歩行速度）

結果ですが、884人の50歳以上の知的障害者（約半数がIQ40-55）のうち、サルコペニアを14.3%に認めました。50-64歳のグループでは12.7%に認めました。サルコペニアは、移動障害、炎症（CRP）と正の関連、BMIと負の関連を認めました。今後は縦断研究が必要です。

筋肉量減少を下腿周囲長のみで判断していることに少し驚きました。この点は考察で限界として、検査機器で測定したほうが望ましいと記載されていましたが、知的障害者（や施設入所者）で検査機器で測定することは実際には困難とありました。まったくその通りだと感じます。

Abstract

Sarcopenia is defined as a syndrome characterised by progressive and generalised loss of skeletal muscle mass and strength. It has hardly been studied in older people with intellectual disabilities (ID). In this study 884 persons with borderline to profound ID aged 50 years and over, were investigated to determine the prevalence of sarcopenia in this group. To identify the associations of sarcopenia, logistic regression analyses were performed with patient characteristics, mobility, physical activity, intake of energy and proteins, body mass index (BMI) and levels of CRP, albumin and vitamin D in serum. The prevalence of sarcopenia was 14.3% in the total group. In the age group 50–64 years prevalence was 12.7%. Sarcopenia was positively associated with mobility impairment and inflammation and negatively with BMI. The next thing to do is collecting longitudinal data to study the relation between sarcopenia and negative outcomes in older people with ID.

Highlights

► Sarcopenia is prevalent in older people with ID. ► Sarcopenia in people with ID starts at an early age. ► Risk groups for sarcopenia in people with ID: low BMI, mobility impairment.

2012年上半期の振り返り

例年、年末のみ振り返りを行っていましたが、今年は上半期の時点で2012年前半の自分の成果を振り返ってみたいと思います。

学会発表・講演筆頭演者　2011年8つ　→　2012年上半期11つ

講演（大学講義なども含め）　2011年69回　→　2012年上半期42回

書籍　2011年　リハビリテーション栄養ケーススタディ　→　2012年上半期　リハビリテーション栄養―栄養はリハのバイタルサイン．Medical Rehabilitation No143．

総説など依頼原稿　2011年19つ　→　2012年上半期6つ　ツ・ナ・ガ・ルの連載などは含めていません。　

原著論文　2011年2つ　→　2012年上半期1つ（筆頭ではありませんが）　

日本リハビリテーション栄養研究会会員数　2011年末574人　→　2012年7月2日で1268人

ブログ執筆本数　2011年415つ　→　2012年上半期184つ

上半期を振り返ってみると、学会発表と講演が増えました。今のペースで下半期も行く予定ですので、年間では学会発表＋講演で100回を超えます。やりすぎですね(笑)。これでもかなりの数をお断りしているのが現状です。申し訳ありません。

一方、執筆が低調でした。特に筆頭で原著論文を執筆していないのは問題です。執筆済の依頼原稿は20くらいあるはずですが、原著として投稿中の論文がないので、下半期のうちに1つでも投稿中にしておかなければと痛感しています。そして、研究分担者となっている研究で成果を出さなければいけません。

日本リハビリテーション栄養研究会の会員数は現在、月100人ペースで増加しています。このペースが今後も継続すれば、年末には2000人近い会員数になりそうです。会員数はリハ栄養の広がりを定量化できる指標ですし、大変ありがたいことです。

2012の目標として、「私以外でリハ栄養の講演や執筆をできる人を全国につくること」としていました。この目標は達成傾向にあります。かなりいろんな方に無茶なお願いをしています。引き続きいろんな方に無茶ぶりしていきたいと考えていますので、よろしくお願い申し上げます。(笑)。

以下、今年の私の業績です。ただし、講演は記載していません。

（原著論文）

上島順子、谷口英喜、若林秀隆、望月弘彦：神奈川県下におけるNST加算制度の現状．静脈経腸栄養27(2)p 747-751, 2012年3月

（総説）

若林秀隆：ナースが気づきたい！サルコペニア（骨格筋減少症）の見抜き方と臨床上の問題点．エキスパートナース28(7)p18-21, 2012年6月

若林秀隆：PEM(たんぱく質・エネルギー栄養障害)．ニュートリションケア 5(4)p356-357, 2012年4月

若林秀隆：サルコペニア．ニュートリションケア 5(4)p358-359, 2012年4月

若林秀隆：カヘキシア(悪液質)．ニュートリションケア 5(4)p360-361, 2012年4月

若林秀隆：摂食・嚥下障害患者への経管栄養　医療の実際．臨床看護38(4) p492-494, 2012年3月

若林秀隆：栄養ケアによるサルコペニアの予防と治療．FOOD Style 21. 16(3) p29-31, 2012年3月

（著書）

若林秀隆編：リハビリテーション栄養―栄養はリハのバイタルサイン．Medical Rehabilitation No143．全日本病院出版会、2012年4月

（学会発表・講演）

Hidetaka Wakabayashi, Hironobu Sashika: Nutrional status and level of

activity of daily living in patients with disuse syndrome. 3rd Asia-Oceanian Conference of Physical and Rehabilitation Medicine. Bali, May 2012

若林秀隆、佐鹿博信：低栄養が廃用症候群入院患者のADLの予後に与える影響：前向きコホート研究．第49回日本リハビリテーション医学会，福岡，2012年5月

若林秀隆：サルコペニア・大腿骨頸部骨折に対するリハビリテーション栄養－栄養ケアがリハを変える．第49回日本リハビリテーション医学会，福岡，2012年5月

若林秀隆：栄養アセスメントとリハビリテーション栄養．第35回日本栄養アセスメント研究会，大阪，2012年5月

若林秀隆：リハビリテーションにおける栄養管理の重要性．日本リハビリテーション医学会専門医・認定臨床医生涯教育研修会北海道地方会，札幌，2012年3月

若林秀隆：これからのリハNST―リハビリテーションと栄養療法の質向上のために．第27回日本静脈経腸栄養学会，神戸，2012年2月

若林秀隆：リハビリテーション栄養とサルコペニア．第27回日本静脈経腸栄養学会，神戸，2012年2月

若林秀隆：栄養アセスメントによる廃用症候群の高齢入院患者のADL予後予測．第27回日本静脈経腸栄養学会，神戸，2012年2月

若林秀隆：サルコペニアと摂食・嚥下障害．第27回日本静脈経腸栄養学会，神戸，2012年2月

若林秀隆：食介護とサルコペニア．第6回食介護研究会，東京，2012年2月

若林秀隆：廃用症候群の高齢入院患者のADL と栄養状態の関連：横断研究．第15回日本病態栄養学会，京都，2012年1月

（研究助成金）

若林秀隆：地域・在宅高齢者における摂食嚥下・栄養障害に関する研究―特にそれが及ぼす在宅療養の非継続性と地域における介入システムの構築に向けて―．厚生労働科学研究費補助金（長寿科学総合事業）220万円、研究分担者（研究代表者　葛谷雅文先生）